IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Введение

Врожденные пороки развития плода (ВПР) – одно из самых опасных осложнений беременности, которое выходит на первое место среди причин, приводящих к детской инвалидности и смертности. Появление на свет ребенка с врожденными дефектами развития всегда ошеломляет семью, эта тема - одна из самых тяжелых.

Статистика пугает, на фоне снижающейся детской смертности рост количества врожденных пороков развития наблюдается в большинстве стран мира. Если в странах Европы частота ВПР составляет 3-4 случая на 1000 родов, то в России она достигает 5-6 случаев на 1000.

К врожденным порокам развития относятся пороки развития нервной системы - анэнцефалия (отсутствие головного мозга), спина бифида (открытая грыжа спинного мозга), пороки сердечно-сосудистой системы (пороки сердца и т.п.), пороки конечностей - атрезии (отсутствие), челюстно-лицевые деформации - заячья губа, волчья пасть и многое другое.

Причины возникновения ВПР плода

Причины, вызывающие формирование врожденных пороков развития различны. Эта патология может быть наследственной, если у будущих родителей есть отклонения в хромосомном наборе. В других случаях источником проблемы являются различные вредные факторы: инфекции, частое употребление алкоголя, наркотики.

Одна из причин – недостаток витаминов в питании беременной женщины, в частности – фолиевой кислоты. Рекомендуемая норма микронутриентов для беременной женщины в полтора раза больше, чем для женщин детородного возраста. И это не случайно – от этого зависит здоровье ребенка и когда он находится в утробе матери, и уже после его рождения.

Педиатры считают, что, помимо ВПР, такие заболевания новорожденных, как железодефицитная анемия, рахит или отставание в развитии, нередко связаны с тем, что будущей матери не хватало витаминов и минералов во время беременности.

Другие нарушения могут дать знать о себе гораздо позже – уже в детском саду и школе: это заболевания желудочно-кишечного тракта и болезни обмена веществ, в первую очередь, а также, сахарный диабет и ожирение.

Важно помнить, что образ жизни будущей мамы, ее питание, вредные привычки создают основу здоровья ее будущего малыша. А недостаток витаминов может послужить причиной нарушений физического и умственного развития ребенка. Это в значительной степени увеличивает риск рождения детей с различными отклонениями в развитии и малой массой тела.

Принципы лечения

Прогноз здоровья и исходы врожденных нарушений во многом зависит от природы и от степени тяжести порока, а также возможности его коррекции. В целом показано, что 25% детей с врожденными пороками развития погибает в раннем детском возрасте, у 25% остаются стойкие физические или умственные нарушения и только 5% имеют возможность лечения врожденных нарушений. Принципы и подходы к лечению врожденных аномалий определятся тяжестью нарушения функций пораженного органа, а также зависит от присоединившихся осложнений.

Абсолютное большинство врожденных пороков развития лечится хирургическими методами. Для исправления некоторых пороков, особенно деформаций ( врожденные вывих бедра, косолапость и др.) применяется консервативное или комбинированное лечение. При врожденных пороков развития, угрожающих жизни ребенка, например, при кишечной непроходимости вследствие ВПР кишечника, проводится экстренное оперативное вмешательство. Отработаны сроки коррекции многих ВПР ( сердца, мочеполовой системы, легки, опорно-двигательного аппарата и др.).

Многие пороки развития могут проявляться по мере взросления ребенка, а некоторые ВПР (например, односторонняя арения, аплазия желчного пузыря) могут протекать бессимптомно.

Профилактика ВПР Профилактика ВПР должна быть комплексной и направлена на снижение частоты рождения детей с пороками развития.

Как известно, существует три уровня профилактики врожденных аномалий: первичная, вторичная и третичная профилактика. 1-й уровень – первичная профилактика, профилактические мероприятия этого уровня проводят до зачатия – периконцепционная профилактика. Они направлены на устранение причин, вызывающих пороки, или факторов риска, способствующих развитию пороков плода. К ним, направленные на защиту человека от действия вредных факторов: улучшение экологического состояния окружающей среды, контроль за мутагенностью и тератогенностью медикаментов, продуктов питания, красителей, гербицидов, пищевых добавок, охрана труда женщин на вредных производствах.

Эти мероприятия предусматривают не столько профилактику ВПР, сколько предупреждение мутаций, однако объективно служат мерами профилактики ВПР.

Для устранения возможного дефицита фолиевой кислоты в организме женщины рекомендуется употребление ее в качестве профилактического средства всеми женщинами репродуктивного возраста за два месяца до зачатия и в течение двух-трех месяцев осле наступления беременности. Для исключения негативного влияния вируса краснухи на плод проводится массовая иммунизация женщин противокраснушной вакциной. До наступления беременности всем женщинам показана санация очагов хронической инфекции, профилактика рецидивов хронических заболеваний, лечение имеющихся заболеваний, особенно женщин репродуктивного возраста ( лечение сахарного диабета, эпилепсии и др.), так как у беременных страдающих этими заболеваниями, повышен риск рождения ребенка с пороками развития.

Важная роль в проблеме профилактики врожденных пороков развития принадлежит медико-генетическому консультированию, которое позволяет оценить риск патологии при обращении за помощью в индивидуальном порядке. Опыт показывает, что за медико-генетической консультацией обращаются семьи, в которых уже имеется больной с ВПР. Гораздо реже обращаются семьи, в которых ВПР страдает один и супругов. И еще реже – обращение по поводу наличия ВПР у родственников. В случае, если ребенок погиб, то для консультации желательно иметь результаты патологоанатомического или морфологического исследования. Первичная профилактика является экономически наиболее эффективной и заслуживает должного внимания на государственном уровне.

2-й уровень – Вторичная профилактика врожденных и наследственных болезней включает мероприятия, направленные на предупреждение рождения больного ребенка. Она осуществляется с помощью методов дородовой диагностики. Ее основная цель –– в максимально ранние сроки выявить у плода наследственные болезни и пороки развития, не поддающиеся лечению, и прервать беременность (с согласия женщины). Методы дородовой диагностикиДородовая диагностика врожденных и наследственных болезней складывается из трех методов: ультразвукового исследования (УЗИ) плода, исследования крови беременной (биохимический скрининг) и группы инвазивных методов. Дородовая диагностика осуществляется в два этапа. Первый этап –– УЗИ плода и биохимическое исследование крови беременной. При отклонениях в результатах биохимического скрининга или наличии факторов риска (возраст матери старше 35 лет, родственный брак и др.) осуществляется второй этап –– амниоцентез, кордоцентез, биопсия кожи плода. Последние три метода являются инвазивными, так как они связаны с нарушением целостности тканей организма. Методы применяются для получения амниотической жидкости, клеток и крови плода. Этот материал используется для дальнейших цитогенетических исследований, позволяющих выявить геномные мутации и хромосомные аберрации, а также для ДНК–диагностики, направленной на выявление генных мутаций. Ультразвуковое исследование плода. Метод позволяет выявить до 80 % врожденных пороков развития плода. По данным медико–генетической службы Беларуси, в целом по стране с помощью ультразвукового исследования у женщин в период беременности диагностируют до 25 % ВПР. Точность диагностики пороков развития зависит во многом от наличия аппаратуры с высокой разрешающей способностью, квалификации и опыта исследователя, срока беременности. Для своевременной диагностики пороков развития плода УЗИ проводят не менее трех раз в течение беременности. При подозрении на порок развития ультразвуковое исследование выполняется каждые 3 –– 4 недели до установления окончательного диагноза. Некоторые ВПР можно диагностировать с помощью УЗИ уже к концу 12–й недели беременности (сросшаяся двойня, отсутствие головного мозга). Чем больше срок беременности, тем выше точность УЗИ–диагностики порока. Во второй половине беременности УЗИ позволяет обнаружить крупные пороки сердца, пороки почек, расщелины верхней губы и неба. Важно установить точный диагноз до 22 недель беременности. Позже этого срока значительно возрастает риск для жизни и здоровья женщины, связанный с прерыванием беременности. Следует, однако, заметить, что УЗИ не является достоверным методом диагностики такой частой патологии плода, как синдром Дауна. Даже при наличии современной аппаратуры каждый 3 –– 4–й случай синдрома Дауна при УЗИ в период беременности не диагностируется. Подозрение на синдром Дауна у плода при ультразвуковом исследовании не может служить основанием для прерывания беременности, а требует выполнения амниоцентеза или кордоцентеза для получения клеток плода и анализа кариотипа. Исследование крови беременной (биохимический скрининг). Цель –– определение биохимических маркеров врожденной и наследственной патологии плода. В качестве маркеров используются белок альфа–фетопротеин, синтезируемый плодом, и гормоны –– хорионический гонадотропин, эстриол и др. Их уровень может изменяться при некоторых наследственных болезнях и ВПР плода. Считают, что оптимальным сроком для проведения биохимических исследований являются 16 –– 20–я недели беременности. Биохимический скрининг обязателен для всех беременных. Высокие уровни альфа?фетопротеина в крови беременной регистрируются при тяжелых пороках развития нервной системы плода (отсутствие головного мозга, спинномозговые грыжи). Для синдрома Дауна характерны низкие уровни альфа?фетопротеина в крови матери. Вероятность выявления синдрома Дауна у плода при биохимическом исследовании крови беременной не превышает 60 –– 70 %. Диагноз уточняют с помощью амниоцентеза и кордоцентеза. В настоящее время биохимический скрининг не используется для самостоятельной диагностики наследственных болезней. Он позволяет выявить беременных, имеющих отклонения уровней альфа–фетопротеина и гормонов от нормы. Для подтверждения врожденной или наследственной патологии у плода у этих беременных осуществляется следующий этап –– инвазивная диагностика. Инвазивные методы дородовой диагностикиАмниоцентез – пункция плодного пузыря. Прокол осуществляется через переднюю брюшную стенку беременной специальной иглой под контролем УЗИ. Цель исследования –– забор небольшого количества околоплодных вод и взвешенных в них клеток плода для генетических исследований. Выполняется только с согласия беременной. Метод позволяет выявить все виды мутаций. Кордоцентез – пункция сосудов пуповины под контролем УЗИ. Цель исследования – забор небольшого количества крови плода для генетических исследований. Выполняется только с согласия беременной. Метод позволяет поставить диагноз гемофилии, многих наследственных болезней обмена веществ (фенилкетонурия), ряда хромосомных заболеваний до рождения ребенка. Биопсия кожи плода – получение небольшого количества кожи для микроскопического исследования. Метод применяется для диагностики некоторых тяжелых наследственных болезней кожи.Считают, что будущее дородовой диагностики наследственных болезней принадлежит неинвазивным методам. Наиболее перспективным является исследование клеток плода в материнской крови в ранние сроки беременности.

3-й уровень – третичная профилактика, направленная на проведение лечебных и реабилитационных мероприятий по устранению последствий порока развития или его осложнений.

Третичная профилактика осуществляется в два этапа: а) выявление наследственной патологии до развития клинических симптомов (массовый скрининг новорожденных);б) коррекция выявленных нарушений (например, назначение специальной диеты при фенилкетонурии).

В целом, общая эффективность методов профилактики зависит от уровня разработок по этиологии ВПР, полноты обследования женщин, особенно из групп риска, разрешающей способности применяемых диагностических тестов и др. Следует отметить, что частота повторного развития ВПР в семье составляет 3-4%. Поэтому основное значение имеет первичная профилактика.

В соответствии с рекомендациями в информационном письме ВОЗ, первичная профилактика врожденных пороков развития должна включать следующие меры:

• Улучшение питания женщин на протяжении всего репродуктивного периода путём обеспечения надлежащего потребления витаминов и минералов (среди которых наиболее известны фолаты и йод).

• Ограничение воздействия алкоголя и продуктов термического разложения табака.

• Устранение воздействия веществ-тератогенов (тяжелых металлов, пестицидов, некоторых лекарственных препаратов).

• Улучшение соматического здоровья женщины (борьба с инсулинорезистентностью, профилактика гестационного диабета, снижение избыточной массы тела и др.).

• Устранение внутриутробных инфекций (в том числе вакцинация против вируса краснухи).

• Совершенствование учебной работы с медработниками и другими сотрудниками, причастными к укреплению профилактических мер в отношении пороков развития.

Роли отдельных витаминов в первичной профилактике ВПР

Витамин А (ретинол)

Витамин А — жирорастворимый фактор роста, который оказывает значительное влияние на транскрипцию сотен генов. Участвует в формировании скелета, обеспечивает нормальное существование клеток эпителия кожи и слизистых оболочек глаз, дыхательных, мочевыводящих путей, пищеварительного тракта и, конечно же, функции зрения. Эмбрион не может синтезировать ретинол и зависит от доставки ретинола через материнский организм. Ретиноиды важны для развития сердца на ранних стадиях эмбрионального развития. Этанол вызывает пороки развития различных эмбриональных структур блокируя ретинальдегид дегидрогеназу во время гаструляции.

Как избыток, так и дефицит витамина А ведет к тяжелым последствиям для плода. Нарастающий дефицит витамина А приводит к дозо-зависимому сокращению заднего мозга эмбриона, нарушениям развития гортани, к высокой перинатальной смертности, тяжелой атаксии и слепоте; пограничная недостаточность витамина А приводит к врожденной патологии почек.

Достаточные уровни витаминов А и Е у новорожденных положительно влияют на формирование поведения и когнитивное развитие детей, профилактируют развитие гиалиновых мембран и нарушений формирования сурфактанта лёгких у новорожденных. Более высокие уровни витамина А, потребляемые с пищей и поливитаминами соответствовали снижению риска «заячьей губы».

Витамин В1 (тиамин)

Витамин В1, являясь коферментом декарбоксилаз, участвует в окислительном декарбоксилировании кетокислот (пировиноградной, α-кетоглютаровой) в цикле Кребса. При дефиците витамина В1 замедляется превращение углеводов в липиды, снижается синтез стероидов и ацетилхолина, страдает энергетический обмен. Дефицит тиамина во время беременности приводит к усилению гибели нейронов ЦНС у плода. Дефицит витамина В1 у беременных встречается довольно часто и ассоциирован с повышенным риском ВПР, приводит к преждевременным родам, повышает риск гестозов, дефектов нервной трубки плода и других ВПР. В ходе исследования 377 случаев диафрагмальной грыжи и 5008 контролей, матери новорожденных заполняли опросник по питанию, посредством которого оценивалось потребление нутриентов в течение года до наступления беременности. Среди женщин, принимавших поливитамины, более высокое потребление фолиевой кислоты, витаминов B1, B2, B6, B12 и минералов кальция, железа, магния и цинка соответствовало пониженному риску развития диафрагмальной грыжи.

Витамин В2 (рибофлавин)

Рибофлавин — кофактором ферментов энергетического метаболизма. Низкий уровень рибофлавина в рационе питания приводило к задержке развития эмбрионов; развитие пороков сердца (дефекты межжелудочковой перегородки, снижение толщины стенок левого желудочка). Клинические исследования нутрициального дефицита рибофлавина показали 3-кратное возрастание риск развития дефектов конечностей. Изучение 324 случаев детей с дефектами конечностей и 4982 здоровых младенцев показало, что самое низкое диетарное потребление рибофлавина соответствовало 3-кратному риску дефектов (О. Ш. 2,9, 95 % ДИ: 1.04-8.32). Диетарный дефицит рибофлавина и никотинамида, отражаемый в уровнях этих витаминов в крови, был выше у матерей, родивших детей с врождённым пороками сердца^]. При дефиците рибофлавина увеличивается риск образования гестозов у беременной и расщелин нёба у плода, краниостеноза, дефектов мочевыделительной системы.

Витамин РР (ниацин, никотиновая кислота, никотинамид

Витамин РР принимает участие в регуляции процессов клеточного дыхания, выделения энергии из углеводов и жиров и в метаболизме белков, образуя повсеместно используемых коферменты никотинамидадениндинуклеотид (НАД) и никотинамидадениндинуклеотидфосфат (НАДФ). При дефиците ниацина во время беременности формируются многочисленные аномалии развития. Низкие диетарные уровни рибофлавина (менее 1.2 мг/сут) и ниацина (менее 13.5 мг/сут) в 2 раза увеличивают риск рождения ребенка с врожденными пороками сердца. Увеличение дотации никотинамида уменьшало риск развития пороков независимо от диетарного потребления фолатов. В исследовании 190 матерей новорожденных с пороками развития желудочков сердца, диетарное потребление никотинамида было ниже у матерей, родивших ребенка с данным ВПР (14,6 и 15,1 мг/сут; P 906 нмоль/л не достигается после 4 недель. Исследование 46 здоровых женщин, получавших 400 и 800 мкг/день фолиевой кислоты или плацебо, показало целесообразность повышения дозировки фолиевой кислоты до 800 мкг. После приема 800 мкг/сут фолиевой на протяжении 16 недель среднее время достижения целевого уровня фолатов в эритроцитах (906 нмоль/л и более) составило 4,2 ± 3,5 недели, при 400 мкг/сут — 8,1 ± 4,5 нед.

Доза фолиевой кислоты не должна превышать 800…1000 мкг/сут^]. Во-первых, сравнительный анализ исследований по использованию фолатов для профилактики ДНТ показывает, что использование даже таких высоких доз фолиевой кислоты как 4000-5000 мкг/сут имеет практически такой же результат, как и использование 400 мкг/сут — то есть, 50 %-80 % снижение риска ДНТ плода. Во-вторых, фолиевая кислота не является естественной формой фолатов и избыток привнесенной с препаратами фолиевой кислоты будет ингибировать транспорт эндогенных фолатов. Последнее происходит за счет ингибирования ферментов метаболизма фолатов дигидрофолатредуктаза (DHFR) и тимидилатсинтаза (TS) и белка-транспортера "носитель восстановленных фолатов (ген RFC). Профилактика ДНТ и всех других ВПР более эффективна при использовании фолиевой кислоты в комплексе с другими витаминами, чем при использовании монопрепаратов фолиевой кислоты. По данным крупного исследования (исходы более 5000 беременностей), монопрепараты фолиевой кислоты способствовали снижению риска ВПР на 70 %, в то время как использование поливитаминных комплексов снижало риск ВПР на 90 %.

Витамин В12

Метаболизм фолатов и процессы метилирования ДНК, столь важные для роста клеток, нарушаются при дефиците каждого из этих трех витаминов В6, В9 или В12. Ведущими реакциями трансметилирования, происходящими с участием В12, является синтез тимидина (синтез ДНК) и метионина из гомоцистеина. В12-гиповитаминоз почти обязательно возникает у беременных на строгом вегетарианском питании и у беременных с дисбиозом кишечной флоры, и пониженной кислотностью желудка. Недостаток витамина В12 у беременных негативно сказывается на метаболизме фолатов и увеличивает риск развития врожденных дефектов плода, прежде всего дефектов нервной трубки. Исследование 203 матерей, родивших ребенка с «заячьей губой» и/или «волчьей пастью» и 178 матерей новорожденных без дефектов показало, что «западная диета» (высокое содержание мяса, пицца, бобовые и картофель, низкое содержание фруктов) связана с повышенным риском этих ВПР (О. Ш. 1.9; 95 % Д. И. 1.2-3.1). В соответствии с результатами авторов, «западная» разновидность диеты была связана с пониженными уровнями фолатов (P = 0.02), витамина В6 (P = 0.001), витамина В12 (P = 0.02) и повышенными уровнями гомоцистеина в плазме крови (P = 0.05).

Распространенность дефицитов витаминов, влияющих на риск ВПР

По данным крупных исследований, включающих десятки тысяч человек, большинство взрослых людей потребляют меньше фолатов, чем это установлено нормами. В частности, изучение потребления фолатов населением Германии на протяжении 1997—2000 годов показало, что, в среднем, потребление фолатов взрослыми составило менее 80 % от рекомендуемой в Германии суточной нормы по фолатам. При этом, у 25 % женщин детородного возраста содержание фолата в эритроцитах и плазме крови снижено. Исследования Института питания РАМН свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов среди беременных женщин во всех регионах нашей страны. Дефицит витаминов группы В выявляется у 20-100 % обследованных, аскорбиновой кислоты — у 13-50 %, каротиноидов — 25-94 % при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е. Наиболее часто отмечается дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов А, D, В1, В6.

Сочетанное назначение витаминов для профилактики ВПР

Результаты анализа данных Национального исследования по предотвращению врожденных пороков (NBDPS, США, 1997—2003) показали, что более высокое потребление витаминов группы В (фолаты, витамины B1, B2, B6 и B12), минералов (кальций, железо, магний, цинк) и витамина Е снижало риск возникновения ВПР на 30-70 %. Проведенные в Норвегии наблюдения за когортой 280127 беременных показали, что прием добавок фолиевой кислоты способствует снижению риска отслойки плаценты на 26 %. Однако наибольшая эффективность профилактики наблюдалась при приеме фолиевой кислоты в составе поливитаминных препаратов: риск снижался на 32 % .

Проведенное в Венгрии исследование более 5000 беременностей показало, что использование мультивитаминов в целях профилактики дефектов нервной трубки и других аномалий развития показало снижение возникновения ДНТ на 92 %, пороков развития сердечно-сосудистой системы на 42 %, а также достоверное снижение других дефектов развития. Поливитамины, содержащие 0,4 — 0,8 мг/сут фолиевой кислоты, были более эффективны в профилактике пороков развития нервной трубки, чем высокие дозы монопрепарата фолиевой кислоты.

Заключение.

Прогноз у детей с ВПР во многом зависит от тяжести данного патологического процесса, сопутствующих заболеваний и осложнений, возможности хирургической коррекции аномалий развития, адаптационных возможностей новорожденного. Основными причинами роста ВПР у новорожденных являются: отягощенный акушерский анамнез у матерей и наследственность (фетоплацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности, медицинские аборты и самопроизвольные прерывания беременности, смерть ребенка в анамнезе), ухудшение экологического фона, вредные привычки и профессиональные вредности, перенесенные вирусные и бактериальные инфекции, поздняя пренатальная диагностика. Реализация комплексной программы профилактической направленности и коррекции врожденных аномалий развития позволила уменьшить их частоту у детей от женщин с различными факторами риска, снизить число новорожденных с инкура-бильными ВПР, повысить процент выявляемых дефектов развития при УЗ-исследовании плода с 47,4% до 66,7%, снизить летальность среди этих детей и инвалидность, поскольку около 70% причин ее связаны с перинатальным периодом.

Литература:

• Консультант студента

• Фофанова И.Ю. Роль витаминов и микроэлементов в сохранении репродуктивного здоровья // Гинекология. 2005. № 7. С. 4–6

• Медпортал.com

Код для цитирования: Скопировать