IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность: Нейробруцеллез – зоозное инфекционное заболевание, вызываемое грамотрицательными бактериями рода Brucella, и характеризующееся поражением всех отделов нервной системы: центральной, периферической и вегетативной [8]. Актуальность проблемы нейробруцеллеза определяют такие особенности как изменение клинической картины современного бруцеллеза, отличающегося стертостью симптомов, а также преимущественная заболеваемость лиц молодого и трудоспособного возраста, что наносит урон социально-экономической сфере. Это требует поиска современных методов диагностики, позволяющих своевременно диагностировать нейробруцеллез и провести адекватную терапию, которая значительно улучшит качество жизни пациентов и тем самым продлит их работоспособность. Проблема остается сложной настолько, что до сих пор нет классификации нейробруцеллеза.

Цель: провести анализ клинических проявлений нейробруцеллеза, современных методов диагностики и фармакотерапии, ссылаясь на литературные данные.

Результаты: вовлечение нервной системы в той или иной форме и степени связано с нейротропностью возбудителя бруцеллеза. Следовательно, нейробруцеллез не является изолированным заболеванием, но входит в состав общего бруцеллезного поражения организма. Термин «нейробруцеллез» может означать только объединение всех форм бруцеллезного заболевания нервной системы как последовательных звеньев единого инфекционного процесса [4]. При бруцеллезе могут поражаться все отделы нервной системы (центральная, периферическая и вегетативная). Острые неврологические симптомы могут быть вообще первыми клиническими проявлениями бруцеллеза[1]. Общепринятой классификации нейробруцеллеза пока нет. Значительное распространение получила общая классификация бруцеллеза, которую предложил Н. И. Рагоза (1941). Он различает четыре основные стадии или фазы в развитии бруцеллеза [2,3]:

1. инкубационную (латентную);

2. остросептическую (другие обозначают ее как фазу генерализации инфекции), которая характеризуется значительными изменениями в органах ретикуло-эндотелиальной системы (увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени), размашистой лихорадкой, иногда волнообразной, с небольшими ознобами и профузными потами, исхуданием и др.;

3. затяжную, подострую или хроническую фазу с развитием местных поражений. Переход от второй фазы к третьей происходит постепенно, температура выравнивается, состояние больных улучшается, но отчетливо выступает поражение отдельных органов и тканей (бурситы, артриты, тендовагиниты, остеомиелиты, нарушается работа желудочно-кишечного тракта, мочеотделительная функция, изменяется электрокардиограмма и т. д.;

4. вторичную латентную фазу (вторичный хронический бруцеллез) с наличием местных поражений или без них. Можно принять классификацию Н. И. Рагозы и в неврологической клинике. Единство классификации вытекает из признания того факта, что нейробруцеллез является не изолированным заболеванием, а лишь частью общего бруцеллезного поражения организма[4,9]. 1. Первично латентная форма бруцеллеза характеризуется вегетативными нарушениями со стороны нервной системы [7]. Сюда относятся, прежде всего, некоторые генерализованные расстройства (резкая потливость или сухость кожи, шелушение ее, атрофичность, акроцианоз или эритроз, реже крапивница, петехии, экземы, отеки конечностей, в единичных случаях отек Квинке, выпадение волос, ломкость ногтей, иногда падение кровяного давления, падение веса, исхудание, остеопороз, изредка ослабление пульсации a. dorsalispedis, контрактуры мышц кисти типа Дюпюитрена, фиброз мышц, уменьшение их эластичности. Б. Л. Смирнов указывает на ранние вегетоневралгии при бруцеллезе в виде неопределенных, мигрирующих, неустойчивых, диффузных болей. Смирнов называет их вегетативными болями.

2. Во второй фазе бруцеллеза (остросептическая фаза) чаще всего наблюдаются симптомы поражения периферической нервной системы и сосудов, а при затяжном течении, в процесс могут вовлекаться оболочки центральной нервной системы и ее сосуды. Выражением этого является бруцеллезный менингит, оболочечные кровоизлияния, а иногда также кровоизлияния в паренхиму мозга [5]. В этой фазе бывают радикулиты, невриты, единичные и множественные, причем преобладают невралгические явления. Б. Л. Смирнов подчеркивает выраженность вегетативного компонента в синдроме поражения периферической нервной системы, а именно: местное нарушение потоотделения, нарушение роста волос, ногтей, гиперкератоз подошв, болезненность солнечного и подчревного сплетений. Поражения периферической нервной системы проявляются в следующих вариантах [8]: невралгии и невриты отдельных нервов конечностей и черепно-мозговых нервов. Чаще всего наблюдаются поражения седалищного нерва. Из черепно-мозговых нервов довольно часто страдают зрительный и преддверно-улитковый, которые отвечают за основные функции: зрение и слух. Неврит зрительного нерва чаще всего затрагивает молодых людей в возрасте от 18 до 45 лет, в среднем 30-35 лет, в основном женщин. Неврит преддверно-улиткового нерва наиболее часто встречается, так как связан со снижением слуха, обычно двусторонней. Потеря слуха чаще всего является единственным проявлением хронического бруцеллеза после перенесенной острой формы. По различным литературным данным половина больных с хроническим бруцеллезом отмечают снижение слуха [10]. Поэтому неврит преддверно-улиткового нерва - важный диагностический признак хронического бруцеллеза. Радикулиты, плекситы и радикулоневриты. Чаще других поражаются пояснично-крестцовые корешки и сплетения. При бруцеллезном пояснично-крестцовом радикулите обычно отмечают болезненность всей ягодичной области на стороне поражения, а не только по ходу корешков или седалищного нерва. Множественные поражения корешков и нервов неоднократно описаны при бруцеллезе. Они не всегда симметричны и не всегда охватывают все конечности. Этой форме сопутствует богатая вегетативная симптоматика: цианоз, похолодание, усиленная потливость дистальных отделов конечностей, иногда отеки, артропатии. Всякое бруцеллезное поражение центральной нервной системы, как правило, сочетается с поражением оболочек. Описано острое и подострое развитие клинического синдрома бруцеллезного менингита [9]: ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского, иногда поражения черепных нервов (в первую очередь лицевого и слухового). Кроме того, выделяют «скрытую» форму бруцеллезного менингита, которая протекает без клинических симптомов менингита, но с изменениями спинномозговой жидкости. Иногда встречается гидроцефальный бруцеллезный синдром со значительным повышением ликворного давления (500 мм водяного столба и более) и уменьшением содержания белка в жидкости. Клинически этот синдром характеризуют как «неврастенический» (повышенная раздражительность, нарушение сна, падение работоспособности, понижение внимания, памяти, упорные головные боли). В основе этой формы, вероятно, лежит бруцеллезный эпендиматит. Менингоэнцефалиты. Как ранние, так и поздние формы бруцеллезного энцефалита характеризуются непременным вовлечением оболочек мозга. Нередко они сопровождаются поражением черепных нервов. Менингоэнцефалиты клинически проявляются парезами (параличами) конечностей спастического типа, нарушениями чувствительности проводникового характера, изредка экстрапирамидными гиперкинезами (хорея, миоклонии и др.), нарушениями координации движений, психическими расстройствами. Одна из форм бруцеллезного энцефалита, по-видимому, может протекать в виде синдрома мозжечковой атаксии [5]. Координаторные расстройства при бруцеллезе возникают обычно на фоне симптомов генерализованного поражения нервной системы. Сосудистые поражения центральной нервной системы при бруцеллезе довольно часты [8]. Среди них можно различать несколько клинических вариантов: Вазомоторные церебральные расстройства клинически характеризуются преходящими односторонними парестезиями конечностей (чаще руки, чем ноги), реже наблюдаются скоропреходящие гемипарезы, иногда с афазией, локальные или общие судорожные припадки, приступы головных болей мигренозного типа. Субарахноидальные кровоизлияния при бруцеллезе характеризуются значительным подъемом температуры и затяжным течением. Кровоизлияния в паренхиму мозга и тромбозы мозговых сосудов возникают преимущественно в процессе бруцеллезного менингоэнцефалита. Отмечены отдельные случаи инсультообразного начала бруцеллезного менингоэнцефалита. 3. В третьей фазе заболевания наряду с поражениями периферической нервной системы наблюдаются бруцеллезные миелиты, энцефалиты, энцефаломиелиты, менингоэнцефало-миелополирадикулиты. Здесь одновременно с воспалительными процессами все более значительное, а затем и преобладающее место занимают дегенеративные изменения. Интенсивность поражения спинного мозга при бруцеллезе варьирует в значительных пределах. Наиболее часты поперечные миелиты грудного отдела спинного мозга, которые характеризуются преимущественно двигательными расстройствами (спастический парапарез ног). Менее резко выражены проводниковые расстройства чувствительности, нарушения функций тазовых органов. Изменения спинномозговой жидкости являются правилом (увеличение белка до 6%0, плеоцитоз, преимущественно лимфоцитарный, иногда ксантохромия). В поздних стадиях бруцеллеза нередко наблюдают так называемые чистые миелиты, без ясного менингеального компонента. В таких случаях изменения спинномозговой жидкости отсутствуют или слабо выражены (небольшое увеличение белка при нормальном количестве клеток). Кроме того, поражение спинного мозга может комбинироваться с поражениями черепных нервов, часто с поражением зрительного нерва (оптикомиелит), еще чаще — слухового нерва («акустикомиелит»). 4. Для четвертой фазы (если заболевание не заканчивается выздоровлением) характерны остаточные явления поражений центральной и периферической нервной системы, на фоне которых могут возникать спорадические обострения.

В резидуальном периоде клиническая картина нейробруцеллеза иногда напоминает клинику рассеянного склероза, у других больных — клинику псевдотабеса.

Диагностика нейробруцеллеза [6]: Для постановки диагноза важны анамнестические данные:•профессия больного•эпидемиологические особенности места жительства•контакт с животными

Имеют значение предшествующие периоды волнообразной лихорадки с: •интенсивными болями - мышечными, суставными, корешковыми, невралгическими, невритическими•увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки •профузным потом •выраженным астеническим синдромом Обязательные диагностические исследования [4]:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, RW, биохимический анализ крови (общий белок и его фракции, С-реактивный белок, сиаловые кислоты, серомукоид, билирубин, трансаминазы, тимоловая проба), сахар крови, анализ крови на ревмопробы.

1. Бактериологический метод при подозрении на острый бруцеллез (посевы крови, пунктата костного мозга, лимфатических узлов).

2. Реакция Райта (титры 1:400 и выше)

3. Реакция Хеддельсона.

4. Проба Бюрне. Аллергическая кожная проба (проба Бюрне), особенно при отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований; обычно положительна у 70–85% пациентов к концу 1-го месяца заболевания. У пациентов проба Бюрне становится положительной в конце 1- и на 2-й неделе болезни. Отрицательные результаты пробы позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции ГЗТ).

Дополнительные диагностические исследования (по показаниям и наличии возможности) [4,6]:

1. КТ и МРТ головного мозга.

2. Электроэнцефалография. Электроэнцефалографические исследования больных с бруцеллезными поражениями центральной нервной системы. Г. Я. Хволес, Н. В. Петрищенко в острой, подострой и хронической фазах обнаружили диффузные изменения электрической активности мозга (нарушения а-ритма, появление f-ритма, асинхронных колебаний потенциалов и др.). Более стойкие и грубые изменения электроэнцефалограммы наблюдались в хронической фазе бруцеллеза.

3. Компьютерная паллестезиометрия

4. Анализ ликвора. В ЦСЖ имеется лимфоцитарный плеоцитоз, нередко очень высокое содержание белка, возможно уменьшение концентрации глюкозы, ксантохромия.

5. Исследование глазного дна.

6. Анализ синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки, рентгенологическое и ультразвуковое исследование (артросонография), радинуклеидная сцинтиграфия опорно-двигательного аппарата.

7. Консультации ортопеда, ревматолога, невролога, окулиста, кардиолога, уролога, гинеколога, гастроэнтеролога, дерматолога, иммунолога.

Лечение: При острых и подострых формах нейробруцеллеза назначают антибиотики [3,4,9]: Используют комбинацию тетрациклина по 500 мг 4 раза в день внутрь в течение 6 нед и стрептомицина по 1 г в сутки внутримышечно в течение 3 нед или сочетание доксициклина по 200 мг 1 раз в день внутрь и рифампицина по 900 мг внутрь 1 раз в день в течение 6 нед.В острой стадии и при наличии выраженного менингита и энцефалита рекомендуется парентеральное введение антибиотиков. При хронических формах бруцеллеза показана противобруцеллезная поливалентная вакцина. Проводятся симптоматическая терапия: обезболивающие, седативные, десенсибилизирующие, общеукрепляющие средства. При периферических поражениях нервной системы эффективна физиотерапия - УВЧ, парафиновые и грязевые аппликации, электрофорез новокаина и кальция.

Даже после успешного курса лечения возможны резидуальные проявления. Для хронических форм необходимы обычно повторные курсы антибиотиков ввиду возможной персистенции инфекции.

Вывод: Поражение нервной системы может проявляться на разных этапах заболевания: в начальный (острый) период, доминируя над другими признаками бруцеллеза; в подострый период (после прекращения ундулирующей лихорадки), а также в стадии кажущегося выздоровления. Острые неврологические симптомы могут быть вообще первыми клиническими проявлениями бруцеллеза. Клиническая картина бруцеллеза характеризуется полиморфностью симптомов и ремиттирующим течением. Заболевают в основном лица, связанные с животноводством, а также употреблявшие непастеризованное молоко, поэтому внимательнее нужно относиться к больным с неврологическими проявлениями, проживающими или приехавшими из эндемичной местности по бруцеллезу, чтобы не пропустить диагноз: нейробруцеллез. Учитывая многообразие клинических форм, механизмов, лежащих в основе тех или иных проявлений нейробруцеллеза, при составлении плана лечения больного необходимо учитывать форму заболевания, стадию процесса, совокупность и характер очаговых поражений, наличие сопутствующей патологии, аллергологический анамнез, возраст пациента – то есть терапия должна быть строго дифференциальной, что повышает качество жизни больного.

Литература:

1. Григолашвили М.А. /Поражение нервной системы при бруцеллезе. Случай из практики/Вестник Алматинского государственного института усовершенствования врачей. 2013. № №3, 2013 (спецвыпуск). С. 116-118

2. Гусев Е.И, А.Н. Коновалов, В.И. Скворцова / Неврология и нейрохирургия / под ред. А.Н. Коновалова, А.В. Козлова ; учебник : - т. 1. - 2009. - 624 с.

3. Завалишин И.А / Хронические нейроинфекции / Под ред. Завалишина И.А., Н.Н. Спирина, А.Н. Бойко М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 560 с.: ил.

4. Покровский В.И., Пак С.Г. Инфекционные болезни и эпидемиология.-М.: ГЭОТАР-Мед, 2004.-816 с.

5. Санникова И.В., Махиня О.В., Малеев В.В., Дейнека Д.А., Голубь О.Г., Ковальчук И.В., Лямкин Г.И./ Бруцеллез в ставропольском крае: результаты 15-летнего наблюдения эпидемиологических и клинических особенностей/Терапевтический архив. 2015. Т. 87. № 11. С. 11-17.

6. Сергеева И.В./ Ошибки в диагностике хронического бруцеллеза/Современные проблемы науки и образования. 2013. № 4. С. 130.

7. Тихонова Е., Сергеева И.В. /Клинические проявления нейробруцеллеза/Современные проблемы науки и образования. 2013. № 4. С. 159.

8. Шульдяков А.А., Линькова Ю.Н., Коршунова Г.А., Ляпина Е.П., Решетников А.А. /Хронический бруцеллез: функциональные особенности периферической сосудистой и нервной систем/ Профилактическая и клиническая медицина. 2007. № 3. С. 139-143.

9. Яхно Н.Н., .Штульман Д.Р., / Болезни нервной системы / рук. для врачей, Т.1 - Изд. второе, переработанное и дополненное – М. "Медицина" 2001г.

10. Bahemuka M., Shemena A. R., Panayiotopoulos C. P. et al. Neurological syndromes of brucellosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 1988. – P. 1017 –1021.

Код для цитирования: Скопировать