IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность: Электротравма представляет собой поражение организма под действием электрического тока.[1] Проблема электрического травматизма в течение последних десятилетий приобретает все большее значение, что связано с активным внедрением электрических технологий в повседневную жизнь человека. В связи с высокой летальностью и значительной инвалидизацией выживших пациентов представляет актуальную медико-социальную проблему для врачей различных специальностей. Недостаточная систематизация знаний о неврологических аспектах электротравмы порождает малую осведомленность в этих вопросах врачей и затрудняет своевременную диагностику и терапию неврологических расстройств у больных с данной патологией. Важным представляется дальнейшее изучение механизмов, клинических особенностей и путей лечения неврологических расстройств при электрической травме.Цельисследования: проанализировать современные данные о воздействии электрического тока на нервную систему, современных методах диагностики и оказания экстренной помощи.

Результаты: Частота поражений от ударов электрическим током в развитых странах составляет 2–3 случая на 100 000 населения. Ожоги электричеством составляют 2–3 % среди ожогов от других причин, но, несмотря на сравнительно скромное место, часто являются причиной инвалидности, а в некоторых случаях и смерти, что ставит их на одно из первых мест по значимости. От электротравм наиболее часто страдают лица молодого и трудоспособного возраста. Мужчины погибают от электротравмы практически в 4 раза чаще, чем женщины.[1,3] Патогенез поражения электрическим током до конца не ясен, поскольку практически невозможно изучить процессы, происходящие в живых тканях в момент прохождения через них электрического тока.[4]

Клиническая картина весьма разнообразна и во многом зависит от тяжести и особенностей самой электротравмы. Ток, проходя через различные органы и ткани, вызывает целый ряд серьезных нарушений. Для классификации тяжести электрических поражений обычно используют шкалу, предложенную Г.Л. Френкель, а также классификацию С.А. Полищук и С.Я. Фисталь.

Г.Л. Френкель классифицирует тяжесть электротравмы следующим образом: I степень — частичные судороги; II степень — общая судорога, не влекущая за собой после отключения тока состояния прострации; III степень — тяжелая прострация и невозможность некоторое время двигаться и после отключения тока, с потерей сознания или без него; IV степень — моментальная смерть или смерть с предшествующей прострацией.

С.А. Полищук и С.Я. Фисталь (1975) рекомендуют использовать следующую классификацию: I. Легкая электротравма — судорожное сокращение мышц без потери сознания. II. Электротравма средней тяжести — судорожное сокращение мышц и потеря сознания, ЭКГ в норме. III. Тяжелая электротравма — потеря сознания и нарушение сердечной и дыхательной деятельности. IV. Крайне тяжелая электротравма — клиническая смерть.[4]

Основными причинами смертельных исходов при электротравме принято считать остановку сердца, чаще вследствие фибрилляции, остановку дыхания из-за паралича дыхательного центра, шока, а также вследствие комбинации указанных причин. [5]

В структуре неврологических расстройств больных с высоковольтной электротравмой преобладают тяжелые множественные мононевропатии конечностей, мозжечковая атаксия и синдром поражения пирамидной нервной системы, а у больных с низковольтной электротравмой - синдром вегетативной дисфункции и изолированные мононевропатии конечностей. При тяжелых ожогах от пламени вольтовой дуги чаще наблюдаются общемозговая симптоматика, вегетативные и когнитивные нарушения.[4]Электрический ток, проходя через структуры нервной системы, приводит к нарушению ее функций, иногда оставляя после себя тяжелые повреждения в виде кровотечений, отеков и др. Может отмечаться потеря сознания различной продолжительности и степени с последующей ретроградной амнезией, судороги, головокружение, головная боль. В ряде случаев наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (светобоязнь, ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, эпилептиформные припадки и т.п.). Нередки более или менее стойкие парезы или параличи нервов с двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями. Возможно расстройство терморегуляции с асимметрией температуры в различных областях тела, исчезновение физиологических рефлексов и появление патологических и др. В более легких случаях клинические проявления ограничиваются мельканием в глазах, слабостью, разбитостью и т.д. Среди органических повреждений типичными считают спинально-атрофические заболевания, связанные с поражением током спинного мозга в области передних рогов мозга и серого вещества в окружности центрального канала, проявляющиеся трофическими и вазомоторными нарушениями в иннервируемых областях.

Также отмечаются нарушения органов чувств. Отдаленные осложнения: действие электротока может вызвать отдаленные осложнения. К таким осложнениям относятся: поражение центральной и периферической нервной системы (воспаление нервов – невриты, трофические язвы, энцефалопатии), сердечнососудистой системы (нарушения сердечного ритма и проводимости нервных импульсов, патологические изменения сердечной мышцы), появление катаракты, нарушение слуха, и др. Повторные воздействия электротока могут привести к раннему артериосклерозу, облитерирующему эндартерииту и стойким вегетативным изменениям.[3,2]

Морфологические изменения нервной системы при электрической травме

В зависимости от длительности и силы воздействия электрическим током в нервной ткани происходят функционально-динамические сдвиги, которые затем нередко приводят к стойким структурным изменениям. При этом при поражении током более низкого напряжения морфологические изменения более выражены по ходу сосудов и нервов. Установлено, что такие повреждения являются достаточно неспецифическими.

В головном и спинном мозге обнаруживаются кровоизлияния, участки разрежения мозговой ткани, утолщение глиальной сети, пролиферация глиозных элементов, склероз и гиперхромность нервных клеток коры. В сосудистом русле наблюдаются полнокровие с расширением крупных сосудов и капилляров, явления стаза, кровоизлияния в периваскулярные пространства и в вещество мозга. Периваскулярные кровоизлияния наиболее часто обнаруживаются в промежуточном, продолговатом мозге, в стенках IIIи IV желудочков, в области передних рогов спинного мозга. В единичных морфологических исследованиях спинного мозга пациентов, погибших от высоковольтной электротравмы, была выявлена картина преимущественного поражения белого вещества боковых и задних столбов в форме миелинопатии.[5,7]

Морфологические изменения в периферической нервной системе в целом не отличаются от изменений в головном и спинном мозге и выражаются в периневральном отеке, некрозе нейрональных структур, тромбозе окружающих сосудов. [5]

Патогенез поражения нервной системы при электрической травме

Электрический ток распространяется по тканям обладающим наименьшее сопротивление, это обуславливает высокую степень уязвимости нервных и кровеносных структур.[4]Особое значение для практики ведения больных с электрической травмой имеют представления о первичном и вторичном повреждающем действии электрического тока на нервную систему.[4]

К первичному повреждающему действию электрического тока на нервную систему относят эффекты, связанные с термическим и электро-химическим механизмами. Электрический ток при преодолении сопротивления тканей, превращает электрическую энергию в тепловую и обуславливает термическое повреждающее действие.Электро-химическое воздействие тока проявляется повреждением клеточных мембран нейрональных структур. В целом, первичное повреждающее действие электрического тока приводит к некрозу и последующему глиозу нейронов центральной нервной системы, является причиной коагуляционного некроза и валлеровского перерождения периферических нервов.[4,6] Вторичный повреждающий эффект электрического тока на нервную систему обусловлен действием сосудистого, токсического (ожоговая болезнь) и механического факторов. Сосудистый компонент- происходит тромбообразование, вследствие деструкции эндотелия, в магистральных сосудах с последующим ишемическим повреждением сопутствующих нервных стволов, спинного и головного мозга, что является ведущими причинами в генезе поздних неврологических расстройств. Геморрагическим изменениям, происходящим в сосудах при электрической травме, отводится возможная роль в развитии невропатий. Токсический компонент, обусловлен возможным наличием ожоговой поверхности у таких больных, а клиническим его проявлением считается ожоговая болезнь представляющая собой комплексную патологию, при которой поражаются головной мозг и обнаруживаются тяжелые изменения проводящих путей спинного мозга преимущественно периаксонального характера, причиной можно считать хроническую интоксикацию. Механический фактор - в результате тетанических мышечных сокращений и других травмирующих факторов при электрической травме возможны сочетанные повреждения: черепно-мозговые травмы, повреждения позвоночного столба и спинного мозга, переломы длинных трубчатых костей с повреждением периферических нервов. [4]

Диагностика электротравмы: осуществляется по наличию симптомов: коматозное состоянии, остановка дыхания и сосудистый коллапс в результате фибрилляции желудочков или остановки сердца, шок, почечная недостаточность, дезарентация, агрессия, судорожные припадки, деструкция тканей, метаболический ацидоз, отек головного мозга.[1,5]

Характерными признаками электротравмы будут электрометки- участки омертвления тканей в местах входа и выхода электрического тока. Возникают вследствие перехода электрической энергии в тепловую. Они характеризуются округлой или овальной, но может быть и линейной формой. Часто по краям поврежденной кожи есть валикообразное возвышение, при этом середина метки кажется немного запавшей. Иногда возможно отслоение верхнего слоя кожи в виде пузырей, но без жидкости внутри, в отличие от термических ожогов. Они бледнее неповрежденных участков кожи. Для них характерна полная безболезненность меток, из-за поражения нервных окончаний, отложение частиц металла проводника на коже (медь - сине-зеленый цвет, железо- коричнеый и т.д.).[5,7]

Лечение электротравмы нервной системы: конечный исход электротравмы во многом зависит от оказания быстрой и адекватной первой медицинской помощи. В первую очередь, если пострадавший находится под действием электрического тока, указанное воздействие необходимо прекратить.

Далее приступают к оказанию первой помощи. Важно сразу же правильно оценить состояние сердечной и дыхательной деятельности. При необходимости начинают реанимационные мероприятия согласно алгоритму ABC — закрытый массаж сердца, искусственную вентиляцию легких (дыхание рот в рот и др.). В случае безуспешности этих мероприятий в течение 2–3 мин необходимо интракардиально ввести 1 мл 0,1% раствора адреналина и 10 мл 10% раствора кальция хлорида, в/в — 1 мл 0,05% раствора строфантина, разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы, или провести электрическую дефибрилляцию сердца. Проведение противошоковых мероприятий в пути следования: ингаляцией кислорода, в/в введением коллоидных плазмозамещающих и электролитных растворов (реополиглюкин, гемодез, лактасол и др.), применением кардиотонических, антигистаминных, спазмолитических, анальгезирующих средств и пр.

В стационаре после принятия экстренных мер по стабилизации сердечной и дыхательной деятельности собирают анамнез, выясняют условия травмы, проводят общее обследование (рентгенографию грудной и брюшной полостей, ЭКГ, компьютерную томографию головы, а также грудной и брюшной полости по показаниям) для исключения возможной комбинированной травмы (переломов, тупых травм и т.п.).

Больные с глубокими электроожогами, электротермическими поражениями любых локализаций должны быть обеспечены специализированным лечением в возможно ранние сроки.

Трансфузионная противошоковая терапия при электротравме должна быть направлена на нормализацию центральной и периферической гемодинамики. Такую терапию целесообразно начинать с введения электролитных сбалансированных растворов (Рингера, Рингера — Локка, ацесоль, дисоль, трисоль и др.) для коррекции быстро развившихся водносолевых расстройств в различных водных секторах организма. После этого вводят коллоидные плазмозаменители (реополиглюкин, реоглюман, гемодез, неогемодез, желатиноль и т.д.), а изогенные белковые препараты (плазма нативная, свежезамороженная, лиофилизированная или фибринолизная; альбумин 5–10%; протеин) применяют, как правило, не ранее чем через 8–12 ч после поражения.

Назначают также антикоагулянты прямого действия (гепарин) и антиагреганты (трентал, курантил, троксевазин), препараты, улучшающие метаболизм сердечной мышцы; по показаниям используются антигистаминные средства и кортикостероиды, анальгетики, спазмолитики, адреноблокаторы, витамины, осмодиуретики и салуретики.

Для лечения или предупреждения аритмии показано введение антиаритмических средств (изоптин 0,25% 2 мл в/в, лидокаин 10% 2 мл внутримышечно). Непременным является применение гидрокарбоната натрия и ингибиторов протеолиза (гордокс, контрикал и др.). При локализации поражений в области головы, особенно с длительной утратой сознания, требуется усиление дегидратационной терапии петлевыми или осмотическими диуретиками (лазикс, маннитол).

Наряду с ранней интенсивной трансфузионной терапией, другими медикаментозными назначениями пострадавшие с электротравмой нуждаются в неотложных активных хирургических вмешательствах. Сообщается о необходимости ранней диагностики и адекватного хирургического и нейрохирургического вмешательств у таких больных. В частности, удаление интракраниальных гематом приводит к снижению числа летальных исходов и возможных осложнений со стороны нервной системы при электрической травме.

Вывод. Таким образом, анализ научной литературы свидетельствует о том, что электрическая травма представляет актуальную медико-социальную проблему. Высокая летальность и значительная инвалидизация выживших пациентов, определяют недостаточную изученность данной патологии, ее механизмов, современных методов диагностики и лечения, а также вовлечение в патологический процесс нервной системы у большинства больных утяжеляющее их состояние. Эти данные подтверждают вопрос о необходимости дальнейшего изучения механизмов, клинических особенностей, диагностики и путей лечения нейроэлектротравмы. Литература

• Электротравма // Медицинская помощь. 2000. ? 1. С. 37-38. Петрова И.Ф., Петров И.В., Торяник Е.Н.

• Поражение нервной системы электрическим током- Рыбалкин Р.В. Кудянов Е.Г. // Избранные вопросы судебно-медицинской экспертизы. - Хабаровск, 2007. - ?81. - С. 106-109.

• Электротравма(клиника, неотложная помощь и лечение) Фисталь Э.Я. 1997г. ?2 С.57-64

• Механизмы поражения и морфологические изменения нервной системы при электрической травме- А.Е. Хрулев, В.Н. Григорьева, С.Е. Хрулев. Механизмы поражения и морфологические изменения нервной системы при электрической травме. Саратовский научно­медицинский журнал, 2010, том 6, ? 2, с. 374-377.

• Дамулин И.В., Яворская С.А., Зиновьева О.Е. и др. Спинальная амиотрофия вследствие электротравмы // Неврол. журн. 2006. N° 1. С. 36-40.

• Димик Э. Электротравма: под ред. Э. Фаучи, Ю. Браунвальда, К. Иссельбахера, Дж. Уилсона, Дж. Мартина, Д. Каспера, С. Хаузера, Д. Лонго // Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. М.: Практика. Мак-Гроу-Хилл (совместное издание), 2005. Т. 7. С. 3107-3109.

• Поражение нервной системы у стационарных больных с техногенной электрической травмой - Хрулев А.В. //2010. Нижний Новгород.

• Компенсаторно-восстановительные механизмы в отдаленном периоде у пострадавших после минно-взрывного ранения.-С.М.Карпов, Э.М. Бадахова, А.Э. Апагуни, Е.Н. Карпова (Ставрополь 2014)

Код для цитирования: Скопировать