VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Во всех лечебных учреждениях страны отмечается изменение тактики в лечении язвенной болезни, характеризующееся снижением хирургической активности. В тоже время увеличивается количество возрастных больных с осложненными формами ЯБ и высокой степенью операционного риска, а с другой стороны не эффективность, в ряде случаев, консервативной терапии и эндоскопических методов гемостаза диктуют необходимость выполнения у них, по жизненным показаниям, экстренных оперативных вмешательств.

Существующие противоречия требуют своего разрешения, усовершенствования лечебной тактики и совершенствования методов хирургического лечения ЯЖКК.

Цель исследования

Анализ результатов лечения больных ЯБЖ и ЯБДК, осложненной кровотечением с учетом применения новых методов оперативного лечения по материалам ГМУ ГБ СМП г. Курска за 2007-2013 гг.

Материал и методы исследования. Проведен анализ результатов хирургического лечения 1364 больных ЯБЖ и ЯБДК. Осложнения кровотечением было у 691 больного, что составило 50,7% в анализируемой группе. Мужчин было 604 (87,4%), кровотечения у женщин отмечено в 77 случаях, что составило 12,6%. ЯБДК имела место у 442 больных(64,0%), ЯБЖ выявлена у 249 пациентов, что составило 36,0%. Анализ сроков госпитализации показал, что до 6 часов от начала кровотечения госпитализировано 23,8% больных, от 6 до 24 час.- 27,9% и свыше 24 час.- 48,3%. Продолжительность язвенного анамнеза от 1 до 5 лет была у 41,5% больных и более 5 лет у 35,3%.

Анализ возрастного состава больных показал, что 76% больных были в возрасте до 60 лет, 20% больных достигли возраста 75 лет.

В клинике используются общепринятые показания для оперативного лечения, осложненной кровотечением ЯБ и применяется активно-индивидуализированная лечебная тактика. В зависимости от состояния больных выполняются 3 группы оперативных вмешательств: радикальные - в виде резекции желудка разного объема, паллиативные - в виде прошивания кровоточащего сосуда в язве, и условно-радикальные - в виде открытого и закрытого иссечения-ушивания органов с удалением язвенного субстрата и ликвидации сопутствующих первичных осложнений.

На кафедре общей хирургии разработан ряд методов закрытого иссечения язв желудочной и дуоденальной локализации, а для усовершенствования методов оперативного лечения предложен ряд новых инструментов повышающих качество выполнения условно-радикальных операций.

Результаты проведенного исследования подвергнуты статистической обработке. Статистическая обработка выполнялась с помощью стандартных офисных программ.

Результаты исследования. Аргументацией применения УРО в неотложной гастроэнтерологии являются: недостаточное обследование функционального состояния желудочно – кишечного тракта(характера желудочной секреции и моторики), высокая степень операционного риска больных(возрастные больные, сопутствующая патология),тактико – технические особенности экстренной хирургии.

С учетом степени кровопотери при поступлении в хирургическое отделение больные распределялись следующим образом: I степень выявлена у 61 %, II степень - 24 %, III степень - 15%.

Всем больным при поступлении проводилась экстренная ФГДС, которая должна установить источник кровотечения, характер и активность кровотечения, а также вероятность его рецидива. Информативность экстренной ФГДС при первичном исследовании возросла за истекший период с 87 до 97%. Число повторных исследований на одного больного составило 2,9.

Результаты распределения больных после изучения эндоскопической картины у пациентов с осложнением ЯБ кровотечением при поступлении с учетом классификации Форрест следующие: FIA – 2%, FIB – 1%, FIIA - 50%, FIIB – 40%, FIIC -13% , FIII- 5%.

Первичный неоперативный гемостаз (эндоскопический и медикаментозный) расценивался как временный и использовался для последующего проведения диагностических и лечебных мероприятий с учетом индивидуальной ситуации. Эффективность его составила до 12% . За анализируемый период тактика консервативной терапии язвенной болезни и коррекции гиповолемии существенно не менялись. Больные получали антисекреторные инъекционные препараты, гемостатическую терапию и коррекцию гиповолемии с расчетом дефицитным методом объема корригирующих препаратов. Хирургическая тактика строилась с учетом прогнозирования рецидива ЖКК.

За анализируемый период оперативное лечение проведено у 138 больных. Оперативное вмешательство по экстренным показаниям при продолжающемся кровотечении или его рецидиве выполнено у 116 больных. Распределение с учетом вида выполненных вмешательств следующее: 42 больным выполнены радикальные операции, в 26 случаях - УРО и у 49 больных выполнены паллиативные вмешательства. Срочные оперативные вмешательства выполнены у 22 больных. Все они носили радикальный характер.

Анализ динамики показателя оперативной активности за пять лет показывает, что он колебался в пределах от 23.3% до 29.8%.

Показатель послеоперационной летальности в анализируемый период постепенно снижается от 12% в 2007 г. до 5.4% в 2009 г. В 2010 и 2011 г. летальных исходов не было. В 2012г. послеоперационная летальность составила 5,8%, а в 2013г. – 5,9%.

Показатель общей летальности с 3,9% в2007 г. Снизился до 2.3% в 2011г. Средние сроки лечения больных составили 5.2 койко/дня при консервативном лечении и 12.7 – при оперативном. Положительная динамика послеоперационной и общей летальности у больных ЖКК свидетельствует о рациональной лечебно-диагностической тактике применяемой в лечебном учреждении. Важное значение в полученных результатах имеет и более широкое внедрение в последние годы УРО у больных с высокой степенью операционного риска.

Применение методики закрытого иссечения язвенного инфильтрата и новых инструментов для его осуществления упростили методику операций , сократили время её выполнения , уменьшили количество осложнений воспалительного характера в раннем послеоперационном периоде и улучшили качество жизни в отдаленном послеоперационном периоде.

Заключение

Рост частоты ЯБЖ и ЯБДК, осложненной кровотечением, высокая общая и послеоперационная летальность требуют более дифференцированного подхода к диагностике, выбору объема оперативного вмешательства, определению показаний для радикальных, условно-радикальных и паллиативных оперативных вмешательств, совершенствованию методики их выполнения. Госпитализация больных в более ранние сроки, применение активно-индивидуализированной тактики позволяет уменьшить объем оперативных вмешательств у больных с высокой степенью операционного риска, а, следовательно, количество послеоперационных осложнений и процент послеоперационной летальности. Для решения основной задачи неотложных операций, спасения жизни больного наиболее обоснованными являются УРО. В связи с этим следует более широко применить УРО, так как число послеоперационных осложнений органического и функционального характера значительно снижается в сравнении с радикальными операциями, а качество жизни прослеженное в ближайшие 3-5 лет после УРО выше.

Литература

1. Гостищев В.К. Острые гастродуоденальные кровотечения: стратегическая концепция и лечебная тактика В.К. Гостищев , М.А.Евсеев. – М.:Медицина , Анти-Эко, - 2005. – 352с.

2. Евсеев М.А. Антисекреторные препараты М.А.Евсеев.-Москва,-2009.-173с.

3. Ермолов А.С. Выбор метода гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении А.С. Ермолов, Т.П. Пинчук, Ю.С. Тетерик // Эндоскопическая хирургия . 2012.-№3.-С.3-8.