IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность. Несмотря на совершенствование средств и методов лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений, в том числе использование эндоскопических методов остановки кровотечения, уровень послеоперационной летальности при повторных кровотечениях остается высоким и составляет от 10-14% до 30% [1,2,3]. До 40% в структуре больных с гастродуоденальными кровотечениями занимают лица пожилого и старческого возраста [4,6,8]. При этом до 20% больных поступает позже 24 часов от начала заболевания, что существенно отягощает течение заболевания. В настоящее время у хирургов нет единого мнения в определении прогностических критериев риска рецидива язвенных гастродуоденальных кровотечений, определяющих тактическое решение хирурга, хотя именно рецидивирующие кровотечения в прогностическом отношении наиболее неблагоприятны [2,5,7].

Существуют различные подходы к хирургическому лечению язвенных гастродуоденальных кровотечений: активная, активно-выжидательная и выжидательная тактика. Однако ни один из указанных подходов не решил данную хирургическую проблему, т.к. основной причиной летальности, по мнению Г.Л. Ратнера, В.И. Корытцева (1999), является несвоевременное решение об оперативном вмешательстве из-за отсутствия объективных прогностических критериев.

Поиск оптимальных методов определения риска рецидива гастродуоденального кровотечения является на сегодняшний день актуальной задачей хирургической гастроэнтерологии.

Цель исследования: усовершенствовать индекс рецидива кровотечения (ИРК), используемый для профилактики повторных гастродуоденальных кровотечений в условиях хирургического стационара.

Для введения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями нами создан алгоритм оценки вероятности развития рецидива кровотечения. Проведен многофакторный анализ клинических, лабораторных, эндоскопических данных и составлена прогностическая карта показаний для консервативного лечения и сроков оперативного вмешательства при гастродуоденальных кровотечениях.

Материал и методы. Работа основана на анализе 160 клинических наблюдений за больными, находившимися на лечении по поводу язвенных гастродуоденальных кровотечений в ГКБ № 8 за период 2008 - 2010 гг. Возраст пациентов был от 25 до 83 лет, средний возраст 39,1±16,1 лет. Мужчин - 103 (64%), женщин было 57 (36 %) (соотношение 1,8 : 1). По нозологическому признаку пациенты распределились следующим образом, которое представлено в таблице № 1.

Таблица 1

Виды язвенных гастродуоденальных кровотечений

Причина кровотечения	Количество больных
	Абс.	%
Язвенная болезнь 12 п. к-ки	78	48,7
Хроническая язва желудка	33	20,6
Острая язва желудка	28	17,5
Множественные язвы желудка	12	7,6
Пептическая язва анастомоза	9	5,6

При поступлении в стационар пациентам производили эндоскопические исследования. По степени устойчивости гемостаза пациенты распределились следующим образом: со степенью устойчивости гемостаза F II - 120 (75%). F III - 24 (15%), F I - 16 (10%). Эндоскопические признаки неустойчивого гемостаза имели 30 (38,4%) пациентов с язвой желудка и 42 (48%) - с язвой двенадцатиперстной кишки. Для воздействия на источник кровотечения через эндоскоп применяли термические (монополярная и биполярная электрокоагуляция), инъекционные (1,0 мл 0,1% раствора адреналина и 50 мл 0,5% раствора новокаина), аппликационные (обработка 5% раствором гамма аминокапроновой кислоты), механические (клипирование, наложение лигатур) методы гемостаза. Выбор метода гемостаза осуществлялся в соответствии с характеристиками источника язвенного кровотечения.

Пациенты, поступившие в период с 2008 - 2009гг. (73 больных) составили контрольную группу. В данной группе оценка хирургического риска проводилась на основании изучения историй болезней и амбулаторных карт. Пациенты, находящиеся на лечении с 2009г. по 2010г. (87 больных), составили основную группу. В данной группе оценка факторов риска рецидива кровотечения проводилась при поступлении пациентов в стационар и в ходе консервативной терапии после фиброгастродуоденоскопии, при этом лечащим врачом давались конкретные рекомендации о вероятности развития риска кровотечения.

Результаты и обсуждение.

Для прогноза рецидива кровотечения нами был взят индекс рецидива кровотечения (ИРК), разработанный Лебедевым Н.В., Климовым А.Е. (2009). Данный индекс получают путем умножения величины шокового индекса (ШИ) на балл эндоскопической оценки по Форрест (Ф) и балл размера язвы (Р): ИРК = ШИ*Ф*Р.

Для определения величины кровопотери используем шоковый индекс (отношение частоты сердечных сокращений к систолическому давлению), предложенный в 1976 г. М. Алльговерым. Данная методика определения величины кровопотери проста и доступна каждому врачу.

Оценка язвенного кровотечения по Форрест ранжирована по баллам следующим образом: Ф1а – 5, Ф1в – 4, Ф2а – 3, Ф2в – 2, Ф2 с - 1. Размер язвы определяется с помощью эндоскопической линейки во время гастродуоденоскопии и ранжируется в следующем порядке: до 5 мм – 1 балл, от 5 до 14 мм – 2 балла, от 15 до 24 мм – 3 балла, 25 мм и более – 4 балла. При умножении каждого признака выявляется целостная картина рецидива кровотечения. Дополнительно нами введены 2 балла за локализацию язвы в опасных зонах (язва по малой кривизне желудка, язва по задней стенке луковицы 12 перстной кишки). При увеличении ИРК прогрессивно увеличивается риск рецидива кровотечения. Если балл ИРК 2 и менее вероятность рецидива кровотечения составляет 5,1%, 2-8 балла - 20%, 8-13 балла – 30%, 13-19 – 60-80% и при 20 и выше рецидив кровотечения отмечается у всех больных [3]. Срок действия прогноза - в первые 7 суток с момента поступления больного в стационар.

Для определения тактики введения больного производилась ориентировочная оценка риска рецидива кровотечения у конкретного больного с учетом клинической картины. Всем больным с гастродуоденальными кровотечениями проводилась полноценная гемостатическая, кардиотропная терапия с проведением динамических фиброгастродуоденоскопий. В ходе лечения при сумме баллов ИРК от 1 до 12 производилось только консервативное лечение, от 13 до 16 баллов проводилась консервативная гемостатическая терапия в условиях реанимации с эндоскопическим контролем устойчивости гемостаза, при сумме баллов 17 и более выставлялись показания к экстренному оперативному лечению из-за низкой эффективности эндоскопического гемостаза.

Данные каждого больного проспективной группы обрабатывались согласно предложенному индексу ИРК в условиях приемного покоя и выбирался оптимальный вариант лечения (медикаментозное лечение, эндоскопический гемостаз, экстренная операция, срочная операция после предоперационной подготовки).

При этом целью операции является, во-первых, остановка кровотечения и спасение жизни больного, и, во-вторых, излечение его от язвенной болезни. Наш опыт свидетельствует, что всем этим требованиям при кровоточащих дуоденальных и пилороантральных язвах в достаточной мере отвечает операция иссечение язвы с пилоропластикой и ваготомией. Резекция желудка обоснована у больных с локализацией язвы в кардиальном отделе желудка, при отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний. Паллиативные операции в виде изолированного прошивания или иссечения язвы любой локализации допустимы у больных только при крайне тяжелой кровопотере и тяжелых сопутствующих заболеваниях, исключающих радикальное вмешательство.

Одним из основных критериев в хирургическом лечении острых гастродуоденальных кровотечений являются показатели общей летальности (табл. 2).

Таблица 2

Результаты лечения больных с язвенными кровотечениями.

Группа	Оперативное лечение	Эндоскопический гемостаз	Консерв. терапия	Летальность
				Абс.	%
Основная n = 87	12	57	18	2	2,3
Контрольная n = 73	16	44	13	3	4,1

Доказательством практического значения предлагаемой методики являются исходы лечения: удалось снизить общую летальность с 4,1 до 2,3%. Использование разработанного метода выявления риска рецидива кровотечения позволяет быстро и объективно оценить вероятность такого рецидива и выбрать оптимальную лечебную тактику, исходя из тяжести состояния больного.

Выводы

1. Оптимальная тактика введения больных с гастродуоденальными кровотечениями определяется тяжестью состояния больного, устойчивостью эндоскопического гемостаза и расчетом индекса рецидива кровотечения в первые часы поступления больного в хирургический стационар

2. Хирургическое лечение выполняется по строгим показаниям при высоком индексе рецидива кровотечения (ИРК более 17 баллов).

Литература

1. Белоусов, Е.Л. Клинические, лабораторные и инструментальные предикторы гастродуоденальных кровотечений у больных пожилого возраста, страдающих язвенной болезнью / Е.Л. Белоусов // Военно-медицинский журнал. - 2006. - Т. 327, № 12. - С. 33.

2. Горбашко, А.И. Диагностика и лечение кровопотери./А.И. Горбашко – М.: Медицина. 1982. – 224 с.

3. Лебедев, Н.В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв./ Н.В. Лебедев, А.Е. Климов, Т.В. Бархударова// Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. - 2009. - №2. - с. 32-34.

4. Лобанков, В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века./В.М. Лобанков// Хирургия. – 2005. - №1. - с. 58—64.

5. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / И.Г. Джитава [и др.] // Военно-медицинский журнал. – 2010. - Т. 331, № 10. - С. 67-70.

6. Тимен, Л.Я. Новый подход к лечению симптоматических гастродуоденальных язв / Л.Я. Тимен, А.И. Черепанин, С.В. Стоногин // Военно-медицинский журнал. — 2000. - № 12. - С. 53-55.

7. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ковальчук Л.А. Хирургия язвенной болезни желудка./ И.В. Ярема, Б.М. Уртаев, Л.А. Ковальчук// М.: Медицина. – 2004. – 304 с.

8. Freston J.W. Management of peptic ulcers: emerging issues./ J.W. Freston // World J Surg. 2000; 24: 3: 250—255.

Код для цитирования: Скопировать