X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в настоящее время в мире 6% населения больны сахарным диабетом, что составляет примерно 284,7 миллиона человек. Прогнозы на будущее неутешительны, по мнению специалистов, количество больных будет неуклонно расти, и к 2030 году их станет уже 438,4 миллиона. Россия в этом плане не является исключением. Только за последние 15 лет общее количество больных сахарным диабетом увеличилось в 2 раза. В настоящее время диабет занимает третье место по распространенности, уступая только раку и сердечно-сосудистым заболеваниям.

Сахарный диабет – это болезнь, при которой клетки организма снабжаются в недостаточном объеме инсулином, что ведёт к повышению глюкозы (сахара) в крови, в результате чего возникают различные осложнения, связанные с поражением сосудов, костей и постепенному разрушению всего организма. Такие осложнения диабета, как ретинопатия, нефропатия, синдром диабетической стопы, полинейропатия, являются главными причинами инвалидности больных сахарным диабетом. Высокий ущерб здоровью населения и значительные экономические затраты на дорогостоящее лечение осложнений, реабилитацию больных и инвалидов, определяют сахарный диабет во многих странах, в том числе и в России, в качестве национальных приоритетов среди наиболее важных проблем здравоохранения и социальной защиты[2].

В настоящее время победить болезнь полностью так и не удается. В связи с этим, крайне важны любые разработки в области компенсации сахарного диабета, его диагностики и постоянного контроля течения болезни.

Цель работы - исследовать возможность компенсации сахарного диабета по результатам измерений уровня глюкозы бытовым глюкометром в процессе самоконтроля с достоверностью, близкой к достоверности оценки степени компенсации по значению уровня гликированного гемоглобина [3].

1 Анализ предметной области

Сахарный диабет не относится к новым болезням, обусловленным, как принято теперь говорить, "дефектами цивилизации". Это заболевание было известно 3500 лет назад в Древнем Египте, упоминания об этом заболевании можно найти в древних медицинских трактатах Индии, Китая, Греции и Рима. Болезнь получила свое название от греческого “diabetes mellitus”, что означает сахарная болезнь.

В XIX веке европейские врачи дали достаточно полное описание клинической картины сахарного диабета и его осложнений. Тогда же и была найдена причина, приводящая к появлению сахарного диабета - дефицит гормона инсулина в организме или его низкая биологическая активность. При сахарном диабете кроме повышенного уровня глюкозы в крови и её появления в моче наблюдаются и другие нарушения обмена веществ. Ухудшается также использование организмом жиров и белков. Только в 20-х годах XX века был выделен, а затем применен в клинической практике инсулин, что предотвратило гибель многих миллионов людей.

Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе специальными клетками, именуемыми  - клетками. Они расположены в особых клеточных скопления, так называемых островках Лангерганса. Инсулин воздействует на специфические молекулярные структуры, рецепторы, локализованные на поверхности всех клеток организма, и, активируя их, запускает процессы, обеспечивающие вход глюкозы в клетки, он стимулирует также внутриклеточные механизмы использования глюкозы. Если глюкоза не расходуется клетками, то она накапливается в крови и, достигая определенного уровня (обычно около 180 мг в 100 мл в цельной крови), начинает проходить через почечные мембраны и поступает в мочу.

Глюкоза является основным биологическим топливом в организме человека. Снижение концентрации глюкозы в крови ниже 50 мг/100 мл приводит к резкому нарушению деятельности центральной нервной системы (введение большой дозы инсулина и, как следствие, резкое снижение концентрации глюкозы в крови вызывает так называемый инсулиновый шок). При нормальной работе инсулин нормализует концентрацию глюкозы при её

повышении (гипергликемии). Следовательно, поддержание глюкозы на нормальном уровне жизненно необходимо человеческому организму.

Характерными симптомами заболевания являются жажда, сухость во рту, снижение массы тела или ожирение, слабость, повышенное выделение мочи, сухость слизистых оболочек и кожи. Количество мочи, выделенной за сутки больным сахарным диабетом, может достигать 6 литров и более. Наблюдается значительное снижение работоспособности [4].

При данной болезни отмечают медленное заживление ран, склонность к различным кожным заболеваниям, развивается мышечная атрофия, связанная с расстройством кровообращения. Снижение веса тела вначале обусловлено обезвоживанием, но затем организм начинает компенсировать дефицит калорий, теряемых с мочой в виде глюкозы, путем использования жировых запасов и тканевых белков. Вследствие ускоренного распада жиров накапливаются кетоновые тела – конечные продукты метаболизма жиров. Поскольку в их состав входят кетокислоты, это приводит к зачислению внутренней среды организма и развитию диабетического кетоацидоза. В отсутствие лечения кетоацидоз вызывает утомление, сонливость, тошноту, рвоту, состояние оглушения и кому, а затем приводит к летальному исходу.

Как только выяснилось значение инсулина, и были получены первые препараты гормона, он начал использоваться в лечебных целях. Однако с увеличением продолжительности жизни больных диабетом стало ясно, что лечение инсулином не предотвращает более поздние дегенеративные осложнения, особенно преждевременное старение кровеносных сосудов. В первую очередь происходит уплотнение стенок крупных артерий, что может привести к гангрене конечностей и необходимости ампутации. Страдают также мелкие артерии, особенно глазные и почечные. Результатом этих нарушений бывают слепота и развитие почечной недостаточности. Поражается и нервная система, что проявляется различными симптомами – от болезненного воспаления нервов до нарушения функции нервов (например, утрачивается чувствительность стоп и голеней).

При правильно организованном лечении и постоянном мониторинге за больным прогноз вполне благоприятен для жизни.

Значительные успехи современной диабетологии привели к существенному увеличению продолжительности жизни больных диабетом во многих странах, включая Россию. Изменились и причины смертности этих больных. Так, смертность от острых осложнений сахарного диабета (гипогликемические состояния, кетоацидоз) сократились до 3-5%. На первое место в структуре смертности больных диабетом вышли его поздние осложнения и сопутствующие хронические заболевания, главным образом со стороны сердечно-сосудистой системы и почек. Поэтому в лечении большое место отведено принципам и методам профилактики и лечения таких заболеваний, как атеросклероз и ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ожирение и метаболический синдром, диабетическая нефропатия и другие заболевания у больных сахарным диабетом. За последние годы некоторые традиционные и казавшиеся ранее незыблемыми подходы к диетотерапии сахарного диабета претерпели научно обоснованные изменения. Одновременно появились и рекомендации, которые не соответствуют принципам доказательной медицины. Например, применение ряда биологически активных добавок к пище.

Последние десятилетия XX века были ознаменованы созданием различных препаратов инсулина, включая синтез инсулина человека, а также других препаратов, применяемых при лечении сахарного диабета. На пороге XXI века исследования в области молекулярной биологии и иммунологии открыли новые перспективы в познании природы сахарного диабета, генетические возможности предсказания развития этой болезни у конкретного человека [5].

2 Анализ способов компенсации сахарного диабета

Под компенсацией сахарного диабета принято понимать устойчивое максимальное приближение количества глюкозы в крови к нормальному значению и сведение иных проявлений болезни к минимуму. В настоящее время в медицине используются следующие методы компенсации:

- профилактика;

- диагностика и лечение сахарного диабета врачом в медицинском учреждении;

- самоконтроль в домашних условиях.

Сахарный диабет почти всегда требует пожизненной терапии, причем значительная часть лечебных мероприятий и процедур проводится самими пациентами. Поскольку один из главных показателей состояния организма при СД – уровень глюкозы в плазме крови, важнейшей частью терапии заболевания является самоконтроль пациентов. Питание является краеугольным камнем при любых методах лечения сахарного диабета. Трудно найти другое заболевание, при котором был бы так важен пожизненный самоконтроль за своим питанием, знания его взаимосвязи с лечением сахарного диабета инсулином или другими лекарственными препаратами. Поэтому больной диабетом и даже его ближайшие родственники должны изучить основы питания здорового и больного человека и, можно сказать, выделяться среди неспециалистов в области медицины своими знаниями.

В настоящее время разработаны эффективные программы лечения и усовершенствованы методы компенсации сахарного диабета, позволяющие больному при правильном выполнении врачебных назначений полноценно работать в большинстве профессий, заниматься любимым делом, создавать семью, путешествовать, в общем - иметь достаточно высокое качество

жизни, то есть физическое, психическое и социальное благополучие.

В начале XX века великий русский физиолог И. П. Павлов писал, что медицинские книги 15- 20-летней давности нужно считать устаревшими. В начале XXI века признано, что изменения в познании и лечении болезней происходят примерно каждые 5 лет. Подобные тенденции характерны и для диабетологии - науки о сахарном диабете, и для других разделов медицины.

Зачастую для успешной компенсации диабета 2-го типа достаточно соблюдать ряд правил, касающихся рациона питания, образа жизни и режима физической активности, не прибегая к медикаментозной помощи:

полностью исключить из рациона сахаросодержащие, острые, мучные (кроме муки грубого помола), жирные и соленые продукты;

крайне не желательно употребление жареной пищи, необходимо питаться преимущественно вареными, тушеными или печеными блюдами;

питаться часто и маленькими порциями; соблюдать баланс потребленных и израсходованных калорий;

избегать стрессовых ситуаций; стараться не переутомляться, соблюдать режим сна и бодрствования.

Самоконтроль концентрации (уровня) глюкозы в крови (контроль гликемии) является важным компонентом управления диабетом. Результаты Британского проспективного исследования диабета (UKPDS) впервые бесспорно доказали, что интенсивный контроль гликемии обеспечивает снижение риска развития осложнений сахарного диабета [3]. Основным средством гликемического самоконтроля диабета является глюкометр - портативное электронное устройство для измерения концентрации глюкозы в крови. Это бытовой медицинский прибор, который, наряду с термометром и тонометром, должен быть у каждого больного сахарным диабетом.

Самоконтроль гликемии - это регулярное измерение уровня глюкозы в крови самим больным и проведение корректирующих мероприятий (изменениедозы инсулина, таблетированных лекарственных препаратов, изменение режима питания, физических нагрузок, отдыха и т.д.) на основе анализа результатов измерений. В процессе управления сахарным диабетом от больного зависит 90% успеха лечения - компенсации диабета. Важное условие эффективности самоконтроля - это ведение дневника самоконтроля, в котором регистрируются результаты измерений уровня глюкозы крови и другая информация, характеризующая состояние больного. Дневник самоконтроля используется врачом для оценки степени компенсации и планирования диагностических и лечебных мероприятий.

В настоящее время максимально полный контроль гликемии включает в себя:

- контроль гликемии натощак;

- контроль гликемии перед едой (завтрак, обед, ужин);

- контроль гликемии через 2 часа после еды;

- ежеквартальный контроль уровня гликированного гемоглобина HbA_1c в медицинском учреждении и консультация врача.

Гемоглобин – это белок крови, роль которого состоит в снабжении всех клеток организма кислородом. Гемоглобин находится в эритроцитах, которые и транспортируют кислород в клетки. Гемоглобин вступает в неферментативную реакцию с глюкозой. Эта реакция называется гликированием, она необратима. Чем выше уровень глюкозы в крови, тем больше эритроцитов подвергается гликированию. Эритроциты обновляются за 90-120 дней, поэтому уровень гликированного гемоглобина характеризует степень компенсации сахарного диабета за этот период.

В настоящее время во всем мире уровень гликированного гемоглобина (НЬа1с) признан золотым стандартом в оценке гликемического статуса пациентов с СД. Например, все проведенные исследования пациентов с диабетом как 1, так и 2 типа достоверно показали наличие сильной положительной корреляционной связи между уровнем НЬа1с и уровнем глюкозы в плазме крови натощак, а также в постпрандиальном периоде. Причем наиболее сильная корреляция наблюдалась между уровнем НЬа1с и средним уровнем глюкозы в плазме крови. Последняя взаимосвязь сегодня считается настолько показательной, что НЬа1с служит в качестве контрольного параметра в стандартах лечения диабета, ежегодно публикуемых Американской диабетической ассоциацией. Так, НЬа1с, во-первых, считается надежным индикатором общего воздействия глюкозы на организм и прямого последствия этого воздействия — ускорения гликозилирования. Во-вторых, он является интегрированным показателем нарушений гликемии в разное время суток.

В таблице показано примерное соответствие уровня гликированногогемоглобина и среднего уровня глюкозы в крови [4].

Таблица 1 - Соответствие уровня гликированного гемоглобина и среднего уровня глюкозы в крови

HbA1c (%)	Сахар крови (ммоль/л)
3,0	0,8
3,5	1,7
4,0	2,6
4,5	3,6
5,0	4,4
5,5	5,4
6,0	6,3
6,5	7,2
7,0	8,2
7,5	9,1
8,0	10
8,5	11
9,0	11,9
9,5	12,8
10,0	13,7
10,5	14,7
11,0	15,6
11,5	16,5
12,0	17,4
12,5	18,4
13,0	19,3
13,5	20,2
14,0	21,1
14,5	22,1
15,0	23,0

Определение гликированного гемоглобина НbА1с дает усредненное, интегрированное представление об уровне гликемии при всех формах диабета и является достоверным предиктором целого спектра осложнений, как микрососудистых, так и макрососудистых [5].

По уровню гликированного гемоглобина определяется средний уровень глюкозы за последние три месяца. Больной сахарным диабетом должен знать, что снижение уровня гликированного гемоглобина продлевает жизнь на несколько лет, делает ее более качественной и полноценной. Связь степени компенсации диабета и уровня гликированного гемоглобина в крови больного представлена в таблице 2 [4].

Врач устанавливает целевое значение уровня гликированного гемоглобина, исходя из возраста больного и его состояния. Чем моложе больной, тем важнее профилактика возможных осложнений, и целью лечения является минимизация уровня гликированного гемоглобина.

Таблица 2 Целевые уровни гликированного гемоглобина, %

Наличие осложнений	Молодой возраст (< 40 лет)	Средний возраст (40-60 лет)	Пожилой возраст (> 60 лет)
Нет тяжелых осложнений и существенного риска их появления

Код для цитирования: Скопировать