X Международная студенческая научная конференция
«Студенческий научный форум» - 2018
 
     

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ИНФЕКЦИЙ У НЕДОНОШЕННЫХ
Исмаилова М.А., Абдукадирова М.К., Дониева Н.Я., Каримова З.Г.
Текст научной работы размещён без изображений и формул.
Полная версия научной работы доступна в формате PDF


Список сокращений

ОРИТ - отделений реанимации и интенсивной терапии

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

СДР – синдром дыхательных расстройств

ИДС – иммунодефицитные состояние

ССВО – синдром системного воспалительного ответа.

ТНФ – тимонекротизируюшый фактор

ЦИК – циркулирующий иммунный комплекс

ВУИ – внутриутробная инфекция

ПС – поздний сепсис

РС – ранний сепсис

СВР – системная воспалительная реакция

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЧД – частота дыхания

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ОША – оценка по шкале Апгар

ОРВИ – острая респираторная вирусная заболевания

ОНМР – очень низкая масса при рождения

НМР – низкая масса при рождения

ЖКТ – желудочно - кишечный тракт.

ЦНС - центральная нервная система.

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ГИЭ – гипоксическая ишемическая энцефалопатия

ХУГИ – хроническая урогенитальная вирусная инфекция

Оглавление

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..3

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Этиология, факторы риска и патогенез неонатального сепсиса у новорожденных……………………………………………………………………6

1.2. Клиническое течение неонатального сепсиса у новорожденных………..19

1.3. Диагностические особенности и лечение неонатального сепсиса у новорожденных………………………………………………………………….28

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных больных…………………………32

2.2. Методы исследования…………………………………………………...….36

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико-анамнестическая характеристика новорожденных в группах исследования…………………………………………………………………….37

3.2. Факторы риска в прогнозе развития бактериального инфицирования…44

3.3.Особенности клинического течения бактериального сепсиса новорожденных в группах исследования………………………………………47

3.4. Влияние сопутствующих заболеваний на течение бактериальных инфекций у новорожденных……………………………………………………55

3.5. Анализ исходов и осложнений бактериальной инфекции у новорожденных в группах сравнения………………………………………….58

ВЫВОДЫ………………………………………………………………………..61

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………………63

Введения

Проблема сепсиса в неонатологии в последнее время остается одной из наиболее актуальных, что подтверждается общим ростом случаев заболеваемости сепсисом и приоритетностью среди причин смертности (36%) ( Исаков Ю Ф., Белобородова Н. В, 2001 ).

При ранних формах сепсиса инфицирование новорожденного происходит в перинатальным периоде. Инфекционные агенты могут попадать в организм плода гематогенным путем преимущественно транспланцентарно. Травмы слизистых оболочек могут привести к инфицированию плода и новорожденного в анте-, интра-, и постнатальных периодах. Известно, что предрасполагающими факторами являются внутриутробная гипоксия, внутричерепная родовая травма, незрелость новорожденного, повреждения кожи новорожденного во время акушерских операций и манипуляции, таких как интубация, катетеризация подключичных и пупочных вен и др. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек и длительный более 18 ч безводный период, инфекция мочевыводящих путей и половых органов, а также повышение температуры у матери во время родов и в первые 3 дня после родов в акушерском анамнезе являются основными факторами риска на бактериальное инфицирование детей, согласно рекомендацием ВОЗ (2005г.) ( Павлов И. П, 2002., Алимов А. Р., Крылов В. И, 2002., Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т, 2002. ).

Провокаторами тяжести и сроков манифестации сепсиса могут быть некоторые состояния новорожденного или связанные с ними инвазивные манипуляции, так например: недоношенность, дети от многоплодных беременностей, СДР и другие патологические состояния, реанимация новорожденного в родильном зале. Кожа, слизистые оболочки, пупочная рана и пупочные сосуды, желудочно-кишечный тракт часто являются основными входными воротами бактериальной инфекции. Лечение сепсиса у

новорожденных в условиях роста резистентности флоры, вызвавшей сепсис

представляет большие трудности ( Иванов Д. О, 2002., Шабалов Н. П., Иванов Д. О., Шабалов Н. Н 2000., Шунько Е. Е., Ханес Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т., 2002 ) .

Новорожденные с сепсисом нуждается в постоянном мониторинге витальных функций и лабораторных показателей, как можно более раннем назначении эмпирической антибактериальной терапии, адекватной инфузионной терапии, при необходимости – раннем начале респираторной поддержки, медикаментозной поддержке кровообращения и заместительной почечной терапии ( Павлов И. П, 2002., Алимов А. Р., Крылов В. И, 2002., Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т., 2002. ).

Опыт международной практики в неонатологии широкого использования современных надлежащих технологий в диагностике и лечении септических состояний новорожденных ещё не нашел должного применения в Узбекистане ( Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т., 2002 ).

ЦЕЛЬ: Установить эффективность применения алгоритма диагностики и лечения ранних форм сепсиса в группах сравнения.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить факторы риска на развитие сепсиса.

2. Оценить эффективность диагностики и лечения ранних формах сепсиса при традиционных подходах.

3. Оценить эффективность использования алгоритмов диагностики и лечения ранних форм сепсиса при использовании стандартных протоколов.

I ГЛАВА.

1.1Этиология, факторы риска и патогенез неонатального сепсиса у новорожденных.

Сепсис генерализованный инфекционный процесс возникающий в условиях сниженного иммунитета, имеющий прогрессирующее течение, который в отсутствие адекватной антибактериальной терапии приводит к тяжелым множественным органным поражениям и смерти. В основе сепсиса лежит развитие синдрома системного воспалительного ответа проблемы сепсиса в неонаталогии определяется его частотой, трудностью в диагностике, в высокой летальности. В настоящее время сепсис остается одной из проблем современной медицины. В силу неуклонной тенденции к увеличению числа больных и стабильно высокой летальностью. За последние 10 лет отмечается рост доли инфекционной патологии в структуре причин смертности новорожденных [16].

Неонатальный сепсис – это клинический синдром системного заболевания, сопровождающегося бактериемией и встречающегося в первый месяц жизни. Частота первичного сепсиса составляет 1-8 на 1000 живорожденных. Летальность высокая ( 13-50 % ) , максимальная – среди недоношенных новорожденных и детей с ранним появлением и молниеносным течением заболевания[25].

Возбудителям являются различные патогенные и условно – патогенные микроорганизмы (стафилококк, сальмонелла, кишечная и синегнойная палочки), бактерии, грибы, простейшие и вирусы. На долю бактерий приходится более 95 % случаев. Этиологическая структура в конкретном лечебном учреждении во многом определяется составам нозологических форм заболеваний контингента больных. Существует выраженная определенная взаимосвязь между локализацией очага инфекта и микрофлорой, инициировавшей генерализованный инфекционно – воспалительный процесс. На сегодняшний день в большинстве крупных медицинских центров частота сепсиса, обусловленного грамположительными и грамотрицательными микроорганизмами, оказалось приблизительно равной. Это произошло в результате увеличения роли таких бактерий, как Streptococcus . Staphylococcus и Enterococcus . Инвазивность лечения и рост численности лиц со сниженной антиинфекционной зашитой увеличили долю инфекций, вызванных условно – патогенными микроорганизмами, в особенности Staphylococcus epidermidis. Среди популяции различных видов стафилококка – возбудителей сепсиса – наблюдается неуклонное увеличение метициллинорезистентных штаммов. Исчезновение доминирующей роли грамотрицательных бактерий в этиологической структуре сепсиса сопровождается изменениями внутри этой группы микроорганизмов: выросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями ( Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter .), а также Klebsiella pneumoniae и Enterobacter cloacae. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли возбудителей госпитального сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением пропорции больных, находящихся на длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и с излишне широким использованием в клинический практике цефалоспоринов I поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии (АБТ) и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречавшихся при сепсисе микроорганизмов, таких как Enterococcus Faecium, Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium .

Перестал быть редкостью сепсис, вызываемый грибами Candida. Риск его

возникновения существенно повышается у больных с абдоминальной локализацией очага и высоким индексом тяжести общего состояния ( например, АРАСНЕ – II > 18 баллов ), длительном пребывании в ОРИТ ( более 21 дня ), находящихся на полном парентеральном питании, получающих стероиды, а также лиц с тяжелой почечной дисфункцией, потребовавшей проведения экстракорпоральной детоксикации ( гемодиализ, гемофильтрация ).

Бактериемия и сепсис. Бактериемия- присутствие инфекта в системном кровотоке является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. Факторами риска бактериемии являются нейтропения, обширная сопутствующая патология, несколько очагов инфекта, длительная иммуносупрессивная терапия, госпитальная инфекция. Вероятность сочетания сепсиса с бактериемией зависит и от характера микрофлоры, чаще всего обнаруживают Staphylococcus, E. Coli, K. Pneumonia. Регистрации бактериемии может оказаться клинически значимой и полезной для подтверждения диагноза и определения этиологии инфекционного процесса, доказательства механизма развития сепсиса (например катетер – ассоциированная инфекция), аргументации тяжести течения патологического процесса ( K. Pneumonia., P. Aeruginosa ), для обоснования выбора схемы антибиотикотерапии и для оценки эффективности терапии.

Различают две группы больных сепсисом – с ранним и поздним началом. При раннем начале бактериальных инфекционных процессов наиболее часто обнаруживаются такие возбудители, как стрептококк группы В , коагулаза – отрицательные стафилококки, кишечная палочка, стрептококк D . Все эти бактерии ребенок обычно получает при прохождении по родовым путям. При позднем сепсисе новорожденных, в том числе и нозокомиальном, чаще всего высеваются грамположительные кокки (золотистый стафилококк, эпидермальный стафилококк и энтерококк). В последние годы возросла частота выделения клебсиелл, серраций, акинетобактеров как возбудителей

госпитальных инфекционных процессов у новорожденных.

Примерно у 5-10 % детей с неонатальны «катетерным» сепсисом выделяют анаэробы ( чаще бактероидес фрагилис ).

Конечно, в разных регионах, при разных эпидситуациях структура возбудителей неонатального сепсиса может существенно различаться.

Что касается нозокомиальных инфекций, то путями их передачи могут быть руки персонала, предметы ухода, медицинский инструментарий ( интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, катетеры и др. ) , инфузионные растворы, донорское молоко, питьевая вода и др. При групповой гнойно-септической заболеваемости новорожденных обычно нарушения санитарно-эпидемиологического режима в родильном доме имеются задолго до возникновения вспышки. И все же групповая гнойно-септическая заболеваемость составляет лишь 10 % от всей госпитальной инфекционной патологии, а потому отсутствие вспышек- не всегда признак эпидемиологического благополучия отделения.

Считается, что госпитальные инфекционные процессы развиваются у 1-3 % детей родильного дома и у 20-25 % больных новорожденных, находившихся на отделении реанимации и интенсивной терапии ( летальность при госпитальных инфекциях – 25 %). Установлено, что один документированный случай сепсиса приходится на 11-23 случая, когда новорожденным назначают лечение, исходя из подозрения на наличие сепсиса [55].

Примерно на 10 новорожденных с локальными гнойно-воспалительными заболеваниями приходится один с сепсисом [33]. Особенно тяжело протекает синегнойная госпитальная инфекция, ибо почти всегда это «вторая инфекция», т. Е. наслоившаяся на другую, уже существующую у больного. Резервуарами синегнойной инфекции в стационаре обычно являются увлажнители аппаратов ИВЛ, кувезов, а также соединительные трубки аппаратов. Раковины, краны также могут быть местом обсеменения синегнойной полочкой, клебсиеллами. Следует подчеркнуть, что использовавшиеся ранее дезинфицирующие средства ( хлорамин, фурацилин, риванол, нитрогенол ) и даже 0,05-0,2 % растворы хлоргексидина не только не убивают эти микробы, но синегнойная палочка и клебсиеллы даже могут использовать, например, фурацилин и риванол как источники энергии для роста [28].

Во второй половине 80-х годов среди возбудителей неонатального сепсиса стала увеличиваться доля грибов , особенно Candida albicans. На секции у умерших новорожденных генерализованные кандидозы стали диагностировать как основное или сопутствующее заболевание у 10 – 15 % детей.

У части детей неонатальный сепсис возникает на фоне вирусной инфекции, как внутриутробной, так и приобретенной.

Смешанное инфецирование при сепсисе может быть не только вирусно-микробным, микоплазменно - микробным, но и микробно - микробным. В ходе лечения в больнице у больного сепсисом могут создаваться новые входные ворота для инфекции, и тогда происходит «смена лидеров».

Помимо антибиотикоустойчивости, повышенной вирулентности, госпитальные штаммы микробов могут носить на себе антигенные метки человека, что позволяет им мимикировать , «уходя» от действия иммунологических реакций. Кроме того, в настоящее время среди госпитальных штаммов стафилококков, стрептококков и некоторых других микробов выделены штаммы, обладающие суперантигенами, вызывающими септический шок. Если обычно но антиген реагирует малая доля клеток иммунной системы - один Т-лимфоцит из 10 тыс., то суперантигены способны активировать каждый пятый Т-лимфоцит [49].

Факторы, нарушающие ( снижающие ) противоинфекционные свойства естественных барьеров: многодневная катетеризация пупочной и

10

центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты и обширные аллергические или другие поражения кожи ( ожоги, травматизация кожи в родах или при больших хирургических вмешательствах, обширной обработке хлоргексидином, 95% спиртом и др.); снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энерального питания, дизбактериозах кишечника.

Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного: дефекты питания беременной ( дефицитное по микронутриентам), осложненное течение антенатального периода и родов, приводящая к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственное имунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.

Факторы, увеличивающие риск массивной бактериальной обсемененности ребенка и риск инфицирования госпитальной флоры: бактериальный вагиноз у матери, безводный промежуток более 12 часов (особенно при наличии у матери хронических очагов инфекции в мочеполовой сфере); неблагоприятная санитарно-эпидемиологическая обстановка в родильном доме или больнице, непредотвращающая в частности, возможность перекрестного инфицирования, бактериальной колонизации при инструментальных манипуляциях, «групповой» гнойно-септической заболеваемости; тяжелые бактериальные инфекционные процессы у матери в момент или после родов. Например согласно данным Дж.Сигела и Г.Мак-Кракерна (1991), наличие у матери доказанной инфекции в околоплодных водах увеличивает риск сепсиса у доношенных детей с 0,1 до 5%.

Недоношенность предрасполагает к развитию сепсиса вследствие сочетания первых двух групп факторов. Особенно чувствителен к инфекционным агентам ребенок в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокальцикоидов в момент рождения и в первые дни жизни, что связано с избытком глюкокортикоидов в его крови, транзиторным дисбиоцинозом, формированием иммунологического барьера слизистых оболочек и кожи, физиологичными для этого периода голоданием и катаболической направленностью обмена белков.

Наиболее существенные анте-и интранатальные факторы высокого риска развития неонатального сепсиса:

  1. Многочисленные аборты в анамнезе.

  2. Гистоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

  3. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, ауто-имунные заболевания и эндокринопатии у матери.

  4. Наличие у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

  5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

  6. Безводный промежуток более 12 ч.

  7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит, эндометрит после родов.

  8. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г.).

  9. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и /или длительного (более 3 дн.) воздержания от энтерального питания.

  10. Хирургические операции особенно с обширным травмированием тканей.

  11. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.

  12. СДР 1 типа и отек легких.

  13. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне -

часовой рациональной ИВЛ.

  1. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

  2. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности.

  3. Внутриутробные инфекции

  4. Наследственные имуннодефициты; смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. Жизни.

  5. Сочетание пороки развития или более 5 стигм. Эмбриогенеза.

  6. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

  7. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем дэскаласыонной антибиотико-терапии в первые неделю жизни [49].

Патогенез. Входными воротами инфекции, приводящей к сепсису, у новорожденных могут быть: пупочная ранка, травмированные кожные покровы слизистые оболочки (на месте инъекций, катетеризации, интубаций, зондов и др.), кишечник, редко – легкие и очень редко – среднее ухо, мочевыводящие пути, глаза. Когда входные ворота инфекции не установлены, диагностируют криптогенный сепсис. Источниками инфекции могут быть мать , персонал, другой больной ребенок.

Путями передачи инфекции- родовые пути матери, руки персонала, инструментарий, аппаратура, предметы ухода.

Г. Н. Спенарский выделял следующие основные звенья патогенеза сепсиса: входные ворота, местный воспалительный очаг, бактериемия, сенсибилизация и перестройка иммунологической реактивности организма, септицемия, септикопиемия.

Кровь у больного сепсисом является не только транспортом бактерий, но и местом их размножения, т. е. она утрачивает способность уничтожать микробы. Этим септицемия и отличается от бактериемии.

Сутью септического процесса является неспособность организма уничтожать микробы, связанная прежде всего с иммунодефецитным состоянием (ИДС). Последнее может быть фоновым, т.е. имевшимся в организме до начала инфекционного процесса, а также закономерно возникающим в ходе его как в результате действия возбудителей и их токсинов, так и вследствие терапии.

Выше уже говорилось, что сепсис практически всегда возникает у ребенка с каким – либо фоновым состоянием, которое, как правило, сопровождается ИДС. Синдром системного воспалительного ответа ( ССВО ) любого генеза вызывает и/или сочетается с вторичным ИДС. О патогенезе вторичных ИДС «Детские болезни» ( СПб: Питер, 2002. – Т. 2. – С. 648-662 ).

Роль особенностей микробов. Эндотоксины грамотрицательных бактерий (липополисахариды, липопротеин А) способны поражать микроциркуляторное русло как за счет повреждения сосудистого эндотелия ( из-за черезмерного лактат – ацидоза, активации перекисного процесса, дефицита АТФ ) с обнажением при этом рецепторов адгезии ( Е – селектины), так и нарушения реологических свойств крови (активированные нейтрофилы, тромбоциты, обилие иммунных комплексов способствуют повышенной агрегабельности, вязкости и меньшей текучести крови ). Они неспецифически стимулируют систему мононуклеарных фагоцитов с соответствующим спектром цитокинов и одновременно вызывают поликлональную активацию В– лимфоцитов, тромбоцитов и эндотелиоцитов, итогом чего является ССВО – узловое звено современного понимания септического процесса. Чувствительность новорожденных к эндотоксинам бактерий повышена из-за низкого уровня в крови белка, связывающего эндотоксины (1/10 по сравнению с детьми школьного возраста и взрослыми ).

ДВС – синдром – закономернейшее проявление септического шока, но у детей с сепсисом он не всегда бывает декомпенсированным.

Согласно современной парадигме пищеварения, сформулированной

выдающимся отечественным физиологом академиком А.М. Уголевым (1985), в организм в процессе пищеварения поступает по крайней мере 7 энтеральных потоков различных веществ: поток нутриентов, балластных веществ, поток гормонов и других физиологически активных веществ, поток бактериальных метаболитов и др. А. М. Уголев подчеркивал, что, с одной стороны, поток бактериальных метаболитов и токсинов необходим для развития иммунной системы организма, с другой – при дефиците потока нутриентов массивность потока бактериальных токсинов кишечной флоры увеличивается с соответствующими последствиями. Именно поэтому отсутствие энтерального питания – фактор риска развития ИДС и тяжелых инфекционных процессов при минимальном инфицировании. Более того, отечественные педиатры и детские хирурги уже давно обсуждают вопрос о возможной транслокации кишечной флоры при прогрессировании сепсиса [ 6.16.34].

Стафилококковый энтеротоксин является суперантигеном, неспецифически стимулирующим Т – хелперы и таким образом гиперпродукцию интерлейкини 2 с послелующим развитием интоксикации и даже клиникой комы.

Иммунитет больного . В настоящее время подчеркивается наличие тесной корреляции между тяжестью течения сепсиса и высоким уровнем в крови монокинов – интерлейкинов 1 и 6, туморнекротизирующего фактора ( ТНФ, фактор некроза опухолей). Избыток интерлейкина 1 ответствен за лихорадку, расстройства пищеварения, ТНФ – за гиповолемию, метоболические нарушения, типичные для сепсиса, наиболее ранним из

которых является снижение аэробного потребления тканями глюкозы и повышение продукции лактата, потерь азота, накопление в крови молекул средней массы ( среднецепочечные жирные кислоты, среднемолекулярные пептиды и др. ). Дефект фагоцитоза и/или нейтропения – одно из наиболее типичных проявлений неонатального сепсиса. Дефект фагоцитарной

функции нейтрофилов связан не только с обменными нарушениями, но и с дефицитом в крови некоторых гуморальных факторов, в частности фибронектина. Чем тяжелее бактериальная инфекция, тем ниже уровень фибронектина в плазме. В первые дни и недели жизни еще недостаточно активен синтез нейтрофилов – низкий миелоидный пул накопления ( предшественники нейтрофилов и нейтрофилы костного мозга + юные и молодые формы их в периферической крови ), неактивный синтез ( особенно при сепсисе) колониестимулирующих миелоидных гемопоэтических факторов. С другой стороны, нейтропения может быть обусловлена и прилипанием лейкоцитов к поврежденному эндотелию, особенно в сосудах легких (что приводит к развитию у больных сепсисом новорожденных РДСВ). Типичной для сепсиса является активация миелопоэза со сдвигом лейкоцитарной формулы влево ( повышение отношения палочкоядерные + другие молодые формы к общему проценту нейтрофилов более 0,2). Отсюда понятны и современные тенденции совершенствования терапии больных сепсисом – переливание фибронектина, введение гемопоэтических миелоидных факторов, лечение моноклональными антителами к липопротеину А грамотрицательных бактерий, интерлейкинам 1 и 6, ТНФ, молекулам адгезии – интегринам, а также использование антиадгезивных агентов (пентоксифиллин и др.), гемосорбции, плазмофереза. Еще раз подчеркнем, что больной может погибнуть от избытка цитокинов ( монокинов, лимфокинов ) при стерильной культуре крови, т.е. неадекватной реакции организма на инфекцию.

Наследственные и приобретенные (например, в результате внутриутробных вирусных инфекций – герпеса, цитомегалии и др.) иммунодефициты – фактор высокого риска развития сепсиса.

Вместе с тем подавление иммунитета, специфическая иммунологическая толерантность могут возникать и при черезмерном количестве микробов в крови – критической массе. Это, в частности, возможно при недостаточном соблюдении правил асептики и антисептики при агрессивном лечении ребенка.

Септической считается бактеремия, превышающая 105 колоний в 1 мл крови ( у новорожденных многие авторы снижают эту величину до 103 в 1 мл крови ).

При достижении критической массы микробов в крови не только подавляется иммунитет, но и повреждаются тканевые барьеры, эндотелий сосудов, возникает лактат – ацидоз даже при отсутствии гипоксии и ухудшения кровотока в тканях ( т.е. без снижения их перфузии ). Нарушение функции фагоцитов (макрофагов и микрофагов ), эндотелия сосудов приводит к уменьшению активности удаления комплексов антиген + антитела + комплемент (циркулирующих иммунных комплексов – ЦИК ) из крови. Большое количество ЦИК в крови, содержащих избыток антигена по сравнению с комплементом, также может повреждать ткани – возникает порочный круг. Вероятно, имеется и генотипическое предрасположение к развитию сепсиса, что указывает повышенная по сравнению с распространением в популяциичастота среди больных лиц с группой крови А ( II) определенных HLA – антигенов.

Различают по крайней мере две стадии синдрома системного воспалительного ответа.

В первой стадии из-за эффекта избытка цитокинов, катехоламинов и других биогенных аминов, микробных токсинов (обычно эндотоксинов ) повышается анаэробное потребление сосудистым эндотелием и тканями

глюкозы, возникает лактат – ацидоз (вначале компенсированный, т.е. при неизмененной рН крови), повышается периферическое сосудистое сопротивление, артериальное давление, но, в частности и из-за быстрого появления прекапилляного сосудистого шунтирования, снижается капиллярная перфузия тканей. Это приводит к одышке, тахикардии при нормальном или повышенном центральном венозном давлении и минутном

объеме сердца. В дальнейшем происходит повреждение эндотелия стенки капилляров токсинами, циркулирующими иммунными комплексами, тканевая гипоксия сопровождается скоплением крови в капиллярах и выходом жидкой части в ткани, отеком, гиповолемией, нарушением утилизации глюкозы тканями и гипергликемией. Одновременно активируются агрегация тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание крови, ухудшаются реологические свойства, что вместе с гиповолемией и вызывает тяжелую микроциркуляторную недостаточность. Клинически в начальном периоде, несмотря на снижение АД, кожа имеет обычную окраску и температуру на ощупь.

В это время типичны гипокапния, т.е. гиповентиляция при метоболическом ацидозе, олигурия, возбуждение, беспокойство, гиперкинезы, тремор, вздутия живота.

Во второй стадии ССВО при прогрессирующем ухудшении периферической гемодинамики развиваются признаки органной недостаточности. Подчеркнем, что, согласно современным данным, в отделениях интенсивной терапии новорожденных примерно лишь у 20 % болных ССВО и полиорганной недостаточностью имеют инфекционный генез [31.34].

ССВО у новорожденного можеть быть обусловлен тяжелыми асфиксией (особенно сочетанной – анте – и интранатальной ), кровопотериями, родовой травмой и нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями, врожденной вирусной инфекцией. Значит, сепсис – диагноз исключения всей той патологии, которая вызывает ССВО, и подтверждения бактериальной природы ССВО.

1.2 Клиническая течения неонатального сепсиса у новорожденных.

С учетом патогенеза можно выделить 3 различные клинические формы сепсиса новорожденных ранний, поздний и внутрибольничный.

Раний сепсис.

Диагностируются в первые 72 часа жизни и обычно является много системным заболеванием в клинической картине симптомов дыхательной недостаточности. При этой форме сепсиса инфицирование новорожденного происходит в перинатальном периоде. Накоторые инфекционные агенты, особенно трепонемы, вирусы, листерии и возможно гриби рода Candida могут попадать в организм плода гемотогенным путем трансплацентарно. Инфицирование другими микроорганизмами происходит в процессе родов. После разрыва околоплодных оболочек микрофлора из влагалища по восходящему пути может проникать в амниотическую жидкость и к плоду. В результате развивается хориоамнионит, ведущий к инфицированию и заболеванию плода. Аспирация околоплодных вод плодом или новорожденным обусловливает развитие дыхательных расстройств. Наличие в околоплодных водах первородной смазки или мекония снижает их природные бактериостатические свойства. Наконец, новорожденный сталкивается с влагалищной флорой во время прохождения по родовым путям. При этом в первую очередь происходит колонизация кожи, носоглотки, ротоглотки, коньюктивы и пуповины. Травма слизистых оболочек этих органов может вести к инфицированию ребенка [3.14.19.24.51.52.49].

Поздний сепсис.

Обично его диогностируют на 5-7 дней ( после 72 час ) жизни. Так как возбудители те же, что и раннего сепсиса, вероятно, инфицирование происходит влагалищной флорой. Причины позднего появления клинических симптомов заболевания, преобладания среди них симптомов поражения центральной нервной системы и меньшей выраженности общих симптомов и кардиореспираторных расстройств неясны. Транспорт материнских антител к ее собственной влагалищной флоре является определяющим фактором, от которого зависит, заболеет инфицированный новорожденный или нет, особенно в случае инфекции, вызванной стрептококком группы В [3.19.24.51.52.48].

Внутрибольничныйсепсис.Эта форма сепсиса встречается у новорожденных из группы высокого риска. Патогенез определяется основным заболеванием, ослаблением ребёнка, наличием флоры в оборудовании неонатального центра, использованием инвазивных методов диагностики и мониторинга. Новорожденные, особенно недоношенные имеют повышенную восприимчивость к инфекциям вследствие невозможности иммунной системы на любом уровне эффективно локализовать и обезвредить бактериальную инвазию. Главные возбудители сепсиса новорожденных со временем меняются. Следует отдельно рассматривать первичный и внутрибольничный сепсис. Первичный сепсис обычно вызывается влагалищной флорой. По данным большинства неонатальных центров ведущая роль принадлежит стрептококку группы В, на втором месте - грамоотрицательная кишечная флора, особенно Escherichia coli. К другим возбудителям относятся Listeria monocytogenes, Staphylococcus, стрептококки других групп (включая энтерококки), анаэробы, Haemophlus influenzae. Кроме того, первичный неонатальный сепсис может вызываться редко встречающимися микроорганизмами. Флора, вызывающая внутрибольничный сепсис, в различных центрах разная. Доминирует сиафилококк (особенно Staphylococcus epidermidis), грамоотрицательные палочки (включая Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus) и грибы [2.3.25.57.38] .

Иванов Д. О.(2002) разработал клинические критерии для неонатального сепсиса:

1) Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия>38,0° С или гипотермия 160 сокращений в 1 мин.) или брадикардия (< 110 сокращений в мин.).

4) Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги.

5) Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1мл/кг/час в первые 3 дня жизни, менее 2 мл/кг/час в последующие дни ).

К наиболее ранним и частым симптомам сепсиса у новорожденных относят отсутствие аппетита, отказ от груди и изменение цвета кожных покровов. Кожа становится бледной или бледно-серой за счет нарушения микроциркуляции в капиллярах. Часто наблюдается синюшность ( цианоз) кончиков пальцев, носогубного треугольника. Пуповинный остаток отпадает поздно, пупочное кольцо может приобрести красноватый оттенок из-за развития локального воспаления. Иногда единственным проявлением начинающегося сепсиса бывает вялое сосание, плохая прибавка массы тела, срыгивания после кормлений как проявление интоксикации. Ошибочно эти первые симптомы расцениваются иногда как признаки пилороспазма, родовой травмы центральной нервной системы. Процесс может протекать по типу септицемии ( в основном у недоношенных, ослабленных доношенных ) или септикопиемиии. Септицемия характеризуется интоксикацией организма

без локальных гнойно-воспалительных очагов. При септикопиемии

выевляются пиемические (гнойные) очаги (абсцессы, флегмоны, остеомиелит, пневмонии деструктивного типа с плевральными осложнениями, гнойный менингит, отит и др.). как правило, скпсис у новорожденного протекает тяжело. Различают острое ( в течение 3-6 нед ), подострое (1,5-3 мес), затяжное (более 3 мес) и молниеносное течение болезни. В зависимости от входных ворот инфекции разлечают пупочный,

кожный, легочный, кишечный, отогенный ( входные ворота – уши ) сепсис [18.51.52.58].

Септический процесс может возникать в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, его состояние тяжелое: отмечается срыгивание, рвота, повышение температуры, бледно – сероватая окраска кожи нередко с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увелечение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тела, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым. Сепсис развившийся интра- и постнатально, чаще характеризуется постепенным началом заболевания ухудшением общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, бледностью кожи, срыгиванием, субфебрильной температурой или даже гипотермией, значительной убылью, уплощением кривой массы тела, увеличением продолжительности и усилением выраженности желтухи, геморрагическими явлениями на слизистых оболочках, пиодермией. Отмечается задержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочной раны с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый стул, интерстициальная пневмония и др. усилению клинических симптомов (снижение массы тело, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью и зеленью вздутие живота ) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов-отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны. Если при септисемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной, сердечно сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе (декомпенсированный ацидо), то септикопиемия характеризуется появлением различных пиемических очагов. Выделение возбудителя из крови ребенка является ценным, но необязательным диагностическим критерием. В периферической крови часто отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко со сдвигами лейкоцитарной формулы влево; в моче – преходящие альбуминурия, бактенрио – и лейкоцитурия [14.53].

Одно из наиболее частых симптомов интоксикатции является выраженная слабость, вялость ребенка. В некоторых случаях у доношенных новорожденных отмечается общее беспокойства, особенно на начальных этапах зоболевания когда только формируются пиемические очаги [36.51.43.58].

Немаловажное значение в характеристике общего состояния больного имеют такие симптомы, как отказ от груди, срыгивание, рвота. Чем больше выраженность этих симптомов, тем тяжелее септический процесс. Частые рвоты – очень грозный признак, указывающий на возможность развития менингита и перитонита.

Характер температурной реакции при сепсисе может быть различным. Фебрильная температура отмечается у 24%, субфибрилитет у 72% детей. Нормальная температура тела у больных с сепсисом встречается только у 4% детей. Наиболее часто лихорадка при сепсисе новорожденных держится несколько дней, нередко с большими размахами в течении суток. В случае

неадекватной антебактериальной и антиперитической терапии лихарадка

рецидивирует [ 51.63].

Полиадения встречается при сепсисе у доношенных новорожденных нечасто, что подтверждается и данными других исследователей. Значительно чаще этот симптом встречается у недоношенных. Очевидно, это обусловлено более ранней, возможно и пренатальной стимуляцией иммунной системы у этой группы детей .

Ряд авторов Иванов Д. О,2002; Шабалов Н. П., Иванов Д. О, 2001; абалов Н. П., Иванов Д. О, 2003; Самсыгина Г. А, 2003 отмечают, что желтуха, тоже является одним из клинических проявлений сепсиса. По их данным она отмечалось у 47% больных детей. У большинства больных с сепсисом желтуха имела конъюгационный характер с преимущественным повышением непрямого билирубина. Только в единичных случаях наблюдалось заметное нарастание прямого билирубина, что является прогностически неблагоприятным признаком развытия септического гепатита. Однако, увелечение количества прямого билирубина иногда можеть быть обусловлена синромом сгущения желчи, в генезе которого играет роль не только инфекционная паталогия, но и иные отклонения от нормы в период новорожденности (синдром дыхателных расстройств, энцефалопатия и другие).

Желтуха при сепсисе появляется на 1-е или 2-е сутки, а иногда сразу после рождения, тогда как физиологическая желтуха, чаще всего обнаруживается на 3-4сутки жизни. Септическая желтуха, как правило, более продолжительна, она держится не менее 2,5-3 недели. Гипербилирубинемия редко превышает критический уровень (более 300 -320 ммоль/л ), требующего заменного переливания крови. Увеличение печени у больных с сепсисом встречается довольно часто (нижний край выступает из подреберной дуги на 3,5-4 см).

При крайне тяжелом течении сепсиса, как правило, обнаруживалось

гепатомегалия. В единичных случаях наблюдали развитие септического

гепатита. Нередко септический процесс протекал на фоне энцефалопатии [36.43.44.58.61].

Определенное значение придается массе тело больного новорожденного ребенка с сепсисом, а также динамике этого покозателя, так как при этом отмечается вторичное падение массы тела на фоне сопуствующего гипогалактемии у матери. Нередко у больных отмечается выраженные ежедневные комбаты массы тела. При очень тяжелом состоянии больного может наблюдаться парадоксальная картина, когда у ребенка увеличивается масса тела, что связано либо с неправильно проводимой инфузионной терапии, либо с отечным синдромом. Стойкие равномерные прибавки массы тела служат ориентиром, свидетельствующие о сдвигах, связанных с обратным развитием септического процесса [5.8.11.17.50.59].

Кроме того, ряд авторов считают, что основными клиническими проявлениями раннего сепсиса является:

  1. Кардиореспираторная депрессия при рождении ребенка ( оценка по шкале Апгар менее 5 баллов ).

  2. СДР.

  3. Апноэ.

  4. Угнетение.

  5. Гипотонус мыщц.

  6. Пери и интравентрикулярные кровоизлияния.

7. Полиорганная недостаточность.

8.Выраженные симптомы интоксикации.

При позднем же сепсисе основными клиническими проявлениями были ярко выражены симптомы интоксикации, проявления дыхательной недостаточности, гексическая лихарадка (38,7-40,0 С), гепатоспленомегалия.

Из анамнестических данных, выявлена плохая прибавка в весе, несмотря на достаточное количество молока у матери. У 85% новорожденных этой группы отмечены сопутствующие заболевания (пневмония, мнеингоэнцефалит, некротический энтероколит). У 25% новорожденных после выписки из родильного дома на 9-14 сутки жизни отмечались признаки ОРВИ и ОРЗ.

Таким образом, в результате септических состояний при сепсисе с ранними проявлениями существенное значение имеет неблагоприятный акушерский анамнез, инфекционные заболевания матери, очаги хронических

инфекций и малый вес при рождении, наличии – TORCH инфекции, тогда как при поздних проявлениях имело наличие сопуствующей паталогии, которая требовало большого объема реанимационных и лечебно – тактических мероприятий.

1.3 Особенности диагностически и лечения неонатального сепсиса у новорожденных.

При постановке диагноза ряд авторов руководствования клиническими критериями системной воспалительной реакции ( СВР ), а именно:

1) Расстройство температурного гомеостаза (гипертермия>38,0° С или гипотермия 160 сокращений в 1 мин.) или брадикардия (< 110 сокращений в мин.).

4) Утрата коммуникабельности, анорексия, синдром угнетения и/или судороги.

5) Олигурия на фоне адекватной инфузионной терапии (диурез менее 1мл/кг/час в первые 3 дня жизни, менее 2 мл/кг/час в последующие дни ).

И лабараторные исследования:

  1. Посевы. Необходимо сделать посевы крови и других жидких сред организмов, которые в норме стерильны. Посевы с получением роста бактерий (положительные) подтвердят диагноз сепсиса. Результаты зависят от ряда факторов, включая введение матери антибиотиков перед родами, трудность «выращивания» и выделения некоторых микроорганизмов ( например, анаэробов ), ошибки при взятии проб материала для посева, их недостаточный объем. Поэтому во многих случаях новорожденных лечат по поводу «предполагаемого» сепсиса ( несмотря на отрица тельные посевы ) с очевидным клиническим эффектом.

  2. Тесты по выявлению антигенов. Разработаны для стрептококка группы В, Neisseria meningitides, H. Influenza и Streptococcal pneumonia. Можно исследовать сыворотку крови, мочу и спинномозговую жидкость. Эти тесты особенно полезны, когда результаты посевов отрецательные .

  3. Окрашивание по грамму различных жидкостей. Окрашивание по грамму оказывает большую помощь при исследовании спинномозговой жидкости. В ряде исследований показана эффективность окрашивания по грамму кожных покровов у новорожденных с подтвержденным сепсисом. Часто выполняют окрашивание по грамму мазков и культур, полученных при исследовании околоплодных вод и желудочного аспирата. Однако значение полученных результатов часто неясно. Лейкоциты, обнаруживаемые в образцах, обычно материнского происхождения. Их выделение в сочетании с бактериями может свидетельствовать о контаминации, но не об истинной инфекции.

  4. Дополнительные лабораторные тесты

А. подсчет лейкоцитов с их дифференцированием. Результаты этого теста, взятые в отдельности, очень неспецифичны. Существует зависимость общего количества лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов ( возможно, более ценный показатель ) от гестационного возраста в часах ( приложение О ). Нейтропения может быть важным показателем плохого прогноза, если обнаруживается при сепсисе. Наличие незрелых форм лейкоцитов - более специфичный признак, но еще недостаточно чувствительный. Соотношение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов более ОД, палочкаядерных и общего количества полиморфно-ядерных нейтрофилов ( ПМН ) более ЛД имеет хорошее прогностическое значение.

Б. подсчет тромбоцитов. Тромбоцитопения является, как правило, поздним симптомом и очень неспецифичным.

В. Вещества острой фазы.

(1) С – реактивный белок. Его уровень более 2 мг/100 мл может являться допольнительным диагностическим признаком сепсиса, но этот тест выпольнить.

(2) скорость оседания эритроцитов ( СОЭ ) может быть увеличена, но, как правило, только в активную фазу заболевания. Обычно не увеличена.

(3) диагностическая ценность изменений уровня фибриногена, гаптоглобулина, активности ферментов лейкоцитов, концентрации Ig M у новорожденных не доказана.

Г. Различные анализы. Изменение уровня билирубина, глюкозы и натрия в соответствующей клинической ситуации может являться дополнительным свидетельством в пользу сепсиса.

Лабораторные признаки СВР:

  1. Лейкоцитоз ( количества лейкоцитов у детей первых двух дней жизни и более 30000, на 3-7 дни жизни 20000 и старше - более 15000 в 1 мкл крови ) или лейкопения ( количества лейкоцитов менее 5000 ) с нейтрофилезом ( количество в 1 мкл у новорожденных первые два дня жизни более 20000, на 3-7 дни жизни – 7000 и на 8 день и старше – 6000 ) или нейтропения ( соответственно 5000, 2000, 1750 в 1 мкл крови ).

  2. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

  3. Токсическая зернистость нейтрофилов.

  4. Тромбоситопения.

  5. Анемия.

  6. Повышение уровня белка и бельковых фракций.

  7. Бактериемия.

  8. Гиперглекимия более 6,5 ммоль/л/натощак.

  9. Гиперкалиемия 7,0 ммоль/л.

И факторами высокого риска развития неонатального сепсиса:

  1. Клинические бактериально-инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах.

  2. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

3. Многочисленные аборты в анамнезе.

4. Гестоз у матери продолжившийся более 4-7 дней.

5. Обнаружение у матери в родовых путях стрептококка группы B или его антигенов.

6. Безводный промежуток более 12 часов.

7. Рождение ребенка с очень низкий массой тело.

8. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и/или длительное воздержание от энтерального питания.

9. Хирургические операции, особенно с обширным травмированием тканей.

10. Врожденные пороки развития с поврежденным кожных покровом, ожог.

11. СДР I типа и отек легкого.

12. Многодневные катетеризации пупочной и центральных вен, дефицитное питание.

13. Внутриутробные инфекции ( ВУИ ).

14. Наследственные иммунодефицитные состоянмя ( ИДС )и пороки развития или стигмы эмбриогенеза.

Больные подлежат срочной госпитализации в специализированные отделения патологии новорожденных, при необходимости хирургического вмешательства в хирургические отделения для новорожденных. Желательно вскармливание материнским молоком ( грудь матери или сцеженное грудное молоко через зонд ). В периоде выраженного токсикоза, особенно рпи диспепсии, дыхательной недостаточности, общее количества молока в суточном рационе детей следует уменьшить на 30-50% в течение 1-3 дней; можно перейти на дробное кормление или даже капельное введение молока, зонд. Недостающее количество молока компенсируется жидкостью ( 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера, 5% раствор глюкозы внутрь ) в

интервалах междукормлениями; в тяжелых случаях растворы вводят парентерально. У детей с повторными приступами асфиксии, рвотой, парезом кишечника перед введением грудногог молока или жидкости-отсасывают слизь из верхних дыхательных путей[16].

Применяют антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из крови больного. Эффективны антибиотики, широкого спеатра действия-полусинтетические пенициллны: натриевая соль ампициллина по 100-200 мг/кг*сут в/м в 4 приема;, ампиокс по 100-200 мг/кг*сут также в 4 приема в/м; гентамицина сульфат по 3-4 мг/кг сут в/м или в/в и др. антибиотики чаще применяют парентерально ( в/м, а при неблагоприятном течении сепсиса и угрожаемых состояниях в/в ). Неэффективность антибиотика требует его замены. Длительность одного курса анти-биотико терапии в среднем 7-14 дней; волнообразное и затяжное течение болезни является показананием к назначению нескольких последовательных курсов, при этом повторного введения одного и того же антебиотика следует избегать. Лечение продолжают до достижения стоцкого терапевтического эффекта ( от 2,5 до 6 нед ) [28.4.51.32].

При гнойном менингите антибиотики вводят в/м, в/в. Для дезинтоксикации назначают плазму по 5-10 мл/кг в/в струйно, гипериммунные препараты направленного действия антистафилококковый иммуноглобулин, антисинегнойный иммуноглобулин и др, заменные переливания свежей гепаринизированной крови, переливание плазмы 15 мл/кг. Глюкокортикоидные гормоны применяют только при резко выраженной интоксикации в остром периоде заболевания или при затяжном течении преднизалон в дозе 1-2 мг/кг*сут. Гнойный менингит, эмпиема плевры, абсцессы, острая деструкция легких являются противопоказаниями к назначению гормонов [28.49.50.52.51.61.21].

При нарушениях гемодинамики рекомендуется регидратационная терапия ( концентрированная или обычная плазма с одновременным введением 0,1 мл

2,5% раствора пипольфена ), перед началом которой вводят 0,1 мл -,-6% расвора корглюкона. В целях дегидратации используют лазикс 1 мг/кг*сут в 2-3 приема ( в/м или в/в); 15% раствор маннитола из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела в сутки ( в/в капельно ) и др. назначение диуретиков противопоказано при почечной недостаточности, анурии. Инфузионную терапию следует проводитьпод контролем показателей гомеостаза ( кислотно – основное состояние, сахар крови, электролиты, гемотокрит ), ЭКГ, АД. Детям с выраженной сердечно – сосудистой недостаточностью ( тахикардия, приступы цианоза, общий цианоз, увелечение печени и др.) вводят корглюкон, строфантин ( 0, 05% раствор по о, о5 – 0,1 мл в 10 мл 10 % раствора глюкозы)., дигоксин. Для снятия повышенной возбудимолсти показаны фенобарбитал, аминазин и др. при язвенно – некротическом колите назначают внутрь бальзам Шостаковского, масло шиповника или облепихи по ½ чайной ложки 2 раза в день [28.7.4.22.52.58].

ГЛАВА II

Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика обследованных больных.

В период 2003 по 2009 год нами были обследованы 61 новорожденных. Все обследованные дети были разделен на 2 группы. В 1-ю группу вошли 41 ребенок , госпитализированных в ОПН №1 в ГКДБ №5 с диагнозом – бактериальный сепсис новорожденных, а во 2 – ю группу вошли 20 новорожденных в НИИ АиГ с риском на инфекцию. Из них 32 (52,5 % ) – доношенные; 29 (47,5 % ) – недоношенные новорожденные. По половому признаку группы не различались, так среди доношенных и недоношенных новорожденных было соответственно 32 мальчиков, 29 девочек; в группе доношенных мальчики 18, девочек 14, и среди недоношенных соответственно 14-15.

Рисунок 2.1.1.

Общая характеристика обследуемых новорожденных в зависимости от доношенности и пола новорожденных.

 

Анализ распределения новорожденных по срокам доношенности показал, что среди обследуемых заболевание одинаково часто встречалось как у доношенных 32 ( 52,5 %), так и недоношенных 29 ( 47,5 % ). Среди недоношенных детей со сроком гестации до 28-32 недели 11 ( 31,9 % ), и недоношенных с гестационным возрастом старше 32 недель 18 ( 62,1 % ) . Распределенние по полу выявило, что половой зависимости встречаемости сепсиса в наших исследованиях не отмечалось, так у мальчиков заболевание встречалось как в группе доношенных, так и у недоношенных новорожденных относительно в равных соответственно гестациях соответственно 18 ( 56,3 % ) и 14 ( 43,7 %) и по девочкам – 48,3 4 и 51,7.

Таким образом определяется большая частота встречающегося бактериального сепсиса у недоношенных детей с гестационном возрастом > 32 недель. Все новорожденные из ОПН 5 г ДБ с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис, были разделены на 2 группы в зависимости от сроков манифестации сепсиса. Из них 30 (73%) новорожденных составили первую группу с ранними проявлениями сепсиса и 11 (26%) новорожденных соответственно вторую группу с поздними проявлениями сепсиса.

Рисунок 2.1.2.

Общая характеристика новорожденных в зависимости от сроков манифестации сепсиса у новорожденных .

 

Анализ общая характеристика новорожденных от сроков манифестации сепсиса у новорожденных показала, что сепсис с ранними проявлениями встречался в 73,7% случаев, а с поздними в 26,3% случаях. То есть, 2,8 раза чаще. Анализ зависимости сроков клинических проявлений сепсиса от срока доношенности показал, что ранняя форма наиболее часто встречалась у доношенных детей- на 62,6% чаще, чем поздний сепсис (ПС). Тогда как у недоношенных детей эта разница составила 31,0%. Данные проведенного анализа соответствуют литературным данным о превалировании частоты встречаемости ПС у недоношенных детей. В наших исследованиях данный факт вероятно был обусловлен вторичной инфицированностью недоношенных детей, находящихся на II этапе выхаживания в ОПН роддомов ( стационарном лечении ).

35

2.2 Методы исследования.

В качестве базы данных в ходе работы нами использовались анамнестические данные, взятые из историй развития новорожденных, ф. № 003/У, и истории болезни ф №097/Х ( приказ МЗРУз № 283, 2000 год ). Для установления диагноза были использованы клинические и лабораторные критерии системной воспалительной реакции ( СВР ):

1) Расстройства температурного гомеостаза ( гипертермия ≥ 37,5 С или, ≤ 36,5 С гипотермия );

2) Тахикардия: увелечение ЧСС до или выше верхней границы нормы ( 160 ударов и более в минуту );

3) Тахипное; увелечение ЧД выше верхней границы нормы 60 раз в минуту или брадипное менее 30.

4) Количество лейкоцитов и периферической крови: более 12∙10 9/л (лейкоцитоз ) или менее 4∙10 9/л ( лейкопения ) или имеется не менее 10 % незрелых форм ( суммарно метомиелоцитов, миелоцитов и палочка ядерных) лейкоцитоз;

5) Лабораторная диагностика на наличие инфекции. ( бак посевы крови, мочи, кала, СМЖ )

А также были применены следующие методы исследования:

I.Обще клинический осмотр, включающий;

А) Внешний осмотр – пропорции тела, двигательная активность, мышечный тонус, поза.

Б) Осмотр по системам с применением перкуссии, пальпации, аускультации, с учетом показателей ЧСС и ЧД.

В) Неврологический осмотр – оценка гестационного возраста и нейро – мышечной зрелости по Болларду, мышечный тонус, безусловные рефлексы, спонтанная двигательная активность.

Г) Антропометрия. ( Росто-весовые показатели )

II. Мониторинг показателей термометрии проводился ;

А) При поступлении в стационар.

Б) Каждый день 2 раза в сутки. ( утром, вечером )

III. Общий клинический анамнез крови, мочи, кала.

IV. Микробиологическая обследования крови, мочи, кала.

V. Биохимический мониторинг;

1) Фракции билирубина, АЛТ, АСТ.

2) Общий белок, белковые фракции.

ГЛАВА III.

3.1 Клинико – анамнестическая характеристика новорожденных в группах исследования.

Анализ в группах обследования анамнестических данных по возрасту матерей показал, что матерей до 18 лет было 2 ( 9,5 % ) в группе доношенных детей и 2 ( 10,0 % ) у недоношенных. Женщины фертильного возраста ( 18 – 35 ) составили 76,2 % у доношенных и 80% у недоношенных; женщины старше 35 лет в обеих группах были 14,3 % до 10%. Таким образом в обеих группах обследованные матери были абсолютно идентичны по возрастному составу, не зависимо от сроков доношенности.

Таблица № 3.1.1

Возрастная характеристика матерей в группах исследования, в

зависимости от сроков доношенности.

Возраст

Доношенный

Недоношенный

До 18

2 ( 9,5 % )

2 ( 10 % )

18 - 35

18 ( 76,2 % )

16 ( 80 % )

>35

1 ( 14,3 % )

2 ( 10 % )

Характеристика состояния новорожденных оценивалась по шкале Апгар на 1 и 5 минуте (рекомендация ВОЗ 2005 год ), данные приведены в таблице № 3.1.2 .

Таблица № 3.1.2 .

Оценка новорожденных по шкале Апгар в групп исследования в зависимости от сроков доношенности.

ОША

Доношенные 31

Недоношенные 29

Абс.

%

Абс.

%

Средняя оценка

На 1 минуте

На 5 минуте

5,6

6,6

 

5,5

6,4

 

Ниже 3 баллов

2

9,5

2

10

До 7 баллов

5

23,8

5

25

8-10 баллов

14

66,7

13

65

Анализ оценки состояния новорожденных в группах обследования показал, что средняя ОША как у доношенных так и недоношенных детей на 1 и5 минуты значительно не отличались и составила 5,6 – 5,5 и 6,6 – 6,4 соответственно. Оценка ниже 3 бал соответствующая тяжелой степени асфиксии новорожденных также независима от срока доношенности наблюдалось одинаковой частотой 9,5 – 10 %;среднею степень асфиксию наблюдали у 25 % новорожденных, дети с удовлетворительным состоянием по шкале Апгар в групп обследования составили 66,7% у доношенных и 65 %- у недоношенных. Известно, что поздним осложнением асфиксии является вторичное инфицирование, что может привести к риску развития внутрибольничной инфекции или позднему сепсису, которые в наших исследованиях составили от 26 до 40 % в группах доношенных и недоношенных. Вес новорожденного ребенка а также динамика его прибавки являются важными индикаторами стабилизации состояния новорожденного ребенка. В наших исследованиях мы провели оценку показателей веса и динамики его изменений ( Таблица № 3.1.3 )

Таблица № 3.1.3.

Характеристика динамики весовых показателей в группах исследовании.

Весовая динамика

Дон-е п=21

Ср.приб.

(гр)

Ср.вес при рожд. (гр)

Ср.вес при выписке (гр)

Нед-е

п=18

Ср.приб (гр)

Ср.вес при рожд. (гр)

Ср.вес при выписке (гр)

Убыль веса

3 (14,2%)

-93,3

(-2,9%)

3153,33

3060

2

(20%)

-150

(-7,1%)

2100

1,950

Незначительная прибавка в весе

7 (33,4%)

+ 150

(4,4%)

3350

3500

12

(60%)

+927

(56,3%)

1646

2,573

Нормальная прибавка в весе

11 (52,4%)

+69,3

(22,7%)

3049,4

3242,8

4

(20%)

+1075,5

(79,6%)

1350

2423,5

Анализ динамики весовых показателей в группах исследования проводили по оценке среднего веса при рождении и среднего веса при выписке, а так же средней прибавке веса. Анализ данных приведенных в

таблице № 3.1.3 показал, что в группах доношенных детей с диагнозом сепсиса за весь срок лечения потеряли в весе 14,3 % детей средняя убыль веса у них составила 93,3 грамма ( средний вес при рождении 3153,33 и при выписки 3060). Незначительная прибавка в весе отмечалась у 33,4 % доношенных детей с показателем прибавки 150 (4,4%) гр ( 3350 – 3500 ) и достаточная прибавка в весе за период лечения отмечалась у 52,4 % детей, что составило 693,34 средний (22,7%) прибавки веса ( 3049 – 3742 ).

В группе недоношенных детей у 20 % аналогичный анализ выявил среднюю убыль веса -150 гр ( -7,1% убыли веса). У 12 недоношенных ( 60 %) отмечалась прибавка веса до 927 гр (56,3 %). Только у 20 % - прибавка весе было 1075,5 гр (79,6%).

Сравнительный анализ восстановления и прибавки в весе в группах доношенных и недоношенных больных с бактериальным сепсисом показал, что убыль веса наблюдалась незначительно, но все-таки чаще у недоношенных детей ( 14,2% - 20% ).

Интересная динамика наблюдалось по прибавке веса. Хотя доношенные дети в 2,5 раза быстре прибавляли в весе (нормальная прибавка у доношенных 52,4% - у недоношенных 20% ), однако по количественному показателю прибавке недоношенные значительно больше прибавляли в весе. Так у доношенных детей незначительная добавка составила всего 4,4% от веса при рождении, а у недоношенных это было более 56%. То же можно сказать о значительной прибавке 22,7% от веса при рождении у доношенных, против 79,6% у недоношенных.

Таким образом хотя недоношенные дети медленнее набирают ве, но общая прибавка их в весе была больше 2 раза.

Эффективность лечения новорожденных обычно характеризуется сроками пребывания в стационаре, то есть количеством койко дней.

Таблица № 3.1.4

Показатели средних сроков пребывания в стационаре обследованных новорожденных детей.

Сроки пребывания в стационаре

Доношенные п=21

Недоношенные п=20

Абс.число

%

Абс.число

%

Более 2 месяцев

1

4,8

3

15

Более 1 месяца

6

28,6

13

65,0

2-4 недели

14

66,6

4

20

Средний койко день

29,14

 

42,2

 

Анализ сроков пребывания стационаре обследованных новорожденных в группах доношенных и недоношенных детей, показал что в средний показатель койко дней, у доношенных детей составил 29,1 койко день. Тогда как недоношенных детей это показатель быль в 1,5 раза выше, около 42,2 койко - дней.

Анализ по длительности пребывания в стационаре недоношенных приведен таблице и выявил явную зависимости от сроков гестации. Так более 2 месяцев ( 62 -76 дней ) на лечении находилось 15 % недоношенных более месяца 65 % недоношенных. Тогда как группе доношенных детей более 2 месяцев находилось на лечении 4,8 % и более месяца 28,6 % , то есть почти в 2 раза дольше лечились недоношенные дети.

Для 66,6 % доношенных детей курс лечение составил от 2 до 4 недель. И только у 20 % недоношенных также находились на лечении в тот срок.

Таким образом анализ маркера эффективности лечении новорожденных детей с сепсисом, таких как динамике весовых показателей и средних сроков пребывания в стационаре, показал что сроки доношенности новорожденных детей прямо пропорционально влияют на эффективность лечения, сокращая в 2 раза средний койко дней больного новорожденного сепсиса и 1,5 раза

замедляется прибавка в весе у недоношенных детей.

3.2 Факторы риска в прогнозе развития бактериального инфицирования новорожденных.

К факторам, снижающим противоинфекционные свойства естественных барьеров относятся: многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, интубация трахеи, ИВЛ; тяжелые острые респираторные вирусные заболевания при смешанном инфицировании; врожденные дефекты, снижение колонизационной резистентности кишечника при отсутствии энерального питания, дизбактериозах кишечника.

Одним из условий развития сепсиса является снижение иммунитета. Факторы, угнетающие иммунологическую реактивность новорожденного - это дефекты питания беременной (дефицитное по микронутриентам), осложненное течение антенатального периода и родов, приводящих к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболеваниям развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные имунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ.

К наиболее существенным анте - и интранатальным факторам высокого риска развития неонатального сепсиса относятся:

  1. Многочисленные аборты в анамнезе.

  2. Гистоз у матери, продолжавшийся более 4 недель.

  3. Хронические очаги инфекции, прежде всего в урогенитальной сфере, желудочно-кишечном тракте, ауто-имунные заболевания и эндокринопатии у матери.

  4. Наличие у матери в родовых путях стрептококка В или его антигенов.

  5. Клинически выявленный бактериальный вагиноз у матери.

  6. Безводный промежуток более 12 ч.

  7. Клинически выраженные бактериальные инфекционные процессы у матери непосредственно до родов и в родах, в частности хориоамнионит,

  8. эндометрит после родов.

  9. Рождение ребенка с очень низкой массой тела (менее 1500 г.).

  10. Асфиксия при рождении или другая патология, потребовавшая реанимационных пособий и /или длительного (более 3 дн.) воздержания от энтерального питания.

  11. Хирургические операции особенно с обширным травмированием тканей.

  12. Врожденные пороки развития с повреждением кожных покровов, ожоги.

  13. СДР 1 типа и отек легких.

  14. Респираторный дистресс-синдром у доношенного новорожденного в случае отсутствия улучшения или при ухудшении состояния на фоне 6-часовой рациональной ИВЛ.

  15. Респираторный дистресс-синдром взрослого типа.

  16. Многодневная катетеризация пупочной и центральных вен, дефицитное питание матери во время беременности.

  17. Внутриутробные инфекции

  18. Наследственные имуннодефициты; смерть предыдущих детей в семье от инфекций до 3 мес. Жизни.

  19. Сочетание пороки развития или более 5 стигм. Эмбриогенеза.

  20. Длительные и массивные курсы антибактериальной терапии у матери в последний месяц беременности.

  21. Массивные и длительные курсы антибиотикотерапии у ребенка, использование схем дэскаласыонной антибиотико-терапии в первые неделю жизни. (Шабалов Н.П. 2006г.)

В наших исследованиях мы изучали факторы риска у обследованных новорожденных. Новорожденные были разделены на 2 группе: I группа новорожденных из ОПН ГДБ № 5 с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис и II группа новорожденных из НИИ АиГ с риском развития сепсиса, а также внутри групп исследовании анализ проводился в зависимости от сроков гестации и веса. У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа фактора риска приведены в таблице № 3.2.( а )

Таблица № 3.2.( а )

Частота встречаемости факторов риска у новорожденных в группе новорожденных с диагнозом «Бактериальный сепсис» в зависимости от сроков доношенности.

Фактор риска

I группа

II группа

Дон.№21

Недон.№20

абс.

%

Недон.№20

низкая №17

Очень низкая №3

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Безводный период

4

19

2

10

1

5,8

   

Инфекция в родах (t)

4

19

5

25

4

23,5

1

33

Хроническая мочеполовая инфекция

5

23,8

4

20

3

17,6

1

33

ОРВИ

7

33,3

7

35

5

29,4

2

66

Анемия

13

61,9

9

45

9

52,9

   

TORCH

3

14,2

6

30

5

29,4

1

33

Переэклампсия и энцефалопатия

11

52,3

6

30

5

29,4

   

Токсикоз

9

42,8

2

10

9

52,9

   

Прерывания беременности

8

38

4

20

4

23,5

   

Грязные воды

4

19

5

25

4

23,5

1

33

Хроническая внутриутробная гипоксия плода ( ХВГП )

5

23,8

2

10

2

11,7

1

33

45

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основным превалирующими факторами являлись: анемия 61,9 % , а также патологическое течение данной беременности в виде прэклампсии энцефалопатия 52,3 %; токсикозы 42,8 %, угрозы выкидыша 38 %. Второе место по значимости в группе факторов риска занимали инфекции: ОРВИ 33 %, хроническая мочеполовая инфекция 23 %, температура в родах и безводный период по 19 % случаев.

Тогда как в группе недоношенных детей патологическое течение беременности и инфекции отмечались практически в равной пропорции, протекавшие также на фоне анемии у 45 % матерей. Особого внимания заслуживает такой фактор риска, как TORCH инфекция в группе недоношенных детей, которая в 2 раза чаще встречалось в анамнезе недоношенных детей, чем у доношенных.

Часто ОРВИ, TORCH инфекции являются провакаторами преждевременных родов и патологического течения беременности, что вероятно имело место и в наших исследованиях ( ОРВИ 35 %, TORCH 30 %, приэклампсия и энцефалопатия 30 %, угроза выкидыша 20 % ).

Анализ факторов риска в зависимости от веса недоношенных детей показал: что очень низкая масса при рождении ( ОНМР ) и низкая масса при рождении (НМР ) I группы исследования имели превалирующие значение инфекции в родах на реализацию бактериального сепсиса у недоношенных новорожденных, так у каждого 3 ребенка с ОНМР в анамнезе отмечалось наличие инфекции в родах, проявляющейся виде температуры матери в родах; хронической мочеполовой инфекции, TORCH, грязных вод и ОРВИ матери 66 % случаи.

Аналогичный анализ был проведен во второй групп новорожденных с риском на инфекцию, но без манифестации бактериального сепсиса в ранние сроки, так же в зависимости от сроков гестации и веса при рождении . Данные приведены в таблице № 3.2. ( б )

Таблица № 3.2.(б)

Частота встречаемости факторов риска у новорожденных с риском на развитие сепсиса.

Фактор риска

I группа

II группа

Дон.№11

Недон.№9

абс.

%

Недон.№9

низкая №8

Очень низкая №1

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Безводный период

5

45,4

6

66,6

6

75

   

Инфекция в родах ( t )

11

100

7

77,7

7

87,5

   

Хроническая мочеполовая инфекция

2

55,5

3

33,3

2

25

1

100

ОРВИ

10

63,6

9

100

8

100

   

Анемия

4

36,3

5

55,5

4

50

1

100

TORCH

9

50

9

100

8

100

   

Преэклампсия и энцефалопатия

14

64,3

7

77,7

7

87,5

   

Токсикоз

6

54,5

6

66,6

5

62,5

1

100

Прерывания беременности

5

45,4

6

66,6

5

62,5

1

100

Грязные воды

5

45,4

3

33,3

3

37,5

   

Хроническая внутриутробная гипоксия плода ( ХВГП )

2

55,5

4

44,4

3

37,5

1

100

47

У доношенных детей данной группы прослеживается значительное влияние факторов инфекционного генеза: инфекция в родах 100 %, хроническая мочеполовая инфекция 55,5 % ОРВИ 63,6 %, TORCH 50 %. Факторы риска такие как патологическое течение данной беременности встречались практически с одинаковой частотой - приэклампсия и энцефалопатия 64,3 %; токсикоз 54,5 %; угроза выкидыша 45,4 %. Среди недоношенных детей факторы риска связанные с инфекцией значительно превалировали TORCH 100 %, ОРВИ 100 %, инфекция в родах 77,7 %, безводный период 66,6 %. Патологическое течение беременности встречалось также довольно часто - приэклампсия и энцефалопатия 77,7 %; токсикозы 66,6 %; угроза выкидыша 66,6 %.

Анализ факторов риска в группе недоношенных детей в зависимости от веса представляли 88,9 % дети с НМР и 11,1 % с ОНМР. Недоношенные дети обеих этих групп в анамнезе 100 % имели хронические мочеполовые инфекция, ОРВИ и TORCH . Сравнительный анализ фактора риска на реализацию бактериального сепсиса во II групп четко указывает на превалирование вирусной инфекции у недоношенных детей.

Таким образом изучение факторов риска в группе с риском на сепсис и уже с подтвержденным диагнозом бактериальный сепсис указывает что для доношенных детей в равной степени большое значение имеют факторы инфекционного генеза и патологического течения беременности. Тогда как у недоношенных детей четко прослеживается превалирование инфекционных фактора риска причем 2 раза чаще чем у доношенных детей вирусный этиологии ( ОРВИ, TORCH ). Во IIгруппе по данным анализа частота факторов риска отмечалось в 2 раза чаще чем I группе, что указывает на более ответственное отношение в качестве сбора анамнеза в родильном учреждении 3 уровня ( Институт акушерства генекалогии ), а также концентрации в них беременных женщин с патологическим течение беременности.

3.3 Особенности клинического течения бактериального сепсиса новорожденных в группах исследования.

К наиболее ранним и частым симптомам сепсиса у новорожденных относят отсутствие аппетита, отказ от груди и изменение цвета кожных покровов. Кожа становится бледной или бледно-серой за счет нарушения микроциркуляции в капиллярах. Часто наблюдается синюшность ( цианоз) кончиков пальцев, носогубного треугольника. Пуповинный остаток отпадает поздно, пупочное кольцо может приобрести красноватый оттенок из-за развития локального воспаления. Иногда единственным проявлением начинающегося сепсиса бывает вялое сосание, плохая прибавка массы тела, срыгивания после кормлений как проявление интоксикации. Септический процесс может возникать в антенатальном периоде и ребенок уже рождается больным, его состояние тяжелое: отмечается срыгивание, рвота, повышение температуры, бледно – сероватая окраска кожи нередко с обширными дерматитами типа пемфигуса, геморрагическая сыпь, желтуха, отечность, эксикоз, увеличение печени и селезенки, большая первоначальная потеря массы тела, зеленоватая окраска плодных вод, или ребенок рождается мертвым. ( Н. П. Шабалов 2007 г. )

Сепсис развившийся интра - и постнатально, чаще характеризуется постепенным началом заболевания ухудшением общего состояния на первой или второй неделе жизни ребенка, бледностью кожи, срыгиванием, субфебрильной температурой или даже гипотермией, значительнойубылью, уплощением кривой массы тела, увеличением продолжительности и усилением выраженности желтухи, геморрагическими явлениями на слизистых оболочках, пиодермией. Отмечается задержка мумификации и отделения пупочного остатка, омфалит, длительная кровоточивость пупочной раны с поздней эпителизацией, долго не отпадающая кровянистая корочка в центре пупка, симптом вторично вскрывшегося пупка, неустойчивый стул, интерстициальная пневмония и др. усилению клинических симптомов (снижение массы тело, ослабление физиологических рефлексов, адинамия, мышечная гипотония, беспокойство, срыгивание, стул со слизью и зеленью вздутие живота ) нередко сопутствуют нарастающие изменения вокруг пупочных сосудов - отечность или пастозность брюшной стенки, гиперемия кожи над артериями, усиление сетки подкожных венозных сосудов, утолщение пупочной вены или артерии, нарастание кровоточивости пупочной раны. Если при септисемии преобладают симптомы интоксикации со стороны ЦНС, нарушения дыхательной, сердечно сосудистой систем, сдвиги в гомеостазе ( декомпенсированный ацидоз ), то септикопиемия характеризуется появлением различных пиемических очагов. Выделение возбудителя из крови ребенка является ценным, но необязательным диагностическим критерием. В периферической крови часто отмечается анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, нередко со сдвигами лейкоцитарной формулы влево; в моче – преходящие альбуминурия, бактерио – и лейкоцитурия. ( Иванов Д. О, 2002; Шабалов Н. П., Иванов Д. О, 2001;). Одним из наиболее частых симптомов интоксикации является выраженная слабость, вялость ребенка. В некоторых случаях у доношенных новорожденных отмечается общее беспокойство, особенно на начальных этапах заболевания, когда только формируются пиемические очаги ( Шунько Е. Е., Ханес Г. Г., Ланта О. Т, 2002; Иванов Д. О 2002; Шабалов Н.П., Иванов Д. О, 2002;).

В наших исследованиях по изучению клинику новорожденные были разделении на 2группы: 1 группа новорожденных - из ОПН Г ДБ № 5 с подтвержденным диагнозом сепсис и 2 группа новорожденных - из НИ АиГ с риском развития сепсисом. А также внутри групп исследовании анализ проводился в зависимости от сроков гестации, веса при рождении.

У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа клинического течения приведены в таблице № 3.3(а)

Таблица № 3.3(а)

Частота встречаемости клинических признаков бактериального сепсиса у новорожденных с подтвержденным диагнозом.

Клиника

I группа

II группа

Дон.п=21

Недон.п=20

абс.

%

Недон.п=20

низкая п=17

Очень низкая п=3

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Температура

11

52,3

9

45

9

52,9

2

66,6

Одышка

12

57,1

15

75

12

70,5

3

100

Апноэ

10

47,6

8

40

5

29,4

3

100

Ретракция грудной клетки

7

33,3

10

50

10

58,8

   

Цианоз

17

80,9

20

100

17

100

3

100

Инфекция кожи

7

33,3

10

50

10

58,8

   

Инфекция пупка

5

23,8

7

35

7

41,1

   

Инфекция глаз

6

28,5

5

25

5

29,4

   

Мраморность и бледность кожи

12

57,1

9

45

10

58,8

2

66,6

Желтуха

6

28,5

13

65

11

64,7

2

66,6

Петехии и кровоизлияния

11

52,3

18

90

16

94,1

2

66,6

Судороги

7

33,3

6

30

6

35,2

   

Гипотония

15

71,4

9

45

8

47

1

33,3

Срыгивания и рвота

12

57,1

9

45

7

41,1

2

66,6

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основными превалирующими клиническими признаками являлись цианоз, вздутие живота в 80,9 %, мышечная гипотония 71,4 %, отечность 61,9 % . Второе место по значимости в клинике занимали - температура, петехии, кровоизлияния по 52,3%, одышка, срыгивание, рвота, мраморность и бледность кожи 57,1%; апное 47,6%, инфекции кожи, ретракция грудной клетки, судороги 33,3%. Третье место занимали: инфекции пупка 23,8%, инфекции глаз 28,5%, увеличение печени 28,5% и желтуха 28,5%.

В группе недоношенных детей основными клиническими проявлениями являлись одышка 75%, цианоз 100%, вздутие живота 80%, желтуха 65%, петехии и кровоизлияния 90%, отечность 65%. Второе место по значимости в клинике занимали температура, срыгивания, рвота, мраморность и бледность кожи 45%, апное 40%, инфекции кожи, ретракция грудной клетки 50%, инфекции пупка 35%, судороги 30%. Третье место занимали инфекции глаз 25%, увеличение печени 20%. Анализ клинических признаков сепсиса в зависимости от веса недоношенных детей: ОНМР и НМР в группе исследования указал на превалирующее значение реализации бактериального сепсиса у недоношенных новорожденных. У каждого ребенка с ОНМР отмечались температура срыгивание и рвота, мраморность и бледность кожи, желтуха и петехии и кровоизлияния 66,6%, вздутие живота, увеличение печени и гипотония 33,3%. Одышка, апное и цианоз 100%.

Сравнительный анализ проявления клинических признаков у доношенных и недоношенных детей показал более частое повышение температуры у доношенных - 52,3 %, тогда как у недоношенных детей нарушение термогенеза встречалось реже и в основном виде гипотермия. К группе дыхательных нарушений мы относили одышку, апное, ретракцию грудной клетки, цианоз. Дыхательные нарушения в обоих группах были основным клиническим признаком и встречались одинакова часто у доношенных и недоношенных новорожденных ( одышка 57,1 % - 75,0 %;

апное 47,6 % - 40 %; ретракция грудной клетки 33,3 % - 50 % ).

Проявления нарушения со стороны ЖКТ. Также часто встречаемый признак, независимо от сроков гестации. ( Срыгивания и рвота 57,1 % - 45,0 % ).

ЖКТ, дыхание изменения цвета кожи группах сравнение такие как цианоз, желтуха в 2 раза чаще наблюдались у недоношенных детей. Петехии и кровоизлияния встречались на 40 % чаще у недоношенных. Данные показатели вероятно обусловлены особенностями сосудов и свёртывающими системами крови - их незрелостью.

Таким образом, сравнительный анализ клинических проявления сепсиса у доношенных и недоношенных детей показал в целом их идентичность. Однако нарушения дыхание ( одышка, ретракция грудной клетки )инфекционный гемолиз ( желтуха ) и геморрагические нарушение встречаются 2 раза чаще у недоношенных детей, что вероятно обусловлено незрелостью органов и систем у недоношенных.

Причины тяжести манифестация при реализации бактериального сепсиса в настоящее время до конца не изучена. Наличие факторов риска не всегда приводит к генерализации инфекционного процесса у доношенных и недоношенных детей. Своевременная эмпирическая терапия новорожденных при наличии фактора риска и единичных клинических проявлениях является важным моментом процесса предупреждения и локализация инфекционного воспалительного процесса.

В этой связи мы провели анализ особенностей клинических проявлении бактериальной инфекции у новорожденных с риском на развитие сепсиса.

Таблица 3.3(б)

Характеристика частоты встречаемости клинических признаков у новорожденных с риском на инфицирование.

Клиника

I группа

II группа

Дон.п=11

Недон.п=9

абс.

%

Недон.п=9

низкая п=8

Очень низкая п=1

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Температура

5

45,4

4

44,4

4

50

   

Одышка

4

36,3

6

66,6

5

56,8

1

100

Апноэ

6

54,5

5

55,5

3

37,5

1

100

Ретракция грудной клетки

4

36,3

6

66,6

5

56,8

1

100

Цианоз

6

54,5

3

33,3

3

37,5

   

Инфекция кожи

4

36,3

5

55,5

4

50

   

Инфекция пупка

3

27,2

6

66,6

5

56,8

1

100

Инфекция глаз

4

36,3

5

55,5

4

50

   

Мраморность и бледность кожи

8

27,2

9

100

8

100

   

Желтуха

4

36,3

3

33,3

3

37,5

   

Петехии и кровоизлияния

3

27,2

3

33,3

3

37,5

   

Судороги

6

54,5

5

55,5

4

50

1

100

Гипотония

5

45,4

4

44,4

4

50

1

100

Таблица 3.3.1 (б)

Характеристика частоты встречаемости абдоминальных клинических признаков у новорожденных с риском на инфицирование.

Клиника

I группа

II группа

Дон.п=11

Недон.п=9

абс.

%

Недон.п=9

низкая п=8

Очень низкая п=1

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Срыгивания и рвота

4

36,3

5

55,5

4

50

   

Вздутия живота

3

27,2

5

55,5

4

50

1

100

Увеличения печени

4

36,3

6

66,6

5

56,8

1

100

Отечность

5

45,4

6

66,6

5

56,8

1

100

Согласно данных приведенных в таблице по группе доношенных детей четко видно превалирование признаков поражения ЦНС. Судороги 54,5 %, гипотония 45,4 %, из дыхательных поражений - апноэ 54,5 %, что может быть расценено и как признак поражение ЦНС. Неспецифичный признак - отеки и нарушения терморегуляция встречались с частотой 45,4 %.

У недоношенных детей превалировали дыхательные нарушения: одышка, ретракция грудной клетки по 66,6 %, апноэ 55,5 %. Вегетативные нарушения виде мраморности и бледности коже 100 %, срыгивания и рвота 55,5 %. Обращает на себя внимание частота встречаемости локальных инфекции пупка 66,6 %,кожи 55,5 % и глаз 55,5 %.

Сравнительный анализ клинических проявлений бактериальной инфекции в зависимости от сроков гестации указывает на превалирование вегетативных, дыхательных нарушений у недоношенных детей, а также на более частое наличие в клинике признаков локальный бактериальной инфекции кожи, пупка, глаз.

Таким образом наличие клинических проявлений в группе новорожденных с риском развития сепсиса, наиболее типичным для у недоношенных детей является превалирование дыхательных нарушение на фоне вегетативный дисфункции ЦНС. Тогда как у доношенных детей основными клиническими проявлениями являлись поражения ЦНС не уточненный этиологии, с синдромом угнетения.

Обобщая сравнительный анализ клинических проявления 1 и во 2 группе можно отметить, что группе детей с подтвержденным проявлениями сепсиса имели место клиника полиорганного поражения органов и систем. Так у доношенных детей это - дыхательные нарушения, поражения ЦНС и вегетативные нарушение регуляции ЖКТ. А у недоношенных детей, на фоне поражения органов дыхания, ЦНС и ЖКТ, в 2 раза чаще встречались гемолитические ( желтуха ) и геморрагические проявления ( кровоизлияния и петехии ).

В группе новорожденных с риском на сепсис отмечалось преимущественно поражение одной системы: у доношенных – ЦНС; у недоношенных - дыхательные нарушения на фоне вегетовисцеральных нарушенный, при наличии у них сопутствующей локальной бактериальный инфекции.

3.4 Влияние сопутствующих заболеваний на течение бактериальных инфекций у новорожденных.

В наших исследованиях по изучению сопутствующих заболевании у новорожденных с подтвержденным диагнозом сепсиса и исследования проводились у новорожденных из ОПН ГДБ № 5. У детей с подтвержденном диагнозом сепсиса данные анализа сопутствующих заболеваний приведены в таблице № 3.4.1

Таблица № 3.4.1.

Характеристика влияния сопутствующих заболеваний на течение бактериальных инфекций у новорожденных.

Сопутствующие заболевания

I группа

II группа

Дон.п=21

Недон.п=20

абс.

%

Недон.п=20

низкая п=17

Очень низкая п=3

абс.

%

абс.

%

абс.

%

ГИЭ

9

42,8

3

15

1

5,8

2

66,6

Дисбактериоз кишечника

6

28,5

4

20

2

11,7

2

66,6

Пневмопатия

4

19

7

35

5

29,4

2

66,6

Внутриутробная бронхопневмония

10

47,6

7

35

4

68

3

100

Коньюгационная желтуха

8

38

10

50

9

52,9

1

33,3

Стигмы дизэмбриогенеза

4

19

1

5

1

5,8

   

ЗВУР

6

28,5

3

15

2

11,7

1

33,3

Неонатальная энцефалопатия

8

38

2

10

1

5,8

1

33,3

Синдром двигательных нарушении

6

28,5

5

25

4

68

1

33,3

Астеноневротический синдром

4

19

5

25

5

29,4

   

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основными сопутствующими заболеваниями являлись патология органов дыхания - пневмония 19 %, внутриутробная бронхопневмония 47,6 %; ЗВУР 52,4 %; ГИЭ 42,8 %; дисбактериозы кишечника 28,5 %; коньюгационная желтуха 38 %; неонатальная энцефалопатия 38 %; синдром двигательных нарушении 28,5 %; астеноневратический синдром 19 %.

По изучению сопутствующих заболеваний сепсиса среди недоношенных мы выявили, что пневмопатия и внутриутробная бронхопневмония встречались в 35 %; ЗВУР 20 %; ГИЭ 15%; дисбактериоз кишечника 20%; конъюгационная желтуха 50%; неонатальная энцефалопатия 10%; синдром двигательных нарушений 25%; астеноневротический синдром 25%.

А в группах различной весовой категории отмечались сопутствующие заболевания НМР со стороны дыхания- пневмопатия 29,4 %, внутриутробная бронхопневмония 68 %; ЗВУР 17,6 %; ГИЭ 5,8 %; дисбактериоз кишечника 11,7 %; коньюгационная желтуха 52,9 %; неонатальная энцефалопатия 5,8 %; синдром двигательных нарушении 68 %; астеноневротический синдром 29,4 %. При ОНМР анализ частоты сопутсвующие заболеваний показал со стороны дыхания пневмопатия 66,6 %, бронхопневмония 100 %; ЗВУР 33,3 %; ГИЭ 66,6 %; дисбактериоз кишечника 66,6 %; коньюгационная желтуха 33,3 %; неонатальная энцефалопатия и синдром двигательных нарушений 33,3 %. Сравнительный анализ сопутствующий заболеваний у новорожденных с генерализированной бактериальной инфекции показал, что для обеих групп (доношенных и недоношенных групп) характерны частые сопутствующие поражения органов дыхания. Однако в группе доношенных детей эти поражения были связаны с инфицированием плода – внутриутробная пневмония. В группе недоношенных детей превалировала морфофункциональная незрелость дыхательной системы (2 раза чаще чем у доношенных) в виде пневмопатии. Подтвержденным раннего начала патологических нарушений у доношенных новорожденных является факт превалирования задержки внутриутробного развития 52,4%. Относительно 20% чем у недоношенных.

Таким образом, сравнительный анализ сопутствующих заболеваний групп исследования позволяет сделать следующий вывод, что антенатальные факторы инфицирования плода с задержкой его развития резко увеличили риск генерализации бактериальной инфекции и развития сепсиса у доношенных новорожденных. Тогда как у недоношенных детей аналогичную роль сыграли сочетание факторов морфофункциональной незрелости и внутриутробное инфицирование. Эти же факторы являлись основными провокаторами генерализации инфекции у детей ОНМР, в 3 раза выше относительно детей с нормальной массой и 2 раза выше относительно детей с НМР.

3.5 Анализ исходов и осложнений бактериальной инфекции у новорожденных в группах сравнения.

Осложненное течение антенатального периода и родов, приводящее к асфиксии, внутричерепной родовой травме; вирусные заболевания, развившиеся как до, так и на фоне бактериальных инфекций; наследственные иммунодефицитные состояния; галактоземия и другие наследственные аномалии обмена веществ. ( Н. П. Шабалов 2007 г. )

В наших исследованиях по изучению осложнений бактериальных инфекций у новорожденных были изучены данные новорожденных из ОПН ГДБ № 5 с подтвержденным диагнозом сепсис. У детей с подтвержденным диагнозом сепсиса данные анализа осложнении приведены в таблице № 3.5.1

Таблица № 3.5.1.

Частота встречаемости ранних осложненный сепсиса новорожденных.

Осложнения

I группа

II группа

Дон.п=21

Недон.п=20

абс.

%

Недон.п=20

низкая п=17

Очень низкая п=3

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Геморрагический симптом

2

9,5

2

10

2

11,7

   

Ранняя гипохромная анемия

6

28,5

7

35

4

23,5

   

Олигурический симптом

2

9,5

2

10

2

11,7

   

Синдром рвоты, срыгивания

2

9,5

2

10

2

11,7

   

Реактивний гепатит

2

9,5

3

15

2

11,7

1

33,3

Парез кишечника

4

19

2

10

2

11,7

   

Дисбактериоз кишечника

5

23,8

8

40

6

35,2

2

66,6

ГИЭ

3

14,2

5

25

5

29,4

   

Двигательние паражения

5

23,8

4

20

2

11,7

2

66,6

Общие угнетение

3

14,2

7

35

7

41,1

   

Отек мозга

2

9,5

           

Как видно из данных таблицы в группе доношенных детей основными превалирующими осложнениями являлись поражения со стороны ЖКТ - синдром рвоты, срыгивания 9,5 %; реактивный гепатит 9,5 %; парез кишечника 19 %; дисбактериоз кишечника 23,8 %; со стороны ЦНС - двигательные нарушение 23,8 %; общие угнетение 14,2 %; отек мозга 9,5 %; со стороны системы кроветворения и свертывания - геморрагический синдром 9,5 %; ранняя гипохромная анемия 28,5 %; олигурический синдром 9,5 %; ГИЭ 14,2 %; гидроцефалия 14,2 %.

По изучению осложнений сепсиса среди недоношенных мы выявили , поражения ЖКТ - синдром срыгивания 10 %; реактивный гепатит 15 %; парез кишечника 10 %; дисбактериоз кишечника 40 %; со стороны ЦНС- двигательные поражения 20 %; общие угнетения 35 %; со стороны системы кроветворения и свертывания - геморрагический синдром 10 %; ранняя гипохромная анемия 35 %), олигурический синдром 10 %; ГИЭ 25 %. А при анализе осложнений в зависимости от веса при рождении, для группы детей с НМР со стороны ЖКТ - синдром срыгивания 11,7 %; реактивный гепатит 11,7 %; парез кишечника 11,7 %; дисбактериоз кишечника 35,2 %; со стороны ЦНС - двигательные поражения 11,7 %; общие угнетение 41,1 %; со стороны системы кроветворения и свертывания - геморрагический синдром 11,7 %; ранняя гипохромная анемия 23,5 %; тогда как в группе детей с ОНМР со стороны ЖКТ - реактивный гепатит 33,3 %; дисбактериоз кишечника 66,6 %; со стороны ЦНС - двигательные поражения 66,6 %; со стороны системы кроветворения и свертывания - ранняя гипохромная анемия 100 %.

Сравнительный анализ типичных осложненный бактериального сепсиса новорожденного и частоты их встречаемости указал на поражение ЖКТ виде реактивного гепатита и дисбактериоза кишечника в два раза чаще у недоношенных детей. Также в два раза чаще у них наблюдались поражения ЦНС. Наличие гидроцефалии только у доношенных детей подтверждает, что бактериальной инфекция у 14,2 % началось уже внутриутробно. Анализ

частоты встречаемости осложнении бактериального сепсиса в различных весовых категориях показал, что дети с ОНМР имеет в четыре раза выше риск развития ранней гипохромной анемии; в три раза выше - реактивного гепатита и двигательных нарушенный в результате поражения ЦНС.

Таким образом у недоношенных детей и детей с ОНМР в 2-3 раза увеличивается чистота осложнений виде реактивного гепатита и поражения ЦНС.

Наличие фактора риска на развития бактериальной инфекции у новорожденных и /или наличие единичных клинических признаков является показанием для эмпирической антибактериальной терапии с первых часов рождение. Использование данных рекомендаций и их влияние на исходы по реализации бактериальной инфекции у новорожденных изучалось нами во второй группе сравнения по критериям перевода на дальнейшее лечение в ОПН с диагнозом бактериальной сепсис и/или выписки домой в удовлетворительным состоянии. Анализ этих исходов показал что 65 % детей были переведении в ОПН а, 35 % выписались домой . обращает на себя внимание факт того что среди новорожденных, у которых удалось локализовать инфекционный процесс и предупредить развитие сепсиса, в два раза больше было доношенных детей ( доношенных 45,5 %, недоношенных 22,3 % )

Таким образом недоношенность, а следовательно незрелость защитных свойств организма является фактором влияющим на эффективность превентивной антибактериальном терапии и исходы бактериальной инфицирования новорожденных детей.

Выводы.

1. Хроническая урогенитальная и вирусные инфекции матери в период беременности являются перевалируюшими факторами риска на развитие бактериального сепсиса у новорожденных. У доношенных новорожденных большее значение имели факторы инфекционного генеза на фоне патологического течения беременности.

2. Антенатальные факторы инфицирования плода с задержкой его развития увеличили риск генерализации бактериальной инфекции и развития сепсиса у доношенных новорожденных, тогда как у недоношенных и у детей с ОНМР аналогичную роль имело сочетание факторов морфофункционального незрелости и внутриутробного инфицирования ( в 3 раза выше относительно доношенных детей с нормальной массой).

3. ОРВИ в период беременности на фоне TORCH инфекций у матери резко увеличивает риск развития бактериального сепсиса: в 2 раза – у недоношенных детей и у каждого 3 го ребенка с очень низкой массой при рождении.

4. Особенностью клинического течения сепсиса у доношенных детей явилось поражением ЦНС (менингит, энцефалит ), с синдромом угнетения. Тогда как у недоношенных детей превалировало позднее проявление с нарушениями дыхания (пневмония на фоне вегетативных дисфункции). У новорожденных детей с подтвержденными проявлениями сепсиса имела место клиника полиорганного параженния органов и систем. У доношенных детей поражения ЦНС с вегето весеральными нарушенниями, у недоношенных детей превалировали поражения органов дыхания, ЦНС и в 2 раза чаше наблюдались гемолитические проявления.

5. Использование протокола ведения бактериального сепсиса у новорожденных 2 группы позволило снизить тяжесть клинического течения с поражением только одной системы (ЦНС) у доношенных, у недоношенных

дыхательные и локализовать бактериальную инфекцию.

6. Эффективность лечения бактериального сепсиса у новорожденных прямо пропорционально зависит от сроков доношенности, и в 2 раза сокрашает сроки их лечения.

7. Протокол диагностики и лечении бактериального сепсиса у новорожденных в 2 раза эффективнее повлиял на исходы бактериальной инфекции у доношенных детей. Недоношенность с морфофункциональной незрелостью зашитых свойств организма снижает эффективность эмпирический антибактериальной терапии и влияет на исходы бактериальной инфекции у новорожденных детей.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.

1. Абдуллаходжаева М. С. Современные представление о патогенезе сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции. // Педиатрия ( Тош ПМИ ). 2000. №1. Ст. 124-127.

2. Акунц К. Б., Авакян Т. С., Акунц Н. С., Акунц А. Р. // Вопр. Охр. Мат. 1996 – т. 36 №2 – с. 54-57.

3. Алимов А. В., Крылов В. И. Токсико – септические состояние у новорожденных детей. Т. изд. Во им. Ибн Сино. 2002.

4. Альес В. Ф., Миронов П. И., Шадчиев А. П. Этиология, эпидемиалогия и классификация сепсиса у детей. // Анестизиалогия и реаниматология. 2002. №1. Ст. 63-66.

5. Алимов А. В., Камалов З. с., Турсунова Н. Э. Иммунологические особенности организма новорожденных при токсико-септических состояниях. // Педиатрия ( Тош ПМИ ). 2003. №3-4.

6. Бузрукова Н. д. «Эпидемиалогия и диагностические критерии иигпомегатовирусной инфекции у новорожденных детей» Автореф. Лис. Канд. Мел. Наук – М. – 1992 г.

7. Ванько Л. В., Юсупова А. Н., Мамалаева Т. В. и др.

8. Гуртавой Б. Л., Анкирская А. С., ВанькоЛ. В., Бубнова Н. И. //Акуш. И гин. – 1994 - №4-с. 20-26.

9. Гордиенко Е.В. « Роль урогенитальной инфекции в невынашивании беременности ( прогноз, профилактика, лечение): Автореф.дис.мед.наук-Киев, 1991.

10. Дементьева Г.М., Кешишян Е.С. // Педиатрия- 1993.-М3.-с.75-79.

11. Евсюкова И.И., Патрушева Е.Н., Садиева А.М. //Акуш. И гин-1995 -№1, с.18-21.

12. Евсюкова И.И. //Педиатрия-1997 -№3-с. 77-81.

13. Здоровья детей России / Под. Ред. А.А. Баранова. М., 1999. Ст.66-126.

14. Иванов Д.О. Клинике – лабораторные варианты течения сепсиса новорожденных: Автореф. Дис. …д-ра мед. Наук. СПб. 2002.

15. Игнатьева З.Д., Каграманов В.И. Динамика процессов воспрогизводства населения Российской Федерации в современных условиях: Медико – демографический анализ. М. 1997. Ст. 49-70.

16. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. М. 2001.

17. Кузьмин В.Н. « Значение внутриутробного инфицирования в акушерстве и гинекологии» Дисс. Канд. Мед.наук. Иваноао 1995.

18. Коломиец А.Г. , Малевич Ю.К. . Коломиец Н.Д. // Акуш. И гин – 1995-№6 –е. 9-12.

19. Касимова Н.Б. « Течение гнойно- воспалительных заболеваний в сочетании с вирусными инфекциями у недоношенных детей.» Автореф. Дис. Канд. Мед. Наук- М. 1991.

20. Комаров Ю.М. // Педиатрия – 1994.- Специальный выпуск.-с. 10-15.

21. Козлова С. Н., Аверьянова С. С, Ахметова Л. И. и др. Перинатальные аспекты TORCH.

22. Лысено О. В., Глазырина Г. А., Ковалов Ю. Н. // III Росс. Нац. конгр. «Человек и лекарство» - М – 1996 – С. 99.

23. Лозовская Л. С., Хелленов Э. А. Шуйская Е. А. и др. // Акуш. И гин. – 1995 - №2 – с. 26-29.

24. Милонов А. П. Паталогия системы мать – плацента – плод: Руководства для врачей. М.3 1999.

25. Назаренко С. А., Радиоченко А. А., Евтушенко И. Д. и др. // Заболев., перед, полов. Путем – 1996. - №1 – с. 2-4.

26. Основы перинаталогии: Учебник под ред. Н. П. Шабалова и Ю. В.. Цвелева. М. МЕД пресс-информ. 2002. Ст. 513-531.

27. Петрушева Е. Н. «Клиническое течение и ранная диагностика хламидийной инфекции у новорожденных детей: Автореф. дис. канд. мед.

наук. с. – Пет., 1995- с.21.

28. Павлова Е. В. «Клинико – диагностические критерии внутриутробного и раннего неонатального инфицирования и инфекций у новорожденных детей»: Автореф. дис. канд. мед. наук.

29. Раисова А. Г. «Внутриутробные инфекции». Клиницист, 1995, №1, с. 52-58.

30. Радзинский В. Е., Чистякова М. Б. // Акуш. И гин. – 1992-Ns 8 – 12, с. 4-7.

31. Ремезов А. П., Неверов В. А., Семенов Н. В. «Хламидные инфекции ( клиника, диагностика, лечение)», С-П., 1995-сА3.

32. Руднев В. А. Рекомендации по классификации, диагностике, профилактике и лечению сепсиса. // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. Т.4. №1. Ст. 20-21.

33. Самсыгина Г. А., Буслаева Г. Н., Непокульчицкая М., Гайворонская Н. Б., «Педиатрия», 1996, №1, с. 22-25.

34. Самсыгина Г. А., Корнюшин М. А., Чечкова О. Б. // Педиатрия -1997- №3 с.10-14.

35. Серопегин А. Д. «Неврологические аспекты хламидийной инфекции» Автореф дис… канд наук С-Пет., 1995. С.21.

36. Самохин П. А. «Цитомегаловирусная инфекция у детей.» -М-1987. С.160.

37. Самсыгина Г. А. Антибактериальная терапия сепсиса у детей // Пособие для врачей. М.2003 с. 12.

38. Самсыгина Г. А. Дискуссионные вопросы классификации диагностики и лечения сепсиса в педиатрии. // Педиатрия. 2003. №3. С.34-45.

39. Симакова М. Г., Симирнова В. С., Дурова А. А., Овечко-Филлипова Л. Н. // Акуш и гин. -1995- № 4. С.7-10.

40. Студеникин М. Я. // Педиатия. -1994- Специальный выпуск. С.10-15.

41. V Съезд акушеров-генекологов и неонотологов БССР-Брест, 1991.с. 61-63.

42. СПИД-ассоциируемые H^IIIJIII ■ инвазии / Под ред. Л. Г. Лысеко –М-

1992 г.

43. Семина Н. А, Иванова Е. В., Тамарьева Л.Д. и др. // Вопр. Охр. Мат. -1991 №10 с. 69-70.

44. Сидорова И. С., Макарова И. О., Сидоров А. А. и др. // Росс вест перинатал и пед. -1997- №1, с.69-70.

45. Тареева Т. Г., Федорова М. Г., Ткачева И. И., Федотова А. В. // Вестник Росс Ассоц Акуш и гин -1994- №1 с.85-91.

46. Федорова М.В., Серов В. Н., Стрижаков А. Н., Тареева Т. Г. // Вест. Росс. Акад. МН -1997- №2 с.89-99.

47. Халилова Г. М. Об особенностях септикопиемии и септицемии у новорожденных и детей раннего возроста. // Педиатрия Миронов П. И. Ахмедова Э. Н. Проблемы дианостики сепсиса. // Педиатрия (М) 2003. №3 с. 70-72.

48. Хазанов А. И. Недоношенные дети. М., 1987. С.214-223.

49. Хелленов Э. А. «Врожденная вирусная инфекция». Ашхабад, 1994.

50. «Хламидная инфекция в акушерстве и перинаталогии ( диагностика, профилактика, лечение ) / Под ред. Э. К. Айламазяна с. Пб., 1995 г.

51. Цинзерлинг А. В., Шабалов Н. П. // Арх. и анк -1992- №1. С 24-30.

52. Шабалов Н. П., Маркова И. В. «Анитибиотики и витамины в лечении новорожденных.» с. Пб., 1993.

53. Шабалов Н. П., Иванов Д. О. Сепсис новорожденных. // Педиатрия. 2003. №5.с. 46-56.

54. Шабалов Н. П., Иванов Д. О. Неонатальный сепсис: клиника, диагностика и лечение. // Акдемический медицинский жернал. 2001. Т.1., №3 с. 81.

55. Шунысо Е. Е., Ханес Г. С., Лакша О. Т. Перинатальный сепсис. Мз Украины. 2002. С.4-19.

56. Шабалов Н. П. Неонатология. Учебное пособие в 2 т. М. МЕД пресс-информ. 2004. С.6-12.

57. Яцык Г. В., Бомбардирова Е. Г., Акоев Ю. С. Особенности течения септического процесса у недоношенных детей на современном этапе. // Педиатрия. 2002. №2.

58. Corey Z. // The Herpes Viruses, -vol 4.-S.Y/-1986-p/1-36.

59. Chaira N., Smirnova T. // Proceedins third meeting "Chlamidia research" –Vienna-1996- p.399.

60. "Guidelines for management of pregnant women with infections of delivery & care of their newborns" Ed.ug/ Sterner/ Stokcholm, 1990.

61. Gilbert G.L. // Semin. Neonatol. -1996. Vol.1,2-p.119-125.

62. Garamia. Freddara R., Ruffini E. et.al. Diagnosis & treatment o/ CMV infection in the fetus & the newborn. L. Ital. Chemiother 1993. 38:1-3:51-53.

63. Etiology and clinical signs of serious infections in young infants in developingcountries: a WHO collaborative study. // pediatr. Infect/ Disj. 1999. Vjl/ 18, N10, Suppl. P. S 8-16.

64. Harris CM., Poling R.A. // Pediatr. Clin. N. Am. 1983. N 2. P. 243-258/

65. Holmes K., Mardh P. A., Sparling P. // Sexually transmitted diseases –N-4, 1990.