Основными жалобами при данном заболевании по литературным данным являются диспепсические расстройства, резкое снижение прибавок массы тела, болевой синдром.
Ранее считалось, что целиакия встречается довольно редко – с частотой 1:3000. Современные исследования населения показали, что ген, ответственный за предрасположенность к целиакии, встречается довольно часто, а само заболевание имеется примерно у 0,5–1 % населения.
В настоящее время частота целиакии в общей популяции в странах Европы и США составляет около 1%. Имеются региональные особенности, которые до сих пор остаются не вполне объяснимыми. Так, в Германии распространённость целиакии составляет лишь 0,2%, а в Финляндии и Швеции достигает 2–3%, причём в этих странах отмечается одинаковое распределение потребления пшеницы и частоты генетических маркёров предрасположенности к целиакии – гаплотипов HLA–DQ2/DQ8.
Самая высокая распространённость целиакии в мире выявлена среди арабского населения Сахары, она достигала 5,6%, что в 5–10 раз выше показателей европейских стран. Этот факт объясняется ранним введением в рацион питания детей глютенсодержащих блюд прикорма, поступающего в эти страны в виде гуманитарной помощи на фоне весьма непродолжительного грудного вскармливания. Наряду с экзогенными, имеются и генетические предпосылки такой высокой распространённости: среди жителей Западной Сахары крайне высок уровень близкородственных браков, что неизбежно приводит к накоплению генетических мутаций и увеличению числа людей с гаплотипом HLA–DQ2/DQ8. Интересно, что частота целиакии в странах Африки, расположенных южнее Сахары, значительно ниже – лишь 0,78%.
В настоящее время в Российской Федерации нет единых данных о распространённости целиакии у детей, поскольку крупных эпидемиологических исследований не проводилось.
Механизм патологического взаимодействия глютена (гликопротеид злаковых) со слизистой оболочкой до конца не ясен. Предполагается наличие ферментного дефекта – отсутствие или недостаточность глиадинаминопептидазы или другого фермента, участвующего в расщеплении глютена. Важную роль играет иммунологическая реакция (гуморальная и клеточная) на глютен, происходящая в собственном слое.
На основании клинических данных поставить диагноз целиакии бывает достаточно сложно, особенно при менее тяжелом течении заболевания. Поэтому для установления диагноза применяют специфические лабораторно-инструментальные методы исследования. Серологическая диагностика целиакии основана на выявлении специфических антител в сыворотке крови пациента. Наиболее чувствительным (98%) и специфичным (100%) является тест на определение антител IgA к тканевой трансглутаминазе, его отрицательная диагностическая ценность составляет 100%.
Определение анти-ТТГ IgA на сегодняшний день используется в качестве наиболее достоверного метода при выявлении «больших», «малых» симптомов целиакии, а также является общепризнанным скринирующим методом у пациентов групп риска по развитию целиакии.
Другим высокочувствительным и специфичным тестом является определение антител к эндомизию. Антитела к эндомизию вырабатываются в ответ на разрушение ворсинок кишечника, «обнажении» соединительнотканной субстанции межклеточного вещества, окружающего гладкомышечные элементы собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки. Чувствительность, специфичность, положительная диагностическая ценность этого метода серологической диагностики максимальна и составляет 100%.
Оба теста имеют высокую чувствительность и специфичность только при тотальной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки. При минимальных или невыраженных изменениях в слизистой тонкой кишки, данные тесты могут быть сомнительными или отрицательными, что требует проведения гистологического исследования биоптата тонкой кишки с последующим морфометрическим анализом.
В работе врачей Российской Федерации продолжает оставаться актуальным тест на определение антиглиадиновых антител класса IgA и IgG. Эти антитела вырабатываются в слизистой оболочке тонкой кишки в ответ на поступление глютена и в большей степени отражают проницаемость слизистой оболочки.
Цель исследования: Проанализировать особенности клинической картины и диагностики целиакии у детей, проживающих в Пермском крае.
Материалы и методы исследования: Исследования проводились на базе ГБУЗ ПК «ПКДКБ». Под наблюдением находилось 20 детей с диагнозом целиакия в возрасте от 2 до 5 лет, проходивших лечение в отделении гастроэнтерологии. Были изучены жалобы, анамнез, объективный статус и результаты комплексного лабораторно-инструментального обследования пациентов.
Полученные результаты:
Анализ архивных данных показал, что в период с 2011 по 2014 год в отделении гастроэнтерологии наблюдалось 22 ребенка с диагнозом целиакия, что составило 7,5% в структуре гастропатологии (рисунок № 1).
Рисунок № 1. Частота целиакии в структуре гастроинтестинальной патологии за период с 2011 по 2014 гг.
Возраст наших пациентов при поступлении составил: 2 года – 6 человек (30%), 3 года – 2 человека (10%), 4 года – 1 человек (5%), 5 лет – 11 человек (55%).
Рисунок № 2. Возраст пациентов при поступлении в отделение гастроэнтерологии с диагнозом целиакия.
Как видно из рисунка № 2, большинство детей (55%) поступило в отделение гастроэнтерологии в возрасте 5 лет и старше.
Распределение детей по полу было следующим: девочки составили 45%, мальчики – 55%, т.е. заболевание чаще встречалось у лиц мужского пола. Согласно литературным данным, частота встречаемости заболевания в детском возрасте у лиц мужского и женского пола приблизительно равна.
Отягощенную наследственность имели 10% детей.
Сроки появления первых признаков целиакии были различными: в 7 месяцев – 2 человека (10%), в 9 месяцев – 4 человека (20%), в 1 год – 3 человека (15%), в 2 года – 5 человек (25%) и в 3 года – 6 человек (30%).
Рисунок № 3. Сроки появления первых признаков целиакии у исследуемых больных.
Как видно из рисунка № 3, сроки манифестации заболевания были различными, что зависело от вида вскармливания и сроков введения глютенового прикорма. Более длительное кормление детей грудью (55%) и позднее введение глютенового прикорма отодвигали манифестацию заболевания.
Средний возраст установления диагноза составил 5,4 ± 0,2 года (рисунок № 4). Таким образом, диагностика целиакии отставала более чем на 2 года.
Рисунок № 4. Возраст установления диагноза.
Как видно из рисунка № 5, основными жалобами были снижение массы тела и желудочно-кишечные расстройства.
Рисунок № 5. Основные жалобы при обращении к врачу.
Изучение анамнеза показало, что симптомы желудочно-кишечной диспепсии, такие как неустойчивый стул (85%), плохой аппетит (70%), периодические боли в животе (60%) и метеоризм (30%), наблюдались достаточно долго, но лишь значительное отставание в физическом развитии заставило обратиться к врачу и пройти специальные обследования.
Другие жалобы, такие как задержка нервно-психического развития, боли в костях и суставах, наблюдались крайне редко из-за небольшой давности заболевания.
Комплексное обследование всех пациентов позволило выявить целый ряд патологических состояний и заболеваний.
Рисунок № 6. Сопутствующие заболевания у детей с диагнозом целиакия.
Как видно из рисунка № 6, у 45% детей отмечается отставание в физическом развитии вследствие дефицита массы тела. У 20% детей наблюдался низкий рост, т.е. практически у всех пациентов имелись те или иные отклонения в физическом развитии.
Достаточно часто у детей развивались вторичные поражения желудочно-кишечного тракта: хронический гастрит – 40%, панкреатит – 30%, гепатит – 15%, дисфункция билиарного тракта встречалась у 30% пациентов. Нередкими были осложнения синдрома мальабсорбции, которые наблюдались при целиакии: у 15% детей был выявлен дефицит железа с развитием железодефицитной анемии 2-3 степени тяжести, у 5% – остеопенический синдром, у 5% детей были выявлены признаки остеопороза, проявления аллергии отмечались у 15% детей.
По результатам биохимического анализа было установлено, что гипопротеинемия присутствовала у 60% детей, главным образом за счет снижения альбуминов. Сидеропения была выявлена у 40%, гипокальциемия – у 10% больных (рисунок № 7).
Рисунок № 7. Результаты лабораторных методов диагностики целиакии.
Согласно дитературным данным, морфологическая диагностика целиакии основывается на обнаружении признаков двух параллельно происходящих в слизистой оболочке тонкой кишки процессов: атрофии и воспаления.
Атрофия слизистой оболочки носит при целиакии гиперрегенераторный характер и проявляется, наряду с укорочением и утолщением ворсинок, удлинением (гиперплазией) крипт. Для диагностики целиакии важное значение имеет изменение отношения высоты ворсинки к глубине крипты, которое в норме составляет не менее 2:1.
Воспалительная инфильтрация слизистой оболочки включает два компонента: инфильтрацию поверхностного эпителия лимфоцитами и лимфоплазмоцитарную инфильтрацию собственной пластинки слизистой оболочки. Нормальное содержание межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсинок тонкой кишки не превышает 30 на 100 эпителиоцитов. Повышение содержания МЭЛ в ворсинках, или интраэпителиальный лимфоцитоз, – типичное гистологическое проявление целиакии.
Как показано на рисунке № 8, специфические морфологические изменения, выявленные при биопсии тонкого кишечника (отношение высоты ворсинок к высоте крипт (В/К) снижено), а так же высокий титр антител к глиадину (IgA, IgG) и трансглютаминазе, (норма