Введение
Наследственные заболевания человека являются очень важной проблемой в современном мире. Каждый год они выявляются всё чаще и чаще. Их общая частота встречаемости составляет от 0,2% до 4%. Однако генетические заболевания — это не всегда болезни, которые передаются из поколения в поколение и могут возникать во время формирования плода. Также они могут быть связаны с поломкой генетического аппарата человека [1]. Существует множество нарушений, среди которых имеют место мутации числа хромосом и их структуры, а также генные и геномные мутации, несущие как внешние, так и внутренние изменения в организме, угрожающие здоровью и жизни человека.
К одному из таких наследственных заболеваний можно отнести злокачественную гипертермию, которая является редкой аутосомно-доминантной патологией. Более склонными считаются люди, имеющие доминантную мутацию гена рианодинового рецептора хромосомы 19. Однако известны случаи, когда при наличии явных предпосылок к возникновению гиперметаболических мышечных реакций, ген, ответственный за дефектный рецептор, у пациента отсутствовал.
Злокачественная гипертермия характеризуется значительным усилением метаболических процессов, протекающих в поперечнополосатой скелетной мускулатуре, проявляется в форме метаболических, кардиоваскулярных, мышечных нарушений.
Данная патология возникает у человека при применении местных анестетиков, средств ингаляционного наркоза. До момента общей анестезии по различным причинам пациент может не подозревать о наличии у себя злокачественной гипертермии, что может привести к ухудшению состояния вплоть до летального исхода. Частота встречаемости заболевания при общей анестезии составляет у детей 1:15000 случаев, у взрослых - 1:50000. Умеренно выраженная, абортивная форма злокачественной гипертермии встречается значительно чаще, чем фульминантная (молниеносная).
Актуальность
Важность данной патологии обусловлена тем, что злокачественная гипертермия чаще встречается в абортивной форме, которая поддается симптоматическому лечению и имеет положительную динамику. Поэтому следует изучать этиологию данного заболевания как можно раньше и проводить своевременную диагностику, чтобы снизить риск возникновения осложнений и летальных исходов.
Этиология
Главный этиологический фактор злокачественной гипертермии – это воздействие лекарственных препаратов и продуктов, обладающих триггерным действием. К числу лекарств, способных спровоцировать приступ, относят все ингаляционные анестетики, миорелаксанты и кофеин.
Предрасполагающие факторы |
|
Внешние |
Внутренние |
Психическое воздействие; Физическая нагрузка; Инфекционные возбудители; Высокая температура окружающей среды |
Доминантная мутация гена рианодинового рецептора хромосомы 19 |
Патогенез
RYR1 кодирует рецепторы рианодина, которые располагаются на уровне скелетных мышц и обеспечивают высвобождение кальция, необходимого во время сокращения мышц. В результате дефекта этого гена, когда в организм попадают триггерные агенты, происходит увеличение длительности открытия мышечных кальциевых каналов, что приводит к избыточному накоплению ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме. Нарушаются процессы поляризации и деполяризации, что становится причиной генерализованной мышечной контрактуры (ригидности).
Истощаются запасы АТФ, расщепление которой приводит к усиленному потреблению клетками кислорода и выбросу тепловой энергии. Развивается тканевая гипоксия, в мышцах накапливается лактат, возникают явления рабдомиолиза (состояние, при котором скелетная мышечная ткань умирает, высвобождая вещества в системный кровоток). В плазме крови повышается концентрация ионов калия, кальция, магния, миоглобина и креатинфосфокиназы [2].
Накопление токсичных продуктов разрушения мышечной ткани в течение часа приводит к формированию полиорганной недостаточности, нарушению гемодинамики, критическим сдвигам кислотно-щелочного баланса. Может развиваться отек легких и головного мозга. Происходит запуск каскада воспалительных реакций окислительного типа. Возникает ДВС-синдром, который приводит к развитию скрытых внутренних и наружных кровотечений.
В качестве наглядного материала см. схему №1.
Схема №1.
Клиника
Существуют следующие разновидности клинических вариантов:
Классический - 20% случаев, возникающих после введения препарата, обладающего триггерной активностью. Патология обычно развивается на операционном столе на глазах у анестезиолога, имеющего всё необходимое для купирования гипертермической реакции. Летальность сравнительно невысока, уровень смертности не превышает 5%.
Абортивный - 75% случаев, отличающихся легким течением, неполным набором клинической симптоматики. Во многих случаях значительного повышения температуры тела не происходит. Наиболее легкие варианты течения порой остаются незамеченными или ошибочно относятся к другим патологическим состояниям. Летальность – 2 - 4%.
Отсроченный - 5% случаев. Развивается через сутки и более после контакта с провоцирующим фактором. Протекает сравнительно легко. Опасность для пациента заключается в том, что через 24 часа после операции контроль медиков за ним ослабевает [2].
Симптоматика
Классические признаки злокачесвтенной гипертермии включают в себя тахикардию, тахипноэ, лихорадку, генерализованную ригидность мышц, снижение насыщения гемоглобина кислородом в центральной венозной крови и гиперкапнию, и увеличение СО2 в конце выдоха (ЕТСО2) [4].
Признаки злокачественной гипертермии разделяются на ранние и поздние. Ранние возникают при развитии криза, поздние – через 20 и более минут. Первым симптомом является спазм жевательных мышц, сменяющийся генерализованной мышечной контрактурой. Развивается респираторный ацидоз, CО2 в конце выдоха - более 55 мм рт. ст.Усиливается потоотделение, кожа приобретает мраморный оттенок. Увеличивается потребление кислорода. По мере усугубления метаболических нарушений происходят изменения в работе сердечно-сосудистой системы: колебания артериального давления, тахиаритмия.
Процессы миолиза и расщепления АТФ, развивающиеся в спазмированных мышцах, приводят к резкому росту температуры тела до 40 °C. Известны случаи лихорадки, достигавшей 42-43°C, что приводило к гибели больного [3]. Из-за избыточного накопления калия усиливаются нарушения сердечного ритма. Моча становится темного цвета, концентрированной, возможна анурия. Если лечебные мероприятия были начаты вовремя, то состояние пациента можно стабилизировать, иначе у него развиваются осложнения.
Чтобы не допустить ошибку в диагнозе и не спутать злокачественную гипертермию с другой патологией, необходимо обратить внимание на признаки, которые являются наиболее достоверными – это увеличенное ЕТСО2, увеличение частоты сердечных сокращений и повышение температуры.
Осложнения
Злокачественная гипертермия может быть причиной инфаркта миокарда, полиорганной недостаточности или внутрисосудистого свертывания. Инфаркт развивается вследствие электролитных нарушений и генерализованного мышечного спазма. Объемные участки некроза миокарда приводят к возникновению кардиогенного шока и асистолии. Полиорганная недостаточность характеризуется нарушением функции жизненно важных структур, что в 80% случаев приводит к гибели больного. При ДВС-синдроме в сосудистом русле образуются микротромбы, которые способствуют ее усилению. При истощении свертывающей системы возникают тяжелые кровотечения.
Диагностика
Для обследования пациента необходимо сделать следующее:
Сбор анамнеза - тщательный опрос пациента и его родных. Высокий риск у тех, у кого среди кровных родственников присутствуют люди, ранее перенесшие гипертермический криз, внезапную смерть во время проведения наркоза, имеющие эпизоды необъяснимых судорог в анамнезе;
Лабораторная диагностика - в крови обнаруживаются признаки метаболического ацидоза, рост концентрации КФК до 20 тыс. ед/л и более, концентрации ионов калия более 6 ммоль/л. Патологические изменения в плазме нарастают по мере развития процесса;
Кофеин-галотановый тест – выявляет склонность к возникновению мышечной контрактуры (разрыв мышечного волокна). Подразумевает выполнение биопсии мышц. Проводится только пациентам, входящим в группу риска, поскольку процедура забора биоматериала отличается травматичностью;
Генетическое обследование - направлено на выявление гена, отвечающего за предрасположенность к развитию генерализованных мышечных контрактур. Положительным считается исследование, в ходе которого обнаруживаются мутации генов RYR1 и CACNA1S [2];
При введении дантролена, который является несильным миорелаксантом наблюдается снижение выраженности симптомов, что является несомненным признаком злокачественной гипертермии;
Скрининг-тест: уровень креатинкиназы - малодостоверен, когда его используют для выявления случаев предрасположенности к злокачественной гипертермии применительно ко всей популяции, но он оказывается очень полезным при тестировании отдельных семей.
Алгоритм диагностики при злокачественной гипертермии см. на схеме №2.
Схема №2.
ГККТ – галотан – кофеиновый контрактурный тест
НЗГ – нет злокачественной гипертермии
ПЗГ – предрасположенные к злокачественной гипертермии
Лечение
Основные мероприятия включают:
Прекращение контакта с триггером. Подачу ингаляционного наркоза прекращают, наркозно-дыхательные устройства продувают чистой дыхательной смесью. Замена аппарата, контура, интубационной трубки не производится. Используется метод гипервентиляции 100% кислородом. Минутный объем дыхания при этом в 2-3 раза превышает норму. Длительность процедуры составляет 10-15 минут.
Этиотропная терапия - введение дантролена – релаксанта, обладающего способностью блокировать рианодиновые рецепторы.
Симптоматическую терапию - снижение температуры тела путем наложения пузырей со льдом, введения холодных инфузионных растворов. Для коррекции КЩС вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната [2].
Заключение
На сегодняшний день наследственные заболевания занимают ключевое место в здоровье людей по всему миру. Как и другие патологии, злокачественная гипертермия влияет на образ жизни человека. Поэтому важно, чтобы каждый, имеющий такие заболевания, следил за своим жизненным укладом. Человеку придется избегать различных факторов, которые могут отрицательно влиять на его здоровье. В случае злокачественной гипертермии необходимо для общей анестезии использовать средства, которые не приведут к ухудшению состояния пациента. Также важно проводить своевременную диагностику, если имеется риск развития наследственных патологий, в основном за счет того, что они были обнаружены у кровных родственников при различных обстоятельствах.
Список использованной литературы
1. Наследственные заболевания человека [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://sovets.net/12417-nasledstvennye-zabolevaniya.html (Дата обращения 20.11.20)
2. Злокачественная гипертермия – причины, симптомы, диагностика [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://www.krasotaimedicina.ru/diseases/urgent/malignant-hyperthermia#h2_19 (Дата обращения 20.11.20)
3. Гипертермия: симптомы, лечение, описание [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://promedicinu.ru/diseases/gipiertiermiia (Дата обращения 20.11.20)
4. Злокачественная гипертермия [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rusanesth.com/stati/obshhaya-anesteziologiya/zlokachestvennaya-gipertermiya.html (Дата обращения 20.11.20)