IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность: Болезнь Меньера – это идиопатическое негнойное заболевание внутреннего уха, в основе которого лежат эндолимфатический гидропс и внутрилабиринтная гипертензия, клинически проявляющееся остро возникающими приступами системного головокружения, шумом в ушах и прогрессирующей, чаще односторонней, акузией. Актуальность темы заключается в том, что болезнь Меньера – преимущественно патология лиц трудоспособного возраста (25-50 лет), и в силу выраженности и непредсказуемости приступов приводит к ограничению профессиональной деятельности и инвалидизации молодого контингента населения, что требует искать наиболее современные методы диагностики, позволяющие своевременно поставить диагноз и назначить адекватную терапию [4], которая улучшит качество жизни и значительно продлит трудоспособность больного.

Цель: проанализировать современные методы диагностики болезни Меньера.

Результаты: диагностика классической формы болезни Меньера основывается на клинической картине и данных аудиометрии. Трудности в постановке диагноза могут быть связаны с тем, что многие пациенты, у которых болезнь начинается с приступов головокружения, не могут четко описать свои жалобы. Но, помимо болезни Меньера, существует ряд заболеваний и состояний, которые сопровождаются вестибулярными расстройствами, такие как: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, сифилитическое поражение височной кости, шваннома вестибулярного нерва, вестибулярный нейронит, инфекционный лабиринтит, отосклероз, поражения мостомозжечкового угла, такие как менингиома, расширение базилярной артерии, рассеянный склероз, перилимфатическая фистула, транзиторные нарушения кровообращения в вертебро-базилярном бассейне, опухоли черепных нервов, черепно-мозговая травма и ее последствия, базилярная и вестибулярная мигрень. [5, 6]

Тем не менее, традиционные пробы по-прежнему сохраняют актуальность в общеврачебной практике, поскольку зарекомендовали себя как весьма надежные методы диагностики. Классическое обследование больных с болезнью Меньера должно включать ряд обязательных тестов, к которым относятся:

1. проба Ромберга - проба выполняется следующим образом: пациента просят встать, носки и пятки поставить вместе, закрыть глаза и вытянуть руки вперед [2].

2. проба Унтербергера (тест Фукуды) - тест проводится следующим образом: пациент должен закрыть глаза, потом он вытягивает руки кпереди, после чего начинает шагать на месте, поднимая при этом колени достаточно высоко. Таким образом делается 50-60 шагов. Тест Фукуды оценивается по степени отклонения от первоначальной позиции. В норме угол отклонения не превышает 30-45 градусов. При этом одностороннее периферическое поражение вестибулярной системы приводит к повороту пациента во время теста в сторону пораженного лабиринта. Центральное же поражение приведет к наличию выраженной атаксии при марше, а отклонение может быть в любую сторону, также могут отмечаться падения или повороты в сторону наличия патологического процесса при вовлечении мозжечка.

3. проба Бабинского–Вейля ( звёздная проба Бабинского) – основана на том, что при ходьбе с закрытыми глазами, больной отклоняется от намеченного направления в сторону поражения; при многократном повторении этой пробы, если в конце каждой попытки поворачивать больного на 180⁰, траектория его движений образует фигуру звезды [2].

4. указательная проба Барани – метод заключается в том, что обследуемому предлагают попасть указательным пальцем кисти, разогнутой во всех суставах, в дистальную фалангу указательного пальца врача. Во время пробы обследуемый сидит в удобной позе, врач сидит или стоит, держа свой указательный палец перед ним на определённом уровне [2]. Пробу проделывают несколько раз, при открытых и закрытых глазах обследуемого. Мимопопадание как при закрытых, так и при открытых глазах предполагает поражение мозжечка или вестибулярного аппарата со стороны мимопопадания. В таких случаях отклонение пальца исследуемого происходит в сторону медленного компонента сопутствующего нистагма.

Поскольку изменения при болезни Меньера локализованы во внутреннем ухе, в диагностике этого заболевания наибольшее значение имеет оценка состояния органа слуха и равновесия [1].

При отоскопии определяют неизмененные барабанные перепонки. При камертональном исследовании в тесте Вебера выявляется латерализация звука, направленная в сторону лучше слышащего уха. В тестах Ринне и Федеричи также выявляют типичные для перцептивной тугоухости изменения: оба теста положительны на стороне как лучше слышащего, так и хуже слышащего уха. Для исследования слуховой функции проводят тональную пороговую аудиометрию. В начальной стадии болезни выявляют типичную аудиометрическую кривую - восходящего или горизонтального типа с наибольшим поражением в области низких частот и наличием костно-воздушного интервала в 5-15 дБ на частотах 125-1000 Гц. Снижение слуха не превышает I степени. В дальнейшем наблюдается прогрессивное повышение тональных порогов слышимости по сенсорному типу, вплоть до IV степени в III стадии заболевания [1]. При надпороговой аудиометрии у всех больных, как правило, выявляется положительный феномен ускоренного нарастания громкости.

Для верификации диагноза болезни Меньера необходимо установить наличие эндолимфатического гидропса [1]. В настоящее время наибольшее применение нашли следующие инструментальные методы диагностики гидропса внутреннего уха - дегидратационые пробы, электрокохлеография, функциональная компьютерная стабилометрия.При выполнении дегидратации используют глицерол в дозе 1,5-2,0 г/кг массы больного с равным объемом лимонного сока для потенцирования действия. Исследование слуха проводят непосредственно перед приемом препарата и затем через 1, 2, 3, 24 и 48 ч. Необходимость исследования через 48 ч определяется у каждого больного индивидуально, в зависимости от скорости регидратации [1].Оценку результатов дегидратации проводят по нескольким критериям. Пробу считают положительной, если через 2-3 ч после приема препарата пороги тонального слуха снижаются не менее чем на 5 дБ во всем диапазоне исследуемых частот или на 10 дБ на трех частотах и разборчивость речи улучшается не менее чем на 12%. Пробу считают отрицательной, если пороги тонального слуха через 2-3 ч повышаются и разборчивость речи ухудшается относительно исходного уровня. Промежуточные варианты расценивают как сомнительные.

Весьма информативным считают отоакустическую эмиссию (ОАЭ) - как объективный неинвазивный метод, позволяющий оценить состояние сенсорных структур внутреннего уха при проведении дегидратации, что повышает чувствительность методики до 74% [3]. При положительной дегидратационной пробе амплитуда отоакустического ответа повышается не менее чем на 3 дБ. Наиболее информативна ОАЭ на частоте продукта искажения.

Методика электрокохлеографии, также применяемая для выявления гидропса лабиринта, позволяет регистрировать электрическую активность улитки и слухового нерва, возникающую в интервале 1-10 мс после предъявляемого стимула. При наличии гидропса во внутреннем ухе выявляют следующие признаки [7]:• негативную волну суммационного потенциала, предшествующую потенциалу действия. Амплитуда суммационного потенциала возрастает по мере увеличения интенсивности; соответственно, соотношение амплитуд суммационного потенциала и потенциала действия становится более 0,4;• сдвиг латентного периода потенциала действия при стимуляции щелчками альтернирующей полярности более чем на 0,2 мс;• изменение амплитуды суммационного потенциала при исследовании тональными посылами.

Следует отметить, что на современном этапе для диагностики болезни Меньера широко используется функциональная компьютерная стабилометрия (ФКС), основанная на регистрации и анализе колебаний центра давления(ЦД) тела человека. При обследовании пациентов с этой патологией M. Havia et al. не обнаружили зависимости показателей скорости движения центра давления (ЦД) от давности заболевания [7]. Однако при сопоставлении аудиологических и стабилометрических показателей при снижении слуха на 40–70 дБ было выявлено резкое возрастание скорости движения ЦД в пробе не только с депривацией зрения, но и с открытыми глазами, чего не наблюдалось у пациентов с потерей слуха до 25 дБ. И.А. Горбушева отметила, что функциональное состояние системы равновесия у пациентов с болезнью Меньера при наличии периферического кохлеовестибулярного синдрома характеризовалось снижением постурального контроля в 84% случаев, а при наличии смешанного вестибулярного синдрома – в 100% случаев [3]. Снижение постурального контроля наблюдалось как в состоянии относительного покоя, так и при функциональной нагрузке. Автор указывает, что использование ФКС в сочетании с дегидратационными тестами является более информативным методом в диагностике гидропса лабиринта, чем аудиологический дегидратационный тест.

Вывод: 1. Болезнь Меньера относится к редким заболеваниям, составляя, согласно данным разных авторов, от 20 до 200 случаев на 100000 населения.

2. Трудности в постановке диагноза связаны с тем, что многие пациенты, у которых болезнь начинается с приступов головокружения, не могут четко описать свои жалобы и, кроме того, существует ряд заболеваний и состояний, сопровождающихся вестибулярными расстройствами.

3. По данным литературы, самыми эффективными методами верификации болезни Меньера являются дегидратационые пробы, электрокохлеография, функциональная компьютерная стабилометрия (ФКС), из которых на современном этапе диагностики болезни широко используется ФКС.

Литература:

1. Алексеева Н. С., Азнабаева Л.Ф., Антонив В.Ф. и др. / Под ред. В.Т. Пальчуна - Оториноларингология: нац. рук., - ГЭОТАР-Медиа, 2009 – с. 954

2. Большой медицинский энциклопедический словарь// Изд-во: Рипол-классик, 2007 – 907с

3. Горбушева И.А. Влияние внутрилабиринтной гипертензии на функциональное состояние системы равновесия : автореф. дис. ... канд.мед. наук. М., 2005. С. 1–24.

4. Давудова Р. В., Шевченко П.П., Карпов С. М., «Эффективность препарата «Бетасерк» в лечении больных с несистемным головокружением»/ - Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований, 2012 N^O1, с.23-24.

5. Нурмухаметова Е. Диагностика и лечение болезни Меньера // Русский медицинский журнал. 1998. № 20. С. 1346–1347.

6. Парфенов В.А., Замергард М.В. Головокружение в неврологической практике // Неврол. журн. 2005. № 1. С. 4–11.

7. Havia M., Kentava E., Pyykko I. Postural instability in Meniere’s disease // Vestib. Res. 2004. V. 14. № 1. P. 37–46.

Код для цитирования: Скопировать