IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Пиелонефрит – это неспецифический воспалительный процесс, в который вовлечены не только лоханка и чашечки почки, но главным образом почечная паренхима с преимущественным поражением интерстициальной ткани [2]. В структуре общей инфекционной заболеваемости инфекции мочевых путей прочно занимают второе место, уступая лишь респираторным заболеваниям. При сравнении показателей первичной инвалидности по основным группам урологических заболеваний хронический пиелонефрит занимает 2-е место (21,4–23 %), уступая только злокачественным новообразованиям.

Актуальность проблемы определяется тем, что пиелонефрит является самым частым заболеванием мочеполовойсистемы во всех возрастных группах. Патология почек и мочевых путей ежегодно приводит к смерти примерно 850 000 человек, занимая 12 место среди причин смерти и 17 место, как причина утраты трудоспособности. В последнее десятилетие просматривается четкая тенденция к росту числа и омоложению заболевших пиелонефритом.До настоящего времени лечение данного заболевания остается одной из основных проблем урологии, так как пиелонефрит, особенно его обструктивные формы, сопровождается утратой трудоспособности и значительным негативным влиянием на качество жизни больных трудоспособного возраста. Каждое очередное обострение пиелонефрита сопровождается вовлечением в воспалительный процесс все новых участков функционирующей почечной паренхимы, которые затем замещаются рубцовой соединительной тканью. Это, в конечном итоге, приводит к вторично сморщенной почке, а при двустороннем процессе – к хронической почечной недостаточности.

Ведущим возбудителем является E.coli (кишечная палочка). По данным разных авторов, кишечная палочка является причиной хронического пиелонефрита в 35-75% случаев. Однако не во всех случаях пиелонефрита удается выделить возбудителя заболевания. Примерно в 15% случаев его не удается обнаружить обычным способом ни в посевах мочи, ни в посевах с почечной ткани, взятой во время операции. В части случаев это связано с возможностью трансформации возбудителей пиелонефрита в своеобразные, лишенные клеточных стенок формы, которые сохраняют патогенные свойства и обладают устойчивостью к обычным видам антибактериальной терапии. Причиной развития хронического пиелонефрита могут стать также очаги инфекции (хронический тонзиллит, холецистит, остеомиелит, фурункулез) как самостоятельно, так и в сочетании с воспалительными процессами в органах мочеполовой сферы (уретрит, цистит, простатит, аднексит и др.), в клетчатке таза (парапроктит)[4].

Пути проникновения инфекции при хроническом пиелонефрите: урогенный (восходящий); гематогенный (нисходящий); смешанный (при локализации очага инфекции в нижних мочевых путях). Нередко пути проникновения инфекции установить не удается. Возбудитель может быть занесен при инструментальном и хирургическом вмешательстве, половом акте. Прогрессирование пиелонефрита в определенной степени может быть связано со способностью проникновения мочи в прямые каналы (тубулярные рефлюксы). Тубулярные рефлюксы наступают вследствие экстравазации мочи в сосочек по прямым канальцам, что может иметь место уже при пиелонефритическом процессе, когда форникс склеротически изменен, а отверстия канальцев теряют свою ригидность и зияют. Появление экстравазатов у почечных ворот (синусные рефлюксы) приводит не только к дальнейшему развитию пиелонефрита, но и к перипроцессу, распространяющемуся на клетчатку у ворот печени. При воспалении последней в процесс вовлекаются 1-2 лимфоузла, расположенные на задней поверхности лоханки, собирающие лимфу из лимфатических сосудов, проходящих через фиброзную капсулу из почки.

Таким образом, именно сложные связи между вирулентностью бактерий, путями проникновения их в почки и факторами, этому способствующими, характером иммунного реагирования организма и обстоятельствами, на него влияющими, так же как и наличие или отсутствие предсуществующих функциональных,органических заболеваний мочевых путей и почек формируют особенности течения пиелонефрита в конкретных случаях. Хронизации процесса способствуют: имеющиеся причины нарушения оттока мочи; неправильное или недостаточное по длительности лечение острого пиелонефрита; хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.); иммунодефицитные состояния.

В клинической практике хронический пиелонефрит подразделяют следующим образом (Н.И. Федюкович 2001год): по наличию предшествующих органических причин: необструктивный - воспалительный процесс развивается на здоровых почках и, как правило, носит двусторонний характер и обструктивный — развивается на фоне предшествующего поражения мочевыводящих путей; по локализации: односторонний и двусторонний; по тяжести: неосложнённый, осложнённый. К осложнённому пиелонефриту относятся: нозокомиальная инфекция, вторичный хронический пиелонефрит, хронический пиелонефрит, развившийся после урологических манипуляций, на фоне метаболических или гормональных нарушений, на фоне иммунодефицитных состояний. Все инфекции мочевыводящих путей у мужчин, как правило, осложнённые.

Течение и клиническая картина хронического пиелонефрита зависят от многих факторов, в том числе от локализации воспалительного процесса, его распространенности, наличия или отсутствия препятствия току мочи в мочевых путях, эффективности предшествующего лечения.

Клинические и лабораторные признаки хронического пиелонефрита наиболее выражены в фазе обострения заболевания, и незначительны в период ремиссии, особенно у больных с латентным течением. Обострение хронического пиелонефрита может напоминать острый и сопровождаться повышением температуры, иногда до 38-39°С, болями в поясничной области (с одной или обеих сторон), дизурическими явлениями, ухудшением общего состояния, снижением аппетита, головной болью, нередко болями в животе, тошнотой и рвотой. Хронический пиелонефрит может привести к очень серьезным последствиям, например, к почечной недостаточности, поэтому важно предупредить развитие как острого, так и хронического пиелонефрита, а для этого необходимо изучить факторы риска, которые могут повлиять на возникновение и обострение этого грозного заболевания [1].

Не каждая инфекция, которая проникает в ткани почек, может вызвать развитие патологического процесса. Для этого необходимо дополнительное влияние ряда сопутствующих факторов, которые определяют особенности течения и возникновения хронического пиелонефрита у лиц среднего возраста. В патогенезе пиелонефрита имеют значение различные предшествующие факторы, приводящие к тубулоинтерстициальным изменениям. К ним относятся: различные инфекции (ОРВИ, пневмония, инфекции ЖКТ), неполное опорожнение мочевого пузыря и кишечника, а также явления дисбактериоза, возникающие при длительном применении антибиотиков. Основными факторами в развитии хронического пиелонефрита являются внедрение инфекций в почку, повреждение почечной ткани бактериями, эндотоксинами и развитие инфекционных воспалений. Имеют значение также и другие факторы: общее состояние организма, гиповитаминозы, переохлаждение, переутомление, длительные статические нагрузки, наличие очагов хронической инфекции, сахарный диабет,женский пол,ослабление местной защиты, ослабление общего иммунитета,хронические воспалительные заболевания различной локализации,воздействие факторов внешней среды: радиации, токсических, химических, физических факторов;нарушение уродинамики.

Для изучения влияния факторов риска на развитие и обострение пиелонефрита вЕйском районе, на базе врачебной амбулатории, в период с 5.10.2016 по 20.11.2016 были анонимно исследованы (опрошены) 15 человек.Было опрошено 9 женщин и 6 мужчин среднего возраста. При анализе результатов выяснилось, что страдают пиелонефритом в большей степени женщины детородного возраста 60% , мужчины 40%, что представлено на диаграмме (рис. 1).

Рис. 1 Распространенность пиелонефрита среди опрошенных пациентов

В процессе выявилось, что пациенты, которые находятся на диспансерном учете по поводу хронического пиелонефрита, имеют профессиональные вредности и такие факторы риска (рис. 2):

-женский пол, как известно женщины из – за анатомо-физиологических особенностей чаще подвержены заболеваниям мочеполовой системы;

-переохлаждение, так как работают на свежем воздухе в осеннее-зимний период;

-недостаток питания, так как не имеют возможности питаться в столовой;

-подвергаются влиянию токсических и химических веществ весной и осенью во время обработки садов;

-подвергаются частой вибрации, работая на сельскохозяйственной технике;

-подвергаются тяжелой физической нагрузке, работая на складах;

Рис. 2 Факторы риска по результатам анкетирования

Кроме этого была установлена низкая информированность пациентов в вопросах диетического питания при пиелонефрите, выяснилось, что:

-55% опрошенных людей, не знают принципов диетического питания, не соблюдают диету, употребляют не более 1 л воды в сутки;

-30% знают о принципах питания, но не регулярно их соблюдают;

-15% придерживаются диеты и употребляют от 1,5-2 л воды в сутки.

После анализа медицинской документации выяснилось, что у пациентов соблюдающих принципы питания, количество обострений за год вдвое меньше, чем у несоблюдающих.

Таким образом, проанализировав результаты анкетирования, следует отметить низкую информированность населения о факторах риска возникновения данного заболевания и о принципах диетического питания при пиелонефрите, так как половина опрошенных не имеют представления о профилактике и не воспринимают всерьез влияние факторов риска и культуры питания на развитие осложнений.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы) или возникает как послеоперационное осложнение. Хронический пиелонефрит у лиц среднего возраста обычно возникает послеострого, если во время лечения удалось избавиться от воспаления, но не от всех возбудителей или отток мочи не был восстановлен, – это, возможно, причина перехода в хроническую форму. Она может долго протекать без явных симптомов, потому обнаруживается случайно при УЗИ или анализах крови. Тяжелые формы и частые обострения сопутствуют осложняющим ситуацию проблемам: почечным камням, слабому иммунитету или диабету, почечной недостаточности, вследствие чего важно уделять внимание профилактическим мероприятиям [3].

В профилактике хронического пиелонефрита выделяют первичную, то есть до возникновения, и вторичную профилактику, которая направлена на предупреждение прогрессирования заболевания и возникновения осложнений. Первичная профилактика подразумевает нормализацию образа жизни и борьбу с устранимыми факторами риска. Это комплекс мер, которые снижают вероятность первичного развития инфекционного воспаления в почках.Вторичная профилактика –комплекс мероприятий, направленных на снижение вероятности рецидива хронического воспалительного процессаи предупреждение развития осложнений, угрожающих жизни пациента [5].

Осложнения ХП обычно имеет длительное течение (10-15 и более лет) и заканчиваются сморщиванием почек. Сморщивание почек при хроническом пиелонефрите отличается неравномерностью и образованием грубых рубцов на поверхности почек. Если процесс сморщивания односторонний, то, как правило, наблюдается компенсаторная гипертрофия и гиперфункция второй почки. В конечной стадии хронического пиелонефрита при поражении обеих почек развивается хроническая почечная недостаточность. Вначале она проявляется снижением концентрационной способности почек и полиурией, в дальнейшем — снижением фильтрационной функции, задержкой азотистых шлаков и развитием уремии. Та при хроническом пиелонефрите прогрессирует медленно и поддается обратному развитию при правильно проводимом лечении. Больные латентной формой хронического пиелонефрита длительное время остаются трудоспособными. Трудоспособность ограничивается при высокой артериальной гипертонии и полностью утрачивается при злокачественном ее течении, а также при нарушении азотовыделительной функции почек. Смерть больных чаще наступает от уремии, реже — от мозговых нарушений и сердечной недостаточности, обусловленных артериальной гипертонией. Впоследние годы прогноз улучшился в связи с применением современных методов лечения [3].

Устранение всех факторов, нарушающих уродинамику, про­ведение общеукрепляющего лечения ослабленных больных, у которых понижена сопротивляемость организма, устранение бактериурии и ликвидация гнойно-воспалительных очагов, как в органах мочеполовой системы, так и вне мочевого тракта являются основными мерами профилактики пиелонефрита. Своевременное, т. е. раннее, распознавание острого пиело­нефрита в начальной серозной стадии и применение соответст­вующих лечебных средств позволяют купировать острый ин­фекционный процесс и предупредить его переход в гнойные формы. Летальность при гнойных формах острого пиелонеф­рита достигает 25%.

А именно благодаря профилактическим мероприятиям, удается значительно сократить частоту и длительность периодов обострения. Пациенты с хроническим пиелонефритомдолжны находиться на диспансерном учете участкового врача по месту жительства. Этот учет предполагает, что они должны регулярно, не реже 1 раза в три месяца контролировать анализы мочи, регулярно осматриваться урологом, проходить УЗИ-исследования почек. Большое значение имеет проведение противорецидивного лечения. В профилактике рецидивов хронического пиелонефрита и его дальнейшего прогрессированияважное значение имеют своевременное выявление и тщательное лечение скрытых или явных очагов инфекции, интеркуррентных заболеваний, а также устранение факторов риска.

Профилактическая деятельность фельдшера проводится с учетом влияния факторов риска на развитие осложнений и обострений и включает мероприятия по их исключению или уменьшению.

При этом необходимо учитыватьследущее:

1) Пациенты с хроническим пиелонефритом подвержены частым обострениям и острым и хроническим осложнениям, связанным с влиянием факторов риска.

2) Пациенты с хроническим пиелонефритом могут иметьсопутствующие заболевания такие как: гипертоническая болезнь, почечная недостаточность, что может усугубить течение основного заболевания.

В целях профилактики пиелонефрита и его осложнений, фельдшеру следует формировать знания и обучать пациентов навыкам самоконтроля во время диспансерного наблюдения.

Таким образом, можно сделать вывод, что пиелонефрит является самым частым заболеванием мочевойсистемы во всех возрастных группах, встречающееся в любом возрасте и занимающее по распространенности второе место после острых респираторно-вирусных инфекций.Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет течение других (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы). Больше подвержены данному заболеванию лица среднего возраста, особенно женщины. Чаще всего на развитие обострений и осложнений влияют такие факторы как: анатомо-физиологические особенности женского организма, беременность, ослабление общего и местного иммунитета, нарушение уродинамики, наличие хронических очагов инфекции, тяжелый физический труд, неполноценная терапия острой формы. Пиелонефрит является социально-значимым заболеванием, так как может привести к почечной недостаточности, инвалидизации и летальному исходу у лиц трудоспособного возраста, поэтому необходимо уделять особое внимание профилактике данного заболевания, выявлению факторов и групп риска.

Список использованных источников

1. Братчиков О. И. Острый пиелонефрит: Учеб. пособие.; 2008. – 365 с.

2. Полякова, Е. Почки / Е. Полякова. - Нижний Новгород: Газетный мир. 2012. – 402 с.

3.Смирнов А.В., Добронравов В.А., Каюков И.Г. Эпидемиология и социально-экономические аспекты хронической болезни почек //Нефрология-2006. – 239 с.

4. Фомкин Р.Н. Энциклопедия клинической урологии / Р.Н. Фомкин. – М.: «Научная книга», 2010. – 144 с.

5. Неймарк, А. И. Воспалительные заболевания мочеполовой системы: медицинские аспекты и практические рекомендации / А. И. Неймарк, Б. А. Неймарк, Ю. С. Кондратьева. — Барнаул : Алтайский дом печати, 2012. — 128 с.

© А.С. Лисова, 2017

Код для цитирования: Скопировать