V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Резюме: Проведен ретроспективный анализ течения желчнокаменной болезни у детей и подростков. Изучены возрастно-половые особенности заболевания, роль аномалий развития, дисфункциональных расстройств желчевыделительной системы и генетической компоненты в развитии заболевания, клинические проявления желчнокаменной болезни у детей различных возрастных групп.

Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, холелитиаз, билиарный сладж, лапароскопическая холецистэктомия.

Введение. Еще тридцать лет назад желчнокаменная болезнь (холелитиаз) не только не являлась проблемой детского возраста, но и была достаточно редким заболеванием в отличие от взрослых. По данным многочисленных эпидемиологических исследований распространенность желчнокаменной болезни (ЖКБ) за последние годы приобрела устойчивую тенденцию к увеличению, как за рубежом, так и в России [1]. Наблюдается увеличение частоты ЖКБ в раннем детском возрасте, что связывают с влиянием факторов риска, способствующих нарушению холестериногенеза во время беременности [2]. По данным ряда исследователей частота холелитиаза у детей за последние десять лет возросла в десять раз (с 0,1% до 1%), у взрослых за этот период всего в 2 раза [3,4].

В последние годы эта проблема является предметом пристального внимания педиатров, детских хирургов, специалистов по интраскопической диагностике, морфологов и др. Увеличение частоты желчнокаменной болезни связывают с количественными и качественными изменениями питания, наличием малоподвижного образа жизни, увеличением у детей стрессовых ситуаций, внеучебной нагрузки, ухудшением экологической обстановки [5]. Современные методы исследования позволяют диагностировать конкременты в желчном пузыре у детей любого возраста, включая новорожденных.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у детей на современном этапе не только не является казуистикой, а составляет большую медицинскую и социальную проблему, вследствие своего хронического рецидивирующего течения, развития тяжелых осложнений, снижения качества жизни и социальной адаптации детей [6].

Не менее важную проблему составляет билиарный сладж, который в детском возрасте в настоящее время рассматривается как начальная стадия ЖКБ и представляет собой актуальную проблему не только гастроэнтерологии, но и современной педиатрии [7,8].

До сих пор вопрос о тактике ведения детей с желчнокаменной болезнью остается дискутабельным. Это отчасти объясняется тем, что нет работ, посвященных динамике наблюдения за детьми с желчнокаменной болезнью и исходам этого заболевания в детском возрасте. Не освещены вопросы течения заболевания у детей в зависимости от стадии болезни. Нет однозначного ответа на вопрос, как трактовать у детей осадок в желчном пузыре. Не отражены возможные причинно - значимые факторы, обусловливающие течение и исход заболевания. В связи с этим не определен характер и объем лечебно - профилактических мероприятий у детей с холелитиазом. Все это делает изучение течения и исходов желчнокаменной болезни в детском возрасте актуальной проблемой [6, 9].

Однако, несмотря на актуальность проблемы, в доступной нам литературе встретились немногочисленные исследования об эпидемиологии желчнокаменной болезни у детей, особенностях течения заболевания, а также отдаленных результатах и исходах оперативного лечения калькулезного холецистита у детей [2,6,10].

Цель исследования: изучить эпидемиологию и клинические особенности желчнокаменной болезни у детей Республики Мордовия.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ 78 случаев желчнокаменной болезни у детей в возрасте от 7 мес. до 17 лет: истории болезни (ф003/у), истории развития (ф112/у) за последние 12 лет (с 2001 по 2012 гг.), из них - 50 девочек и 28 мальчиков. В возрасте до 3 лет было 5 пациентов (в том числе 3 ребенка до 1 года), с 3 до 6 лет – 13 детей; с 7 до 10 лет – 33 ребенка; с 11 до 17 лет – 27 детей.

Всем детям наряду с тщательным изучением анамнеза, оценкой объективных данных и комплексным клинико-лабораторным обследованием (общеклинические анализы, биохимический анализ крови (общий билирубин и его фракции, АЛТ и АСТ, тимоловая проба, холестерин, триглицериды, липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) и липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), щелочная фосфатаза)) проводилось ультразвуковое исследование желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Результаты и обсуждения: По результатам исследования отмечено, что пик заболеваемости (42,3%) приходится на младший школьный возраст, хотя формирование заболевания у ряда детей отмечалось в раннем и дошкольном возрасте. У 3-х детей конкременты были обнаружены на первом году жизни (в 7-8-месячном возрасте). Самому «молодому» пациенту диагноз «желчнокаменная болезнь» был выставлен в 7 мес. при ультразвуковом обследовании по поводу болей в животе. В половом аспекте четкое преобладание девочек (в 1,5-2 раза) отмечается с раннего возраста – соответственно 58,3% девочек и 41,3% мальчиков в возрасте до 3 лет, 71,4% и 28,6% - в 3-6 лет, 54,2% и 45,8% - в 7-10 лет. В целом во всей популяции наблюдается преобладание лиц женского пола (64,1%), что подтверждается многочисленными исследованиями как отечественных, так и зарубежных авторов [5,7]. Среди обследованных пациентов у подавляющего большинства детей (95,6%) ЖКБ диагностирована на стадии формирования желчных камней. Почти у каждого четвертого ребенка (23,5%) длительность заболевания не превышала 1 года, у половины детей (52,5%) она составила 2 года и только у 1/5 детей (20,1%) продолжительность заболевания составила более 2 лет.

Нами выявлена также закономерность формирования желчнокаменной болезни в зависимости от места жительства ребенка. Согласно полученным данным большинство детей были городскими жителями (77%). Возможно это обусловлено влиянием таких факторов, как: особенности питания городского населения, более выраженная гиподинамия городских детей по сравнению с сельскими жителями, качество воды, экологическое неблагополучие и др.

Анализируя структуру сопутствующих заболеваний органов пищеварительного тракта у обследованных детей, оказалось, что у большинства больных (83%) имеется сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта, среди которой наиболее часто встречались следующие заболевания: хронический гастродуоденит (71,5%), дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) по гипомоторному типу (56,3%), хронический холецистит (31,9%).

Результаты исследования свидетельствовали о существенной отягощенности генеалогического анамнеза у обследуемого контингента детей с ЖКБ. Так, у трети детей (32,3%) отмечался отягощенный анамнез по ЖКБ, у большинства детей (71,4%) у родственников II - III линии родства имелись различные заболевания желудочно-кишечного тракта. Выявление семейных случаев ЖКБ свидетельствовало о роли наследственности в развитии данной патологии.

При изучении клинической картины ЖКБ у детей выявлено, что преобладающими симптомами течения заболевания были диспепсические расстройства (59,2%) и/или боли в животе (41,6%), либо их сочетание. У детей с клиническими проявлениями холелитиаза отмечались жалобы на боли в эпигастральной области и правом подреберье (23,4%). Чаще всего дети жаловались на чувство тяжести в правом подреберье (32,7%), реже боли носили приступообразный характер (11,8%). Столь характерная для взрослых иррадиация болей в правое плечо для детей не типична и по результатам наших исследований наблюдалась лишь у 3-х больных.

Причиной болей чаще всего были погрешности в диете (прием жирной, жареной пищи, копченостей, пряностей) – 39,5%, несколько реже (26,3%) - физические нагрузки (бег, прыжки, игра в футбол, хоккей, уроки физкультуры).

Из диспепсических расстройств наиболее частыми и постоянными симптомами были тошнота (59,2%), горечь во рту (47,6%), несколько реже - рвота (11,9%), возникающая на высоте болевого приступа. Аппетит у большинства детей оставался неизмененным.

Бессимптомное течение желчнокаменной болезни наблюдалось у 26 детей (43,8%). Обнаружение камней в желчном пузыре у данных больных было диагностической находкой при проведении ребенку ультразвукового исследования.

В гемограмме на высоте приступа у 75% детей с болевой формой наблюдался умеренный лейкоцитоз, ускорение СОЭ до 18-20мм/час, в межприступном периоде изменений со стороны показателей периферической крови не отмечалось.

В распознавании желчнокаменной болезни решающее значение принадлежит современным методам диагностики: ультразвуковое исследование органов брюшной полости и эндоскопическая ретроградная холангиография. В наших наблюдениях ультразвуковое исследование желчного пузыря и протоков проведено всем больным. Почти у трети детей с холелитиазом (32,5%) было обнаружено утолщение и уплотнение стенок желчного пузыря до 2-6 мм (в среднем 2,8±0,5 мм), что указывает на наличие воспалительного процесса в желчном пузыре. У 52,7% больных обнаружены единичные конкременты, множественные камни (от 1 до 3-4 мм в диаметре) выявлены у 47,4%. Более крупные образования (до 7-16 мм в диаметре) – обнаружены у половины детей (52,4%).

При оценке биохимических показателей крови у 3,9% детей отмечалось умеренное увеличение общего билирубина за счет фракции непрямого билирубина, у 6,8% - холестерина, у 5,1 % - триглицеридов, у 8% - ЛПНП, у 63,5 % - щелочной фосфатазы. Данные изменения являются индикаторами холестатического синдрома и нарушения метаболизма желчных кислот. Среднее значение уровня холестерина у детей с ЖКБ составило 6,9 ±0,2 ммоль/л, ЛПНП – 0,698±0,021 ммоль/л, триглицеридов – 2,8±0,3 ммоль/л.

В комплексной терапии желчнокаменной болезни у детей ведущими были: диетотерапия (диета №5 по Певзнеру), щадящий режим (постельный и полупостельный) и медикаментозная терапия: энтеросорбенты (уголь активированный, холестирамин, полифепан), спазмолитические препараты (но-шпа, папаверин, платифиллин), литолитические средства (урсофальк), гепатопротекторы (эссенциале, карсил, лив-52), ферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, фестал).

Назначение препаратов урсодеоксихолевой кислоты выполнено у 14 детей. Лишь у единичных больных отмечалось незначительное уменьшение размеров конкрементов, у одной девочки в возрасте 12 лет после 2-летнего курса урсосана конкременты в желчном пузыре не обнаружены. Большинство детей не выполняли рекомендации гастроэнтеролога по длительности терапии (1,5-2 года) препаратами урсодеоксихолевой кислоты.

У половины детей с холелитиазом (45,5%) было проведено оперативное вмешательство. До 2004 г в хирургическом отделении ДРКБ №1 проводилась полостная холецистэктомия, которая была выполнена у 4 больных. Начиная с 2004 г детям с ЖКБ проводится лапароскопическая холецистэктомия: с 2004г по 2008г – у 14 больных, в 2009г – 2 пациентам, в 2010г – 3 больным, в 2011г – 4 больным, в 2012г – 3 пациентам. Отдаленные результаты хирургического лечения хронического калькулезного холецистита у детей благоприятные: ни у одного из наблюдаемых больных рецидивов камнеобразования не отмечено, у одного пациента развился постхолецистэктомический синдром.

Заключение. Таким образом, желчнокаменная болезнь чаще всего выявляется в младшем школьном и подростковом возрасте, однако дебют заболевания у ряда детей относится к раннему и дошкольном возрасту. Возникновению ЖКБ у детей способствует комплекс факторов: генетическая предрасположенность, биологическая и социально-средовая отягощенность, заболевания желудочно-кишечного тракта, способствующие дисфункциональным нарушениям билиарной системы. Почти у половины детей отмечается латентное течение заболевания, а обнаружение конкрементов в желчном пузыре является диагностической находкой при плановом обследовании больных. Оптимальным методом лечения на современном этапе является лапароскопическая холецистэктомия, которой предшествует комплексная консервативная терапия.

Библиографический список

1. Царькова О.Н. Течение и исходы желчнокаменной болезни у детей / О.Н. Царькова. Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2005. - 23с.

2. Шакарян К.А. Особенности терапевтической тактики при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста / К.А. Шакарян. Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2010. - 26 с.

3. Булатов В.П. Клинические, анамнестические и ультрасонографические особенности желчно – каменной болезни у детей / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина, М.Ш. Зайнетдинова, Г.В. Цуцол, Н.Г. Гайбарян // Гастроэнтерология - журнал для практикующих врачей. Всероссийская научно-практическая конференция. Особенности гастроэнтерологических заболеваний у детей и взрослых. – 2006.- С. 98 – 99.

4. Хоха Р.Н. Динамика заболеваемости болезнями органов пищеварения детей в течение 3 лет / Р.Н. Хоха // Акт. пробл. педиатрии: Матер. XVI конгр. педиатров России с междунар. участием. - М., 2012. – С. 814.

5. Булатов В.П. Клинические, анамнестические, ультрасонографические и микроэкологические особенности желчнокаменной болезни в детском возрасте / В.П. Булатов, А.А. Камалова, Г.А. Хуснуллина и др. // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. — 2009. — № 5. — С. 40-43.

6. Лупаш Н.Г. Желчнокаменная болезнь у детей раннего возраста: клинико-патогенетические, эпидемиологические аспекты / Н.Г. Лупаш. Автореф. дис. канд. мед. наук. – М., 2005. - 22 с.

7. Запруднов А.М. Клинико-патологическое значение билиарного сладжа как начальной стадии желчнокаменной болезни в детском возрасте / А.М. Запруднов, О.Н. Царькова, Л.А. Харитонова // Педиатрия. – 2010. – т.89. – №2. – С. 40 – 45.

8. Pazzi E. Biliari sludge: the sluggish / E. Pazzi, S. Gamberini, P. Buldrini, S. Gullini // Digestive and liver disease. – 2003. - Vol. 35. – Suppl. 3. - P. 39 – 45.

9. Papandreou Е. Laparoscopic cholecystectomy in children: a 5-year experience / Е. Papandreou, F. Gentimi, N. Baltogiannis, E. Livaditi, I. Loukas, G. Christopoulos-Geroulanos // Pediatrics. – 2008. - Vol. 121. - Suppl. 2. – Р. 163 – 164.

10. Запруднов А.М. Билиарная патология у детей / А.М. Запруднов, Л.А. Харитонова – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. – 376с.

Код для цитирования: Скопировать