VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Актуальность проблемы:

В настоящее время, по разным данным, распространённость ПГПТ (первичный гиперпаратиреоз) составляет, в среднем, во взрослой популяции - от 0,5 до 34 случаев на 1000 населения, т.е. около 1%, а среди лиц старше 55 лет - около 2%. Пик заболеваемости приходится на 60 -70 лет. У женщин ПГПТ выявляется в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. ВГПТ (вторичный гиперпаратиреоз) - частое осложнение уремии. На фоне длительной диализной терапии 20% больных требуется паратиреоидэктомия. Сейчас очевидно, что ВГПТ развивается уже на ранних стадиях прогрессирующей почечной недостаточности.

Цели и задачи:

Целью настоящей работы явилось изучение распространенности гиперпаратиреоза, определение современной синдромальной структуры и диагностических критериев заболевания; хирургических методов лечения.

В задачи исследования входило: изучить распространенность гиперапаратиреоза, оценить результаты с точки зрения эпидемиологических стандартов; исследовать синдромальную структуру; оценить состояние фосфорно-кальциевого обмена и кальций-регулирующих гормонов; оценить результаты хирургического лечения.

Регуляция фосфора и кальция

Паращитовидные железы (ПЩЖ) располагаются на задней поверхности щитовидной железы (ЩЖ) вне ее капсулы (2 пары желез по 0,5 г).

Основной гормон ПЩЖ является паратгормон. Паратгормон принимает участие в поддержании гомеостаза кальция, при снижении уровня которого секреция гормона стимулируется, а при повышении – тормозится

Воздействуя на остеокласты, паратгормон способствует высвобождению солей кальция из костной ткани, при этом в крови повышается уровень кальция и фосфора. Эффекты кратковременного и длительного воздействия на кость различны: короткое прерывистое действие ведет к костеобразованию, длительное непрерывное – к деструкции. При избытке паратгормона возникает отрицательный костный баланс (уменьшение костной плотности). Воздействуя на почечные канальцы паратгормон понижает реабсорбцию фосфатов, вызывая фосфатурию.

В регуляции обмена кальция важную роль играет также кальцитонин - гормон, вырабатываемый С-клетками ЩЖ. Подавляя активность остеокластов, кальцитонин тормозит резорбцию костного матрикса и тем самым вызывает высвобождение кальция и фосфатов. Продукция кальцитонина и паратгормона связана обратной зависимостью.

Первичный гиперпаратиреоз

Заболевание характеризующееся избыточной или неадекватной увеличенной секрецией паратиреоидного гормона при верхненормальном или повышенном уровне кальция в крови вследствие первичной патологии околощитовидных желез.

Этиология:

1)солитарная паратирома (80-85%):

• МЭН 1 и 2 типа

• Синдром гиперпаратиреоза с опухолью челюсти

• Семейная кальциурическая гиперкальциемия

2)гиперплазия (10%)

3) рак (менее 1-5%)

Патогенез

Развитие аденомы ОЩЖ связано с двумя типами мутаций: I тип – мутация в митотическом контроле и II тип – мутация механизма конечного контроля секреции ПТГ кальцием.

При низком уровне кальция и кальцитриола возникает популяция быстропролиферирующих клеток ОЩЖ, что может вызвать гиперплазию или гиперпластическую аденому.

Определенная роль в формировании аденомы принадлежит гену белка PRAD1, или циклин D1, который избыточно экспрессируется в аденомах ОЩЖ.

Клиника

Начальный период:

• Общая слабость

• Недомогание

• Потеря аппетита

• Диспепсические явления

• Полидипсия

• Полиурия, гипоизостенурия

• Адинамия

• Боли в мышцах и костях

• Психические расстройства

• Ухудшение памяти

Костная форма ПГРПТ:

• Остеопоратическая:

- прогрессирующее снижение костной массы

- нарушение микроархитектоники ткани

• Фиброзно-кистозный остеит

• Педжетоидный

Висцеропатическая форма ПГРПТ:

• Гастроинтестинальная симптоматика:

- анорексия, запоры, тошнота, метеоризм, похудание, пептические язвы желудка и/или 12 перстной кишки, панкреатит, панкреакалькулез, панкреакльциноз

• Поражение сердечно-сосудистой системы: артериальная гипертония, аритмии, гипертрофия левого желудочка, кальцификация миокарда, сердечных клапанов и коронарных артерий

• Поражение почек: нефролитиаз, нефрокальциноз, прогрессирующая почечная недостаточность

Смешанная

Вторичный гиперпаратиреоз

ВГРПТ характеризуется избыточной секрецией ПТГ в ответ на гипокальциемию, гиперфофатемию и низкий уровень кальцитриола. Все это имеет место при ХБП, которая является наиболее частой причиной ВГРПТ. Другие причины редкие – мальабсорбция пищевого кальция при патологии ЖКТ, дефицит витамина Д или нарушения метаболизма, высокая экскреция кальция почками.

Этиология

• Патология почек (хроническая почечная недостаточность, канальцевый ацидоз)

• Патология ЖКТ(синдром мальабсорбции резецированный желудок, билиарный цирроз)

• Костная патология (сенильная, пуэрперальная, идиопатическая остеомаляция)

• Недостаточность витамина D

Патогенез

Уменьшение массы действующих нефронов при ХПН ведет к гиперфосфатемии, сопровождающейся реципрокным снижением ионов кальция в крови. Гипокальциемия и гиперфосфатемия стимулирует синтез ПТГ ОЩЖ. При нарастании ХПН возникает дефицит синтезируемого в почках кальцитриола, уменьшается количество рецепторов к нему в ОЩЖ. В результате ослабевает супрессивный эффект кальцитриола на синтез и секрецию ПТГ и возникает резистентность скелета к кальциемическому действию, что также сопровождается гиперсекрецией ПТГ. Дефицит кальцитриола уменьшает всасывание кальция в кишечнике, что ведет к гипокальцемии и развитию остеомаляции. Гипокальцемия дополнительно стимулирует выработку ПТГ, что способствует усиленной костной резорбции и разрушению кости. Длительная стимуляция ПТГ приводит к гиперплазии ОЩЖ.

Клиника

• боли в костях,

• кожный зуд

• миопатия

• диффузная кальцификация

• кальцифилаксия

• анемия

• переломы костей

• костные деформации

• уровень ПТГ более 500 нг/мл

• высокая активность щелочной фосфотазы

• гиперфосфатемия

Остеомаляция (при ХПН, гемодиализе)

• нарушение минерализации

• резко замедлено ремоделирование костной ткани

• интенсивные оссалгии

• частые патологические переломы

• поражение ЦНС (вплоть до диализной деменции и угнетения кроветворения)

Третичный гиперпаратиреоз

Спонтанная смена низкого или нормального кальция на гиперкальциемию при ВГРПТ указывает на переход вторичного ГРПТ в третичный. При третичном ГРПТ содержание ПТГ в крови превышает нормальное в 10-20 раз.

Гиперпаратиреоз	ПТГ	Кальций	Фосфор
Первичный	↑Н	↑	↓
Вторичный	↑↑	↓Н	↑Н↓
Третичный	↑↑↑	↑	↑Н

В ходе нашей работы было исследовано 63истории болезни у больных с диагнозами «Первичный гиперпаратиреоз», «Вторичный гиперпаратиреоз» на базе хирургического отделения, отделения гемодиализа и эндокринологического отделения БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница».

Частота встречаемости

Частота встречаемости в отделениях РКБ

Этиология первичного гиперпаратиреоза

Этиология вторичного гиперпаратиреоза

Показания к операции:

• Постоянно повышенный уровень кальция в сыворотке крови

• Рост величины произведения [Ca]X[P] в сыворотке крови до 6,5-6,9 ммоль/л или выше в сочетании с прогрессирующей кальцификацией мягких тканей несмотря на жесткое ограничение потребления фосфата

• Прогрессирующее поражение скелета, вызванное гиперпаратиреозом

• Постоянный, мучительный, не поддающийся обычным методам лечения зуд, связанный с гиперпаратиреозом

• Кальцифилаксия

Выводы

• После экстирпации гиперфункционирующих паратиреоаденом наблюдалась нормализация уровня ПТГ у 86,8 % пациентов. Гипокальциемия наблюдалась у 51,6 % пациентов, имеющих переломы в анамнезе. Уровень кальция снижался в среднем до 1,8±0,1 ммоль/л .

Пациенты получавшие хирургическое лечение

показатели	До операции	После операции
Кальций общий Ммоль/л	2,8 ±0,1	1,9±0,2
Кальций ониз. Ммоль/л	1,6 ±0,1	1,0±0,1
Фосфатаза щелочная Ед/л	1395,0 ±25,7	811,0±20,7
Фосфор Ммоль/л	2,9 ±0,2	1,6±0,4
Паратгормон Пг/мл	1552,9 ±38,8	275,0±17,7

• Пациенты, страдающие хронической болезнью почек, являются группой риска развития ВГПТ, а у пациентов, получающих заместительную почечную терапию более 5 лет, резко увеличивается риск трансформации ВГПТ в третичный.

• Больных хронической болезнью почек, осложненной ВГПТ с потерей костной массы более 30%, лучше оперировать до появления у них биомеханических нарушений в виде переломов костей.

• Все больные, перенесшие ПТЭ, нуждаются в назначении препаратов кальция, доза и длительность применения которых зависит от тяжести гиперпаратиреоза. Назначение препаратов активной формы Д3 индивидуально, в зависимости от уровня ПТГ и степени гипокальциемии.

Клинический пример

Больная Т.Н., 40 л.

Поступила 24.04.13 с жалобами на боли в нижних, верхних конечностях (по ходу трубчатых костей). Жалобы появились 2 года назад. Аденому паращитовидной железы обнаружили в июле 2012 года, тогда же и выявили повышение уровня паратгормона и кальция в крови.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧДД 16 в минуту, АД 160/90 мм рт ст. St.Localis: щитовидная железа не увеличена, узловые образования не пальпируются.

Основной диагноз: Аденома паращитовидной железы слева. Первичный гиперпаратиреоз.

Осложенения:

Сопутствующие: Гипертоническая болезнь 1 степени, I стадия, риск 1.

Данные УЗИ щитовидной железы: Расположение обычное, контуры ровные, размеры не увеличены, перешеек 2 мм, суммарный объем 7,5 см.куб. Изоэхогенная, однородная. Очаговые изменения: по заднему контуру слева очаговое гипоэхогенное инкапсулированное образование: 1,5х0,7х0,8 см, овальной формы.

Удаление паращитовидной железы слева.

Под интубационным наркозом выполнен воротникообразный разрез в области передней поверхности шеи. В нижней части левой доли опухолевидное образование желтого цвета, 1 х1,5 см мягко-эластичной консистенции. Произведено поэтапное удаление аденомы, с предварительной перевязкой сосудов, частично резецирована щитовидная железа. Препарат отправлен на гистологическое исследование.

Показатели	До операции	После операции
WBC	8,3 10 х9/л	7,6 10 х9/л
RBC	4,73 10х12/л	4,5 10х12/л
HGB	137 г/л	137 г/л
PLT	221 10х9/л	221 10х9/л
СОЭ	18 мм/ч	15 мм/ч
АЛТ	64 Е/л	64 Е/л
АСТ	74 Е/л	74 Е/л
Кальций	3 ммоль/л	2 ммоль/л
Фосфор	0,900 ммоль/л	0,500 ммоль/л
Кальций ион.	1,470 ммоль/л	1,3 ммоль/л
Паратгормон	209 пг/мл	80 пг/мл

Код для цитирования: Скопировать