VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Резюме: Материалом данного исследования явились результаты обследования и лечения 60 больных, которые находились на лечении в 1-м хирургическом отделении МБУЗ ГКБ № 8 г. Уфы за период с 2008 по 2013 г. Из данной категории больных, у 11 (18,3%) имелись сочетанные травмы торакоабдоминального характера.

По характеру повреждения криминальными явились 52 (86,6%), бытовые 3 (5%), автодорожные 5 (8,3%) случаев.

Ключевые слова: повреждение, лапароскопия.

Summary: The material of this study were the results of examination and treatment of 60 patients who were treated at the 1st surgical department MBUZ GKB number 8 of Ufa in the period from 2008 to 2013 Of these patients, 11 (18.3% ) had associated injuries thoracoabdominal character.

By the nature of criminal damage were 52 (86.6%), household 3 (5%), road 5 (8.3%) cases.

Keywords: damage, laparoscopy.

Актуальностьпроблемы.

Абдоминальные повреждения продолжают оставаться одной из наиболее актуальных проблем в хирургии, травматологии и реаниматологии. В мирное время абдоминальные повреждения составляют 1,5-4,4 % всех травм [4]. Структура травматизма колеблется за счет ДТП, падений с высоты, природных катаклизмов. Но значительное место в этой структуре занимает криминализация общества, которая возросла в последние годы.

Во время исследования было отмечено, что основным контингентом являются мужчины среднего, т.е. работоспособного возраста [1,2,3,5,6]. Из этого становится очевидным что, эта проблема является не только медицинской.

Учитывая, что в диагностике и лечении все же встречаются сложные случаи, которые приводят к тем или иным осложнениям эта проблема остается весьма актуальной.

Цель исследования: улучшить результаты диагностики и лечения больных с повреждениями паренхиматозных органов брюшной полости.

Материалы исследования.

Материалом исследования явились результаты обследования и лечения 60 больных с различными видами повреждений, которые находились на лечении в 1-ом хирургическом отделении МБУЗ ГКБ № 8 г. Уфы с 2008 по 2013г. Мужчин было 57 (95%), женщин 3 (5%) больных. Из них у 37 (61,6%) больных имелись колото-резанные ранения брюшной полости проникающего характера. С тупой травмой живота 23 (38,3%) больных.

Из данной категории больных у 11 (18,3%) имелись сочетанные торакоабдоминальные травмы. По характеру повреждения криминальными явились у 52 (86,6%), автодорожные у 5 (8,3%), бытовые у 3 (5%) больных.

Возрастные категории пострадавших с абдоминальными повреждениями

Таблица 1

Возраст	Количество
	абс.		%
До 20 лет	8		13,3
21-30 лет		28	46,6
31-40 лет		15	25
41-50 лет		3	5
51-60 лет		4	6,6
60 и более лет		2	3,3

85 % больных поступили впервые 2 часа с момента получения травмы.

Результаты и их обсуждение.

Основополагающим моментом успешного лечения пациентов с травматическими повреждениями паренхиматозных органов является рациональное использование набора диагностических исследований с целью диагностики доминирующего повреждения, объема кровопотери, что позволяет в кратчайшие сроки выработать четкие показания к определенному виду оперативного пособия.

Объем кровопотери определяли по формуле Moore и с помощью шокового индекса Альговера.

Гематокритный метод Moore

КВ= ОЦК(н)х(ГТ(н)-ГТ(ф))/ГТ(н)

Где КВ – кровопотеря; ОЦК(н) –нормальный ОЦК; ГТ(н) – гематокрит в норме (у женщин -42); ГТ(ф)гематокрит фактечиский, определенный после остановки кровотечения и стабилизации гемоданимики.

Шоковый индекс Альговера

ШИ=ЧСС/АДс

В норме ИА=0,5.По величине индекса можно определить предполагаемый объем кровопотери.

Тяжесть состояния больного с кровотечением зависит не только от объема, но и ско­рости кровопотери. Поэтому величина кровопотери должна всегда оцениваться вместе с ее темпом.

Скорость кровопотери определяли по формуле

СК=к/ДТ

где СК – скорость кровопотери, к - объем кровопотери в мл. ДТ – давность травмы (время от момента причинения травмы до момента исследования в часах).

Степени тяжести острой кровопотери

Таблица 3

Показатель	легкая	средняя	тяжелая
АД сист. (мм. рт. ст.) ЦВД (см. вод. ст.) Пульс (уд/мин) Диурез (мл/мин) Гемоглобин (г/л) Дефицит ОЦК (%)	норма 5-15 до 100 1-1,2 выше 100 до 20	выше 90 ниже 5 до 110 ниже 0,5 80-100 20-30	ниже 90 ниже 0 выше 110 ниже 0,2 ниже 80 выше 30

Степень I - легкая кровопотеря.Общее состо­яние пациента удовлетворительное, имеют место об­щие признаки анемизации, такие, как слабость, голо­вокружение, сердцебиение, отмечаются побледнение и сухость слизистых оболочек полости рта. Запустевают подкожные вены. При быстрой потере крови может быть обморок.

ЧСС не превышает 100 ударов в 1 мин, АД в пределах нормы, центральное венозное давление (ЦВД) -5-15 см. вод. ст. Диурез не снижен. Содержание гемоглобина не менее 100 г/л, а дефицит ОЦК при этом обычно не превышает 20% по отношению к должному.

Степень 2 - средняя кровопотеря.Общее со­стояние больного средней тяжести, тахикардия до 110 ударов в 1 мин, систолическое АД не ниже 90 мм.рт.ст., ЦВД меньше 5 см. вод. ст. Темп мочевыделе­ния снижается до 50% нормы (при норме 1-1,2 мл/мин). Содержание гемоглобина не менее 80 г/л, дефицит ОЦК - 20-50%.

Степень 3 - тяжелая кровопотеря.Общее со­стояние больного тяжелое, сознание спутанное. При продолжающемся кровотечении могут быть полная потеря сознания и кома. Тахикардия более 110 ударов в I мин, систолическое АД ниже 90 мм.рт.ст., Содержа­ние гемоглобина менее 80 г/л. ЦВД становится отрицательным, резко уменьшается темп мочеотделения. развивается метаболический ацидоз. На ЭКГ появля­ются признаки ишемии миокарда. Дефицит ОЦК пре­вышает 30%.

При быстрой потере более 40 %ОЦК развивается геморрагический шок.

Виды повреждений и их локализация

Таблица 4

Повреждения	Абс.	%	смертность
Повреждение печени	38	30	0
Повреждение селезенки	22	36,6	0
Множественные повреждения	23	38,3	1
Торакоабдоминальные повреждения	11	18,3	1

Анализ определения тяжести состояния больного, объема и скорости кровотечения позволил нам получить следующие алгоритмы действий хирургов.

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при легкой степени кровопотери:

При осмотре больных с подозрением на повреждения паренхиматозных органов брюшной полости осуществляется сбор жалоб и анамнеза, проводятся клинико-лабораторные исследования, определяется дальнейшая тактика лечебных мероприятий.

1. Забор крови на анализ: Определение объема кровопотери (по величине гематокрита и т.д.). Определение количества тромбоцитов, времени свертывания крови, тромбинового времени, этаноловый тест для выявления наличия и стадии коагулопатии потребления.

2. Определение группы крови.

3. Катетеризация подключичной вены и определение центрального венозного давления (ЦВД).

4. Инфузионная терапия.

5. При отсутствии показаний к лапароцентезу и экстренной видеолапароскопии - рентгенография живота на свободный газ. В случае его обнаружения - срочная лапаротомия.

6. В случае отсутствия свободного газа в брюшной полости – ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства.

7. Показания к компьютерной томографии не информативность ультразвукового исследования, например, из-за неподготовленности кишечника

- наличие мышечного напряжения и перитонизма при наличии травмы грудной клетки и отсутствии клиники геморрагического шока (цель КТ - исключение повреждений паренхиматозных органов).

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при средней степени кровопотери:

Дополнительно к мероприятиям при легкой степени кровопотери

1. При отсутствии показаний к экстренной лапаротомии - противошоковые мероприятия. До операции главными компонентами инфузионной терапии должны быть коллоидные кровезаменители и кристаллоидные растворы. При риске или наличии коагулопатии потребления показано использование плазмы. Но вопрос о целесообразности переливания донорской крови решается только после ревизии органов брюшной полости, так как предпочтительнее провести реинфузию, если она возможна. Абсолютные противопоказания к ней - явный гемолиз и визуально-заметное инфицирование кишечным содержимым.

2. Показания к диагностической лапароскопии:

- травма грудной клетки, когда дифференциальный диагноз на основании клинических данных затруднен и есть вероятность повреждения органов брюшной полости;

- состояние комы при черепно-мозговой травме, когда выяснение жалоб и анамнеза невозможны, а механизм травмы черепа не исключает возможность повреждения органов брюшной полости;

- тяжелые переломы костей таза и/или позвоночника;

- критическое состояние пострадавшего, требующее срочного выяснения ведущего повреждения.

Обнаружение признаков массивного и/или продолжающегося внутрибрюшного кровотечения и/или перитонита - показание к лапаротомии.

3. Показания к экстренной первичной (без предварительного УЗИ) видео лапароскопии с возможным дополнением минилапаротомией или переходом на широкую лапаротомию:

- проникающие ранения передней брюшной стенки при отсутствии показаний к лапаротомии;

- закрытая травма живота при потере менее 500 мл крови и скорости кровопотери более 250 мл в час

- закрытая травма живота при потере 500-1000 мл крови (до 20% ОЦК), скорости кровопотери менее 500 мл в час, пульсе не более 100 ударов в минуту, систолическом артериальном давлении не менее 100 мм рт. ст.

При этом мы исходили из того, что широкая лапаротомия за счет операционной кровопотери усиливает тяжесть шока (Хакимов А.Т., 2012) и поэтому не всегда является методом выбора, тогда как при невозможности найти источник кровотечения или осуществить гемостаз при лапароскопии ничто не мешает хирургам перейти на широкую лапаротомию. Лапароскопия с конверсией в лапаротомию в среднем занимает не больше времени, чем первичная лапаротомия, поэтому опасаться потери времени нет оснований.

Алгоритм диагностики повреждений паренхиматозных органов брюшной полости при тяжелой степени кровопотери:

1. Перевод пострадавших с шокогенной травмой паренхиматозных органов на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), а затем на эндо трахеальный наркоз.

2. Показания к срочной диагностической лапароскопии по данным УЗИ и КТ:

- объем гемоперитонеума более 500 мл

- повреждения печени или селезенки IV-V степени по Moore

В частности, при сохранении и тем более нарастании болей в животе, лейкоцитоза, снижении кровяного давления, гемоглобина, гематокрита, увеличении объема жидкости в брюшной полости по данным УЗИ, рекомендуется диагностическая лапароскопия, в том числе повторная.

3. Для полной уверенности в целостности внутриорганных структур (центральные разрывы, гематомы) паренхиматозных органов необходимо провести интраоперационное УЗИ.

4. Показания для экстренной лапаротомии (выполняется в первые 30 минут после поступления в стационар):

- множественные колото-резаные ранения, проникающие в брюшную полость;

- огнестрельные ранения брюшной стенки или торако - абдоминальные;

- признаки массивного внутрибрюшного кровотечения (потеря более 1000 мл крови) и/или скорости кровопотери более 500 мл в час, и/или шока I1I-IV степени, и/или коагулопатии (цель операции - быстрая и гарантированная остановка кровотечения, а также реиифузия крови, излившейся в брюшную полость);

5. При торако-абдоминальной травме с нарастающим или напряженным гемопневмотораксом - экстренная декомпрессия плевральных полостей методом дренирования или перевода закрытого пневмоторакса в открытый.

При открытой травме грудной клетки без показаний к экстренной декомпрессии и без явных признаков повреждений паренхиматозных органов методом выбора является торакоскопия, через раневой канал. В случае наличия проникающего ранения передней брюшной стенки для выявления повреждений органов брюшной полости выполняем диагностическую лапароскопию через раневой канал. После чего гемостаз достигается лапароскопическим способом, либо переходом к классической широкой лапаротомии.

Виды хирургических вмешательств

Таблица 5

Оперативное вмешательство	Абс.	%
Первичная хирургическая обработка раны	43	71,6
Диагностическая лапароскопия	23	38.3
Диагностическая торакоскопия	9	15
Лечебная лапароскопия	11	18,3
Лапаротомия	24	40
Лапаротомия + торакотомия	3	5
Торакотомия + лапаротомия	8	13,3

Выводы:

1. Для успешного лечения пациентов с травматическими повреждениями паренхиматозных органов является рациональное использование набора диагностических исследований с целью диагностики доминирующего повреждения, объема кровопотери и скорости кровопотери, что позволяет в кратчайшие сроки выработать четкие показания к определенному виду оперативного пособия.

2. Показания к экстренной первичной видео лапароскопии с возможным переходом на широкую лапаротомию:

- проникающие ранения живота при отсутствии показаний к лапаротомии; Закрытая травма живота при потере менее 500 мл крови и скорости кровопотери более 250 мл в час

- Закрытая травма живота при потере 500 – 1000 мл крови до 20% ОЦК, скорости кровопотери менее 500 мл в час пульс не более 100 ударов в мин, систолическом АД не менее 100 мм рт. ст.

3. Показанием к лапаротомии служит обнаружение при ЛПС размозжение паренхиматозных органов.

4. При травмах паренхиматозных органов после оценки состояния пациента и оценки объема и скорости кровопотери диагностическим алгоритмом является УЗИ органов брюшной полости, диагностическая ЛПС, лечебная ЛПС и традиционная лапаротомия.

5. При легкой и средней тяжести состояния предпочтение следует отдавать лечебной ЛПС с органосохраняющими оперативными вмешательствами.

6. При тяжелой степени состояния больного показана традиционная лапаротомия.

Список литературы

1. Гарбузенко Д.В. избранные лекции по неотложной абдоминальной хирургии. / Д.В. Гарбузенко – Saarbrucken, Germany: LAP LAMBERT Academic Publishing GmbH& Co., 2012. – 99 c.

2. Ермолов А.С.Абдоминальная травма: руководство для врачей. / А.С. Ермолов М.Ш. Хубутия, М.М. Абакумов. – Москва: издательский дом Видар – М. – 2010 – 504 с.

3. Сабиров Ш.Р. Органосохраняющие принципы гемостаза при повреждениях паренхиматозных органов: диссертация… доктора медицинских наук. / Ш.Р. Сабиров – Москва, 2006. – 348 с.

4. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Хасанов А.Г., Каюмов Ф. А. Органосохраняющая и миниинвазивная хирургия селезенки / В.М. Тимербулатов, Р.Р. Фаязов, А.Г. Хасанов, Ф. А. Каюмов. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 224 с.

5. Чумаков А.А.Показания к лечебнодинамическим видеолапароскопиям при проникающих ранениях брюшной полости. / А.А. Чумаков, В.Н. Малашенко, А.Н. Хореев, С.В. Козлов // материалы второй научно-практической конференции хирургов северо-запада и 23 республики Корелия совместно с Санкт-Петербургским НИИ скорой помощи им. Проф. И.И. Джанелидзе. – Петрозаводск. – 2000. – С. 93-94.

6. Шевченко Ю.Л. Интраоперационное ультразвуковое исследование в частной хирургии. / Ю.Л. Шевченко – М., 2006. – 240с.

Код для цитирования: Скопировать