V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Предраковыми состояниями матки принято считать плоскоклеточные интраэпителиальные поражения, диспластические изменения эндоцервикального эпителия и AIS. Наименование «дисплазия шейки матки» и «карцинома in situ» были приняты на 1 Международном конгрессе цитологов (1962). Гистологические различия между ними определялись следующим образом «Карцинома in situ должна включать только те случаи, когда во всей толще эпителия наблюдается отсутствие дифференцировки без признаков инвазии. В процессе может быть вовлечена и выстилка цервикальных желез. Клетки в верхних слоях эпителия могут иметь признаки некоторого уплощения. Все остальные нарушения дифференцировки эпителия, покрывающего поверхность и выстилающего железы, должны классифицироваться как дисплазия». Следует отметить, что термин «дисплазия» является морфологическим понятием, объединяющим изменения эпителия разного генеза и биологической потенции. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в патологический процесс поверхностного слоя эпителия. В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности структурной и клеточной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию. Несмотря на то, что при тяжелой дисплазии по сравнению с остальными формами отмечается более неблагоприятный исход в плане возможности развития преинвазивной карциномы и ранних форм инвазивного рака. Иногда дифференциальная диагностика между тяжелой дисплазией и карциномой in situ представляет значительные трудности. На II Международном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии вместо наименовании «дисплазия и карцинома in situ» был предложен термин «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» с выделением трех степеней тяжести:1-я и 2-я степени соответствуют легкой и умеренной дисплазии, 3-я – включает одновременно тяжелую дисплазию и преинвазивному карциному. Было установлено, что изменения эпителия, что изменения эпителия, характерные для дисплазия, наблюдаются при ВПЧ. У многих женщин изменения, подобные изменения эпителия, отмечаются при кондиломах.

Наименования предраковых состояний шейки матки.

1) Дисплазия Слабая Умеренная Тяжелая

2) Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) CIN 1 CIN2 CIN3 Плоскоклеточное интраэпителиальное поражение(SIL) низкой степени тяжести. Факторами риска CIN cчитают: ранее начало половой жизни (особенно до 16 лет), большое число половых партнеров, заболевания, передающиеся половым путем, прежде всего инфицирование ВПЧ, первую беременность в раннем возрасте, курение, угнетение иммунной системы, дефицит витаминов. В возникновении неопластического поражения шейки матки большое значение придается ВПЧ. Механизмы развития предраковых состояний и раковых поражением под воздействием ВПЧ неизвестны. Не исключаются, что они связаны с синергизмом действия вируса и других канцерогенных факторов, но могут быть обусловлены также генетической диспозицией. Развитие диспластических изменений эпителия и карциномы in situ шейки матки, как правило, не сопровождается появлением клинической симптоматики, жалобы больных обычно обусловлены сопутствующими гинекологическими заболеваниями. Диагноз предракого состояния может быть поставлен на основании комплексного обследования, включая цитологические исследования шеечных мазков кольпоскопию, прицельную биопсию с обязательными диагностическими выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала. Основным методом диагностики является гистологическое исследование патологически измененных участков шейки матки. CIN 1и CIN 2, в основном, наблюдается в возрасте 24-27 лет, CIN 3 – 35-42 лет. На передней стороне развитие CIN отмечается 2 раза чаще чем на задней. У молодых женщин диспластические изменения эпителия располагаются преимущественно на экзоцервиксе, в зоне трансформации, после 40 лет – в нижней трети цервикального канала. Патологический процесс может быть изолированным или с одновременным поражением экзо- и эндоцервикса. В связи с этим при подозрении на CIN необходимо диагностическое выскабливание эндоцервикса. Для эпителиальных дисплазий характерно нарушение созревания и дифференцировки клеток плоского многослойного эпителия, покрывающего шейку матки. Выделяют три основные формы дисплазий простую, или легкую, средней тяжести и тяжелую. При простых формах дисплазии отмечается умеренная пролиферация эпителиальных клеток базальных и парабазальных слоев; при этом клетки сохраняют нормальное строение и полярность расположение. Отмечается дискариоз в отдельных клетках базального и парабазального слоев. При умеренно дисплазии патологический процесс захватывает около половины эпителиального пласта. Явления дискариоза наблюда­ются во многих клетках; пролиферирующие клетки имеются во всех слоях эпителиального пласта. Для тяжелой дисплазии характерны выраженная пролиферация базальньных и парабазальных клеток, гиперхроматоз ядер, ядра крупные, часто встречаются митозы. Нормальное созревание и дифференцировка клеток происходят лишь в самом поверхностном отделе эпителиального пласта.

К клиническим проявлениям водянистые бели; нарушение менструального цикла типа мено- и метроррагий, скудные кровянистые выделения до и после менструации; скудные кратковременные контактные кровянистые выделения после половых сношений, гинекологического осмотра. Проба Шиллера при нанесении раствора Люголя на поверхность шейки матки вся она равномерно окрашивается в темно-коричневый цвет. В случае возникно­вения дефекта, при замещении его цилиндрическим эпителием, дисплазии эти участки не прокрашиваются.

Цитологические критерии: К частным критериям относятся вакуолизация цитоплазмы, накопление в ней кератогиалина, характерный тип секреции клеток (голокриновый, апокриновый, мерокриновый).

Различают простую, или обзорную, и расширенную кольпоскопию. Расширенная кольпоскопия проводится с нанесением на шейку матки 3% раствора уксусной кислоты и последующим кольпоскопическим исследованием. К расширенной кольпоскопии относится изучение слизистой оболочки шейки матки через цветные (зеленые и желтые) фильтры, а также осмотр при воздействии ультразвука для выявления более четких контуров кровеносных сосудов. Прицельная, или конусовидная, биопсия с выскабливанием слизистой оболочки канала шейки матки. Производится с наиболее измененного участка шейки матки. Флюоресцентная кольпоцервикоскопия - гистохимичёский метод исследования тканей с применением УФ-освещения. Нормальная слизистая оболочка влагалищной части шейки матки характеризуется темно-сиреневым, синим и фиолетовым свечением. Очаги внутриэпителиального и начального инвазивного рака отличаются ярко-желтым свечением. При выраженном раке с некрозом и кровоизлияниями флюоресценция отсутствует.

Лечение предрака медикаментозное в виде мазевых аппликаций. В состав мази или эмульсии обычно входят лекарственный препарат с выраженным антимикробным действием и жировая основа (масло облепихи, шиповника, рыбий жир и др.). Лечение мазевыми тампонами проводят в течение 2-3 нед. В качестве химической коагуляции применяот солкогин. Основным методом лечения - диатермокоагуляция. Ее обычно выполняют перед менструацией с тем, чтобы избежать возникновения эндометриоза шейки матки. Образовавшийся струп обычно отпадает на 10-й день, а полная эпителизация шейки матки происходит через 2 мес.

Радикальным и менее травматичным методом лечения дисплазии шейки матки является лазерное воздействие. Этот метод может применяться в амбулаторных условиях без предварительной анестезии. Больным с выраженными анатомическими изменениями шейки матки (старые разрывы, эктропион и др.) в основном проводится хирургическое лечение (клиновидная или высокая ампутация шейки матки ).

При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропиона слизистой, изъязвлений, рубцов, если не показана диатермокоагуляция, можно применить оперативное лечение. Из множества пластических операций наиболее часто производится операция Штурмдорфа.

Из лучевых методов назначается внутриполостная терапия. Аппликатор с источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника устанавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла 1500—2000 рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения избыточной ткани, исчезновения мелкоклеточной инфильтрации без выраженных лучевых реакций со стороны здоровых близлежащих органов и тканей. Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию не следует производить при беременности и острых воспалительных процессах в женских половых органах. Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5—6 недель.