IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность: Согласно данным эпидемиологического исследования распространенность БАС составляет от 0,8 до 7,3 на 100000 случаев в год, занимая 3 место в структуре нейродегенеративных заболеваний [1,2] Отмечается тенденция роста заболеваемости и смертности при БАС во всех возрастных группах. Средняя продолжительность жизни составляет 32 месяца, при этом 7% пациентов живут дольше 60 месяце. [1] БАС является крайне тяжелым заболеванием на сегодняшний день, многие вопросы этиопатогенеза ,диагностики ,фармакотерапии остаются открытыми и требуют пристального внимания в дальнейшем изучении данной проблемы.

Цель: Проанализировать современные методы диагностики и фармакотерапии при лечении бокового амниотрофического склероза в современной литературе.

Результаты: Первыми предвестниками заболевания могут быть болезненные мышечные спазмы (крампи) и/или фасцикуляции (мышечные подергивания), возникающие в мышцах конечностей и туловища. Симптомы болезни развиваются асимметрично, чаще первыми в патологический процесс вовлекаются руки в виде неловкости и быстрой утомляемости при выполнении мелких движений пальцами, особенно, в холодное время года, позже присоединяется похудание кистей, западение первого межпальцевого промежутка, сглаженности и уплощения тенара и гипотенара, формируются смешанные парезы, когда на фоне атрофий выявляются высокие рефлексы, патологические знаки, нарушения тонуса. Реже заболевание дебютирует слабостью в ногах с развитием нижнего вялого парапареза с восходящим течением. По мере прогрессирования заболевания у человека слабеют и атрофируются все мышцы и, в том числе, страдают мышцы диафрагмы, дыхание становится поверхностным. В результате в легкие попадает меньше воздуха, затрудняется вывод углекислого газа из организма, меньше кислорода поступает в кровь. Все это приводит к беспокойному сну, усталости и нарастающей одышке.

По классификации О.А. Хондкариана выделяют следующие формы БАС в зависимости от первичного уровня поражения цереброспинальной оси: бульбарная, шейно-грудная (реже грудная и шейная), пояснично-крестцовая, высокая и первично-генерализованная[1,2,9,10,12]

-Шейно-грудная форма – наиболее распространенная, встречается 32-44%, чаще у мужчин, в начале заболевания развивается смешанный парез в руках, постепенно присоединяется слабость в ногах с формированием спастического парапареза

-При пояснично-крестцовой форме БАС (32-40%) слабость дебютирует с мышц ног с постепенным прогрессированием и восходящим вовлечением верхних конечностей.

-Бульбарная форма встречается в 25% случаев и чаще у женщин. Заболевание начинается с нарушения речи, глотания, звучности голоса, позже присоединяется слабость и атрофии конечностей.

-Первично-генерализованная форма (диффузная) – редкая форма, развивается у 3-9% пациентов, наиболее злокачественная форма одновременно поражает мотонейроны на нескольких уровнях в дебюте болезни. Характерна быстрая генерализация процесса и появление признаков дыхательной недостаточности. Формируется вялый асимметричный тетрапарез.

-Высокая форма развивается у 4% пациентов, мужчины болеют несколько чаще 1,5:1, в клинике ведет симптомокомплекс поражения центрального мотонейрона: спастический тетрапарез, псевдобульбарный синдром, рефлексы орального автоматизма, патологические стопные и кистевые знаки.

Как правило, функция глазодвигательных мышц и сфинктеров остается сохраненной, также не меняются и другие функции мозга.Однако описаны нарушения в виде когнитивной дисфункции, отмечаемой в 20-50% случаев, в 5-15% развивается деменция лобно-височного типа.[1,4,5]. Перспективным направлением исследования в настоящее время является уточнение факторов риска развития БАС. По данным зарубежных авторов, значимыми факторами риска развития БАС являются мужской пол, возраст старше 50 лет, курение, механическая травма, полученная в течение 5 лет до начала болезни, занятия спортом и интенсивный физический труд .[4,5,6]

В настоящее время для диагностики БАС используются Пересмотренные Эль-Эскориальские критерии, а также критерии Айрли Хаус . Согласно этим критериям, выделяют: [9]

-достоверный БАС, при котором сочетание признаков поражения ПМН и ЦМН выявляется на 3-х уровнях из 4-х возможных (ствол головного мозга, шейный, грудной и поясничный отделы спинного мозга);

-вероятный БАС, при котором сочетание признаков поражения ПМН и ЦМН выявляется на 2-х уровнях, при этом некоторые признаки поражения ЦМН находятся ростральнее (выше) признаков поражения ЦМН (например, фасцикуляции, атрофии, парезы и гиперрефлексия в ногах наряду с гиперрефлексией и патологическими пирамидными знаками в руках);

-возможный БАС, при котором данное сочетание выявляется только на одном уровне (например, фасцикуляции и гиперрефлексия в ногах)

На ранних стадиях заболевания диагностика БАС может быть затруднена. В среднем время от появления первых симптомов до постановки и подтверждения диагноза БАС составляет 13-18 месяцев [11,12] .При этом диагноз должен быть установлен в минимальные сроки для начала нейропротекторной терапии на ранней стадии заболевания, когда еще число необратимо поврежденных мотонейронов не так велико. УЗИ мышц является доступным и простым методом обнаружения фасцикуляций и оценки динамики прогрессирования патологического процесса. Генерализация фасцикуляций, как признака переднерогового поражения, с вовлечением длинника цереброспинальной оси на 3-4 уровнях, выявлялась в 96,7% случаев у пациентов с БАС, что позволяет использовать УЗИ мышц в качестве скрининг-метода при подозрении на БАС и последующего направления пациента на ЭМГ обследование.

«Золотым стандартом» диагностики поражения ПМН является игольчатая электромиография (ЭМГ), которая проводится на трех уровнях (голова или шея, рука, нога). Признаками поражения ПМН при этом являются: спонтанная активность в виде потенциалов фасцикуляций, фибрилляций и положительных острых волн, а также тенденция к увеличению длительности, амплитуды и количества фаз потенциалов двигательных единиц (признаки нейрональной денервации). Соматосенсорные вызванные потенциалы используются для проведения дифференциальной диагностики и позволяют выявить сенсорные нарушения, наличие которых ставит диагноз БАС под сомнение и требует исключения другой патологии (шейной миелопатии, воспалительного поражения спинного мозга т.д.).[2] Согласно электромиографическим (ЭМГ) критериям Айрли Хаус признаками БАС считаются:

1.сочетание признаков острой и хронической денервации в клинически пораженных и/или непораженных мышцах (фибрилляции, положительные острые волны, фасцикуляции, а также увеличение амплитуды, длительности и полифазии потенциалов двигательных единиц) и разрежение паттерна рекрутирования; если у пациента выявлен один уровень, где сочетаются эти признаки, а на другом, клинически непораженном, уровне выявлены изолированные фасцикуляции, это также считается лабораторно-подтвержденным БАС;

2.снижение скоростей проведения по двигательным волокнам в пределах 10%;

3.отсутствие не характерных для БАС ЭМГ данных (блоки проведения, декремент, изменение чувствительных волокон).

Пациентам с подозрением на БАС необходимо проводить МРТ хотя бы двух отделов (на уровне, пораженном в дебюте заболевания, и уровне, наиболее близком к дебютному). МРТ позволяет исключить очаговые поражения головного и спинного мозга, которые могут проявляться сходными с симптомами. К таким заболеваниям можно отнести опухоли ствола головного мозга и спинного мозга, сирингобульбию и сирингомиелию, стволовой инсульт или хроническую недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярной системе, стволовой энцефалит, хроническую вертеброгенную шейную или поясничную миелоишемию, а также нейроинфекции (нейросифилис, нейроборрелиоз и др.). В последнем случае правильный диагноз помогают поставить клинический анализ спинномозговой жидкости и серологические тесты. При игольчатой ЭМГ у больных с очаговыми поражениями головного и спинного мозга нейрональные изменения будут отмечаться только в мышцах одного уровня (пораженного в дебюте заболевания).

Больным БАС показана транскраниальная магнитная стимуляция, которая может выявить снижение времени центрального моторного проведения по кортиколюмбальным и/или кортикоцервикальным пирамидным трактам, а также снижение возбудимости моторной коры.[2,13,14]

Проблема лечения БАС состоит в том, что 80% мотонейронов погибает до клинических проявлений болезни. На сегодняшний день в мире отсутствует эффективный способ лечения БАС, [3,8,9]

Золотым стандартом лечения БАС является препарат рилузол. Данный препарат обладает патогенетическим действием, поскольку уменьшает глутаматную эксайтотоксичность. Но в связи с тем, что он замедляет прогрессирование болезни лишь на 2-3 месяца, по сути, его действие можно отнести к паллиативному. Препарат рекомендуется принимать, пока больной БАС участвует в самообслуживании по 50 мг 2 раза в день до еды, при этом сохранность речи и глотания при тетрапарезе тоже считается участием в самообслуживании.

Препарат отменяют или не назначают :

1. при выраженном тетрапарезе и бульбарных нарушениях,

2. больным БАС, которым диагноз был поставлен более, чем через 5 лет после начала БАС,

3. при крайне быстром прогрессировании,

4. при наличии трахеостомии и ИВЛ,

5. при печеночной и почечной недостаточности.

Показано, что в некоторых случаях препарат может уменьшать выраженность фасцикуляций, крампи, спастичности. В 3-12% случаев рилузол вызывает повышение аминотрансфераз (лекарственный гепатит), повышение артериального давления, нейтропению и тромбоцитопению [ 1,3,8,9. В РФ рилузол не зарегистрирован.

Еще одним золотым стандартом паллиативной терапии БАС является неинвазивная вентиляция легких (НВЛ). Показано, что больные БАС с форсированной жизненной емкостью легких (ФЖЕЛ) более 65% жили в среднем на 11 месяцев дольше, чем больные БАС, которым НВЛ проводилась при ФЖЕЛ менее 65% .[7,8]. А также при необходимости перевод на ИВЛ. В настоящее время Благотворительный фонд помощи больным БАС наблюдает 8 пациентов с БАС на ИВЛ в домашних условиях. .[1,2,3,7,8]

Вывод: Для диагностики БАС «золотым стандартом» служит игольчатая электромиография,позволяющая выявить патологию со стороны мышечной и нервной ткани,а также нейромышечного синапса. Патогомоничного лечения БАС нет-рилузол и неинвазивная вентиляция легких позволяют продлить жизнь пациента на несколько месяцев.

Литература:

1)Левицкий Г.Н., Алехин А.В., Сердюк А.В., Моргунова М.С., Конева О.Н., Скворцова В.И. Возмож // Журнал неврол и психиатр им. С.С. Корсакова, 2005, том 105 (3), с. 19-22.

2) Рушкевич Ю.Н.,РНПЦ неврологии и нейрохирургии-Журнал Медвестник, с. 22-28

3) Левицкий Г.Н. Боковой амиотрофический склероз – лечение и теоретические вопросы. М., Практическая медицина, 2010, стр.1-562.

4) Диссертация кандидат медицинских наук Мотковой Ирины Владимировны-научная электронная библиотека.

5) Barson F.P., Kinsella G.J. A neuropsycological investigation of dementia in motor neuron disease // Neurol Sci. 2000. - V. 180. - P. 107-113

6) Coyle J.T., Puttfarken P. Oxidative stress, glutamate, and neurodegenerative disorder // Science. 1993. - V. 262. - P. 689-695

7) Левицкий Г.Н. Боковой амиотрофический склероз. Информация для больных. М., Медиа-сфера, 2011, стр.1-103.

8) Левицкий Г.Н., Гилод В.М., Левин О.С. Специфическая фобия БАС – алсфобия. Журн неврологии и психиатрии им СС Корсакова, 2012;112(8):4-6.

9) Г.Н. Левицкий , К.И. Почигаева , Е.Ю. Захарова ,О.С. Левин . Журн неврол и психиатр им СС Корсакова, 2013 (2);113;стр.93-94.

10) Луфт В.М., Костюченко А.Л., Лейдерман И.Н. Руководство по клиническому питанию больных в интенсивной медицине. СПб.; Екатеринбург: Фарм-Инфо, 2003, с. 1-325.

11) Хондкариан О.А., Бунина Т.Л., Завалишин И.А. Боковой амиотрофический склероз. – М., 1978.

12)Завалишин И. А. Клиника и патофизиологические механизмы нарушения моторики при боковом амиотрофическом склерозе: Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. -М., 1981 29 с.

13). Завалишин И.А., Захарова М.Н. Боковой амиотрофический склероз // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1999. - № 4. - С. 60-69.

14). Завалишин И.А., Новикова В.П. Анализ механизмов двигательных нарушений при боковом амиотрофическом склерозе (по данным исследования тонического вибрационного рефлекса). // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова,-1979.-№ 12.-С. 1635-1641.

Код для цитирования: Скопировать