IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

 Введение

Хроническая цереброваскулярная недостаточность представляет важнейшую медико-социальную проблему вследствие высокой распространенности, в том числе у лиц трудоспособного возраста, и тяжелых исходов ишемической болезни мозга. По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний умирают около 5 млн. человек. В России показатели смертности от сосудистых заболеваний головного мозга не только являются самыми высокими в мире, но и имеют тенденцию к увеличению. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения - один из наиболее частых клинических синдромов в неврологии. По данным профилактических осмотров населения в РС (Я), хроническая цереброваскулярная недостаточность выявляется у лиц трудоспособного возраста в 20-30% случаев и составляет не менее 700 на 100000 населения, ежегодно вновь регистрируется 3-5 случаев цереброваскулярной патологии на 1000 населения. Хроническая ишемия мозга приводит к таким тяжелым исходам, как инсульт и сосудистая деменция, в связи с чем вопросы адекватной терапии данной патологии являются крайне актуальными. В отечественной литературе для обозначения хронической цереброваскулярной недостаточности используется термин «Дисциркуляторная энцефалопатия» (ДЭ). Под ДЭ принято понимать хроническую прогрессирующую форму цереброваскулярной патологии, характеризующуюся развитием много очагового или диффузного ишемического поражения головного мозга и проявляющуюся комплексом неврологических и нейропсихологических нарушений.

Целью настоящего исследования является организация работы сестринского персонала в реабилитации больных с ХИМ.

Задачи:

1. Изучить особенности течения ХИМ.

2. Определить методику сестринского ухода в реабилитации больных ХИМ.

3. Провадить анализ статистических данных ХИМ по годам.

Научная новизна работы заключается в том, что в Гериатрическом Центре ГБУ РС(Я) "Республиканская больница №3" проведена изучение организации сестринской помощи в нейроребилитации, систематизированы опыт, определены более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации пациентов ХИМ, которые могут способствовать сохранению качества жизни и функциональной активности пациентов.

1. ХАРАКТЕРИСТИКА И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИШЕМИИ МОЗГА.

Хроническая ишемия мозга является на сегодняшний день особой формой цереброваскулярной патологии, которая обусловлена диффузной и постепенно прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения ткани головного мозга. Прогрессирование ишемических поражений нейронов мозга происходит в результате значительного уменьшения притока артериальной крови к структурам головного мозга, связанных в большинстве случаев с полной или частичной закупоркой или длительным сужением церебральных сосудов, что со временем приводит к очаговому или диффузному повреждению ткани головного мозга. Значительное нарушение микроциркуляции мозга приводит к развитию множественных микроинфарктов, а окклюзионные изменения крупных артерий (дуги аорты и сонных артерий) приводят к формированию значительных территориальных инфарктов головного мозга. Согласно статистике хроническая ишемия мозга встречается в 70-75% от всех случаев цереброваскулярных заболеваний, а актуальность профилактики и своевременное лечение этой патологии определяется в первую очередь её социальной значимостью, связанной с развитием неврологических и психических расстройств, которые являются основными причинами стойкой утраты трудоспособности пациентов. Основными этиологическими факторами развития и прогрессирования церебральной ишемии считается атеросклеротическое поражение сосудистой стенки на фоне артериальной гипертензии, заболеваний миокарда и сахарного диабета. Также важную роль имеют нарушения микроциркуляции головного мозга, связанные с повышенной вязкостью крови и активацией тромбоцитов сопровождающиеся образованием тромбов и закупоркой мелких артериол. На сегодняшний день прогрессирование хронической ишемии головного мозга возникает:

• при аномалиях развития сосудов большого круга кровообращения (сонных артерий, аорты) и артерий мозга, протекающих бессимптомно и прогрессирующих при выраженных спастических и атеросклеротических изменениях сосудистого русла;

• при патологических процессах в венозной системе (тромбофлебитах и тромбозах различной локализации);

• при воспалительных и деструктивных заболеваниях позвоночника, вызывающих нарушение тока крови позвоночных артерий (остеохондроз, спондилоартроз, грыжи дисков);

• при амилоидозе кровеносных сосудов и внутренних органов;

• при коллагенозах, васкулитах и других заболеваниях системы крови;

Все эти заболевания приводят к изменению церебрального кровотока с развитием гипоксии вещество мозга, нарушением питания и энергообеспечения нейронов, что приводит к внутриклеточным биохимическим изменениям и вызывает развитие диффузных, многоочаговых изменений в тканях головного мозга. Патогенез поражения церебральных структур при хронической сосудистой патологии головного мозга заключается в последовательном усугублении комплекса биохимических расстройств под воздействием продуктов недоокисленного кислорода и развитием оксидантного стресса на фоне медленно прогрессирующего нарушения кровоснабжения нервных клеток вещества головного мозга с формированием микролакунарных зон ишемии.

1а. Понятия о хронической ишемии мозга.

Хронические цереброваскулярные расстройства головного мозга вызывают изменения белого вещества с развитием очагов демиелинизации и поражением олиго - и астродендроглии с прогрессирующей компрессией микрокапилляров с нарушением корково-стволовых и корково-стриаторных связей нейронов. Хроническая ишемия мозга проявляется в виде субъективных и объективных симптомов. Основные симптомы хронических ишемических поражений головного мозга характеризуют клинические степени хронической ишемии головного мозга, от которых зависит своевременная диагностика и лечение патологического процесса. Хроническая ишемия мозга клинически проявляется головными болями, тяжестью в голове, головокружениями, прогрессирующим снижением внимания и памяти, нарушениями сна, развитием эмоциональной лабильности и нарушениями координации (шаткостью походки и неустойчивостью при ходьбе). По мере ухудшения кровоснабжения нейронов в связи с прогрессированием стеноза и спазма церебральных артерий происходит усугубление ишемии и развитие очагов инфаркта различной локализации с присоединением очаговой симптоматики в зависимости от степени цереброваскулярных расстройств.

1б. Восстановительное лечение и реабилитация пациентов ХИМ.

Медицинская реабилитация, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это нереально – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе. Нейрореабилитация или реабилитация больных неврологического профиля, является разделом медицинской реабилитации. Нейрореабилитация выходит за рамки классической неврологии, поскольку рассматривает не только состояние нервной системы при том или ином неврологическом заболевании, но и изменение функциональных возможностей человека в связи с развившейся болезнью. Согласно международной классификации ВОЗ, принятой Женеве в 1980 году, выделяют следующие уровни медико-биологических и психо-социальных последствий болезни или травмы, которые должны учитываться при проведении реабилитации: повреждение любая аномалия или утрата анатомических, физиологических, психологических структур или функций, нарушения жизнедеятельности возникающие в результате повреждения утраты или ограничение возможности осуществлять повседневную деятельность в мере или пределах, считающихся нормальными для человеческого общества, социальные ограничения возникающие в результате повреждения и нарушения жизнедеятельности, ограничения и препятствия для выполнения социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума. Безусловно, все эти последствия болезни взаимосвязаны повреждение обуславливает нарушение жизнедеятельности, которое, в свою очередь приводит к социальным ограничениям и к нарушению качества жизни

2. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС И РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ ХИМ В ГЕРИАТРИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ ГБУ РС(Я) "РБ№3" г. Якутска.

Сестринский процесс предполагает системный подход в организации работы палатной медицинской сестры, который позволяет пациенту получить полноценный уход, а медицинской сестре удовлетворение от своей работы. СП — научный метод профессионального решения проблем пациента. Он направлен на укрепление, сохранение здоровья и предотвращение заболеваний, планирование и оказание помощи во время болезни и реабилитации с учетом всех составляющих здоровья для обеспечения максимальной физической, психической и социальной независимости человека. Цель СП — так организовать сестринскую помощь, включить в план своей работы такие мероприятия и так выполнить их, чтобы, несмотря на болезнь, человек и его семья могли реализовать себя, повысить качество жизни. Реабилитация больных и профилактика проводятся по следующей поэтапной программе:

Этап 1 – установление реабилитационного диагноза, отражающего клиническую форму, стадию заболевания, наличие сопуствующей патологии, психо-эмоциональные нарушения.

Этап 2 – разработка индивидуальной реабилитационной программы с учетом биопсихо-социальной модели болезни (при активном участии пациента) на основе комплексного лечения (фармакотерапия, кинозотерапия, физиотерапия, лазеротерапия, мануальная терапия, рефлексотерапия, биомеханотерапия, психотерапия и др.).

Этап 3 – контроль эффективности по данным клиниконеврологогического обследования и нейропсихологического тестирования с последующим проведением коррекции комплекса реабилитационных мероприятий.

Этап 4 – заключительный – оценка эффективности проведенной реабилитации и составление плана по дальнейшему ведению пациента.

Учитывая все выше сказанное необходимо считать, что реабилитация это комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий, цель которых является подготовка и переподготовка индивидуума, на оптимум его трудоспособности.

Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с тем, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного.

Гериатрический сестринский процесс — это систематизированный подход к организации мероприятий для решения проблем пожилых людей, а также профилактики заболеваний пациентов. Проблемы здоровых пожилых чаще обусловлены возрастными особенностями анатомо-физиологических и психологических характеристик, а также возрастными изменениями потребностей. Эти особенности требуют от медицинской сестры большего внимании правильного подхода к каждому этапу сестринского процесса. Нужно помнить о том, что сбор информации у пожилых бывает затруднён из-за нарушения памяти, снижения интеллекта, не восприятия персонала.

Определение целей и построение плана сестринских вмешательств также затруднено из-за множества проблем пациента. В то же время неумение выделить и устранить проблему часто приводит к резкому ухудшению качества жизни и порой может закончиться гибелью пациента.

Задачи исследования из числа лиц пожилого и старческого возраста пациента следующие:

• выявить особые потребности пожилого пациента по социально-демографическим и медико-социальным параметрам;

• определить тип, состав семьи, её социальный и материальный статус;

• уточнить возможность пациента к самообслуживанию с целью выявления нужды в посторонней помощи;

• выявить круг лиц, способных оказать эту помощь;

• оценить психологический климат в семье;

• разработать план медико-социальных мероприятий в семье.

Основная работа медицинской сестры в отделениях Гериятрического Центра сводится к следующему:

• оказание помощи в выполнении жизненных потребностей;

• советы родственникам и их обучение элементам ухода;

• защита интересов пациента на всех уровнях обслуживания;

• чёткое и своевременное выполнение назначений врача;

2а. Сестринский уход за пациентами с хронической ишемии мозга в Гериатрическом Центре ГБУ РС(Я) «РБ№3»

При уходе за пожилыми пациентами большое внимание должно уделяться деонтологическим аспектам. Надо помнить, что сам факт госпитализации может иметь для пожилого больного отнюдь не однозначные последствия. Пациенты пожилого и старческого возраста, как правило, тяжело переносят ломку привычного образа жизни и с трудом приспосабливаются к незнакомой для них обстановке. Наблюдается, когда после госпитализации пожилые пациенты, прежде вполне спокойные в психическом плане, начинали терять ориентировку в пространстве и времени, их состояние начинало прогрессивно ухудшаться, несмотря на адекватное лечение. По этой причине при отсутствии строгих показаний к госпитализации желательно, чтобы пожилой пациент как можно дольше находился дома, в кругу семьи. Если госпитализация все же будет признана необходимой, нужно постараться убедить пациента в том, что госпитализация временная и после стационарного обследования и лечения он вернется домой. При уходе за пациентами пожилого и старческого возраста надо учитывать их психологические особенности. Некоторые пациенты, стремясь не замечать приближающейся или наступившей старости, продолжают вести тот же образ жизни, что и в молодом возрасте, выполняя значительную физическую нагрузку, испытывая нервные перенапряжения и не соблюдая режима питания, сна, отдыха. Это обычно неблагоприятно отражается на течении заболеваний, способствуя их прогрессированию и развитию осложнений.

Тактичное объяснение и убеждение пациента в необходимости соблюдения предписанного режима имеет в таких случаях большое значение. Пожилые пациенты в разговорах друг с другом и медицинскими работниками постоянно обращаются к прошлому, проявляя меньший интерес к настоящему и уж совсем небольшой – к будущему. У пациентов пожилого возраста часто отмечаются нарушения памяти. Пациент часто хорошо помнит то, что было много лет назад, но плохо запоминает текущую информацию и путает события недавнего прошлого. Все эти особенности могут затруднять сбор у пациентов необходимых сведений, приходится обращаться за помощью к родственникам. При уходе за такими пациентами необходимо быть особенно тактичными и внимательными, терпеливо отвечать на вопросы, которые пациенты задают уже не первый раз. В разговорах с пациентами пожилого и старческого возраста недопустимо напоминание об их возрасте с намеками на естественный конец жизненного пути. Обращения к пожилым пациентом типа «бабуся», «дедуля», пусть даже используемые из лучших побуждений, свидетельствуют о низкой культуре медицинских работников. Надо помнить, что пожилые больные вполне заслужили обращение к ним по имени и отчеству. Пациенты пожилого и старческого возраста чаще всего, длительно болеющие люди, с хроническими, часто неизлечимыми заболеваниями. Так что часто при организации лечения вопросы ухода выступают на передний план, особенно в тех случаях, когда пациент в силу различных причин вынужден длительное время находиться в специальных интернатах для престарелых. В уходе за пожилыми пациентами большую роль играет создание оптимального лечебно-охранительного режима.

Восстановительные процессы у пациентов пожилого и старческого возраста протекают медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период восстановительной терапии. Но при настойчивом и продолжительном лечении можно добиться успехов в реабилитации пациентов, перенесших даже очень тяжелые заболевания. И здесь нельзя переоценить правильную организацию ухода за пожилыми пациентами.

2б. Анализ статистических данных у лиц пожилого возраста ХИМ по материалам Гериатрического Центра ГБУ РС(Я) «РБ№3»

Больница имеет следующие структурные подразделения: администрация; поликлиника; стоматологическое отделение; стационар №1; стационар №2 Гериатрический центр;

Гериатрический центр – единственный в республике стационар, оказывающий медицинскую помощь населению старческого и пожилого возраста. Центр рассчитан на 100 коек, был открыт к 55-летней годовщине Победы в Великой Отечественной войне, Постановлением Правительства РС(Я) от 5 февраля 2000 года. Центр предназначен для оказания квалифицированной специализированной стационарной и консультативно-диагностической медицинской помощи ветеранам войны, приравненным к ним лицам, населению пожилого и старческого возрастов, а также для обеспечения организационно-методического руководства деятельностью медицинских, медико-социальных учреждений и специалистов по вопросам оказания гериатрической помощи. Гериатрический центр – структурное подразделение Республиканской Больницы №3 МЗ РС(Я). Имеет кардиологическое, неврологическое, терапевтическое отделения, палату интенсивной терапии. Укомплектованность медицинскими кадрами 100%. Центр оснащен современным диагностическим оборудованием.

Неврологическое отделение

Организация работы неврологического отделения проводится в соответствии с Приказом Минздрава России от 15.11.12г. №926н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при заболеваниях нервной системы».

Отделение на 33 койки осуществляет следующие функции:

• оказание специализированной медицинской помощи пациентам с заболеваниями нервной системы в стационарных условиях;

• осуществление медицинской реабилитации пациентам с заболеваниями нервной системы;

• оказание консультативной медицинской помощи пациентам с заболеваниями нервной системы, находящимся в ПРИТ-е и другим структурным подразделениям центра;

• ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке.

С 07.11.2016-18.11.2016 года провели исследование за реабилитацией больных с дисциркуляторной энцефалопатией.

Пациент Т. дата рождения 01.05.1950 DS: дисциркуляторная энцефалопатия, сопутствующие заболевания АГ 2 ст, хронический холецистит.

1 этап: пациенту требуется уход, за ней ухаживает дочка и медпероснал. Уход за кожей, профилактика пролежней, риск развития пневмонии и аспирации, питание в постели.

2 этап: требуется восстановление двигательных навыков: занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в утреннее время.

3 этап: массаж, лфк, речевая гимнастика, произношение звуков и слогов, речевая гимнастика, физиопроцедура, УЗИ ОБП, УЗИ вен, консультация гинеколога, массаж и выполнение врачебных назначений.

4 этап: цели реабилитации достигнуты, за 2 недели реабилитации больная самостоятельно кушает, двигательные навыки частично восстановлены, произношение звуков улучшилась, улучшилась физическое и психологическое состояние.

Пациент П. дата рождения 13.03.1944г. DS: Хроническая ишемия мозга II ст., в стадии декомпенсации на фоне артериальной гипертензии. Сопутствующие заболевания Гипертоническая болезнь 2 типа, субкомпенсация.

1 этап: Состояние удовлетворительное, самостоятельно ухаживает за собой.

2 этап: требуется восстановление двигательных навыков: занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в утреннее время.

3 этап: ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, ЭКГ, массаж, лфк, , физиопроцедура, УЗИ ОБП, УЗИ КА и ПА, консультация гинеколога, эндокринолога, кардиолога, терапевта, выполнение врачебных назначений.

4 этап: цели реабилитации достигнуты, за 2 недели реабилитации выписывается с клиническим улучшением, в удовлетворительном состоянии.

Пациент С. Дата рождения 20.02.1952 DS: Хроническая ишемия мозга II стадия, декомпенсация. Состояния после перенесенного ишемического инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии. Сопутствующий диагноз: состояния после тотального эндопротезирования п/п ДОА слева IVст. 2015г.

1 этап: Состояние удовлетворительное, за больным ухаживает жена.

2 этап: требуется восстановление двигательных навыков: занятия с больными по указаниям методиста лечебной физкультуры в утреннее время, речевая гимнастика.

3 этап: ОАК, биохимический анализ крови, ОАМ, ЭКГ, массаж, лфк , физиопроцедура, УЗИ ОБП, консультация окулиста, выполнение врачебных назначений.

4 этап: Проведенное лечение: Режим стационарный, диетический стол №10. Лечебный массаж левых конечностей, ЛФК (упражнения на координацию), медикаментозное лечение. Цели реабилитации достигнуты двигательные навыки частично восстановлены, улучшилась физическое и психологическое состояние.

После проведенного исследования пришли к выводу, что после реабилитации больные восстанавливаются полностью или частично восстанавливаются. Медицинская сестра несет ответственность за адекватность и безопасность ухода и наблюдение за физическим и психологическим состоянием пациента, принятие необходимых мер и своевременное информирование других специалистов бригады, предоставление постоянной физической психологической поддержки пациенту и ухаживающим за ним лицам, способна координировать реабилитационный процесс с момента поступления до его выписки.

Структура заболеваний за 2013-2015гг. год по неврологическому отделению

	2013	2014	2015
I. Сосудистые заболевания г/м и с/мозга: II.Заболевания костно-мышечной системы III. Заболевания периферической нервной системы: IV. Прочие: Всего:	592-79,8% 84-11,3% 18-2,4% 20-2,7% 714	658-84% 80-10,3% 26-3,3% 21-2,7% 785	603-75,7% 108-13,6% 26-3,3% 42-5,3% 779

В структуре заболевания 1 место занимают сосудистые заболевания головного мозга - 84%, из них ведущее место занимает ХИМ (Дисциркуляторная энцефалопатия); 2 место - заболевания костно-мышечной системы 10,3%, 3 место - заболевания периферической нервной системы – 1,2%.

Пациенты поступают в отделение в плановом порядке из поликлиник г.Якутска, центральных улусных больниц нашей республики.

Заключение

Реабилитация больных ХИМ, имеет огромное значение, и ни у кого не вызывает сомнений. Общая особенность большинства хорошо документированных стратегий реабилитации пациентов ХИМ, - это то, что реабилитация начинается на самом раннем этапе. Предпочтительной является максимально ранняя реабилитация, позволяющая уменьшить функциональный дефект. Квалифицированная сестринская помощь включает меры по удовлетворению потребностей пациента в питании и жидкости; попытки, направленные на сведение к минимуму физического и эмоционального дистресса а так же сестринское обслуживание, направленные на снижение риска вторичных осложнений, таких, как инфекции, аспирация, пролежни, спутанность сознания и депрессия.

В настоящее время для определения эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий используется такой показатель, как "качество жизни" связанное со здоровьем, с заболеванием; характеризующий исход лечения при многих заболеваниях, особенно хронических.

Во многих исследованиях, посвященных поиску оптимальных стратегий лечения и ухода, качество жизни широко применяется как надежный индикатор при оценке результатов и с таким подходом необходимо согласиться.

Показатель качества жизни имеет интегральный характер отражая физическое, психическое состояние пациента, а так же уровень его жизнедеятельности и социальной активности. Повышенное внимание специалистов сестринского дела к оценке качества жизни связано с том, что при таком подходе в наибольшей степени учитываются интересы больного. Имеющиеся убедительные данные свидетельствуют о том, что более совершенные стратегии сестринского ведения и реабилитации больных ХИМ, могут способствовать сохранению качества жизни пациентов, перенесших нарушения мозгового кровообращения. Роль медицинской сестры в восстановлении нарушенных функций неоценима. Вышесказанное определило цель и задачи данного исследования.

Основной мотивацией внедрения сестринского процесса в медицинскую практику явилось - формирование адекватной организационной структуры и механизма функционирования сестринской службы в отделении неврологии.

Многие элементы сестринского процесса и ранее использовались в работе медицинских сестер, но переход на новую организацию сестринского ухода придает большую осмысленность в сестринской деятельности, поднимает на новый уровень профессию, раскрывая весь творческий потенциал специалистов сестринского дела, который будет способствовать удовлетворению потребностей пациентов.

Палатная медицинская сестра, согласно инструкции, осуществляет сестринский уход за пациентами. Медицинская сестра - координатор осуществляет планирование сестринских вмешательств и формирует маршрутный лист пациента, определяет при этом конкретные сроки реализации, отражает режимные моменты.

Выводы

1. Технология сестринского ухода в реабилитации больных проводится поэтапно и включает комбинированное применение медицинских, психологических, социальных, педагогических и профессиональных мероприятий.

2. Реализация современных технологий сестринского ухода позволяет повысить удовлетворенность участников реабилитационного процесса (сестринский персонал - пациент - врачебный персонал) и сделать его более эффективным. Расширение сферы деятельности в рамках профессиональной компетенции медицинских сестер в нейрореабилитации, в условиях многоуровневой системы оказания медицинской помощи - способствует эффективности медико-социальной реабилитации.

3. Изучив статистические данные заболеваний ДЭ за последние 3 года, пришли к выводу, что в структуре заболевания сосудистые заболевания головного мозга остаются на высоком уровне и занимают 1 место - 84%, из них ведущее место занимает ХИМ (Дисциркуляторная энцефалопатия), количество которой с каждым годом растет.

Список литературы

• С.М. Бортникова (Цыбалова), Т.В. Зубахина, А.Б. Кабарухина Сестринское дело в невропатологии и психиатрии с курсом наркологии Издание 13-е. Ростов-на-Дону «Феникс» 2016г. стр.134, стр.147

• Ж.Е. Турчина, Е.Г. Мягкова Сестринское дело в Гериатрии

• Е.А. Антипенко, А.В. Густов Рациональная фармакотерапия хронической ишемии головного мозга методические рекомендации для врачей Санкт – Петербург 2010г. стр.4

• Справочник старшей медицинской сестры. 2015 г.

• Практическая гериатрия: Руководство для врачей. Под ред.проф. Г.П.Котельникова, О.Г.Яковлева.

• Журнал «Главная медицинская сестра». 2013 г.

• Журнал "Сестринское дело", №1,3,5,6,4, 2015г.

• Болезни нервной системы» том 1,2 под редакцией Н.Н. Янко, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. Издательство: Москва «Медицина» .

• «Пожилой пациент» авторы: Р.А. Толкин, Г.П. Котельников, О.Г. Яковлев, И.О. Захарова. Издательство: «Библиотека семейного врача».

• Годовой отчет неврологического отделения за 2014год.

Код для цитирования: Скопировать