X Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2018

Медицинское страхование — форма социальной защиты интересов работников в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В Российской Федерации существуют две параллельные системы медстрахования: обязательная (ОМС) и добровольная (ДМС). В рамках первой получают медпомощь все россияне и некоторые категории иностранцев. Задачи ОМС — гарантировать человеку услуги, которые понадобятся при несчастном случае, отравлении, внезапном заболевании. Сюда же входит вызов врача, наблюдение в стационаре, оперативная помощь. Расходы на медуслуги оплачиваются из бюджета РФ. Страхование на добровольной основе исключает помощь государства — лечение пациента оплачивается за счет страховых компаний.

Законодательство о медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из ГК РФ, НК РФ, Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", законов субъектов Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

Согласно ст. 927 ГК РФ обязательное медицинское страхование (ОМС) следует отнести к обязательному виду страхования, представляющего собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

В 2017 - 2019 годах для плательщиков, согласно ст. 419 Налогового Кодекса (за исключением плательщиков, для которых установлены пониженные тарифы страховых взносов), на обязательное медицинское страхование применяется тариф страховых взносов - 5,1 процента.

В рамках базовой программы ОМС оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь. Субъектами РФ гарантируется также дополнительный объём бесплатной медицинской помощи.

Кроме того в рамках программы ОМС осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение здоровых детей. За счёт средств бюджета России жителям РФ предоставляются следующие виды медицинской помощи: скорая медицинская помощь, оказываемая станциями скорой медицинской помощи; амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, оказываемая в специализированных диспансерах, больницах при следующих заболеваниях: заболеваниях, передаваемых половым путём; заразных заболеваниях кожи (чесотке, микроспории); туберкулезе; заболеваниях, вызванных особо опасными инфекциями; синдроме приобретенного иммунодефицита; психических расстройствах и расстройствах поведения; наркологических заболеваниях; оказание дорогостоящих видов медицинской помощи; льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное) и другие.

Полномочия страховщиков в системе ОМС, осуществляющих финансовый контроль работы медицинских учреждений на основании договоров оказания и оплаты медицинской помощи по ОМС, выполняют страховые медицинские специализированные организации: ООО «Росгосстрах-Медицина», АО МАСК «МАКС», ОАО «СК СОГАЗ-Мед», ООО «ВТБ МС», ООО «АльфаСтрахование МС» и другие.

Согласно ст. 927 ГК РФ обязанность страховать свою жизнь или здоровье не может быть возложена на гражданина по закону. Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств. В договоре о финансовом обеспечении должны содержаться положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации: оформление, переоформление, выдача полиса ОМС; ведение учета застрахованных лиц, выданных им полисов ОМС; использование полученных по договору средств по целевому назначению и другие.

В договоре о финансовом обеспечении ОМС должны также содержаться положения, предусматривающие следующие права страховой медицинской организации: принятие участия в формировании территориальной программы ОМС и в распределении объемов предоставления медицинской помощи; участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи; получение вознаграждения за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС; привлечение экспертов качества медицинской помощи и другие.

Территориальный фонд заключает со страховой медицинской организацией при наличии у нее списка застрахованных лиц договор о финансовом обеспечении ОМС.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Договор страхования может быть заключен путем выдачи страховщиком страхового полиса ОМС, а сам договор вступает в силу в момент уплаты страховой премии, если не будет установлено иное (ст 957 ГК РФ). Единые требования к полису ОМС устанавливаются правилами. Сегодня действующими считаются следующие формы выпуска:

документ, представляющий собой лист А5 с обозначением данных застрахованного человека, страховой компании и другой информации;

пластиковая карточка - на ее лицевой стороне обозначены ФИО человека, которому она принадлежит, а электронный носитель сохраняет все сведения в памяти;

универсальная карта УЭК - вся информация о застрахованном человеке записана на электронный микрочип.

Срок действия «старых» полисов обозначен на лицевой стороне документа, в то время как документы нового образца - бессрочны, т.е. не имеют срока действия, что, бесспорно, является большим их преимуществом.

Согласно ст. 927. ГК РФ добровольное медицинское страхование (ДМС) следует отнести к личному страхованию. Оно позволяет получать помощь в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), не работающих по программе ОМС.

ДМС принято подразделять на индивидуальное (учитывающее сложность конкретного заболевания конкретного лица) и на коллективное (учитывающее риск возникновения определённых заболеваний у группы лиц).

ДМС аналогично ОМС преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к ОМС. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС.

Страхователями выступают физические лица (как правило по индивидуальным программам— беременность, клещевой энцефалит и т.п.) и работодатели (как правило по коллективным программам— амбулаторно-поликлиническая помощь, стационарное лечение, стоматология).

Договор личного страхования является публичным договором (статья 426 ГК РФ). По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия. Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой механизм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или несчастного случая.

Основными субъектами ДМС являются:

- страхователь - заключает договор и покупает полис ДМС. Как правило, страхователем может быть любой дееспособный человек, юридическое лицо или благотворительный фонд;

- застрахованное лицо - человек, пользующийся услугами полиса ДМС (сам страхователь или другое физическое лицо, в отношении которого заключен договор). Им может стать как любой гражданин РФ, так и иностранный гражданин;

- страховая компания (страховщик) – организация, имеющая лицензию на данный вид деятельности;

- медицинские организации - ЛПУ, оказывающие услуги медицинского характера и имеющие лицензию на данную деятельность. Они заключают соглашения со страховыми компаниями.

По общим мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием: затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу; потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду.

Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов. При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Ведущими компаниями в этой области являются: «ВСК», «УралСиб Страхование», «Ренессанс-Страхование», «Росгосстрах», «Русский Стандарт Страхование», «РЕСО-Гарантия», «Согласие» и др.

Несмотря на то, что медицинское страхование как впрочем и все другие виды страхования в России за последние 10 лет сделало огромный шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран по этому показателю. И поэтому, как и для многих других сфер экономики, пришедших к нам после перестройки, для страхования в России открываются огромные возможности для развития.

Медицинское страхование имеет также очень важное значение для развития отечественной системы здравоохранения и медицины. Кроме ОМС законом вводится ДМС, которое обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных базовыми программами медицинского страхования.

Вся система медицинского страхования создается ради основной цели - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия.

В современных страховых системах под профилактикой понимаются меры по снижению частоты страховых случаев, но отнюдь не ответственность страховой системы за профилактику в широком понимании, которая остается на ответственности государственной системы здравоохранения.

Код для цитирования: Скопировать