VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

АКТУАЛЬНОСТЬ

Отклонение в развитии нервно психических функций у детей раннего возраста, привлекают всё большее внимание исследователей и врачей. .По данным ВОЗ каждый 20 ребёнок имеет то или иное отклонение в развитии. Среди этих детей 60% составляют больные с поражением нервной системы, возникшими в перинатальный период.

По данным авторов к.м.н. Л.Т Журба, к.м.н. О.В. Тимонина перинатальные повреждения часто приводят к инвалидизации детей .Другие расстройства менее тяжелые проявляются нарушениями речи, внимания, памяти поведения, не редко лежат в основе школьной и социальной дезадоптации, поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция нарушений психомоторного развития чрезвычайно важны. Научные многолетние наблюдения за психомоторным развитием детей первого года жизни в норме и при патологии, позволили выявить тесную взаимосвязь развития моторных, сенсорных функций, голосовых реакций и сенсомоторного поведения в целом и их коррекция с наличием неврологических нарушений, стигм диэмбриогенеза, особенности сна, бодрствования ,пищевого поведения ребенка и т.д.

Сомато-психическое развитие ребёнка обусловлено многочисленными факторами. Наряду с определенной ролью наследственности, постнатальный онтогенез формирующейся личности человека в значительной степени зависит от эндогенных и экзогенных влияний, особенно на ранних этапах своего развития. У детей, перенесших неблагоприятные влияния на различных этапах внутриутробного развития, могут наблюдаться не только ретардация, но и варианты асинхронного сомато-психического развития, а иногда и серьёзные аномалии, вплоть до значительных нервно-психических расстройств.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Оценить развитие недоношенных и маловесных детей.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ:

1. Изучить физическое и психомоторное развитие доношенных детей от 0 до 1 месяца. И от 1 месяца до 1 года.

2.Изучить влияние неблагоприятного перинатального периода на последующее психомоторное развитие детей до 1 года.

3.Провести сравнительный анализ развития доношенных детей с неблагоприятным периодом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в Узбекистане проведены когортные исследования доношенных и недоношенных детей в динамике и их психомоторного развития в младенческом периоде, на основе качественной и количественной оценки. Выявлены дефициты развития детей по 6 основным областям в зависимости от сроков гестации.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Объективное выявление задержки психомоторного развития у доношенных и недоношенных детей в различных областях возможно с рождения и в любом другом возрастном периоде жизни ребенка по количественной и качественной оценке предложенной ВОЗ и Л.Т.Журба, установленные дефициты развития у детей позволят родителям и педиатрам своевременно проводить их коррекцию и профилактику.

Глава I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 В Ташкенте 22-23 апреля прошла Международная научно-практическая конференция, посвященная изучению разработанной Президентом Исламом Каримовым Концепции дальнейшего углубления демократических реформ и формирования гражданского общества в стране, а также опыта Узбекистана в проведении глубоких последовательных преобразований по демократизации всех сфер жизни государства и общества и позитивных результатов начавшейся масштабной реализации задач нового этапа развития страны.

В конференции приняли участие свыше 200 зарубежных ученых, экспертов и общественных деятелей из 46 стран мира, представители многих авторитетных международных организаций и финансовых институтов, в том числе ООН и входящих в нее структур, ОБСЕ, Всемирного банка, Азиатского банка развития, Исламского банка развития, ученые, специалисты, члены парламента Узбекистана, представители гражданских институтов, органов государственной власти и управления нашей страны. В ходе пленарных и секционных заседаний ее участники обсудили все ключевые вопросы, актуальные для современного демократического развития – демократизацию государственной власти и управления, реформирование судебно-правовой системы, обеспечение свободы слова и информации, совершенствование избирательной системы, формирование и развитие институтов гражданского общества, рыночные реформы и либерализацию экономики. Особое внимание при этом было уделено осуществляемым в Узбекистане масштабным преобразованиям в этих приоритетных сферах и разработанным Президентом Исламом Каримовым мерам по их расширению в рамках изложенной в докладе на совместном заседании палат Олий Мажлиса 12 ноября 2010 года Концепции дальнейшего углубления демократических реформ и формирования гражданского общества в стране. Также был рассмотрен опыт других демократических стран в этих направлениях.

Отмечалось, что реализация “узбекской модели” реформирования и модернизации страны, эффективность которой признана во всем мире, определила прогресс и процветание Узбекистана в годы независимости. Глубокая продуманность, последовательность и поэтапность преобразований, основанных на пяти известных принципах, определенных Президентом страны, обуславливают их необратимость. Об этом свидетельствуют устойчивое развитие экономики, социальной сферы, созданная эффективная система государственной власти и управления, динамичное развитие институтов гражданского общества, значительно возросший уровень политической и правовой культуры граждан, их общественно-политической активности.

Состоятельность и надежность этой модели наглядно показал глобальный финансово-экономический кризис, последствия которого крайне отрицательно сказались на социально-экономическом развитии большинства стран мира. Как отмечали на конференции зарубежные эксперты, Узбекистану, в отличие от многих государств, не только удалось сохранить высокие темпы экономического роста, но и создать в рамках реализации Антикризисной программы мер прочный фундамент для дальнейшего устойчивого развития. Так, если в 2009 году темпы роста ВВП страны составили 8,1 процента, то в 2010 году – 8,5. Эта тенденция сохраняется и в нынешнем году. Обеспечены устойчивость и сбалансированность макроэкономических параметров, стабильные темпы роста производства, профицит госбюджета, торгового и платежного баланса, рост экспорта и золотовалютных резервов. Реализуются комплексные меры по дальнейшей диверсификации экономики, повышению стабильности и надежности финансово-банковской системы, модернизации и технологическому обновлению производства, расширению его локализации, всемерной поддержке предприятий-экспортеров, а также сферы малого бизнеса и частного предпринимательства, долю которого в ВВП Узбекистана в этом году намечается довести до 54 процентов, созданию благоприятной среды для привлечения иностранных инвестиций.

На конференции подчеркивалось, что все эти достижения Узбекистана стали возможными благодаря реализации всесторонне взвешенной эволюционной программы строительства демократического правового государства с развитой рыночной экономикой и сильным гражданским обществом. Особо отмечалось, что опыт Узбекистана доказывает правильность отказа от методов “шоковой терапии” и необходимость проведения комплексных реформ только на основе принципов последовательности, преемственности, поэтапного углубления.

Новый этап в модернизации и демократизации всех сфер жизни определила разработанная главой нашего государства Концепция дальнейшего углубления демократических реформ и формирования гражданского общества в стране.

Всесторонне обсудив все приоритетные направления концепции, участники конференции полностью поддержали изложенную в ней стратегию расширения и углубления общественно-политических и экономических преобразований. Они подчеркивали в своих выступлениях, что концепция является логическим и закономерным продолжением процессов реформирования, демократического обновления и модернизации, начатых в Узбекистане с первых дней независимости. Этот программный документ содержит глубоко обоснованные новые законодательные инициативы, реализация которых послужит достижению Узбекистаном долгосрочной цели – войти в число развитых демократических государств, обеспечить народу достойные условия жизни и достойное место в мировом сообществе.

По мнению зарубежных экспертов, единственно правильным подходом к решению этой ключевой задачи является реализуемый в Узбекистане принцип комплексности реформ, когда экономические преобразования проводятся в неразрывной связи с последовательной демократизацией политической системы, обеспечением независимости, самостоятельности судебной власти, свободы слова и информации, свободы выбора и развития избирательной системы, а также формированием институтов гражданского общества, повышением политического сознания, правовой культуры граждан.

Так, одним из приоритетов, определенных в концепции, является дальнейшая демократизация государственной власти и управления. Исходя из этого в концепции выдвинут ряд важнейших предложений, которые нашли полное отражение в принятом парламентом и вступившем в силу 19 апреля нынешнего года Законе “О внесении изменений и дополнений в отдельные статьи Конституции Республики Узбекистан (статьи 78, 80, 93, 96 и 98)”. В частности, политической партии, набравшей большинство депутатских мест в Законодательной палате Олий Мажлиса, предоставлено право вносить предложения по кандидатуре Премьер-министра, парламенту – заслушивать отчеты руководителя правительства по актуальным вопросам социально-экономического развития страны, выносить вотум недоверия Премьер-министру, введен также ряд других новых законодательных норм, направленных на демократизацию государственной власти и управления.

зарубежные эксперты подчеркивали в своих выступлениях, что все эти нововведения соответствуют самым высоким демократическим требованиям и передовой международной практике демократического развития. их применение на практике будет способствовать дальнейшей реализации принципа разделения ветвей власти и их глубокому реформированию, развитию политической конкуренции и укреплению многопартийной системы в стране.[1]

1.  

   1. Перинатальные факторы риска.

Состояние организма, форменные изменения и особенности вместе,. Развитие состоит из различных этапов: соприкасаясь с окружающим миром, уже дают знать о существовании таких этапов.[23] Развитие продолжается с неопределённой скоростью: С самого начала системы, образующийся человеческий организм не развивался с одинаковой скоростью.Развитие может быть с остановками и обратной реакцией:[2,6,5] В основном, развитие очень запутанно. Иногда, временами может произойти остановка в развитии или же может начаться обратный процесс. Остановка или же обратный процесс в развитии могут наблюдаться в период образования чего-то нового в организме[12,54]

Развитие - это способ предохранения: Это развитие, до сих пор неизвестное, как из одной единственной клетки может возникнуть человеческий ребёнок[36,57]. Образуется всё это из генетической основы, развитие с организмом, который появился впоследствии, и развитие от контакта с окружающим миром.[9] Факторами, повлиявшими на здоровую беременность, являются: вредные вещества: много факторов, влияющих на развитие до родов.[11,10] Эти факторы могут быть как положительными, так и отрицательными. Эти факторы образуются из особенности матери, например, таких как болезнь, употребление лекарств или же окружающая загрязненность, вредные вещества.[23]. Ребёнок, находясь в матке матери, посредством плаценты защищает себя от большинства вредных веществ. Однако одна единственная плацента не сможет полностью оградить ребёнка[42]. Очень отрицательно на ребёнка может воздействовать курение, употребление алкоголя, употребление лекарств, о приеме которых вы не советовались с врачом[66]. В особенности, в первые двенадцать недель, когда формируются внутренние органы плода, эти отрицательные факторы могут отрицательно повлиять на него[53,54].

Предыдущие беременности и период между ними. Для снижения риска в период беременности и во время родов должен быть составлен правильный расчёт родов[28,29,31,26]. Каждая мать-первородка, как для своего, так и для здоровья ребёнка, ни в коем случае не должна беременеть в течение двух лет после родов. Дети, разница между рождением которых невелика, значительно отличаются и физически, и морально от детей, разница у которых два года. В таком случае кормящая мама должна тот час же отказаться от кормления своего двухлетнего ребёнка, что способствует тому, что мать всё меньше времени и энергии начинает уделять приготовлению пищи.[69,67,65] Помимо этого мама не сможет восполнить потребность ребёнка в чувствах, воспитании и требовании к нему (в особенности при заболеваниях)[57]. В итоге, ребёнок не сможет стать таким, каким хотели бы его видеть родители. Если женщина после предыдущей беременности, полностью не избавившись от этого, вновь забеременеет, то ребёнок может родиться преждевременно, или же роды этого ребёнка будут не очень тяжёлыми. Если, к примеру, взять женщину, уже имеющую четырёх детей, то при последующей беременности она может повредить своё здоровье, а жизнь ребёнка поставить под угрозу. После уже перенесённых четырёх повторных беременностей, родов и воспитания детей тело женщины может, дойти до конечной точки.[33,64] Также, после перенесённых четырёх беременностей возникает угроза заболевания анемией (недостача крови, малокровие) или же hemoraji (тяжёлая недостача крови в организме).

1.3 Преждевременные роды

Роды, прошедшие раньше тридцати семи недель известны как «преждевременные».[30] Преждевременные роды происходят по некоторым причинам, приведённым ниже: Причина первая: у женщин, в момент развития плода, могут возникнуть проблемы, которые могут явиться причиной преждевременных родов. В большинстве случаев, подобного типа женщина очень многое теряет. У много рожавших женщин подобные роды происходят довольно часто. Состояние здоровья женщины или плода под воздействием подобного стресса приводит к преждевременным родам ради избавления от плода.[28,29] Причина вторая: преждевременные роды могут возникнуть у женщин при достаточно развитой системе разрастания или же из-за недостаточного промежутка времени между последним и уже возникшим положением[31,32,34,35]. Причина вторая: преждевременные роды могут возникнуть у женщин при достаточно развитой системе разрастания или же из-за недостаточного промежутка времени между последним и уже возникшим положением. Как правило, дети,: рожденные раньше времени постоянно находятся под угрозой. Единственное, степень риска у всех разная[22,29]. Разница при беременности между двадцатью и тридцатью семью неделями, а в весе ребёнка при беременности между 800 и 3000 граммами.[55,32] Если вес ребёнка при рождении превышает 2500 грамм, ребёнок не входит в число преждевременно рожденных детей. Дети, рождённые намного раньше нормального срока рождения, ненаходятся под угрозой. Для детей, рождённых преждевременно, очень важным фактором является набирание веса. У детей такого типа в основном не развит слой жира, способствующий защите кожи тела от холода[71,73]. У детей, слишком рано рожденных, впоследствии могут возникнуть проблемы дыхательных путей. У этих детей отсутствует состав сурфацина «surfactin», который служит защитным слоем для лёгких и для облегчения вдыхания кислорода. Это также может привести к затруднениям при сосании и глотании детьми еды. Также, внутренние органы могут находиться под давлением мира, находящегося вне живота беременной женщины. Слабое или сильное развитие преждевременно рождённого ребёнка очень во многом зависит от качества ухода за ним. При заботливом отношении к себе, преждевременно рождённый ребёнок намного лучше развивается, в отличие от других. Однако, при недостаточном проявлении заботы, ребёнок начинает развиваться намного медленнее.

1.4 Недоношенный ребенок. Определение недоношенности. Причины недонашивания.

К недоношенным относят детей, родившихся до истечения 37 нед беременности и имеющих массу тела менее 2500 г и рост менее 45 см. .[22]

Антропометрические показатели вследствие их значительной индивидуальной вариабельности могут быть отнесены к условным критериям недоношенности, так как многие доношенные дети рождаются с массой тела менее 2500 г, в то же время недоношенный ребенок может иметь массу более 2500 г. Условно выделяют 4 степени недоношенности по массе тела: I — 2001—2500 г, II - 1501-2000 г, III -1001-1500 г, IV - менее 1000 г. С 1974 г. ВОЗ предложила считать жизнеспособными детей, родившихся с массой тела более 500 г при сроке беременности не менее 22 нед. Наиболее часто преждевременные роды обусловлены заболеваниями матери (хроническая соматическая патология: заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения; острые инфекционные заболевания; гинекологическая патология); осложнениями беременности (особенно поздний токсикоз); отягощением акушерского анамнеза предшествующими абортами и выкидышами (истмико-цервикальная недостаточность); травмами (в том числе психическими) и интоксикацией (курение, алкоголь); иммунологической несовместимостью в системе мать—плод (резус-конфликт и групповой конфликт)[52]. Имеет значение также слишком юный (до 18 лет) и пожилой (старше 30 лет) возраст матери; влияние возраста и состояние здоровья отца менее выражено. Со стороны плода причинами недонашивания могуг быть генетические заболевания (в том числе хромосомная патология) и внутриутробные инфекции. В последние годы особое значение приобрели социально-экономические причины недонашивания (производственные вредности, внебрачные роды, ухудшение экологической обстановки, «сексуальная революция», скрытое голодание женщин вследствие обнищания населения и т. д.).

1.5 Анатомо-Физиологические Особенности

Недоношенные дети имеют своеобразное телосложение — относительно большая голова с преобладанием мозгового черепа, иногда — открытые черепные швы, малый и боковой роднички, низкое расположение пупочного кольца; слабое развитие подкожной жировой клетчатки. Для недоношенных характерно обильное пушковое оволосение (лануго), при значительной степени недоношенности — недоразвитие ногтей[47,12,6]. Кости черепа податливы вследствие недостаточной минерализации, ушные раковины мягкие. У мальчиков яички не опущены в мошонку (у крайне незрелых детей мошонка вообще недоразвита); у девочек половая щель зияет вследствие недоразвития половых губ и относительной гипертрофии клитора. На основании внешнего осмотра ребенка можно сделать заключение о степени недоношенности (гестационном возрасте) по совокупности морфологических критериев, для чего разработаны оценочные таблицы этих признаков в баллах. [4,9,26]Для нервной системы недоношенных детей характерны слабость и быстрое угасание физиологических рефлексов (у глубоко недоношенных, включая сосательный и глотательный); замедленная реакция на раздражения; несовершенство терморегуляции; мышечная гипотония. Морфология мозга недоношенного ребенка характеризуется сглаженностью борозд, слабой дифференцировкой серого и белого вещества, неполной миелинизацией нервных волокон и проводящих путей. Реакции недоношенных детей на различные раздражения отличаются генерализованностью, слабостью активного торможения, иррадиацией процесса возбуждения. Незрелость коры обусловливает преобладание подкорковой деятельности: движения хаотичны, могут отмечаться вздрагивания, тремор рук, клонус стоп[41,49] Вследствие незрелости терморегуляционных механизмов недоношенные дети легко охлаждаются (сниженная теплопродукция и повышенная теплоотдача), у них нет адекватного повышения температуры тела на инфекционный процесс, и они легко перегреваются в инкубаторах.[22,36] Перегреванию способствует недоразвитие потовых желез. Система органов дыхания у недоношенного ребенка так же, как и нервная система, характеризуется незрелостью (предрасполагающий фон для патологии). Верхние дыхательные пути у недоношенных узкие, диафрагма расположена относительно высоко, грудная клетка податлива, ребра расположены перпендикулярно к грудине, у глубоко недоношенных детей грудина западает. Дыхание поверхностное, ослабленное, частота 40—54 в минуту, объем дыхания по сравнению с доношенными детьми снижен. Ритм дыхания нерегулярный, с периодическими апноэ. Сердечнососудистая система недоношенного ребенка по сравнению с другими функциональными системами является относительно зрелой, так как закладывается на ранних стадиях онтогенеза. Несмотря на это, пульс у недоношенных детей очень лабилен, слабого наполнения, частота 120—160 в минуту. Для наиболее незрелых детей характерен ритмический рисунок пульса типа эмбриокардии. Аускультативно тоны сердца могут быть относительно приглушены; при персистенции эмбриональных шунтов (боталлов проток, овальное окно) возможно наличие шумов. Артериальное давление у недоношенных детей по сравнению с доношенными более низкое: систолическое 50—80 мм рт. ст., диастолическое 20—30 мм рт. ст. Среднее давление 55—65 мм рт, ст. связи с повышенной нагрузкой на правые отделы сердца для электрокардиограммы недоношенных характерны признаки правограммы и высокий зубец Р в сочетании с относительно низким вольтажом и сглаженностью интервала S — Т. Желудочно-кишечный тракт недоношенных детей характеризуется незрелостью всех отделов, малым объемом и более вертикальным положением желудка.[25,72] В связи с относительным недоразвитием мышц кардиальной его части недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям. Слизистая оболочка пищеварительного канала у недоношенных нежная, тонкая, легко ранимая, богато васкуляризована. Отмечаются низкая протеолитическая активность желудочного сока, недостаточная выработка панкреатических и кишечных ферментов, а также желчных кислот. Все это затрудняет процессы переваривания и всасывания, способствует развитию метеоризма и дисбактериоза. У 2/3 недоношенных детей, даже находящихся на естественном вскармливании, имеется дефицит бифидофлоры кишечника в сочетании с носительством условно-патогенной флоры. Характер стула ребенка определяется особенностями вскармливания; как правило, в копрограмме у недоношенных много нейтрального жира. Особенности функционирования эндокринной системы недоношенного ребенка определяются степенью его зрелости и наличием эндокринных нарушений у матери, обусловивших преждевременные роды. Как правило, координация деятельности эндокринных желез нарушена, прежде всего по оси гипофиз щитовидная железа- надпочечники. Процесс обратного развития фетальной зоны коры надпочечников у новорожденных заторможен, задержано становление циркадных ритмов выделения гормонов. Функциональная и морфологическая незрелость надпочечников способствует быстрому их истощению[14,15]. У недоношенных детей относительно снижены резервные возможности щитовидной железы, в связи с чем у них возможно развитие транзиторного гипотиреоза. Половые железы у недоношенных детей менее активны, чем у доношенных, поэтому у них значительно реже проявляется так называемый половой криз в первые дни жизни.[30] Процессы метаболической адаптации у недоношенных детей замедлены. В возрасте 4—5 дней у них чаще наблюдается метаболический ацидоз в плазме крови в сочетании с компенсаторным сдвигом в сторону алкалоза внутри клетки; на 2—3-й неделе жизни внеклеточный ацидоз компенсируется внутриклеточными нормонаправленными реакциями. У недоношенных детей (даже у условно здоровых) чаще отмечаются гипогликемия, гипоксемия, гипербилирубинемия.[26] Почечная регуляция кислотно-основного состоянии и электролитного состава у недоношенных детей не совершенна; водно-солевой обмен лабилен, что про является как склонностью к возникновению отеков, так и к быстрому обезвоживанию при патологически состояниях или неадекватном уходе. Незрелость почек обусловливает относительно высокие показатели остаточного азота в крови у недоношенных в первые 3 дня жизни (до 34,4 ммоль/л), в последующие дни этот показатель снижается; у недоношенного ребенка устанавливается относительно стабильный диурез. Моча слабоконцентрированная (вследствие низкой концентрационной способности почек), частота мочеиспускания обычно превышает таковую у доношенных (относительно большая интенсивность метаболизма и водно-пищевая нагрузка).

1.6 Особенности ухода и организация выхаживания

Период постнатальной адаптации к окружающей среде у недоношенных детей растягивается на 1—2 мес. Вследствие незрелости органов и систем при неадекватных условиях возможны тяжелые срывы адаптации. Поэтому организация оптимальных условий выхаживания имеет для недоношенных детей чрезвычайно важное значение.[68] Температурный режим должен учитывать несовершенство терморегуляции и особую опасность охлаждения. Целесообразно создание специализированных родильных домов для приема преждевременных родов (перинатальных центров), в которых осуществляется мониторирование плода. Температура воздуха в родильном доме должна быть не менее 22—23; ребенка принимают в теплые стерильные пеленки или непосредственно после рождения и отсечения пуповины помещают на специальный столик с подогревом (в инкубатор). Глубоко недоношенных детей в некоторых странах заворачивают в металлизированные пеленки для предотвращения потерь тепла.[65] Перевод недоношенного ребенка из родильного дома в стационар 2-го этапа выхаживания (как правило, на базе клинических детских больниц) при наличии специально оснащенных реанимационных машин ( с инкубатором и кислородным баллоном) может осуществляться уже в первые часы жизни при отсутствии явных противопоказаний к транспортировке (внутричерепные кровоизлияния, гемолитическая болезнь).В специализированных отделениях недоношенных детей размещают в боксированных палатах (2—3 ребенка в боксе). Детей, родившихся с массой тела менее 1500 г, а также более зрелых, но тяжелобольных недоношенных выхаживают в инкубаторах (кувезах), в которых поддерживают в зависимости от степени незрелости и возраста ребенка температуру 32—36 °С (в инкубаторах интенсивного ухода температура воздуха регулируется автоматически по показателям кожных датчиков для поддержания температуры тела ребенка 36—37 °С). Относительную влажность в инкубаторах на протяжении первой недели жизни ребенка постепенно снижают с 90 % до 60—70 %; концентрация кислорода зависит от состояния ребенка и в среднем составляет 35— 40 %[56]. При подаче кислорода в кувез для профилактики его токсического воздействия наиболее целесообразно применять интенсивность оксигенации в зависимости от показателей Ро2 в крови ребенка (транскутанный мониторинг), которые не должны превышать 60 %. Продолжительность пребывания ребенка в кувезе зависит от его индивидуальных особенностей. Все медицинские манипуляции проводят по возможности в кувезе. Положение ребенка в кувезе периодически изменяют, переворачивая его на другой бок или на живот. Температура воздуха в палатах колеблется от 23 до 25 °С, палаты регулярно проветривают (3—6 раз в сутки). В отделении 2-го этапа необходимо соблюдать строгий санитарно-эпидемиологический (влажная уборка, кварцевание воздуха, цикличное заполнение палат) и лечебно-охранительный режимы[33] Необходимы четкий контроль за состоянием здоровья кормящих матерей; ношение персоналом и матерями марлевых масок (со сменой каждые 4 ч); гигиенические ванны для детей (назначают индивидуально); внедрение микрометодов и неинвазивных методов обследования; специальные помещения для сбора и обработки грудного молока, для сбора белья; применение разовых предметов ухода и инструментов (иглы, шприцы). Второй этап выхаживания недоношенного является начальным этапом реабилитации.[2,9] Практически все недоношенные дети нуждаются в физической реабилитации: массаж, упражнения в воде, для чего необходимы специальное помещение с ваннами и обученный персонал. К реабилитации незрелых детей необходимо привлекать родителей, прежде всего мать (общение в палате, «кенгуру» — контакт «кожа к коже»). Детям, находящимся в отделении с целью реабилитации, необходимо в летнее время организовывать прогулки на веранде или в саду. Выписка недоношенного ребенка из стационара на педиатрический участок осуществляется при наличии стойкой адаптации к внешней среде: самостоятельное сосание, регулярная прибавка массы тела (при выписке 2200—2300 г и более), достаточная терморегуляция. Незадолго до выписки мать обучают приемам ухода, массажа и упражнениям в воде. Преемственность между стационаром и поликлиникой обеспечивается передачей подробной медицинской документации (выписка) с рекомендациями на ближайшие 1—3 мес.

1.7 Особенности вскармливания.

При определении способа кормления и назначении его объема и состава необходимо учитывать индивидуальные особенности незрелого ребенка, сниженную толерантность к пище и повышенную потребность в энергетических субстратах.[58] Энтеральное вскармливание при отсутствии противопоказаний начинают обычно через 2—6 ч после рождения (сцеженное грудное молоко матери; более зрелых условно здоровых недоношенных можно приложить к груди). Крайне незрелые и находящиеся в тяжелом состоянии дети обычно впервые 24—48 ч жизни получают только парентеральное питание. Оптимальная пища для недоношенного ребенка — материнское нативное грудное молоко. При отсутствии молока у матери используют пастеризованное донорское грудное молоко (нагревают до 68—70°С в течение 30 мин), так как пастеризация меньше, чем стерилизация, денатурирует белки молока, но все же частично разрушает его защитные факторы[28]. Поэтому в крупных клиниках создаются банки грудного молока — сцеженное грудное молоко подвергают пастеризации в щадящем режиме (62,5 "С в течение 30 мин) и затем замораживают при температуре -18...-20 °С. Замороженное грудное молоко можно хранить в течение 3 мес.[55] Недоношенных детей с достаточно сформированным сосательным рефлексом, без тяжелой патологии обычно вскармливают из бутылочки в течение 1—2 нед. (иногда чередуют прикладывания к груди и сосание из бутылочки); незрелым и тяжелобольным детям молоко вводят через назогастральный зонд иногда до конца 1-го — начала 2-го месяца жизни. По мере улучшения общего состояния часть кормлений через зонд заменяют кормлением из соски. Прикладывание к груди недоношенного ребенка осуществляют по индивидуальным показаниям, при активном сосании и массе тела 1800-2000 г. Частоту кормлений также подбирают индивидуально. Для детей, вскармливаемых через зонд, возможны 2 варианта кормления: дробное порционное (7 или 10 раз в сутки, с 6-часовым ночным перерывом) или пролонгированное введение молока с помощью шприцевых насосов (введение порции молока в течение 2—3 ч, обычно 5—6 раз в сутки с небольшими перерывами). Последний способ вскармливания особенно показан детям с синдромом срыгиваний, с явлениями частичного пареза кишечника или с дыхательной недостаточностью, а также при необходимости увеличения калорийности пищи маловесным и гипотрофичным детям.[41] В связи с тем, что в первые дни после рождения емкость желудка у недоношенных детей мала, объем одного кормления в 1-е сутки составляет 5—10 мл, на 2-е — 10—15 мл, на 3-й — 15—20 мл. Расчет питания недоношенным детям необходимо проводить по калорийности. Впервые 3—5 дней ребенок получает 30—60 ккал/кг в сутки, к 7—8-му дню — 60—80 ккал/кг, к концу 1-го месяца — 135—140 ккал/кг. С двухмесячного возраста детям, родившимся с массой тела более 1500 г, калорийность снижают до 130—135 ккал/кг; маловесным детям калорийность сохраняют на уровне 140 ккал/кг до 3 мес. Суточная потребность недоношенных детей в пищевых ингредиентах зависит от вида вскармливания. При естественном вскармливании (грудным нативным или пастеризованным молоком) ребенок должен получать в 1-м полугодии 2,2—2,5 г/кг белков, 6,5— 7 г/кг жиров, 12—14 г/кг углеводов; во 2-м полугодии 1-го года жизни 3—3,5 г/кг белков и 5,5—6 г/кг жиров. При смешанном и искусственном вскармливании потребность в белках составляет соответственно 3—3,5 и 3,5—4 г/кг; калорийность повышают на 10—15 ккал/кг. Недоношенный ребенок нуждается в достаточном количестве жидкости. В качестве питья используют смесь раствора Рингера с 5 % раствором глюкозы (1:1). Общий суточный объем жидкости (87,5 % от объема молока + питье + внутривенные инфузии) к концу 1 -и недели составляет 70—80 мл/кг для детей с массой тела менее 1500 г и 80—100 мл/кг для более зрелых детей; в возрасте 10 дней — 125—130 мл/кг, к 15-му дню — 160 мл/кг, к 20-му — 180 мл/кг, к концу 1-го и на 2-м месяце — 200 мл/ кг (возможны варианты в зависимости от потери жидкости при фототерапии, эксикозе или, напротив, при склонности к отекам). Как правило, недоношенные дети нуждаются в дополнительном введении витаминов. В первые 2—3 дня жизни всем недоношенным детям вводят витамин. К (викасол) в связи с недостаточным его синтезом в организме для профилактики геморрагических нарушений по 0,001 г 2—3 раза в день перорально или внутримышечно по 0,1—0,3 мл. Аскорбиновую кислоту применяют в первые месяцы жизни в дозе 30—100 мг в сутки в зависимости от вида вскармливания, тиамин и рибофлавин — по 2—3 мг в сутки (за исключением детей, получающих кефир). У недоношенных детей также более высокая потребность в витамине Е вследствие усиления процессов перекисного окисления липидов мембран. Поэтому обычно детям, не имеющим диспепсических расстройств, дают перорально 5 % раствор токоферола по 2—3—5 капель в день в течение 10—12 дней; тяжелобольным детям токоферол вводят внутримышечно. Специфическую профилактику рахита недоношенным детям проводят строго индивидуально в зависимости от состояния ребенка, вида вскармливания, сезона года. Возможны разные схемы профилактики: уплотненный метод с использованием 0,5 % спиртового раствора эргокалыдиферола до 10 000—12 000 ME в день в течение 20 дней (курсовая доза 200 000— 300 000 ME); метод дробных доз — 500—2500 ME масляного раствора витамина D3 (0,0625 % или 0,125 %) в день в течение нескольких месяцев, на курс 200 000-400 000 ME. Прочие витамины назначаются недоношенным детям по клиническим показаниям. Детям с выраженной незрелостью или тяжелобольным комплекс витаминов-метаболитов, включающий витамины Be, BS, Bi5 и липоевую кислоту, применяют в виде ректальных суппозиториев.[19] Недоношенные дети очень чувствительны к минеральному составу питания. Как правило, вследствие нарушения процессов всасывания незрелые дети при грудном вскармливании испытывают относительный дефицит кальция, при смешанном и искусственном - дефицит фосфора и некоторых микроэлементов (железо, цинк, медь). Большинство микроэлементов оптимально усваиваются при вскармливании нативным грудным молоком. При назначении препаратов кальция целесообразно ориентироваться на уровень ионизированного кальция в плазме крови ребенка.

При отсутствии материнского или донорского молока для питания недоношенных детей уже со 2-й недели жизни можно применять специально адаптированные молочные смеси, которые имеют более высокую энергетическую ценность (81 ккал в 100 мл) и более высокое содержание белка, что важно для питания незрелых детей. Это отечественная смесь «Но-волакт-ММ», импортные смеси «Препилтти», «Претугтели», «Премалалак», «Ненатал».[13] Помимо пресных смесей, используется ацидофильная смесь «Малютка», после 2 мес. — кефир. Начиная с 3—4-й недели, недоношенному ребенку дают свежие фруктовые соки (обычно яблочный или гранатовый); с 2,5—3 мес. — тертое яблоко и желток (при отсутствии противопоказаний). Возраст и порядок введения прикорма определяют индивидуально. При невозможности энтерального вскармливания (язвенно-некротический энтероколит, врожденные аномалии развития желудочно-кишечного тракта, упорная рвота и эксикоз на фоне различных заболеваний) ребенка переводят на частичное или полное парентеральное вскармливание. Существует 2 схемы парентерального питания: скандинавская (с использованием для внутривенного вливания аминокислот, глюкозы и жировых эмульсий типа липофундина и т. п.) и способ гипералиментации (только глюкоза и растворы аминокислот). Для недоношенных детей рекомендуют последний способ, так как они плохо переносят жировые эмульсии. Парентеральное питание требует точного расчета количества вводимых белков, углеводов и жидкости, постоянного контроля электролитного состава крови и КОС, мониторирования газового состава крови, АД и пульса.

1.8 Особенности развития и диспансерного наблюдения.

Для физического развития недоношенных детей характерны более высокие темпы прироста массы и длины тела на первом году жизни (за исключением первого месяца). К 2—3 мес. они удваивают первоначальную массу тела, к 3—5 — утраивают, к году — увеличивают в 4—7 раз.[15] При этом крайне незрелые дети по абсолютным показателям роста и массы тела значительно отстают («миниатюрные» дети), 1—3 «коридор» центильных таблиц. В последующие годы жизни глубоко недоношенные дети могут сохранять своеобразную гармоническую «задержку» физического развития. Темпы нервно-психического развития недоношенных детей в первые 1,5 года обычно замедленны, и степень этой задержки зависит от степени недоношенности — это своеобразная «норма» для незрелых детей. При отсутствии поражения нервной системы даже крайне незрелые дети к 2—3 годам по уровню психомоторного развития не отличаются от доношенных, хотя у многих из них сохраняются эмоциональная лабильность, утомляемость и быстрая истощаемость нервных процессов. Полноценное развитие недоношенных детей во многом зависит от социально-экономических и медико-организационных факторов.[29,26,18] Диспансерное наблюдение за недоношенными детьми в условиях поликлиники предполагает дифференцированный контроль за их физическим и нервно-психическим развитием, показателями периферической крови, а также систематические осмотры специалистами (невропатолог, ортопед, окулист, по показаниям — хирург, аллерголог и т. п.), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря. Недоношенных детей на первом году жизни обычно наблюдают по схеме, предусмотренной для детей 2-й и 3-й групп здоровья. В их реабилитации преимущественное значение имеют физические методы: различные комплексы массажа, гимнастики, упражнения в воде. В связи с высоким риском развития ранней (гипорегенераторной) и поздней (железодефицитной) анемии у недоношенных детей необходим ежемесячный анализ показателей красной крови. Большинство недоношенных детей не получают в родильном доме вакцину БЦЖ. Вопрос о начале вакцинации решается строго индивидуально начиная с 2-месячного возраста. Как правило, вследствие перинатальных поражений ЦНС и частого развития анемии недоношенные дети получают вакцину БЦЖ (или БЦЖ-М) после 6 мес.; последующие прививки в зависимости от состояния здоровья ребенка проводят в комплексе (противополиомиелитная + АДС-М) или раздельно; коклюшный компонент (вакцина АКДС) у недоношенных применяют крайне редко вследствие наибольшей реактогенности. Время начала прививок определяют с участием невропатолога. Учитывая возможный риск аллергических реакций, оценивают полноценность иммунного ответа.[54,25] Прививки детям с измененной реактивностью часто проводят «под защитой» антигистаминных препаратов, препаратов кальция (при экссудативном диатезе) или на фоне витаминно-метаболической коррекции (бенфотиамин, рибофлавин, пантотенат кальция и липоевая кислота) — детям со сниженными возможностями иммунного ответа. На всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима активная совместная работа врача и родителей. Впервые дни и недели его жизни мать, как правило, нуждается в психотерапевтической коррекции, «снятии» послеродового стресса. Для этого в отделении 2-го этапа должен работать психолог или психотерапевт (индивидуальные или групповые сеансы психотерапевтической коррекции). Мать (иногда и отец) должна контактировать с ребенком, находящимся в стационаре («кенгуру», общение с ребенком, находящимся в инкубаторе, колыбельные песни), на заключительном этапе выхаживания мать обучается уходу, массажу, упражнениям в воде. Врач детской поликлиники и патронажная медицинская сестра контролируют условия домашней жизни ребенка, своевременность медицинских вмешательств (посещения специалистов, анализы, прививки), занятия по стимуляции психоэмоционального и речевого развития. Соответствующая щадящая домашняя обстановка и регулярные занятия с родителями, сенсорная стимуляция (игрушки, колыбельные песни), тренировка элементарных навыков являются обязательными условиями для полноценного развития недоношенных детей. Патологические процессы у недоношенных детей имеют особенности, обусловленные незрелостью их организма. Эти особенности изложены в соответствующих разделах, посвященных конкретным заболеваниям.

1.9 Причины недонашивания беременности.

Выявление причины преждевременных родов нередко представляет значительные трудности даже при кропотливом анализе анамнестических данных. В связи с этим нередко приходится говорить о предположительной причине преждевременных родов[8,23]. В ряде случаев преждевременное прерывание беременности обусловлено комплексом причин, ведущую из которых выявить достаточно сложно.1. Социально-экономические факторы:' профессиональные вредности (работа на вредном производстве, с компьютерами, с солями тяжелых металлов, химреактивами и т.д.);• уровень образования родителей (чем ниже уровень образования как матери, так и отца, тем выше вероятность рождения недоношенного ребенка);• отношение женщины к беременности: в случаях нежеланной беременности, особенно у женщин, не состоящих в браке, преждевременное рождение ребенка наблюдается в 2 раза чаще; |• курение как матери, так и отца является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела. Типичными осложнениями беременности у курящих женщин считают предлежание плаценты, преждевременную отслойку плаценты и разрыв плодного пузыря, которые, как известно, способствуют невынашиванию. Исследования, проведенные в Великобритании, Канаде и США, позволяют предположить, что до 10% преждевременных родов связаны с курением женщины. Увеличение частоты рождения недоношенных детей у курящих женщин отмечали как в социально неблагополучных, так и в хорошо обеспеченных семьях. Более всего фактор курения сказывается на рождении детей с ОНМТ (31 нед. Гестации и менее). Интенсивное курение отца снижает вероятность зачатия и является фактором риска рождения ребенка с низкой массой тела;• употребление алкоголя и/или наркотиков приводит к высокой частоте рождения недоношенного ребенка.2.Социально-биологические факторы:• возраст матери (первородящие моложе 17 лет и старше 30 лет) и отца (моложе 17 лет);• субклиническая инфекция и бактериальное носительство могут явиться причиной преждевременных родов вне зависимости от наличия или отсутствия разрыва оболочек плодного пузыря. В поддержку этого утверждения в течение многих лет публиковалось большое количество данных эпидемиологических, микробиологических и гистологических исследований, подтверждающих взаимосвязь между преждевременными родами инфекционным поражением репродуктивных органов. Лечение подтвержденного бактериального вагиноза у беременных комбинацией эритромицина и метронидазола снижает частоту недонашивания беременности на 37% • предшествующие аборты• «дефицитное» питание беременной женщины.. Клинические факторы:• экстрагенитальные заболевания матери (особенно при обострении или декомпенсации их во время беременности);• антифосфолипидный синдром у матери (в 30—40% случаев привычного невынашивания беременности. • хронические заболевания мочеполовой системы у матери;• оперативные вмешательства во время беременности;• психологические и физические травмы и другие патологические состояния;• гестоз продолжительностью более 4 недель.4. Экстракорпоральное оплодотворение достаточно часто приводит к рождению недоношенных детей.5. Преждевременными родами заканчивается приблизительно половина всех многоплодных беременностей. Многоплодные роды встречаются в 15 разчаще при преждевременных родах, чем при родах в срок. У детей от многоплодных беременностей, которые составляют 20% от всех недоношенных живорожденных младенцев, наблюдаются высокая частота респираторного дистресс синдрома и более высокий уровень смертности по сравнению с детьми от одноплодной беременности, даже с учетом коррекции гестационного возраста.

2.0 Маловесные дети

Родители маловесных детей сталкиваются со множеством проблем. Как справиться с некоторыми из них, рассказывает педиатр, кандидат медицинских наук, врач высшей категории отделения новорожденных и недоношенных детей. С малым весом обычно рождаются недоношенные дети. Однако все чаще условия вынашивания ребенка нарушаются из-за слабого здоровья женщины, неправильного питания и вредных привычек, от которых она не отказалась после наступления беременности. В результате в положенный срок на свет появляются детишки весом меньше 2,5кг, которым ставят диагноз "внутриутробная гипотрофия". Это заболевание характеризуется расстройством питания, нарушением обмена веществ, снижением иммунитета. Организм малышей, рожденных с массой тела намного меньше нормальной, как правило, ослаблен и не может противостоять инфекциям. Маловесных детишек сразу же после родов помещают в стационар и выхаживают там до тех пор, пока они не наберут массу тела более 2,5 кг. После выписки им рекомендуется особый уход и специальный режим питания, чтобы физически они быстрее сравнялись со сверстниками.[56,23,71] Таким детям крайне необходимо грудное вскармливание. Помимо этого, в качестве лечения детям с малым весом необходим дополнительный прикорм, который возмещает дефицит питательных веществ. Еще не так давно в рацион маловесных детей добавляли творог, но оказалось, что он усваивается ими с трудом. Сейчас в качестве лечебного питания используют искусственные смеси, предназначенные для недоношенных детей. В их составе отлично сбалансированы белки, жиры, углеводы и все необходимые таким детишкам витамины, микроэлементы, минералы. Количество смеси назначается индивидуально каждому ребенку в зависимости от его состояния. Врач также должен решить, как сочетать кормление материнским молоком с искусственной смесью. Иногда ребенку лучше вначале давать грудь. Некоторым детям не по силам высосать положенную норму грудного молока, и их докармливают сцеженным через соску, а затем дают лечебное питание. Сильно ослабленных детей приходится кормить материнским молоком только из бутылочки, и лишь когда они окрепнут, начинают приучать к груди. Это порой нелегко и требует времени. Но если маме удается проявить достаточно терпения и упорства, малыш все же берет грудь. Коли все усилия оказываются напрасными, то скорее всего ему что-то мешает. Возможно, у мамы мало молока, а если его достаточно, то оно плохо течет, или ее соски неправильной формы, поэтому дитя отказывается от груди. Бывает, что дополнительную смесь назначают ребенку не сразу после рождения, а позже. Тогда ее вводят постепенно и дают перед грудным кормлением. Новорожденным детишкам с недостаточной массой тела не подходит свободный режим питания. Их необходимо кормить не менее 6 раз в сутки, даже если кажется, что они не голодны. Некоторые из них равнодушны к пище и сами не просят есть. Другие не подают признаков голода, потому что подолгу спят - их надо будить, когда подходит время еды. Но не обязательно дожидаться положенного часа, если ребенок проголодался и плачет. В отличие от младенцев, полностью находящихся на грудном вскармливании, таких деток между кормлениями обязательно надо поить водой. Лучше обычной кипяченой, но можно подсластить ее фруктозой: 1 чайная ложка на стакан воды. Иногда из-за расстройства пищеварения детишек мучают метеоризм или неустойчивая работа кишечника, что выражается попеременно то запорами, то жидким и частым стулом. Малышу легче избавиться от газов, если он часто лежит на животике. Его желудочно-кишечные проблемы помогут решить лекарственные препараты Плантекс и Эспумизан, применять которые следует строго по инструкции. Можно использовать активированный уголь. Одна таблетка рассчитана на ребенка весом 10 кг.[21] Отделив от нее часть, пропорциональную весу младенца, размельчите ее и, размешав в чайной ложке воды, дайте ему выпить. Нарастание массы тела у маловесных детей должно происходить постепенно. Ее чрезмерный рост может вызвать у больного ребенка нарушение работы желудочно-кишечного тракта, а недостаточный - замедлит восстановление организма. Прибавка в весе зависит от того, насколько масса тела малыша отличается от нормы в его возрасте. Ее можно рассчитать с помощью врача, а потом контролировать дома. Для этого понадобятся специальные весы для взвешивания детей. Первые две недели после выписки из больницы малыша необходимо взвешивать через день, затем - 1-2 раза в неделю. Полученные данные надо записывать и сообщать врачу, чтобы он мог правильно оценить состояние ребенка и определить тактику дальнейшего лечения. Детишки со сниженным весом гораздо больше, чем полновесные, рискуют заразиться инфекционными заболеваниями. Их слабый организм не в состоянии защититься от них, и болезни протекают дольше и тяжелее. Поэтому им необходимы все профилактические прививки, способные оградить от возможного инфицирования. Если у ребенка нет никаких медицинских противопоказаний, они должны делаться по общему календарю прививок. Такие малыши чаще подвержены респираторным заболеваниям. [12]Их здоровье обязательно надо укреплять, и в этом поможет закаливание. У детишек с дефицитом веса обычно плохо развит подкожный жировой слой, который должен защищать их от перегрева и переохлаждения, поэтому закаливание надо проводить осторожно и последовательно. Начинают его с воздушных ванн, выкладывая голенького ребенка на стол в первые дни на 3-4 минуты. Сначала пусть малыш полежит на спинке, затем - на животе. Постепенно, с каждым днем время процедур увеличивается до 10 минут. Если на дворе лето, то закаливание можно проводить на воздухе, в тени, избегая прямых солнечных лучей. Кроме ежедневного вечернего купания ребенка можно один раз в день обливать водой, но не под душем, а из ковша. Сначала температура воды должна быть 37оС. Со временем надо приучать малыша к более холодной воде, снижая ее температуру летом на 0,5оС через день, а в другое время года - через два дня на третий. В конечном итоге температура воды должна быть 35оС, такой и следует пользоваться в дальнейшем. Холодной зимой можно обойтись без обливания и ограничиться одним купанием в ванне с постепенным, изо дня в день, снижением температуры. В жаркую летнюю погоду детишек старше полугода, уже привыкших к закаливающим процедурам, очень полезно сажать в надувные бассейны. Налитая в них вода должна сначала постоять на солнце и как можно больше нагреться. В нее хорошо добавить морскую соль из расчета 1 столовая ложка на ведро воды. Массаж и гимнастика нужны всем детям, а маловесным просто необходимы. У них нередко наблюдается вялость мышц и тканей. Им обычно назначается лечебный массаж, а затем гимнастика, которые должны проводить профессиональные специалисты. У таких детей очень тонкая и чувствительная кожа, поэтому будет лучше, если мама подготовит ребенка к массажу заранее. В течение нескольких дней до начала процедур она может самостоятельно проводить поверхностный массаж. Лежащего на животе ребенка надо легко погладить руками вдоль спинки, начиная от затылка, затем в обратном направлении тыльной стороной ладоней. Руки следует предварительно смазать специальным детским маслом или стерилизованным растительным.[43] Перевернув малыша на спину, такими же нежными прикосновениями несколько раз поочередно помассировать его грудку, затем ручки и ножки по всей длине. Гимнастику со специалистом также можно предварить самыми простыми движениями, чтобы тело ребенка подготовилось к более серьезным физическим нагрузкам. Например, развести в стороны ручки и сложить их на груди, медленно поднять их вверх, затем опустить. Согнув в коленях ножки, слегка прижать их к животику и потом распрямить. Физическому развитию детей с пониженной массой тела весьма способствует плавание. Лучше всего заниматься им с ребенком в бассейне при детской поликлинике под контролем методиста. Если это невозможно, то прежде чем пускать ребенка плавать в ванной, мама обязательно должна пройти специальное обучение у врача или у методиста плаванию, чтобы грамотно и с пользой проводить занятия. Время бодрствования у маловесных грудничков не должно превышать 3 часов. Если они возбуждены, их надо обязательно брать на руки, разговаривать и играть с ними. Хорошо бы маме попеть своему малышу песенки. Очень благотворно действует на детишек телесный контакт "кожа к коже". Когда мама или папа кладут голенького ребенка на свою обнаженную грудь, он расслабляется и успокаивается. Можно полежать с ним таким образом или, взяв его на руки, надеть на себя махровый халат, подвязаться поясом и ходить, прижав к себе малыша. Если у ребенка проблемы со сном, то такое положение поможет ему спокойно заснуть и подольше поспать на груди одного из родителей. Этот прием можно использовать регулярно в качестве лечебной процедуры один-два раза в день по 15 - 20 минут.[36] При всем том не стоит позволять ребенку спать в родительской кровати. Ему это наверняка понравится, однако потом будет трудно отучить его от такой привычки. А она ни к чему хорошему не приведет. Во-первых, малыш со временем может вытеснить из супружеской постели одного из родителей. Во-вторых, это попросту негигиенично и опасно для ослабленных детей, организм которых открыт для любой инфекции. Многие из взрослых, не подозревая того, являются носителями грибков и других вредных микроорганизмов, которые могут передаться ребенку через постельное белье. В заключение несколько слов об уходе за кожей детишек.[]35 Если она излишне дряблая и сухая, что случается при гипотрофии, ее надо ежедневно смазывать после купания специальными детскими кремами, не содержащими цинка. Причем выбирать из них надо самые высококачественные, известных производителей. Некоторым родителям они могут показаться слишком дорогими. Тогда лучше использовать любое растительное масло, предварительно простерилизованное..

Глава II.I.

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Общая характеристика обследованных детей

За период работы было исследовано 40детей .В ходе работы это количество было разбито на две части, одну из которой составляли дети в возрасте от 0-10 дней(17 новорожденных) 42,5%/. Другая поликлиническая группа (23 ребенка) 57,5%, которую составили дети от 30дней-3месяцев(10детей), 43,4%, от 9-12месяцев (13 детей) 56,5%. Первая группа в количестве 17 новорожденных была исследована на территории Г К Б №5, и состояла из 5 доношенных новорожденных, что составило 29,4% и 12 недоношенных составляющих 70,5% от общего числа исследуемых. Из данной таблицы видно, что в группе недоношенных (35-37 недель), количество мальчиков и девочек оказалось идентичным (50%); В группе недоношенных (32-34 недели), было мальчиков (50%) и девочек (75%).В группе доношенных новорожденных разделение по половому признаку составило 40% мальчиков и 60% девочек. Следовательно, в наших группах исследования неустановленно выраженной половой принадлежности. Средний возраст доношенных новорожденных составил 38-39 недель гестации, (5новорожденных), по своему гестационному возрасту. недоношенные новорожденные были разделены на две подгруппы: первая группа включала в себя детей гестационный возраст которых составил 35-37недель (4новорожденных), вторая 32-34 недели кодню рождения (8 новорожденных). Диаграмма № 2.1

Среди доношенных новорожденных поступивших с диагнозом гипоксическая ишемическая энцефалопатия наблюдалось 3ребенка, что составило 40%от общего числа направительных диагнозов, с диабетической фетопатией-2 новорожденных, что составило-40%,с респираторным дистрессиндромом-1 ребенок, что составляет 20%.Среди недоношенных новорожденных входивших в состав первой подгруппы по гестационному возрасту 35-37недель с направительным диагнозом гипоксическая ишемическая энцефалопатия наблюдалось 3 новорожденных, что составило-75%, с диагнозом недоношенность-1 ребенок, что составляет-25%.Среди недоношенных родившихся к сроку гестации 32-34 недели с направительным диагнозом гипоксическая ишемическая энцефалопатия наблюдалось-4 ребенка, что составило 50%,с диагнозом недоношенность-3ребенка, что составило-37,5%,с респираторным дистрессиндромом-1 новорожденный, что составляет-12,5%.

В наших исследованиях проведен анализ состояния здоровья матерей и наличия у неё факторов риска: биологических и акушерских. Средний возраст матерей наблюдаемых детей составил-29лет, из них 15 относились к благоприятному фертильному возрасту от 18 до 35лет, что составило-88%,а две из них к группе неблагоприятного фертильного возраста, старше 36лет,(12%).

Диаграмма 2.2

Заболеваемость матерей 1группы исследования

Диаграмма 2.3

Заболеваемость матерей 2 группы исследования

В наших исследованиях по заболеваниям матерей в группах новорожденных были получены следующие данные, представленные в диаграммах №-2;3

В 1 группе заболеваемость матерей достигла 58,8%,здоровых матерей было 41,2%. Но отмечалось, что среди заболеваний матерей превалирует (в 9 случаях) TORCH инфекция (ЦМВ и ВПГ).Во 2 группе исследования оценка заболеваемости матерей выявила практически аналогичную картину, здоровых –39,2% , матери с патологией составили 60.8%, где также отмечается выраженное превалирование TORCH инфекции. Сравнительный анализ матерей 2 группы указывает на их идентичность по антенатальным факторам риска.

Высокая заболеваемость среди матерей в группе исследования явилась причиной ретроспективного анализа акушерского анамнеза матерей у новорожденных 1 группы. Известно ,что «акушерское» здоровье женщины зависит от количества беременностей, родов, биологических и клинических факторов.

Таблица 2.1

Анализ акушерского анамнеза матерей первой группы.

Показатель	Доношенные N=5	Недоношенные N=12	Общее число N=17
Первородящие.	2(40%)	5(41.6%)	7(41%)
До 2 родов	1(20%)	6(50%)	7(41%)
Более 3 родов	2(40%)	1(8.4%)	3(18%)
Неблагоприятный фертильный возраст(более 35 лет)	1(20%)	1(8.4%)	2(11.7%)
Выкидыши.	_	1(8.4%)	1(5.8%)
Позднее взятие на учет(>12 недель)	_	2(16.8%)	2(11.7%)
Заболеваемость матерей N=10	2(20%)	8(66.8%)	10(58.8%)
ЦМВ N=9	1(11.1%)	8(88.9%)	9(52.9%)

Как видно из данных таблицы №1: 41% первородящих,41% повторнородящих и 18% женщин имевших в анамнезе 3 и более родов. В группе недоношенных детей только 1(8,4%) мать имела более 3 родов; Как видно из данных таблицы №2: 41% первородящих,41% повторнородящих и 18% женщин имевших в анамнезе 3 и более родов.В группе недоношенных детей только 1(8,4%) мать имела более 3 родов; 5(41,6%) первородящие и 6 матерей были повторнородящими 50%.Среди доношенных новорожденных разделение матерей по кратности родов было практически идентично, что составило соответственно 40%, 20%, 40%.

Две матери на момент наступления родов находились в неблагоприятном фертильном возрасте, выкидыши отмечались у одной женщины(5,8%,) и настоящая беременность завершилась преждевременными родами .Сроки взятия на учет имеют большое значение для благоприятного течения антенатального периода , в наших исследованиях 2 матери недоношенных новорожденных встали на учет позже 12 недель.Надо также отметить, что антенатальный период у этих матерей характеризовался наличием тяжелых гестозов и преждевременными родами, а также приведших к развитию перинатальной асфиксии у их детей .Приведенные выше данные о заболеваемости матерей указывают на то, что каждая вторая мать имела, то или иное заболевание, надо отметить также, что заболеваемость матерей у недоношенных превалирует в 4 раза. Характер этой заболеваемости преимущественно был виде вирусных инфекций (ЦМВ, ВПГ).В группе у матерей с преждевременными родами TORCH инфекция превалировала в 8 раз. Вероятнее всего вирусная инфекция и высокий уровень заболеваемости стали причиной преждевременных родов у 8 беременных (47%).Обследование аналогичных показателей у матерей 2 группы представлены в таблице № 2

Таблица 2.2

Анализ акушерского анамнеза матерей второй группы.

Показатель	Доношенные N=17	Недоношенные N=6	Общее число N=23
Первородящие	8(47%)	5(83.3%)	13(57%)
До 2 родов	7(41.2%)	-	7(30.4%)
Более 3 родов	2(11.7%)	1(16.6%)	3(13%)
Неблагоприятный фертильный возраст(более 35 лет)	5(29.4%)	-	5(22%)
Выкидыши.	_	_	_
Заболеваемость матерей	_	6(100%)	6(26.0%)
ЦМВ N=6	4(66.6%)	2(33.3%)	6(26%)

Акушерские анамнезы и 1 и 2 групп практически были идентичными. Таким образом анализ анамнеза матерей подтверждает данные о том, что проблемы антенатального периода, отягощающий акушерский анамнез,TORCH инфекция, чаще всего являются провокаторами преждевременных родов. При самостоятельном течении родов родилось 14 детей, что составляет -82%, путем кесарево сечения-3 новорожденных(18%), доношенные новорожденные, родившиеся, путем кесарево сечения составляют 40%, недоношенные-60%. Общее число детей родившихся в удовлетворительном состоянии составило-36%, в средне тяжелом-64%.

Диаграмма 2.4

Оценка общего состояния новорожденных в первые 24 часа жизни

Из них доношенные новорожденные в удовлетворительном состоянии составили-80%,в средне тяжелом-20%. Из группы недоношенных с гистационным возрастом 35-37 недель в удовлетворительном состоянии родились-50% ,в средне тяжелом-50% .Недоношенные новорожденные со сроком гестации-32-34 недели в средне тяжелом состоянии родились-47%.Сравнительный анализ состояния новорожденных в первые 24 часа жизни выявил закономерную зависимость, чем меньше срок гестации, тем в (3,5 раза) выше заболеваемость.

Таблица2.3 Показатели физического развития новорожденных 1 и 2 групп исследования.

Показатель	Доношенные N=5	Недоношенные N=12	Общий показатель	Показатель	Доношенные N=5	Недоношенные N=12	Общий показатель
Средний вес	532,4	2022,3	2342,3	Средний вес	3655,3	2441,7	3048,5
МГВ	2(40%)	4(33,3%)	6(35,3%)	МГВ	-	1(16,6%)	1(4,4%)
БГВ	1(20%)	1(8,4%)	2(11,7%)	БГВ	8(47%)	5(83,4%)	13(56,5%)
СГВ	2(40%)	7(58,3%)	9(53%)	СГВ	9(53%)	-	9(39,1%)
Средний рост	52,4	44,8	47,5	Средний рост	52,2	37,1	44,6

При общем анализе данных таблицы по 1 группе средний вес детей составил 2342гр., средний рост-47,5 см.Детей малых к гестационному возрасту было 35,3%, больших к гистационному возрасту-11,7%, соответствующих гистационному возрасту-53%.Среди детей с несоответствующих гистационному возрасту в 3 раза чаще встречаются дети маленькие для гестационного возраста, причем в 66,6% это были недоношенные дети.Один новорожденный большой к гистационному возрасту был рожден от матери с диабетической фетопатией. Во второй группе исследования данные показатели были следующими: средний вес составил-3048гр., средний рост-44,6см.Детей малых к гистационному возрасту было 4,4%, больших к гистационному возрасту-56,5%, соответствующих гистационному возрасту-39,1%.Число несоответствующих к гистационному возрасту во второй группе было практически идентичным с первой группой. Не смотря на это в данной группе превалируют дети большие к гистационному возрасту, как доношенные, так и недоношенные, однако данные не могут считаться достоверными в связи с недостаточным количеством исследований.

В наших исследованиях такие транзиторные состояния как физиологическая желтуха наблюдались в 85% случаев, конъюгационная желтуха-15%.

Таблица 2.4

Оценка по шкале Апгар 1 и 2 группы исследования.

Показатель	Доношенные N=5	Недоношенные N=12	Общий показатель(%)
Апгар	6,8/7,8	6,3/7,3	6,5/7,5
Асфиксия	-	-	5,8
Средней тяжести	-	1(83)
Кардиореспираторный дистресс синдром	1(20%)	8(66,7%)	52,9%
Новорожденные без признаков асфиксии	4(80%)	3(25%)	41,3%
Показатель	Доношенные N=17	Недоношенные N=6	Общий показатель(%)
Апгар	7-8	5-6	7.8/5.6
Асфиксия			26%
Средней тяжести	-	6(100%)	26%
Новорожденные без признаков асфиксии	17(100%)	-	76.4%

В мировой практике принято проводить оценку состояния новорожденных впервые минуты жизни по шкале Апгар, в наших исследованиях среди детей первой группы общий балл по данной шкале составил 6,5/7,5 баллов. С асфиксией было-5,8% новорожденных, асфиксия средней тяжести наблюдалась среди недоношенных детей и составила-83%, общий балл по кардиореспираторному дистресс синдрому составил-52,9%, а новорожденных без асфиксии было-41,3%.По данным таблицы второй группы показатель Апгар составил-7,8/5,6 баллов, с асфиксией и асфиксией средней тяжести было-26% новорожденных, новорожденных без асфиксии было-76,4%. При сравнительном анализе групп доношенных и недоношенных новорожденных первой группы показатель АША, существенных различий выявлено не было. Во второй группе исследования общий балл по шкале Апгар у доношенных новорожденных составил-7-8 баллов, что соответствует возрастной норме, тогда как у недоношенных данный показатель составлял-5-6 баллов. Новорожденные со средней тяжестью асфиксии составили 100% среди которых преимущественно были недоношенные дети, причем среди детей без признаков асфиксии в 100% случаев были доношенные дети. При исследовании кардиореспираторного синдрома у доношенных новорожденных его оценка составила-20%, у недоношенных- 66,7%. При исследовании показателя отсутствия асфиксии существенных различий выявлено не было. Анализ по АША внутри первой группы показал, что только у 1 новорожденного недоношенного (8,3%) случаев отмечалась асфиксия средней тяжести, КРД в 3 раза чаще у недоношенных детей(20%против 66,7%).Соответственно и число детей без признаков асфиксии в 3 раза меньше среди недоношенных. Во второй группе исследования детей без асфиксии-76,4; асфиксия средней тяжести наблюдалась у 26% новорожденных и все они были недоношенными. Следовательно недоношенные дети имеют высокий риск асфиксии. В наших исследованиях этот риск был увеличен в 5,5 раз, а также КРС в 3 раза чаще наблюдался также у недоношенных детей.

Таблица 2.5

Сравнительная характеристика перинатальной заболеваемости у новорожденных 1 и 2 групп исследования.

Патологическое состояние	Доношенные N=5	Недоношенные N=12	Общий показатель N=17	Патологическое состояние	Доношенные N=17	Недоношенные N=6	Общий показатель N=23
Здоровые дети	3(60%)	1(8,3%)	4(23,5%)	Здоровые дети	16(94%)	3(50%)	19(82,6%)
Перинатальная заболеваемость	2(40%)	11(91,7%)	13(76,5%)	Перинатальная заболеваемость	1(5,85)	3(50%)	4(17,3%)
ГИЭ	-	7(58,4%)	7(41,2%)	ГИЭ	-	4(66,6%)	4(17,3%)
TORCH	-	3(25%)	3(17,6%)	TORCH	4(24,0%)	2(33,3%)	6(26%)
Пневмопатия	1(20%)	1(8,3%)	2(11,8%)	Пневмопатия	-	2(33,3%)	2(8,6%)
Диабетическая фетопатия	1(20%)	-	1(5,9%)	ГБН	2(11,7%)	2(33,3%)	4(17,3%)

При анализе сравнительной характеристике перинатальной заболеваемости у новорожденных 1 группы исследования здоровые дети составили-23,5%,с перинатальной заболеваемостью-76,5%, с ГИЭ-41,2%, TORCH-17,6%, с пневмопатией-11,8%, с диабетической фетопатией-5,9%.

Во второй группе исследования общий показатель среди здоровых детей составил-82,6%, дети с пренатальной патологией, ГИЭ, диабетической фетопатией составили-17,3%, TORCH-26%, с пневмопатией-8,6%.

При сравнительной оценке здоровых детей и детей с пренатальной заболеваемостью первой группы видно, что пренатальная заболеваемость в 3 раза больше, тогда как во второй группе исследования здоровых детей в 5 раз больше по сравнению с пренатальной заболеваемостью.

Среди новорожденных 1 группы перинатальная заболеваемость в 2,3 раза превалирует среди недоношенных, причем основную часть составляют ГИЭ(58,4%) и TORCH-25%.

Таким образом, перинатальная заболеваемость в обеих группах исследования в среднем в 5,5раз чаще у недоношенных.

Методы исследования.

В ходе работы нами был проведен анализ анамнестических данных, взятых из историй развития новорожденных, Ф.097/х ( приказ Мз РУз № 283, 2000 г. С целью изучения особенностей развития доношенных, недоношенных и маловесных детей. Исследования проводились на базе 5 городской больницы и поликлинике Сергелийского района. Проводились следующие методы исследования: I. Общеклинический осмотр, включающий: А. внешний осмотр визуальная оценка цвета кожных покровов и видимых слизистых оболочек, двигательной активности, мышечный тонус, поза (патологические позы) осмотр и пальпация головы, размеры родничков и швов состояние пупочной ранки, наличие срыгивания и рвоты, наличие ануса и мекония, характер стула

Б. Осмотр по системам осмотр головы с применением пальпации для выявления кефалогематомы, родовой опухоли, размера и состояния родничков и швов свода черепа: осмотр лица и слизистой оболочки полости рта осмотр шеи осмотр грудной клетки, включающий в себя пальпацию, перкуссию и аускультацию с определением частоты дыхания и частоты сердечных сокращений осмотр живота (печени, селезенки, почки) с применением пальпации, перкуссии и аускультации осмотр половых органов осмотр поясничной области осмотр ягодиц и в заключении тазобедренных суставов

В. неврологический осмотр оценка гестационного возраста и нейромышечной зрелости по Болларду, поведение, коммуникабельность, тремор, наличие судорог, мышечный тонус, безусловные рефлексы, спонтанная двигательная активность.II. Антропометрия:- ежедневно измерение массы тела на электронных весах .- измерение окружности головы проводилось с помощью сантиметровой ленты через линии надбровных дуг и затылочным буграм- измерение окружности груди проводилось по надсосковой линией, подмышечными впадинами и углами лопаток.

Таблица 2.2.1

Рекомендации ВОЗ по оценке развития в 6 основных областях.

Области развития.	Методы исследования.
Крупная моторика	Ребенок поворачивает голову, когда его выкладывают на живот.
Мелкая моторика	Ребёнок раскрывает ладошки.
Язык	Реакция на источник звука.
Когнитивное развитие	Открывает ротик, когда видит грудь.
Социально эмоциональное развитие	Ребёнок улыбается в ответ на улыбку матери.
Подход к обучению	Ребенок рассматривает ручки.

Исследования по данной таблице проводились соответственно указанным методам исследования и оценивались по трёх бальной системе:

0 баллов - невыполняет.

1 балл - попытка выполнить.

2 балла - выполнят.

Максимальная суммарная оценка по 6 основным областям развития составляет – 12 баллов.

IV. Метод количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребёнка для раннего выявления задержки возрастного развития

Таблица 2.2.2

Количественная оценка возрастного развития ребенка 1-6 мес.

Количественная оценка возрастного развития ребенка 1-6 мес.
№п/п	Показатель	Оценка ответа, баллы
		3		2	1		0
Динамические функции
1	Коммуникабельность	Четкий ритм сна и бодрствования; сытый и сухой засыпает не сразу, спокойно бодрствование, улыбка при общении со взрослыми.	Отсутствие спокойного бодрствования или улыбка после длительной стимуляции;			Отсутствие ритма сна и бодрствования, или ротовое внимание вместо улыбки или сочетание симптомов перечисленных в оценке 2 .	Отсутствие реакции на взрослого или сочетание симптомов, перечисленных в оценке 1.
2	Голосовые реакции	Крик интонационно выразительный; начальное гуление.	Крик мало вариабельный или отдельные редкие звуки гуления.			Сочетание симптомов описанных в оценке 2;	Полное отсутствие звуков гуления;
3	Безусловные рефлексы	Все безусловные рефлексы вызываются, но не резко выраженные и не постоянны.	Тенденция к угасанию только реакции опоры и автоматической походки.			Все рефлексы постоянны, или одни не постоянны, другие резко выраженные или стойкое их угнетение.	Все рефлексы усилены, или отсутствие всех рефлексов, кроме рефлексов орального автоматизма.
4	Мышечный тонус	Спонтанное симметричное отведение рук в плечевых суставах и поднимание до горизонтального уровня, легкое сопротивление пассивным движениям ног.	Увеличение объема пассивных движений, или их асимметрия, или затрудненное отведение бедер.			Выраженные ограничения или увеличение объема пассивных движений.	Позы опистотонуса, или эмбриона или лягушки.
5	АШТР	При повороте головы в сторону разгибает «лицевую» руку.	При повороте головы в сторону поа фехтовальщика непостоянна, быстро исчезает спонтанно			Поза фехтовальщика возникает постоянно и держится длительно.	Ребенок фиксирован в позе фехтовальщика.
Продолжение таблицы 2.2.2
6	Цепные симметричные рефлексы	Лежа на животе удерживает голову в вертикальном положении- непостоянно	В вертикальном положении приподнимает, но не удерживает голову.			Лежа на животе приподнимает, но не удерживает голову	Лежа на животе проявляется только защитный рефлекс
7	Сенсорные реакции	Следит за движущейся в горизонтальной плоскости игрушкой; слуховое сосредоточие	Фиксирует игрушку взглядом, но прослеживание быстро истощается или слуховое сосредоточение сомнительно			Фиксация и прослеживание непостоянны или не реагирует на звук	Отсутствие фиксации и прослеживания
Факторы риска
8	Стигмы	Отсутствуют		Число не превышает 5-6	Более 6 и расположены главным образом в области лица.		Более 8 или наличие грубых пороков развития

Таблица 2.2.3

Количественная оценка возрастного развития ребенка 6-12мес

Количественная оценка возрастного развития ребенка 6-12мес.
№п/п	Показатель	Оценка ответа, баллы
		3		2	1		0
Динамические функции
1	Коммуникабельность	Реакция торможения при слове «нельзя»; выполняет некоторые просьбы; избирательное отношение к окружающему; понимает названия отдельных предметов;	Слабая выраженность реакций из оценки 3.			Нет избирательного отношения к окружающему, или не подражает жестам, или неадекватная реакция на речевое общение, или не понимает названия отдельных предметов	Сочетание симптомов, перечисленных в оценке 1.
Продолжение таблицы 2.2.3
2	Голосовые реакции	Подражание слогам и звукам; говорит лепетные слова «ма-ма», «да-да», «тя-тя».	Лепет малоактивный, или недостаточная интонационная выразительность лепета, или не подражает звукам и слогам.			Сочетание симптомов, перечисленных в оценке 2.	Отсутствие лепета
3	Безусловные рефлексы	Отсутствуют, за исключением сосательного	-			-	Безусловные рефлексы вызываются
4	Мышечный тонус	Полный объем пассивных и произвольных движений	Легкое увеличение или уменьшение сопротивление сопротивления пассивным движениям, не влияющие на их объем			Ограничение или увеличение объема пассивных движений.	Позы опистотонуса, или эмбриона, или лягушки.
5	АШТР	Отсутствует	-			-	Непостоянная поза фехтовальщика при повороте головы в сторону
6	Цепные симметричные рефлексы	Уверенно стоит без опоры; приседает; ходит, держась одной рукой; делает несколько шагов без опоры.	Одна из реакций оценки 3 сомнительна			Не стоит без опоры, или не ходит с поддержкой, или все реакции из оценки 3 сомнительны.	Не становится на ноги или сочетание симптомов, перечисленных в оценке 1
7	Сенсорные реакции	Выбрасывание игрушек из кровати; выкладывает пальцы в отверстия на ощупь; подражательные движения -перелистывание страниц	Слабая выраженность 2-3 реакций из оценки 3			Не выражены подражательные движения, или нет пальцевого захвата, или не показывает части тела.	Манипуляторная деятельность и подражательные движения слабо выражены или сочетание симптомов, перечисленных в оценке 1
Факторы риска
8	Стигмы	Отсутствуют		Число не превышает 5-6	Более 6 и расположены главным образом в области лица.		Более 8 или наличие грубых пороков развития

Количественная оценка проводилась по четырехбальной системе(оптимальное развитие функций-3 балла ,её дефектность или недостаточное развитие 1-2 бала, оценке 23-26 баллов детей относят к безусловной группе риска.Оценка 22-13 отсутствие- 0 баллов.)Оптимальная суммарная оценка по шкале возрастного развития соответствует 30 баллам..

Оценку 27-29 баллов следует расценивать как вариант возрастной нормы. При баллов и ниже свидетельствует о выраженной задержке психомоторного развития.

Глава III.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Отклонение в развитии нервно психических функций у детей раннего возраста ,привлекают всё большее внимание исследователей и врачей. .По данным ВОЗ каждый 20 ребёнок имеет то или иное отклонение в развитии. Среди этих детей 60% составляют больные с поражением нервной системы, возникшими в перинатальный период.

По данным авторов к.м.н. Л.Т Журба, к.м.н. О.В. Тимонина перинатальные повреждения часто приводят к инвалидизации детей .Другие расстройства менее тяжелые проявляются нарушениями речи, внимания, памяти поведения, не редко лежат в основе школьной и социальной дезадоптации, поэтому ранняя диагностика и своевременная коррекция нарушений психомоторного развития чрезвычайно важны. Научные многолетние наблюдения за психомоторным развитием детей первого года жизни в норме и при патологии, позволили выявить тесную взаимосвязь развития моторных, сенсорных функций, голосовых реакций и сенсомоторного поведения в целом и их коррекция с наличием неврологических нарушений, стигм диэмбриогенеза, особенности сна, бодрствования ,пищевого поведения ребенка и т.д. Сомато-психическое развитие ребёнка обусловлено многочисленными факторами. Наряду с определенной ролью наследственности, постнатальный онтогенез формирующейся личности человека в значительной степени зависит от эндогенных и экзогенных влияний, особенно на ранних этапах своего развития.

Таблица3.1

Оценка по 6 основным областям развития

		5	35-37	34-32
Крупная моторика	в	100%	100%	100%	100%
	с
	н
Мелкая моторика	в	100%	80%	28,6%	54,3%
	с			42,8%	21,4%
	н		20%	28,6%	24,3%
Язык	в	100%	100%	100%	100%
	с
	н
Концепция «я»	в
	с
	н	100%	100%	100%	100%
Социально-эмоциональное развитие	в	80%	40%	-	20%
	с	20%	40%	14,3%	27,2%
	н	-	20%	85,7%	52,8%
Когнитивное развитие	в	80%	60%	-	30%
	с			28,6%	14,3%
	н	20%	40%	71,4%	55,7%

У детей, перенесших неблагоприятные влияния на различных этапах

внутриутробного развития, могут наблюдаться не только ретардация, но и варианты асинхронного сомато-психического развития, а иногда и серьёзные аномалии, вплоть до значительных нервно-психических расстройств.

Отклонение в развитии нервно психических функций у детей раннего возраста ,привлекают всё большее внимание исследователей и врачей. По данным ВОЗ каждый 20 ребёнок имеет то или иное отклонение в развитии. Среди этих детей 60% составляют больные с поражением нервной системы, возникшими в перинатальный период.при исследовании 6 основных областей таких как :крупная моторика, мелкая моторика, язык, концепции «я», социально эмоционального развития, когнитивное развитие, были получены следующие данные: При исследовании крупной моторики в группе доношенных новорожденных был получен 100% результат, также как и при исследовании мелкой моторики и реакции ребенка на источник звука. При исследовании концепции «я»,отрицательный результат был в 100% случаях. Социально эмоциональная сфера в 80% дала положительный результат, а в 20% -слабоположительный. При исследовании когнитивного развития положительный результат был в 80% случаях, и в 20% - отрицательный.В группе недоношенных (35-37 недель), группа А, был выявлен 100% результат при исследовании крупной моторики, мелкая моторика в 80% случаях была положительной, а в20% случаях отрицательной.100% положительный результат был получен при исследовании реакции ребенка на источник звука, а 100%отрицательный результат при исследовании концепции «я». Социально эмоциональная сфера: положительный результат-40%, слабо положительный-40%, отрицательный-20%.В группе недоношенных 34-32 недели (группа Б) такие области как крупная моторика, язык были положительными в 100%.При исследовании мелкой моторики положительный результат-28,6%, слабо положительный-42,8, % отрицательный-28,6% . При исследовании концепции «я»,отрицательный результат был в 100% случаях. Социально эмоциональная сфера: слабо положительный-14,3%, отрицательный-85,7%.При исследовании когнитивного развития слабо положительный-28,6, % отрицательный-71,4%.При сравнительной оценке доношенных новорожденных с недоношенными из той же группы исследования видно что, при исследовании мелкой моторики показатели доношенных новорожденных были в 2 раза лучше, чем у недоношенных, причем тот же показатель в группе недоношенных гестационного возраста 34-32 недели был в 3 раза хуже, чем у недоношенных (35-37 недель) гестации. При исследовании социально эмоциональной сферы, показатель у доношенных новорожденных превышал тот же показатель у недоношенных в 4 раза. Надо отметить что в социально эмоциональной сфере среди недоношенных групп А и Б, показатель у недоношенных группы Б выявил отставание в 4,5 раза. Исследование когнитивной сферы показало, что процент у доношенных новорожденных в 2,5 раза превышает показатель недоношенных, причем отрицательный результат среди недоношенных новорожденных был в 2 раза хуже по сравнению с доношенными. Среди недоношенных новорожденных групп А и Б отрицательный результат у недоношенных группы Б, превосходил тот же показатель группы А в 1,8 раза. Таким образом у недоношенных детей были выявлены значительные нарушения мелкой моторики(в 2 раза чаще, чем у доношенных), социально эмоциональной сфере(в 4 раза чаще, чем у доношенных), причем полное отсутствие навыка у глубоко недоношенных детей(85,7%). Значительные отставания отмечались в когнитивном развитии у 70% всех обследованных новорожденных и также глубокое отставание более в 2 раза относительно доношенных, отмечалось у недоношенных. Оценка психомоторного развития может проводиться разными методами. В наших исследованиях новорожденные были оценены и по методу количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития (Л.Т. Журба). Данные исследования представлены в таблице 3.3

Таблица 3.2

Оценка по 6 основным областям развития в 1 и 2 половине первого года жизни .

Показатель	3 n=10				12 n=13
	Доношенные n=6			Недоношенные n=4	Доношенные n=11	Недоношенные n=2
Крупная моторика	в	100%			10(90,9%)	-
	с		2(50%)		1(9,1%)	1(50%)
	н					1(50%)
Мелкая моторика	в	100%	1(25%)		10(90,9%)	-
	с	-	3(75%)		1(9,1%)	2(100%)
	н	-	-		-	-
Язык	в	100%	2(50%)		10(90,9%)	1(50%)
	с		2(50%)		1(9,1%)	1(50%)
	н
Концепция «я»	в	100%	1(25%)		10(90,9%)
	с		3(75%)		1(9,1%)	2(100%)
	н
Социально-эмоцианальное развитие	в	100%	1(25%)		100%	1(50%)
	с		3(75%)			1(50%)
	н
Когнитивное развитие	в	100%	2(50%)		10(90,9%)	1(50%)
	с		2(50%)		1(9,1%)	1(50%)
	н

При исследовании второй группы в возрастном интервале 3 и 12 мес. По 6 основным областям были получены следующие данные: Среди доношенных новорожденных в возрастной группе 3 мес. такие показатели как крупная моторика, мелкая моторика, реакции ребенка на источники звука, концепции своего «я», социально-эмоцианального развития и когнитивного развития положительный результат был в 100% случаев. Среди недоношенных той же группы, при исследовании крупной моторики слабо положительный результат был в 50% случаев. Мелкой моторики положительный -25%, слабоположительной -75%; Положительный и слабоположительный результат при исследовании реакции ребенка на источник звука, и когнитивного развития был выявлен в 50% случаях соответственно. Так же при исследовании таких сфер развития, как концепция «я» и социально-эмоцианального развития положительный результат был в 25% случая, слабоположительный в 75%. При исследовании группы детей в возрасте 12 мес. доношенные новорожденные при исследовании крупной моторики, мелкой моторики, реакции ребенка на источник звука, концепции «я», когнитивного развития положительный результат составил 90,9%, слабоположительный -9,1%. При изучении социально-эмоцианальной сферы положительный результат был в 100% случаев. Среди недоношенных детей данной группы в такой сфере развития как крупная моторика, слабоположительный и отрицательный результаты были в 50 % случаев. Слабоположительный 100% результат был выявлен при изучении мелкой моторики и концепции «я». Такие сферы развития как реакция ребенка на источник звука, социально-эмоцианальное и когнитивное развитие в 50 % случаев дали положительный и слабоположительный результат соответственно.

Сравнительный анализ дефицитов развития у доношенных и недоношенных представлены в диаграммах 3.1

Диаграмма 3.1

У доношенных детей только во втором полугодии жизни у 9% детей появились отставания в мелкой моторике, в реакции на источник звука, подходах к обучению и значительные улучшения отмечались по социально эмоциональному развитию Когнитивные проблемы при рождении у 20% доношенных снизились до 10%.Аналогичный анализ в группе недоношенных выявил нарастание нарушений по мелкой моторике, которые к году увеличились в 2 раза. Снижение развития по формированию речи наблюдалось в 1 и 2 полугодии у 50% недоношенных. Дефициты в подходах к обучению практически сохранялись у всех недоношенных детей(100%). Улучшение в динамике отмечалось по социально эмоциональному развитию и к году дефициты развития в этой сфере снизились до 50%. Такая же незначительная динамика отмечалась и в области когнитивного развития. У 50% недоношенных детей отставание сохранялось, но в умеренно выраженной степени. Таким образом анализ наших исследований по выявлению дефицитов развития у новорожденных детей в катамнезе до 1 года выявил, что основные проблемы отмечались в мелкой моторике, подходах к обучению и когнитивном развитии. У каждого второго недоношенного ребенка проблемы развития имелись во всех основных областях, кроме крупной моторики. Отрицательная динамика наблюдалась по мелкой моторике и подходах к обучению(100%к году).

Таблица 3.3

Анализ шкалы количественной оценки психомоторного развития.

Показатель		Доношенные	Недоношенные		Общее число
		n=5	35-37недель.n=5	34-32недели.n=7
Соотношение сна и бодорствования	3	100%	60%	43%	51,5%
	2		20%		20%
	1		20%	57%	38,5%
	0
реакция ребенка на источник звука	3	100%	80%	71,4%	75,7%
	2		20%	28,6%	24,3%
	1
	0
Безусловные рефлексы	3	100%	60%	43%	51,5%
	2		20%	43%	31,5%
	1		20%	14%	17%
	0
Мышечный тонус	3	100%	100%	86%	93%
	2			14%	14%
	1
	0
АШТР	3	100%	60%	57%	58,5%
	2		20%	14%	17%
	1		20%	29%	24,5%
	0
Цепные симметричные рефлексы	3	100%	60%	86%	73%
	2		40%		40%
	1			14%	14%
	0
Сенсомоторное поведение	3	100%	80%	57%	68,5%
	2		20%	29%	24,5%
	1
	0
Стигмы	3	100%	20%	14%	17%
	2		40%		40%
	1		40%	86%	63%
	0
Черепные нервы	3	100%	80%	86%	83%
	2			14%	14%
	1
	0		20%		20%
Патология движения	3	100%	20%		20%
	2		40%	28,6%	34,3%
	1		40%	71,4%	55,7%
	0

В оцениваемые показатели были включены не только динамически изменяющиеся функции (соотношение сна и бодрствования, мышечный тонус, безусловные рефлексы, цепные симметричные рефлексы, сенсорные реакции, голосовые реакции.), но и факторы риска(уровень стигматизации, состояние черепных нервов, патологические движения и др.)последние хотя и не являются показателями уровня развития, но позволяют выявить группу детей, подвергшихся неблагоприятным влияниям в периоды внутриутробного развития и родов. Во второй группе исследования показатель сна и бодрствования голосовых реакций, безусловных рефлексов, мышечного тонуса, АШТР, цепных симметричных рефлексов, сенсорно моторного поведения, стигм, черепных нервов и патологии движения, в группе доношенных новорожденных по количественной оценке 3 балла, соответствующей оптимальному развитию функций был получен 100% результат. В группе недоношенных новорожденных группы А(гестационный возраст 35-37 недель),тот же показатель по количественной оценке 3 балла, составил 60%, 2 балла-20%, 1 балл-20%. По показателю голосовых реакций, соответствующему оптимальному развитию функций(3балла), было получено 80%.Недостаток развития(2 балла) был выявлен в 20% случаев. При исследовании безусловных рефлексов, 3 балла-60% ,2 балла-20% ,1 балл (дефектность или недостаточное развитие)-20%. Мышечный тонус по количественной оценке в 3 балла был выявлен в 100% случаев. При исследовании ассиметричного шейно тонического рефлекса 3 балла-60% , 2 балла-20% , 1 балл-20%. Цепные симметричные рефлексы: 3 балла-60% , 2 балла-40%. Цепные симметричные рефлексы по количественной оценке 3 и 2 балла, были выявлены в 60%.-40% случаев соответственно. При исследовании сенсорно моторного поведения 3 балла были выявлены в 80%, 2 балла-20%.Стигмы по количественной оценке 3балла составили 20%, 2 балла-40%,1 балл-40% соответственно. Такой показатель как черепные нервы по количественной оценке в 3 балла составили 80%, 0 баллов(отсутствие развития функций)- 20%.Патология движений 3 балла-20%, 2 балла-40%, 1 балл-40% соответственно. В группе недоношенных с гистационным возрастом (34-32 нед. Группа Б), показатель сна и бодрствования в количественной оценки 3 балла-43%, 1 балл-57%.Голосовые реакции 3 балла-71,4%, 2 балла-28,6%.Безусловные рефлексы 3 балла-43%, 2 балла-43%, 1 балл-14%.При исследовании мышечного тонуса колличественая оценка в 3 балла составила 86%, 2 балла-14%.При исследовании ассиметричного шейно-тонического рефлекса 3 балла-57% , 2 балла-14% , 1 балл-29%. Цепные симметричные рефлексы по количественной оценке 3 балла-86%, 1 балл-14% соответственно. При исследовании сенсорно моторного поведения 3 балла были выявлены в 57%, 2 балла-29%, 0 баллов-14%. Стигмы по количественной оценке 3 балла составили 14%, 1 балла-86%.

Черепные нервы по количественной оценке в 3 балла составили 86%, 2 балла 14%. Патология движений 2 балла-28.6%, 1 балл-71,4%. При сравнительной характеристике группы доношенных новорожденных и недоношенных, по показателю соотношения сна и бодрствования, ассиметричного шейно тонического рефлекса, колличественая оценка в 3 балла, среди недоношенных было в два раза меньше, чем среди доношенных. Сравнительно одинаковые результаты были выявлены и при исследовании безусловных рефлексов. При исследовании мышечного тонуса в обеих группах существенной разницы не наблюдалось (100-93%). При исследовании показателя стигматизации в группе недоношенных новорожденных данный показатель был в 6 раз больше, чем в группе доношенных. При исследовании патологии движений в группе недоношенных новорожденных показатель по количественной оценке 3 балла, был в 5 раз ниже по сравнению с доношенными. При сравнительном анализе между группами А и Б по показателю соотношения сна и бодрствования, в оценке недостаточности развития функций( 1 балл), в группе Б данный показатель превысил значение группы А в 3 раза. При исследовании ассиметричного шейно-тонического рефлекса в данных группах по количественной оценке в три балла существенной разницы выявлено не было.

Показатель патологии движений в группе Б был в два раза больше чем в группе А. Таким образом у всех доношенных новорожденных психомоторное развитие соответствовало норме и основные отклонения были в группе недоношенных детей. Наиболее грубые нарушения выявлены по динамическим изменениям функций: соотношение сна и бодрствования в сторону сна, почти у половины недоношенных детей, а также установлена прямая зависимость глубины нарушения этой функции от степени гестации. Также были глубокие нарушения по АШТР превалирующие на 40% у недоношенных.По уровням риска выявлены более грубые нарушения и в 5 раз чаще у недоношенных детей особенно по патологии движения и наличию более 5 стигм.

График3.1.4

Оценка психомоторного развития доношенных детей.(4)

 

Новорожденные

I-полугодие

II-полугодие

Физ. норма

Риск

 

График3.2.5

Оценка психомоторного развития недоношенных детей.(5)

Физ. норма

Риск

Задержка

 

К оличественная оценка психомоторного развития в катамнезе до 1 года у доношенных детей была нормальной при рождении у всех новорожденных, к первому полугодию у 50% детей появились риски психомоторного развития и к концу года все доношенные дети соответствовали 27-29 баллам шкалы Л.Т.Журба, что соответствует физиологической норме. Аналогичный анализ психомоторного развития у недоношенных выявил значительно отличающуюся картину(график 5). Только 16,7% детей при рождении соответствовали физиологической норме и 75% детей в первом полугодии развивались нормально, однако к году не один из обследованных не соответствовал физиологической норме. Риски психомоторного развития в группе недоношенных, в период новорожденности и в первом полугодии жизни наблюдались значительно реже(8,3 и 25% соответственно). Однако задержка развития у недоношенных отмечалась у 75% при рождении и к году 100% недоношенных детей имели низкий показатель по шкале менее 25 баллов, т.е. отставали в психомоторном развитии.

Сравнительный анализ оценки психомоторного развития доношенных детей на уровне риска встречался только у 50% детей и к году все доношенные дети соответствовали своему психомоторному развитию. Тогда как у недоношенных уже при рождении отмечалась высокая частота встречаемости(75%), т.е. в 5 раз чаще чем норма. Риски развития имелись у каждого четвертого недоношенного ребенка, однако к году все недоношенные дети имели задержку психомоторного развития. Таким образом недоношенные дети в 5 раз чаще имеют дефициты (задержку) психомоторного развития сохраняющуюся весь младенческий период. У половины недоношенных детей отмечались безусловные риски, однако к году все недоношенные дети при надлежащем уходе и грудном вскармливании соответствовали своим нормам.

Заключение.

В наших исследованиях по заболеваниям матерей в группах новорожденных были получены следующие данные, представленные в диаграммах №-2;3

В 1 группе заболеваемость матерей достигла 58,8%,здоровых матерей было 41,2%. Но отмечалось, что среди заболеваний матерей превалирует (в 9 случаях) TORCH инфекция (ЦМВ и ВПГ). Во 2 группе исследования оценка заболеваемости матерей выявила практически аналогичную картину, здоровых –39,2% , матери с патологией составили 60.8%, где также отмечается выраженное превалирование TORCH инфекции. Сравнительный анализ матерей 2 группы указывает на их идентичность по антенатальным факторам риска.

Высокая заболеваемость среди матерей в группе исследования явилась причиной ретроспективного анализа акушерского анамнеза матерей у новорожденных 1 группы. Известно ,что «акушерское» здоровье женщины зависит от количества беременностей, родов, биологических и клинических факторов Как видно из данных таблицы №1: 41% первородящих,41% повторнородящих и 18% женщин имевших в анамнезе 3 и более родов. В группе недоношенных детей только 1(8,4%) мать имела более 3 родов; Как видно из данных таблицы №2: 41% первородящих,41% повторнородящих и 18% женщин имевших в анамнезе 3 и более родов. В группе недоношенных детей только 1(8,4%) мать имела более 3 родов; 5(41,6%) первородящие и 6 матерей были повторнородящими 50%. Среди доношенных новорожденных разделение матерей по кратности родов было практически идентично, что составило соответственно 40%, 20%, 40%. Две матери на момент наступления родов находились в неблагоприятном фертильном возрасте, выкидыши отмечались у одной женщины (5,8%,) и настоящая беременность завершилась преждевременными родами .Сроки взятия на учет имеют большое значение для благоприятного течения антенатального периода , в наших исследованиях 2 матери недоношенных новорожденных встали на учет позже 12 недель.

Надо также отметить, что антенатальный период у этих матерей характеризовался наличием тяжелых гестозов и преждевременными родами, а также приведших к развитию перинатальной асфиксии у их детей. Приведенные выше данные о заболеваемости матерей указывают на то, что каждая вторая мать имела, то или иное заболевание, надо отметить также, что заболеваемость матерей у недоношенных превалирует в 4 раза. Характер этой заболеваемости преимущественно был виде вирусных инфекций (ЦМВ, ВПГ)

. Как видно из данных таблицы №1: 41% первородящих,41% повторнородящих и 18% женщин имевших в анамнезе 3 и более родов. В группе недоношенных детей только 1(8,4%) мать имела более 3 родов; Как видно из данных таблицы №2: 41% первородящих,41% повторнородящих и 18% женщин имевших в анамнезе 3 и более родов.В группе недоношенных детей только 1(8,4%) мать имела более 3 родов; 5(41,6%) первородящие и 6 матерей были повторнородящими 50%. Среди доношенных новорожденных разделение матерей по кратности родов было практически идентично, что составило соответственно 40%, 20%, 40%. Две матери на момент наступления родов находились в неблагоприятном фертильном возрасте, выкидыши отмечались у одной женщины(5,8%,) и настоящая беременность завершилась преждевременными родами .Сроки взятия на учет имеют большое значение для благоприятного течения В группе у матерей с преждевременными родами TORCH инфекция превалировала в 8 раз. Вероятнее всего вирусная инфекция и высокий уровень заболеваемости стали причиной преждевременных родов у 8 беременных(47%).Обследование аналогичных показателей у матерей 2 группы представлены в таблице № 2 Из них доношенные новорожденные в удовлетворительном состоянии составили-80%,в средне тяжелом-20%. Из группы недоношенных с гистационным возрастом 35-37 недель в удовлетворительном состоянии родились-50% ,в средне тяжелом-50% .Недоношенные новорожденные со сроком гестации-32-34 недели в средне тяжелом состоянии родились-47%.

Сравнительный анализ состояния новорожденных в первые 24 часа жизни выявил закономерную зависимость, чем меньше срок гестации, тем в (3,5 раза) выше заболеваемость. В мировой практике принято проводить оценку состояния новорожденных впервые минуты жизни по шкале Апгар, в наших исследованиях среди детей первой группы общий балл по данной шкале составил 6,5/7,5 баллов. С асфиксией было-5,8% новорожденных, асфиксия средней тяжести наблюдалась среди недоношенных детей и составила-83%, общий балл по кардиореспираторному дистресс синдрому составил-52,9%, а новорожденных без асфиксии было-41,3%. По данным таблицы второй группы показатель Апгар составил-7,8/5,6 баллов, с асфиксией и асфиксией средней тяжести было-26% новорожденных, новорожденных без асфиксии было-76,4%. При сравнительном анализе групп доношенных и недоношенных новорожденных первой группы показатель АША, существенных различий выявлено не было. Во второй группе исследования общий балл по шкале Апгар у доношенных новорожденных составил-7-8 баллов, что соответствует возрастной норме, тогда как у недоношенных данный показатель составлял-5-6 баллов. Новорожденные со средней тяжестью асфиксии составили 100% среди которых преимущественно были недоношенные дети, причем среди детей без признаков асфиксии в 100% случаев были доношенные дети. При исследовании кардиореспираторного синдрома у доношенных новорожденных его оценка составила-20%, у недоношенных- 66,7%. При исследовании показателя отсутствия асфиксии существенных различий выявлено не было. Анализ по АША внутри первой группы показал, что только у 1 новорожденного недоношенного (8,3%) случаев отмечалась асфиксия средней тяжести, КРД в 3

раза чаще у недоношенных детей(20%против 66,7%).Соответственно и число детей без признаков асфиксии в 3 раза меньше среди недоношенных.

Во второй группе исследования детей без асфиксии-76,4; асфиксия средней тяжести наблюдалась у 26% новорожденных и все они были недоношенными.

Следовательно недоношенные дети имеют высокий риск асфиксии. В наших исследованиях этот риск был увеличен в 5,5 раз, а также КРС в 3 раза чаще наблюдался также у недоношенных детей. При анализе сравнительной характеристике перинатальной заболеваемости у новорожденных 1 группы исследования здоровые дети составили-23,5%,с перинатальной заболеваемостью-76,5%, с ГИЭ-41,2%, TORCH-17,6%, с пневмопатией-11,8%, с диабетической фетопатией-5,9%. Во второй группе исследования общий показатель среди здоровых детей составил-82,6%, дети с пренатальной патологией, ГИЭ, диабетической фетопатией составили-17,3%, TORCH-26%, с пневмопатией-8,6%. При сравнительной оценке здоровых детей и детей с пренатальной заболеваемостью первой группы видно, что пренатальная заболеваемость в 3 раза больше, тогда как во второй группе исследования здоровых детей в 5 раз больше по сравнению с пренатальной заболеваемостью.

Среди новорожденных 1 группы перинатальная заболеваемость в 2,3 раза превалирует среди недоношенных, причем основную часть составляют ГИЭ(58,4%) и TORCH-25%. Таким образом перинатальная заболеваемость в обеих группах исследования в среднем в 5,5раз чаще у недоношенных. При сравнительной оценке доношенных новорожденных с недоношенными из той же группы исследования видно что, при исследовании мелкой моторики показатели доношенных новорожденных были в 2 раза лучше чем у недоношенных, причем тот же показатель в группе недоношенных гестационного возраста 34-32 недели был в 3 раза хуже, чем у недоношенных (35-37 недель) гестации. При исследовании социально эмоциональной сферы, показатель у доношенных новорожденных превышал тот же показатель у недоношенных в 4 раза. Надо отметить что в социально эмоциональной сфере среди недоношенных групп А и Б, показатель у недоношенных группы Б выявил отставание в 4,5 раза. Исследование когнитивной сферы показало что процент у доношенных новорожденных в 2,5 раза превышает показатель недоношенных, причем отрицательный результат среди недоношенных новорожденных был в 2 раза хуже по сравнению с доношенными. Среди недоношенных новорожденных групп А и Б отрицательный результат у недоношенных группы Б, превосходил тот же показатель группы А в 1,8 раза.

Таким образом у недоношенных детей были выявлены значительные нарушения мелкой моторики(в 2 раза чаще, чем у доношенных), социально эмоциональной сфере(в 4 раза чаще, чем у доношенных), причем полное отсутствие навыка у глубоко недоношенных детей(85,7%). Значительные отставания отмечались в когнитивном развитии у 70% всех обследованных новорожденных и также глубокое отставание более в 2 раза относительно доношенных, отмечалось у недоношенных. Оценка психомоторного развития может проводиться разными методами. В наших исследованиях новорожденные были оценены и по методу количественной оценки двигательных, речевых и психических функций ребенка для раннего выявления задержки возрастного развития [18] У доношенных детей только во втором полугодии жизни у 9% детей появились отставания в мелкой моторике, в реакции на источник звука, подходах к обучению и значительные улучшения отмечались по социально эмоциональному развитию. Когнитивные проблемы при рождении у 20% доношенных снизились до 10%. Аналогичный анализ в группе недоношенных выявил нарастание нарушений по мелкой моторике, которые к году увеличились в 2 раза. Снижение развития по формированию речи наблюдалось в 1 и 2 полугодии у 50% недоношенных. Дефициты в подходах к обучению практически сохранялись у всех недоношенных детей(100%). Улучшение в динамике отмечалось по социально эмоциональному развитию и к году дефициты развития в этой сфере снизились до 50%. Такая же незначительная динамика отмечалась и в области когнитивного развития. У50% недоношенных детей отставание сохранялось, но в умеренно выраженной степени. Таким образом, анализ наших исследований по выявлению дефицитов развития у новорожденных детей в катамнезе до 1 года выявил, что основные проблемы отмечались в мелкой моторике, подходах к обучению и когнитивном развитии. У каждого второго недоношенного ребенка проблемы развития имелись во всех основных областях, кроме крупной моторики. Отрицательная динамика наблюдалась по мелкой моторике и подходах к обучению(100%к году).

Количественная оценка психомоторного развития в катамнезе до 1 года у доношенных детей была нормальной при рождении у всех новорожденных, к первому полугодию у 50% детей появились риски психомоторного развития и к концу года все доношенные дети соответствовали 27-29 баллам шкалы Л.Т.Журба, что соответствует физиологической норме. Аналогичный анализ

психомоторного развития у недоношенных выявил значительно отличающуюся картину(график 5). Только 16,7% детей при рождении соответствовали физиологической норме и 75% детей в первом полугодии развивались нормально, однако к году не один из обследованных не соответствовал физиологической норме. Риски психомоторного развития в группе недоношенных, в период новорожденности и в первом полугодии жизни наблюдались значительно реже(8,3 и 25% соответственно). Однако задержка развития у недоношенных отмечалась у 75% при рождении и к году 100% недоношенных детей имели низкий показатель по шкале менее 25 баллов, т.е. отставали в психомоторном развитии. Сравнительный анализ оценки психомоторного развития доношенных детей на уровне риска встречался только у 50% детей и к году все доношенные дети соответствовали своему психомоторному развитию. Тогда как у недоношенных уже при рождении отмечалась высокая частота встречаемости(75%), т.е. в 5 раз чаще чем норма. Риски развития имелись у каждого четвертого недоношенного ребенка, однако к году все недоношенные дети имели задержку психомоторного развития.

Выводы

1 Психомоторное развитие всех доношенных детей в неонатальном периоде соответствовало норме. Основные отклонения были у недоношенных детей. Наиболее грубые нарушения выявлены по динамически изменяющимся функциям: соотношение сна и бодрствования в сторону сна. У половины недоношенных установлена прямая зависимость глубины нарушений по уровням риска, по патологии движений и наличию более 5 стигм. По уровням риска выявлены более грубые нарушения и в 5 раз чаще у недоношенных детей, особенно по патологии движений и наличию более 5 стигм. Таким образом, анализ наших исследований по выявлению дефицитов развития у новорожденных детей в катамнезе до 1 года выявил, что основной проблемы отмечались в мелкой моторике, подходах к обучению и когнитивном развитии. У каждого второго недоношенного ребенка проблемы развития имелись во всех основных областях кроме крупной моторике. Отрицательная динамика наблюдалась по мелкой моторике и подходах к обучению.(100% к году)

2. Проблема антенатального периода: отягощающий акушерский анамнез, TORCH инфекция, явились провокаторами преждевременных родов. У детей с неблагоприятным периодом, отмечалось в 3 раза чаще заболеваемость различной этиологии в неонатальном периоде и первом полугодии жизни.

3. У недоношенных детей с отягощенным перинатальным периодом были выявлены значительные нарушения мелкой моторики(в 2 раза чаще, чем у доношенных ), социально эмоциональной сфере(в 4 раза чаще, чем у доношенных).Причем полное отсутствие навыка у глубоко недоношенных детей(87%).Значительные отставания отмечались в когнитивном развитии у 70% всех обследованных новорожденных и глубокое отставание отмечалось у недоношенных детей более 2 раз относительно доношенных.

Практические рекомендации

Доношенные дети могут иметь риск психомоторного развития при наличии в анамнезе орви, искусственного и смешанного вскармливания в первой половине первого года жизни. Особое внимание родителей и врачей ВОП должно уделяться социально эмоциональному и когнитивному развитию и их стимуляции .Все недоношенные дети имеют к год задержку психомоторного развития, особенно в областях мелкой моторики, социально эмоциональной , когнитивной сфере и подходах к обучению. В связи, с чем недоношенным детям с рождения должно уделяться особое внимание на стимуляцию развития вышеуказанных областей. Младенческий период является критическим этапом психомоторного развития. Оценка дефицитов развития и их коррекция должны проводиться в обязательном порядке для обеспечения хорошего старта в жизни детей.

Список опубликованных робот

1.Куркова С.Е. Мониторинг развития новорожденных детей малых к гестационному возрасту. // IX- научно-практическая конференция резидентов магистратуры и клинических ординаторов. Сборник тезисов. Ташкентский Педиатрический медицинский институт 15 апреля 2011г. Стр.98.

2. Куркова С.Е. Оценка развития новорожденных в раннем неонатальном периоде. // IX- научно-практическая конференция резидентов магистратуры и клинических ординаторов. Сборник тезисов. Ташкентский Педиатрический медицинский институт 15 апреля 2011г. Стр.97.

3. Куркова С.Е. Ранние и поздние перинатальные исходы у детей, рожденных кесаревым сечением. // Медико-организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам. Республиканский специализированный научно-практический Медицинский Центр Педиатрии МЗ РУЗ. Материалы Республиканской научно-практической конференции 23 марта 2011 года. Стр.25-26-27-28.

4. Куркова С.Е. Проблема развития новорожденных детей.// Медико-организационные аспекты оказания помощи детям и подросткам. Ташкентский Педиатрический медицинский институт Республиканский специализированный научно-практический Медицинский Центр Педиатрии МЗ РУЗ. Материалы Республиканской научно-практической конференции 23 марта 2011 года. Стр.170.

Список литературы:

1.Анохин.П.К.»Системогенез как общая закономерность развития функций в эмбриогенезе»

2.Аршавский И.А.»Механизмы адаптации организма в различные возрастные периуды»

3.Афонина Л.Г.»Патогенетические механизмы отрицательного влияния на плод при различных формах патологии беременных»

4. Афонина Л.Г»Влияние некоторых заболеваний матери на организм ребенка»

5.Беккер С.М.»Патология беременности»

6. Белкина А.П.»Влияние факторов, действующих на развитие мозга плода и ребенка во время беременности»

7.Бехтерев М. В.»Основы учения о функциях мозга»

8. Бодяжина В.И.»Развитие внутриутробного эмбриона в условиях недостатка кислорода»

9 Бодяжина В.И.»Развитие некоторых функций плода в средние сроки беременности»

10.Будыка Л.А.»Влияние гипоксии и внутричерепной родовой травмы на некоторые показатели белкового обмена у новорожденных»

11.Вейн А.М. «лекции по патологии вегетативной нервной системы»

12.Волкова Н.Н.Бронштейн И.Г.»Асфиксия плода и новорожденного, профилактика и лечение её последствий»

13.Володин Н. Н., Мухина Ю. Г., Гераськина В. П., Чубарова А. И. Вскармливание недоношенных детей. М., 2002. 46 с.

14.Вольпин Л.Л.»Весовые данные о возрасте головного мозга у детей»

15.Глухарев Д.М.»Влияние возраста матери на частоту наследственных аномалий у человека»

16.Гросс К.Я.»О генеративной функции женщин при заболевании щитовидной железы»

17.Грязнова И.М.,Мазурова В.М.»Влияние некоторых экстрагенитальных заболеваний беременных на состояние плода и адаптационные способности новорожденного»

18.Журба Л.Т.»Синдром мышечной гипотонии у детей, перенёсших родовую травму.

19. .Журба Л.Т.»Неврологические изменения у детей родившихся в тяжелой асфиксии»

20. Каримов И.А “Узбекистан: новый этап углубления демократических реформ”

21.Кириченко Е.И.»Особенности нервно-психического развития у детей первых месяцев жизни, перенёсших асфиксию и внутричерепную травму»

22.Киселёва З.Н.»Влияние внутриутробной асфиксии на развивающийся мозг»

23.Колосовский Б.Н. Касмарская Е.Н.»Причины асфиксии и действие её на развивающийся мозг»

24.Мусабекова М.Н.»Влияние поздних токсикозов беременных на состояние новорожденных детей»

25. Покровская.Р.М. Нарицина.»Сомато-психичесаое развитие детей в зависимости от антенатального периода»

26.Светлов П.Г.»Некоторые закономерности онтогенеза и их отношение к проблеме охраны антенатального периода жизни»

27.Трепаков Е.А.» Возраст родителей и порки развития»

28.Елизарова И.П.»Особенности функционального состояния нервной системы и метаболизма у детей, перенесших асфиксию и родовую травму»

29.Шабалов Н.П.» Неонтология»

30.Яцык Г. В., Студеникин В. М., Скворцова В. А. Вскармливание новорожденных: Руководство по неонтологии. М.: МИА, 1998. С. 205.

31 American Academy of Pediatrics. Committee on Environmental Health. Noise: a hazard for the fetus and newborn. Pediatrics 1997; 100(4): 724-727.

32.Barnard, K. E., Morisset, C. E., & Spieker, S. (1993). Preventive interventions: Enhancing parent-infant relationships. In C. H. Zeanah, Jr. (Ed.),

33.Handbook of infant mental health (pp. 386-401). New York: Guilford

Press.

34.Barnett, R. C, Marshall, N. L., & Singer, J. D. (1992). Job experiences

over time, multiple roles, and women's mental health: A longitudinal

study. Journal of Personality and Social Psychology, 62, 634—644.

35.Baumrind, D. (1989). Rearing competent children. In W. Damon (Ed.),

36.Child development today and tomorrow (pp. 349-378). San Francisco:

Jossey-Bass.

37.Belsky, J. (1986). Infant day care: A cause for concern? Zero to Three,

38.Belsky, J. (1999). Quantity of nonmaternal care and boys' problem behav-

ior/adjustment at ages 3 and 5: Exploring the mediating role of parent-

ing. Psychiatry, 62, 1-20.

39.Belsky, J., Woodworm, S., & Crnic, K. (1996). Trouble in the second year:

40.Three questions about family interaction. Child Development, 67, 556-

578.

41.Bomstein, M. H., & Tamis-LeMonda, C. S. (1989). Maternal responsiveness and cognitive development in children. In M. H. Bornstein (Ed.),

42.Maternal responsiveness: Characteristics and consequences. New direc-

tions for child development (No. 43, pp. 49-61). San Francisco: Jossey Bass.

43.Brazelton, T. B. (1986). Issues for working parents. American Journal of

Orthopsychiatry, 56, 14-25.

44.Bronfenbrenner, U., & Crouter, A. C. (1982). Work and family through

time and space. In S. B. Kamerman & C. D. Hayes (Eds.), Families that

work: Children in a changing world (pp. 39-83). Washington DC:

National Academy Press.

45.Burchinal, M. R., Bryant, D. M., Lee, M. W., & Ramey, C. T. (1992). Earlyday care, infant—mother attachment, and maternal responsiveness in the

infant's first year. Early Childhood Research Quarterly, 7, 383-396.

46.Burchinal, M. R., Campbell, F. A., Bryant, D. B., Wasik, B. H., & Ramey,C. T. (1997). Early intervention and mediating processes in cognitive

performance of children of low-income African-American families.

47.Child Development, 68, 935-954.

48.Caldwell, B. M., & Bradley, R. H. (1984). Home observation for measure-

ment of the environment. Little Rock: University of Arkansas Press.

49.Caldwell, B. M., Wright, B., Honig, A., & Tannenbaum, G. (1970). Infant

day care and attachment. American Journal of Orthopsychiatry, 30,

397-412.

50.Campbell, F., & Ramey, C. T. (1994). Effects of early intervention on

intellectual and academic achievement: A follow-up study of children

from low-income families. Child Development, 65, 684-698.

51.Campbell, S. B., Cohn, J. F., & Meyers, T. (1995). Depression in first-time

mothers: Mother-infant interaction and depression chronicity. Develop-

52(EickhofiT.C, 2003). Профессор T.C.Eickhoff даже назвал свою статью «Преждевременные роды: инфекционная болезнь?»;

53.НИИ педиатрии РАМН Ольга Борисовна ЛАДОДО

54. Taylor HG, Klein N, Minich NM, Hack M. Verbal memory deficits in children with less than 750 g birthweight. Child Neuropsychology 2000; 6(1): 49-63.

55 Wolke D, Meyer R. Cognitive status, language attainment, and pre-reading skills of 6 year old very preterm children and their peers: the Bavarian longitudinal Study. Developmental Medicine and Child Neurology 1999; 41(2):94-109.

56. Falk SA. Combined effect of noise and ototoxic drugs. Environmental Health Perspectives 1972; 2: 5-22.

57. Robertson A, Cooper-Peel C, Vos P. Sound transmission into incubators in the neonatal intensive care unit. Journal of Perinatology 1999; 19(7): 494-497.

58 Chang YJ, Lin CH, Lin LH. Noise and related evens in a neonatal intensive care unit. Acta Paediatr Taiwan. 2001 Jul-Aug;42(4):212-217.

59. Levy GD, Woolston DJ, Browne JV. Mean noise amount in level II vs level III neonatal intensive care units. Neonatal Ntew. 2003 Mar-Apr;22(2):33-38.

60. Graven SN. Sound and the developing infant in the NICU: conclusions and recommendations for care. J Perinatol. 2000 Dec;20(8 Pt 2):S88-93.

61. Grenier IR, Bigsby R, Vergara ER et al. Comparison of motor self-regulatory and stress behaviors of preterm infants across body positions. Am J Occup Ther. 2003 May-Jun;57(3):289-297.

62. Sweeney JK, Gutierrez T. Muskuloskeletal implications of preterm infant positioning in the NICU. J Perinat Neonatal Nurs. 2002 Jun;16(1):58-70.

63. Balaguer A, Escribano J, Roquй M. Infant position in neonates receiving mechanical ventilation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

64. B Jonsson, M Katz-Salamon et al. Neonatal care of very low birth weight infants in special-care units and neonatal intensive care units in Stockholm. Early nasal continuous positive airway pressure versus mechanical ventilation. ACTA PAEDIATRICA Vol.86/April 1997/supplement 419

65. De Paoli AG, Davis PG, Faber B, Morley CJ. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

66. Davis PG, Henderson-Smart DJ. Extubation from low-rate intermittent positive airways pressure versus extubation after a trial of endotracheal continuous positive airways pressure in intubated preterm infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

67. Davis PG, Lemyre B, De Paoli AG. Nasal intermittent positive pressure ventilation (NIPPV) versus nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) for preterm neonates after extubation (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

68 Conde-Agudelo A, Diaz-Rossello JL, Belizan JM. Kangaroo mother care to reduce morbidity and mortality in low birthweight infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2004.

69. JD Reynolds, RJ Hardy, KA Kennedy et al., Lack of efficacy of light reduction in preventing retinapathy of prematurity. N Engl J Med, 1998, vol 338: 1572-1576.

70. Phelps DL, Watts JL. Early light reduction for preventing retinopathy of prematurity in very low birth weight infants (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.

71. Mann NP, Haddow R, Stokes L, Goodley S, Rutter N. Effect of night and day on preterm infants in a newborn nursery: randomised trial. British Medical Journal 1986; 293(6557): 1265-1267.

72. Newton V. Adverse perinatal conditions and the inner ear. Seminar in Neonatology 2001; 6: 543-551.

73 Holgrafer G. Language abilities of neurologically normal and suspect preterm children now in preschool. Perceptual Motor Skills 1995; 8

 

 

 

Код для цитирования: Скопировать