V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Введение

В настоящее время среди лиц обоего пола резко повысилась распространенность заболеваний зубочелюстной системы, а в особенности пародонта. По данным ВОЗ (1990) наличие заболеваний пародонта (по сравнению с осложнениями кариеса) увеличивает в 5 раз развитие функциональных расстройств, приводящих к потере зубов.

Известно, что у больных сахарным диабетом пародонтит встречается практически в 100% случаев. Морфологическая структура данного процесса значительно отличается от воспалительных заболеваний пародонта у лиц без сахарного диабета.

Сахарный диабет (лат. diabetes mellītus) — группа эндокринных заболеваний, развивающихся вследствие абсолютной или относительной (нарушение взаимодействия с клетками-мишенями) недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается гипергликемия — стойкое увеличение содержания глюкозы в крови (норма 3,5-5,5 ммоль/л). Заболевание характеризуется хроническим течением и нарушением всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого.

Сахарный диабет одно из самых распространенных заболеваний эндокринной системы. Он известен более 4,5 тысяч лет. Вначале сахарный диабет называли сахарным мочеизнурением. Первые упоминания о сахарном диабете мы находим в трудах древнекитайских и древнеиндийских целителей. В этих трудах дано не только описание симптомов, но и предложены методы диагностики, профилактики и лечения. В дальнейшем более полное описание заболевания было дано такими врачами как Авиценна, Гиппократ, Гален, Парацельс.

История изучения сахарного диабета

Термин диабет был предложен греческим врачом Аретеусом Каппадокийским в первом веке нашей эры. В 1688 году Бруннер указал на связь сахарного диабета с поджелудочной железой. Он проводил операции на собаках. При удалении поджелудочной железы у собак наблюдались симптомы заболевания. В 1869 году Лангерганс открыл в поджелудочной железе скопления клеток в виде островков, которые названы его именем.

В то время еще не было точно известно об их функции. Только в 1881 году киевский ученый Улезско-Строганова высказала мысль об эндокринной роли этих клеток. В лаборатории Павлова, а потом и за рубежом в лаборатории Мейера после ряда экспериментов был сделан вывод, что островки Лангерганса вырабатывают вещество, которое препятствует развитию диабета. Мейер назвал это вещество инсулин – от латинского insula, что означает островок. Первые экстракты, содержащие инсулин были получены из поджелудочных желез плодов животных.

При введении этих экстрактов собакам, у которых удаляли поджелудочную железу, ученые добивались улучшения их состояния. В 1921 году впервые в мире была сделана инъекция экстракта поджелудочной железы быка человеку. Эти экстракты оказались малоэффективными для человека, что послужило дальнейшим исследованиям. В очищенном, кристаллическом виде инсулин получили в 1926 году.

Первым в медицинской практике инсулином лечится Леонард Томпсон в 1922 году. Инсулин продленного действия был получен в 1936 году в Копенгагене. Химическая структура инсулина была раскрыта в 1955 году английским ученым Сэнджером в Кембридже. Синтез человеческого инсулина был осуществлен в 1963 году в США и в 1965 году в ФРГ.

В настоящее время считается доказанной генетическая предрасположенность к сахарному диабету. Впервые подобная гипотеза была высказана в 1896 году, в то время она подтверждалась только результатами статистических наблюдений. В 1974 году Дж. Неруп и соавторы, А. Гудворт и Дж. С. Вудроу, обнаружили связь В-локуса лейкоцитарных антигенов гистосовместимости и сахарного диабета 1-го типа и отсутствие их у лиц с диабетом 2-го типа.

Впоследствии был выявлен ряд генетических вариаций, встречающихся значительно чаще в геноме больных диабетом, чем в остальной популяции. Так, к примеру, наличие в геноме одновременно В8 и В15 увеличивало риск заболевания приблизительно в 10 раз. Наличие маркеров Dw3/DRw4 увеличивает риск заболевания в 9,4 раза. Около 1,5 % случаев диабета связаны с мутацией A3243G митохондриального гена MT-TL1.

Однако следует отметить, что при диабете 1-го типа наблюдается генетическая гетерогенность, то есть заболевание может вызываться разными группами генов. Лабораторно-диагностическим признаком, позволяющим определить 1-й тип диабета, является обнаружение в крови антител к β-клеткам поджелудочной железы. Характер наследования в настоящее время не совсем ясен, сложность прогнозирования наследования связана с генетической гетерогенностью сахарного диабета, построение адекватной модели наследования требует дополнительных статистических и генетических исследований.

Распространенность

Распространённость сахарного диабета в популяциях человека, в среднем, составляет 1—8,6 %, заболеваемость у детей и подростков примерно 0,1—0,3 %. С учётом недиагностированных форм это число может в некоторых странах достигать 6 %. По состоянию на 2002 год в мире сахарным диабетом болело около 120 миллионов человек. По данным статистических исследований, заболеваемость сахарным диабетом из года в год растет и каждые 15 лет количество больных удваивается. В возрасте 65 лет и старше распространенность диабета увеличивается до 16%, а при выраженном ожирении - до 40%. Также следует отметить, что со временем увеличивается доля людей, страдающих 1-м типом сахарного диабета. Это связано с улучшением качества медицинской помощи населению и увеличения срока жизни лиц с диабетом 1-го типа.

Классификация

Существует ряд классификаций сахарного диабета по различным признакам. В совокупности они входят в структуру диагноза и позволяют достаточно точно описать состояние больного диабетом.

Этиологическая классификация

I. Сахарный диабет 1-го типа (деструкция β-клеток приводит к абсолютной инсулиновой недостаточности)

• Аутоиммунный

• Идиопатический

II. Сахарный диабет 2-го типа (дефектная секреция инсулина на фоне инсулинорезистентности)

III. Другие типы диабета при:

• генетических дефектах функции β-клеток,

• генетических дефектах в действии инсулина,

• болезнях экзокринной части поджелудочной железы,

• эндокринопатиях,

• диабет, индуцированный лекарствами,

• диабет, индуцированный инфекциями,

• необычные формы иммунноопосредованного диабета,

• генетические синдромы, сочетающиеся с сахарным диабетом.

IV. Гестационный сахарный диабет

Классификация по тяжести течения заболевания

• Лёгкое течение

Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара в крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий.

• Средней степени тяжести

При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахаропонижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий.

• Тяжёлое течение

Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии.

Патогенез

В патогенезе сахарного диабета выделяют два основных звена:

• недостаточное производство инсулина эндокринными клетками поджелудочной железы;

• нарушение взаимодействия инсулина с клетками тканей организма (инсулинорезистентность) как следствие изменения структуры или уменьшения количества специфических рецепторов для инсулина, изменения структуры самого инсулина или нарушения внутриклеточных механизмов передачи сигнала от рецепторов органеллам клетки.

Существует наследственная предрасположенность к сахарному диабету. Если болен один из родителей, то вероятность унаследовать диабет первого типа равна 10 %, а диабет второго типа — 80 %.

Панкреатическая недостаточность (1-й тип диабета)

Первый тип нарушений характерен для диабета 1-го типа (устаревшее название — инсулинозависимый диабет). Отправным моментом в развитии этого типа диабета является массивное разрушение эндокринных клеток поджелудочной железы (островков Лангерганса) и, как следствие, критическое снижение уровня инсулина в крови.

Массовая гибель эндокринных клеток поджелудочной железы может иметь место в случае вирусных инфекций, онкологических заболеваний, панкреатита, токсических поражений поджелудочной железы, стрессовых состояний, различных аутоиммунных заболеваний, при которых клетки иммунной системы вырабатывают антитела против β-клеток поджелудочной железы, разрушая их. Этот тип диабета, в подавляющем большинстве случаев, характерен для детей и лиц молодого возраста (до 40 лет).

У человека это заболевание зачастую является генетически детерминированным и обусловленным дефектами ряда генов, расположенных в 6-й хромосоме. Эти дефекты формируют предрасположенность к аутоиммунной агрессии организма к клеткам поджелудочной железы и отрицательно сказываются на регенерационной способности β-клеток.

В основе аутоиммунного поражения клеток лежит их повреждение любыми цитотоксическими агентами. Данное поражение вызывает выделение аутоантигенов, которые стимулируют активность макрофагов и Т-киллеров, что в свою очередь, приводит к образованию и выделению в кровь интерлейкинов в концентрациях, оказывающих токсическое действие на клетки поджелудочной железы. Также клетки повреждаются находящимися в тканях железы макрофагами.

Также провоцирующими факторами могут являться длительная гипоксия клеток поджелудочной железы и высокоуглеводистая, богатая жирами и бедная белками диета, что приводит к снижению секреторной активности островковых клеток и в перспективе к их гибели. После начала массивной гибели клеток запускается механизм их аутоиммунного поражения.

Внепанкреатическая недостаточность (2-й тип диабета)

Для диабета 2-го типа (устаревшее название — инсулиннезависимый диабет) характерны нарушения, указанные в пункте 2 (см. выше). При этом типе диабета инсулин производится в нормальных или даже в повышенных количествах, однако нарушается механизм взаимодействия инсулина с клетками организма (инсулинорезистентность).

Главной причиной инсулинрезистентности является нарушение функций мембранных рецепторов инсулина при ожирении (основной фактор риска, 80 % больных диабетом имеют избыточную массу тела) — рецепторы становятся неспособными взаимодействовать с гормоном в силу изменения их структуры или количества. Также при некоторых видах диабета 2-го типа может нарушаться структура самого инсулина (генетические дефекты). Наряду с ожирением, пожилой возраст, курение, употребление алкоголя, артериальная гипертония, хроническое переедание, малоподвижный образ жизни также являются факторами риска для сахарного диабета 2-го типа. В целом этот вид диабета наиболее часто поражает людей старше 40 лет.

Доказана генетическая предрасположенность к диабету 2-го типа, на что указывает 100 % совпадение наличия заболевания у гомозиготных близнецов. При сахарном диабете 2 типа часто наблюдается нарушение циркадных ритмов синтеза инсулина и относительно длительное отсутствие морфологических изменений в тканях поджелудочной железы.

В основе заболевания лежит ускорение инактивации инсулина или же специфическое разрушение рецепторов инсулина на мембранах инсулин-зависимых клеток.

Ускорение разрушения инсулина зачастую происходит при наличии портокавальных анастомозов и, как следствие, быстрого поступления инсулина из поджелудочной железы в печень, где он быстро разрушается.

Разрушение рецепторов к инсулину является следствием аутоиммунного процесса, когда аутоантитела воспринимают инсулиновые рецепторы как антигены и разрушают их, что приводит к значительному снижению чувствительности к инсулину инсулинзависимых клеток. Эффективность действия инсулина при прежней концентрации его в крови становится недостаточной для обеспечения адекватного углеводного обмена.

В результате этого развиваются первичные и вторичные нарушения.

1. Первичные.

• Замедление синтеза гликогена

• Замедление скорости глюконидазной реакции

• Ускорение глюконеогенеза в печени

• Глюкозурия

• Гипергликемия

1. Вторичные

• Снижение толерантности к глюкозе

• Замедление синтеза белка

• Замедление синтеза жирных кислот

• Ускорение высвобождение белка и жирных кислот из депо

• Нарушается фаза быстрой секреции инсулина в β-клетках при гипергликемии.

В результате нарушений углеводного обмена в клетках поджелудочной железы нарушается механизм экзоцитоза, что, в свою очередь, приводит к усугублению нарушений углеводного обмена. Вслед за нарушением углеводного обмена закономерно начинают развиваться нарушения жирового и белкового обмена.

Клинические признаки

В клинической картине диабета принято различать две группы симптомов: основные и второстепенные.

К основным симптомам относятся:

• Полиурия — усиленное выделение мочи, вызванное повышением осмотического давления мочи за счёт растворённой в ней глюкозы (в норме глюкоза в моче отсутствует). Проявляется учащённым обильным мочеиспусканием, в том числе и в ночное время.

• Полидипсия (постоянная неутолимая жажда) — обусловлена значительными потерями воды с мочой и повышением осмотического давления крови.

• Полифагия — постоянный неутолимый голод. Этот симптом вызван нарушением обмена веществ при диабете, а именно неспособностью клеток поглощать и перерабатывать глюкозу в отсутствие инсулина (голод среди изобилия).

• Похудание (особенно характерно для диабета первого типа) — частый симптом диабета, который развивается несмотря на повышенный аппетит больных. Похудание (и даже истощение) обусловлено повышенным катаболизмом белков и жиров из-за выключения глюкозы из энергетического обмена клеток.

Основные симптомы наиболее характерны для диабета 1-го типа. Они развиваются остро. Пациенты, как правило, могут точно назвать дату или период их появления.

К вторичным симптомам относятся малоспецифичные клинические знаки, развивающиеся медленно на протяжении долгого времени. Эти симптомы характерны для диабета как 1-го, так и 2-го типа:

• зуд кожи и слизистых оболочек,

• сухость во рту,

• общая мышечная слабость,

• головная боль,

• воспалительные поражения кожи, трудно поддающиеся лечению,

• нарушение зрения,

• наличие ацетона в моче при диабете 1-го типа. Ацетон является результатом сжигания жировых запасов.

Заболевания пародонта

Пародонтит — воспалительное заболевание тканей пародонта, характеризующееся прогрессирующим разрушением нормальной структуры альвеолярного отростка челюсти.

Заболевание проявляется прогрессирующей деструкцией альвеолярных отростков (а именно, зубных ячеек этих отростков).

Симптоматика начальных стадий — кровоточивость дёсен, слабость зубной связки, иногда — вязкая слюна, налёт на зубах. При активном течении вследствие быстрой деструкции альвеолярных отростков наблюдается выпадение зубов.

Среди причин развития пародонтита выделяют общие (системные) и местные. К общим относят такую соматическую патологию, как сахарный диабет, иммунодефициты, заболевания системы крови и т. д., которые имеют так называемый «пародонтальный синдром». Наиболее актуальной местной причиной является микробный агент, первичным источником которого служит зубная бляшка. Другая доказанная группа причин — травматическая. К ним относятся: травмирующие аномалии прикуса, высокое прикрепление тяжей и уздечек слизистой полости рта, скученность и аномалии положения зубов, гипертонус жевательной мускулатуры.

Развитие воспаления в пародонте объясняется влиянием зубной бляшки, максимальная скорость роста которой отмечается при поступлении сахарозы, в меньшей степени глюкозы и фруктозы. Зубная бляшка, продвигаясь по мере роста под десневой край, вызывает раздражение тканей за счет микроорганизмов и их токсинов, что в дальнейшем приводит к повреждению эпителия десневого кармана и воспалению прилежащих тканей.

Нарушение целостности эпителия - наиболее важная деталь в развитии воспаления десны. В результате действия ферментов - производных нескольких видов микроорганизмов полости рта - отмечается деполимеризация гликозаминогликанов основного вещества, вследствие чего возможны инвазия эндотоксинов в ткани и разрушение коллагена под действием ферментов.

В патогенезе заболеваний пародонта большую роль отводят иммунологическим аспектам воспаления. Длительный контакт между микробами зубной бляшки и тканями пародонта ведет к возникновению аутоиммунных процессов, которые могут обусловливать цепную реакцию, сопровождающуюся прогрессирующими изменениями тканей пародонта.

В патогенезе развития заболеваний пародонта у больных сахарным диабетом основную роль отводят ангиопатиям. Пусковым моментом диабетических микроангиопатий является нарушение углеводного обмена, а также нарушение обмена гликозаминов, определяющих функциональную и структурную целостность базальной мембраны сосудов. Изменение сосудов при сахарном диабете носит своеобразный характер: просвет сосуда полностью, как правило, не закрывается, но стенка сосуда поражается всегда. В основе диабетической микроангиопатии лежат процессы плазморрагии. Они сводятся к первичному плазматическому повреждению базальной мембраны микроциркуляторного русла, а затем вызывают склероз и гиалиноз стенок сосудов.

Морфологические изменения слизистой оболочки у больных сахарным диабетом носят неспецифический характер, хотя более выражены поражения сосудов по типу ангиопатий с атрофией, склерозом и воспалением. Наличие гнездного и диффузного воспалительного инфильтрата с примесью плазматических и тучных клеток, свидетельствует о том, что при сахарном диабете эти процессы носят аутоиммунный характер. Постоянный морфологический признак - диффузная или очаговая атрофия эпителия с явлениями паракератоза или кератоза, участки гиперплазии эпителия и образования акантолитических выростов, глубоко погружающихся в подлежащую ткань. В местах акантоза - очаговая или диффузная воспалительная инфильтрация (лимфоидно-клеточная). Нередко на слизистой оболочке полости рта отмечают микродефекты, окруженные воспалительным инфильтратом, иногда они носят хронический характер. Происходят огрубение коллагеновых волокон, беспорядочное их расположение, разрывы, очаги сгущения и разрыхления, атрофия мышечной ткани.

При морфологическом исследовании слизистой оболочки отмечены атрофия и склероз, хроническое продуктивное воспаление, развитие круглоклеточной инфильтрации, увеличение количества тучных, плазматических клеток, эозинофилов, макрофагов, развитие микроангиопатии.

Изменения сосудов пародонта при сахарном диабете настолько специфичны и характерны, что их обозначают специальным термином - "диабетическая микроангиопатия", или "диабетическая пародонтопатия". На фоне гипоксии и снижения устойчивости тканей пародонта к действию местных неблагоприятных факторов возрастает роль микроорганизмов, а высокая концентрация глюкозы в десневой жидкости у больных сахарным диабетом способствует размножению микроорганизмов и быстрому образованию зубного камня.

Одним из наиболее ранних и частых проявлений сахарного диабета на слизистой оболочке полости рта является нарушение секреции ротовой жидкости, приводящее к ксеростомии, что сопровождается жалобами на сухость во рту. Нередко при этом отмечаются повышенная жажда и аппетит, слизистая блестящая, гиперемированная, катаральное воспаление захватывает почти всю слизистую оболочку полости рта.

Состав и свойства ротовой жидкости у больных сахарным диабетом достоверно по всем показателям отличаются от таковых у соматически здоровых лиц. Одним из наиболее показательных признаков изменения состава ротовой жидкости является увеличение содержания глюкозы практически на порядок по сравнению со здоровыми лицами. Существует прямая связь содержания глюкозы в ротовой жидкости с ее содержанием в крови.

Изменяется содержание кальция и фосфора: повышается уровень кальция в ротовой жидкости (1,55 (0,02 ммоль/л) у больных сахарным диабетом; 1,02 (0,01 ммоль/л) у здоровых) и снижение фосфора (3,09 (0,05 ммоль/л) у больных сахарным диабетом; 4,36 (0,08 ммоль/л) у здоровых). Соответственно происходит изменение соотношения кальций/фосфор в сторону его увеличения. Однако отмечают также и нормальное содержание кальция в слюне.

Указанные изменения в ротовой жидкости приводят к нарушению основных ее функций - минерализующей, очищающей, защитной и преобладанию процессов деминерализации над реминерализацией.

Содержание лизоцима в слюне у больных сахарным диабетом снижается с 47,19 (1,11 мг/л) до 32,42 (0,93 мг/л.)

Происходит увеличение содержания иммуноглобулинов А и G в слюне наряду с уменьшением содержания иммуноглобулина М. Снижение содержания лизоцима и увеличение содержания IgA и IgG говорят о дисбалансе неспецифических (лизоцим) и специфических (иммуноглобулины) факторов местного иммунитета полости рта у больных сахарным диабетом.

В свою очередь, пародонтит и гингивит также могут ухудшать течение сахарного диабета. Эти заболевания всегда сопровождаются выработкой медиаторов воспаления, в том числе фактора некроза опухоли (ФНО-a) и интерлейкинов (IL-6), которые способствуют развитию инсулинорезистентности, лежащей в основе сахарного диабета.

Образуется так называемый порочный круг. При сахарном диабете происходит нарушение обмена веществ и поражение микрососудов в тканях, что становится причиной развития заболеваний пародонта. А пародонтит и гингивит ухудшает течение сахарного диабета, повышая инсулинорезистентность. Именно поэтому так важно лечить воспалительные заболевания пародонта при сахарном диабете. Это позволит пациенту не только значительно улучшить состояние полости рта, но и заметно облегчить течение сахарного диабета.

Список литературы

1. «Проблемы эндокринологии» №1 том 57. — Москва: Медиа Сфера, 2011. — С. 19 – 24 с.

2. Клиническая эндокринология. Руководство / Н. Т. Старкова. — издание 3-е, переработанное и дополненное. — Санкт-Петербург: Питер, 2002. — С. 213 — 576 с. — («Спутник Врача»).

3. Михайлов В. В. Основы патологической физиологии: Руководство для врачей / Б. М. Сагалович. — Москва: Медицина, 2001. — С. 117-124. — 704 с.

4. Каминский А. В., Коваленко А. Н. Сахарный диабет и ожирение: клиническое руководство по диагностике и лечению / Каминский А.В.. — 1. — Киев: Издательство, 2010. — 256 с.

5. «Клиническая Стоматология» №4(64) — Москва: ООО «ТБИ - компания», 2012. — С. 44 – 50 с.

6. Рыбаков А. И., Банченко Г. В. Заболевания слизистой оболочки полости рта. — Москва: Медицина, 1978. — 127 с.

7. Курякина Н. В., Кутепова Т. Ф. Заболевания пародонта. — М.: «Медицинская книга», 2003 — 160 с.

8. Мюллер Х. П. Пародонтология. — Львов: «ГалДент», 2004. — 256 с.

9. Боровский Е. В., Данилевский Н. Ф. Атлас заболеваний слизистой оболочки полости рта. — Москва: Медицина, 1981. — 202 с.

10. «Пародонтология» №2 (43) — Санкт-Петербург: ООО «Поли Медиа Пресс», 2007. — С. 3 – 8 с.

Код для цитирования: Скопировать