IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность исследования. Ахалазия пищевода занимает второе место среди всех доброкачественных заболеваний пищевода. Распространённость ахалазии пищевода и кардиоспазма составляет 0,5 – 0,8 на 100000 населения, и 3,1 - 20% среди заболеваний пищевода. Заболевание встречается одинаково как у женщин, так и у мужчин, преимущественно от 20 до 60 лет. [1].

Цель работы. Улучшение результатов лечения больных ахалазией пищевода путем разработки и клинического использования видеоэндохирургической методики.

Материалы и методы. В хирургических отделениях клиники Ростовского государственного медицинского университета выполнено 90 видеоэндохирургических вмешательства по поводу ахалазии пищевода (в 83 наблюдениях применялся лапароскопический доступ, в 7 – торакоскопический).

По классификации Б.В. Петровского, ахалазия кардии III стадии встречалась – у 64 (71,1%), у 26 (28,9%) больных имела место IV стадия заболевания. Возраст больных нервно-мышечными заболеваниями колебался от 17 до 72 лет (средний возраст составил 42,2±12,7 лет). Частота заболевания как у мужчин (47,8%), так и у женщин (52,2 %) была практически одинакова.

При ахалазии пищевода основным методом хирургического лечения являлась видеоэндоскопическую экстрамукозная эзофагокардиомиотомия по Геллеру, которую у 88 больных дополняли фундопликацией по Дору, у 2 - оментопексией.

Произведена оценка интраоперационных осложнений, а также сравнительная оценка отдаленных результатов лечения больных, оперированных видеоэндоскопически и традиционным методом.

Результаты. Мы использовали следующие показания к оперативному лечению ахалазии пищевода: невозможность проведения кардиодилататора через кардию, неуверенность в правильном диагнозе при обоснованном подозрении на рак кардиоэзофагеальной зоны, неадекватное восстановление проходимости кардии после законченного курса пневматической кардиодилатации, неэффективность трёх курсов кардиодилатации, сочетание с другими заболеваниями, требующими оперативного лечения. Относительными показаниями являются: ахалазия пищевода (кардиоспазм) IV стадии; ахалазия пищевода (кардиоспазм) у пациентов моложе 40 лет; отказ от выполнения кардиодилатации. С внедрением видеоэндохирургических методик показания к оперативному лечению значительно расширились, особенно у лиц молодого возраста, в связи с хорошими непосредственными и отдаленными результатами и малотравматичностью вмешательств. [2]

Выполнение эзофагомиотомии возможно как из лапароскопического, так и из торакоскопического подходов. [3] В последние годы все операции производятся из лапароскопического доступа в связи с меньшей его травматичностью. Рассекают продольные и циркулярные мышечные волокна передне-левой стенки пищевода на протяжении 6 – 7 см, разрез на 1,5 – 2 см продлеваем на кардиальный отдел желудка. Важным условием является пересечение как продольных, так и циркулярных мышечных волокон пищевода, что служит профилактикой рецидива заболевания. Использование передней фундопликации по Дору позволяет не выполнять мобилизацию желудка в области его дна. Во время видеоэндоскопических вмешательств у 12 пациентов (13,3%) интраоперационно возникли повреждения слизистой оболочки пищевода, которые в 4 наблюдениях потребовали выполнения конверсии (4,4%), у остальных 8 больных (8,9%) дефекты слизистой оболочки пищевода были ушиты видеоэндоскопически. Других причин для выполнения конверсии не было, осложнений, связанных с выполнением конверсии, также не отмечалось.

Средняя продолжительность операции – 107,5±35,4 минут. Средний послеоперационный койко-день составил 4,2±0,8.

Нами изучены отдаленные результаты лечения в сроки до 20 лет у 79 из 90 больных ахалазией пищевода, оперированных видеоэндоскопически (87,8%).

Преходящая дисфагия отмечена у 2 пациентов (2,5%), симптомы купировались назначением прокинетиков (мотилиум, координакс). Изжога наблюдалась у 4 пациентов (5,1%), которые ранее страдали хроническим гастритом или язвенной болезнью, и поддавалась лечению антисекреторными и антацидными средствами.

Рецидив заболевания, потребовавший хирургического вмешательства, отмечен у 1 пациента (1,1%).

Выводы. 1. Видеоэндохирургические вмешательства являются операциями выбора при лечении больных ахалазией пищевода, лапароскопические вмешательства являются более предпочтительными, чем торакоскопические.

2. При выполнении эзофагокардиомиотомии длина мышечного разреза должна составлять 6 – 7 см по пищеводу с переходом на 1,5 – 2 см на кардиальный отдел желудка.

3. При повреждении стенки пищевода не всегда необходимо выполнение конверсии, возможно ушивание дефекта видеоэндоскопически. При ушивании интраоперационной перфорации пищевода в шов в связи с истончением стенки пищевода и выраженными рубцово-дегенеративными изменениями со стороны правой стенки необходимо захватывать не только слизистую оболочку, но и мышечные волокна.

Литература:

1. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. / М.Ф. Черкасов, Ю.М. Старцев, Д.М. Черкасов. – М., 2016. – 912 с.

2. Старцев Ю.М. Видеоэндохирургическое лечение нервно-мышечных заболеваний пищевода: автореф. дис. … канд. мед. наук / Ю.М. Старцев – Ростов-на-Дону, 2004. – 26 с.

3. Черкасов М.Ф. Опыт видеоэндохирургического лечения больных нервно-мышечными заболеваниями пищевода / М.Ф. Черкасов // Инновации в современном мире. Материалы 7-го Международного конгресса. Австралия – 2015. – С. 101-105.

Код для цитирования: Скопировать