IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность:Сахарный диабет (СД) представляет собой глобальную эпидемию, являясь одним из самых распространенных хронических заболеваний нашего времени, представляющим не только угрозу жизни больного, но и влияя на качество жизни. СД сопровождается развитием поздних осложнений в виде диабетической полинейропатии (ДПН) и синдрома диабетической стопы, что приводит к ощутимым социальным и экономическим последствиям. Диагностика и лечение диабетической полинейропатии (ДПН) как самого частого варианта неврологического осложнения сахарного диабета (СД) — актуальная проблема современной медицины вследствие широкого распространения и значительных материальных потерь, связанных с нетрудоспособностью таких пациентов. ДПН входит в классическую триаду поздних осложнений СД наряду с диабетической ретинопатией и нефропатией, приводит к ухудшению качества жизни, инвалидизации и летальному исходу больных. Это дает предпосылки для более углубленного изучения данной проблемы, направленные на своевременную диагностику и лечение, с целью улучшения качества жизни больного и трудоспособности.

Цель:проанализировать по данным мировой литературы современные аспекты клиники, диагностики и фармакотерапии диабетической полинейропатии.

Результаты: СД — одно из самых распространенных заболеваний, которым страдает 10—15% населения экономически развитых стран, при этом число больных удваивается каждые 10—15 лет [1]. По данным разных исследователей, ДПН в различные сроки развивается практически у всех больных СД, частота ее варьирует в больших пределах, на долю ДПН приходится 30% всех случаев полинейропатии. [2,3,4,5].По определению ВОЗ, ДПН — болезнь, характеризующаяся прогрессирующей гибелью нервных волокон, приводящей к потере чувствительности и развитию язв стопы [7, 8]. Из-за вариабельности клинических симптомов нет универсальной классификации ДПН.Одна из наиболее широко используемых классификаций с учетом клинических форм была предложена P.K. Thomas в 1997 и 2003 гг. [21] и включает деление на обратимуюнейропатию (транзиторная гипергликемическая нейропатия, острая сенсорная болевая, краниальные, множественные мононейропатии и радикулоплексопатии) и прогрессирующую (дистальная сенсомоторная полинейропатия, проксимальная моторная нейропатия, вегетативная нейропатия). С учетом стадии ДПН A.C Ефимов и соавт. [10] в 1981 г. предложили классификацию нейропатии, согласно которой выделяют доклиническую, начальную, явную и выраженную стадии.Также существует классификация Международной группы экспертов по ДПН, в которой выделяют хроническую и острую болевые формы, безболевую форму и стадию поздних осложнений [10, 14].Несмотря на многообразие клинических форм ДПН, хроническая сенсомоторная полинейропатия (син.: дистальная симметричная полинейропатия, ДПН) — самая частая форма нейропатии при СД, на долю которой приходится около 60% наблюдений. Среди других вариантов полинейропатии встречаются схожие по течению - острая сенсорная (болевая) и транзиторная гипергликемическая нейропатия (по 10%). Другие варианты встречаются в клинической практике менее чем в 5% случаев [17,18,19,20]. Хроническая сенсомоторная нейропатия, как правило, начинается бессимптомно (субклинически) и может являться единственным проявлением СД [6,7]. У многих пациентов неврологические нарушения обнаруживаются случайно при скрининговом обследовании или в момент выявления осложнений. Симптомы менее интенсивны, чем при острой болевой нейропатии, и непостоянны, усиливаются к вечеру.В клинической картине доминируют нарушения чувствительности: онемение, жжение, боли и дизестезии в стопах. Боли могут усиливаться в ночное время, они нередкостихают после хождения, что отличает их от болей при поражении периферических сосудов [11]. Парестезии характеризуются ощущением холода, покалывания, жжения. Кожа становится крайне болезненной. Иногда больной не переносит прикосновение белья. Постепенно чувствительные нарушения распространяются от дистальных отделов ног к проксимальным (что отражает текущий процесс ретроградной аксональной дегенерации, начинающийся с самых длинных аксонов). Кисти обычно вовлекаются лишь после того, как нарушения чувствительности дошли до уровня колен [1, 11, 14].При осмотре отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности по типу носков и перчаток, снижение или выпадение сухожильных рефлексов, вначале ахилловых, затем коленных. Но если полинейропатия вовлекает только мелкие волокна, сухожильные рефлексы могут длительное время оставаться сохранными, несмотря на выраженные расстройства чувствительности [2].Двигательные нарушения выражены минимально и часто ограничиваются легкой слабостью и атрофией мышц стопы. Изредка развивается паралич разгибателей стоп, в результате чего больной не может встать на пятки, а при ходьбе выявляется степпаж [3].В последнее время в литературе все чаще проявлением ДПН признается жалоба на неустойчивость, возникающая вследствие нарушения проприоцепции, которая может приводить к падениям, нарушению походки, а также последующему развитию «стопы Шарко» (нейроартропатии). ДПН в 15 раз увеличивает риск падения пациента [2,3]. В тяжелых случаях, сопровождающихся потерей проприоцептивной чувствительности, может появляться неустойчивость в позе Ромберга. Развитие специфических деформаций стопы с высоким сводом (pescavus) и молоточкообразной деформации стоп, повышают риск развития синдрома диабетической стопы [6, 7, 9]. В литературе обсуждатся две проблемы, возникающие при диагностике ДПН: 1) раннее выявление полинейропатии у пациентов с установленным СД; 2) диагностика самого СД и уточнение его причины у больных с явной клиникой полинейропатии [15, 16].Сложность диагностики ДП заключается в том, что: •во-первых, возрастные изменения могут давать сходную клиническую картину; •во-вторых, ДП часто может протекать бессимптомно и обнаруживаться только при электронейромиографическом исследовании [12, 13]. Акцент делается на использовании скриниг-тестов: исследование тактильной чувствительности с помощью монофиламента (Semmes—Weinstein), вибрационной чувствительности с помощью градуированного камертона на 128 Гц, температурной чувствительности с помощью Тип-терм, тактильной чувствительности– касание монофиламентомплантарной поверхности стопы, проприоцептивной чувствительности– выявление сенситивной атаксии (неустойчивости в позе Ромберга), а также шкал и опросников для выявления полинейропатии [23]. Для уточнения диагноза применяют современные электрофизиологические инструментальные методы исследования: электронейромиографию, тепловизионное исследование, ультразвуковую допплерографию, реовазографию, а также методы количественной оценки болевой и температурной чувствительности с помощью нейрометра [22].Электронейромиография является наиболее точным, неинвазивным методом диагностики поражений нервных волокон, позволяющим объективно определить наиболее ранние признаки диабетической полинейропатии, уровень поражения нервно-мышечного аппарата, топику поражения, характер и степень поражения нервных волокон. Показания: отсутствие жалоб и клинических признаков дистальной диабетической полинейропатии при осмотре, острый болевой синдром в конечностях, выраженная боль в области бедра, сопровождающаяся атрофией мышц, необходимость дифференциальной диагностики с другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата [15]. Важность исключения других причин развития ДПН подчеркнута в Рочестерском исследовании, по данным которого около 10% больных СД имели недиабетическую причину нейропатии [5].

Скрининг для выявления диабетической полинейропатии: •проводится всем больным сахарным диабетом 1 типа через 5 лет после выявления заболевания и всем пациентам с сахарным диабетом 2 типа при постановке диагноза, затем ежегодно;

•определение температурной, болевой, тактильной и вибрационной чувствительности, сухожильных рефлексов; •тщательный осмотр нижних конечностей и стоп.

До настоящего времени не разработано метода лечения, который стал бы золотым стандартом терапии ДПН.•первоочередная цельдля предупреждения ДПН – достижение нормогликемии•одновременно с этимпри наличии функционально-органических изменений необходимо назначение препаратов, влияющих на звенья патогенеза ДПН и на симптомы ДПН [4].Патогенетическая терапия включает:•мероприятия, направленные на достижение и поддержание стойкой компенсации СД•ингибиторы альдозоредуктазы - блокаторы полиолового пути метаболизма глюкозы•витамины группы В - бенфотиамин и цианокобаламин – ингибиторы гликолиза, блокирующие глюкотоксический эффект и формирование конечных продуктов гликозилирования•α-липоевая кислота - активирует митохондриальные ферменты и окисление глюкозы, тормозит глюконеогенез•эссенциальные жирные кислоты — обладают антиоксидантным эффектом и снижают гиперлипидемию[3,4].Симптоматическая терапия включает мероприятия, направленные на: устранение болевого синдрома, устранение судорог в конечностях, профилактику и лечение язвенных дефектов стопы, коррекцию минеральной плотности костной ткани при развитии остеопороза, лечение сопутствующих инфекций и т.д [5,6].Современные подходы в терапии диабетической полинейропатии:В настоящее время на первый план в реализации направленной нейротропной терапии ДПН, как и в нейрофармакологии в целом, выдвинуты два основных подхода:•применение комбинированных нейротропных средств, содержащих компоненты, влияющие на различные звенья патогенеза этого синдрома и взаимодополняющие друг друга в фармакодинамическом и клиническом плане•применение монопрепаратов комплексного политопного типа действия, обладающих разносторонними и важными с точки зрения фармакологии и клиники эффектами [3-5].Следует подчеркнуть, что такие подходы не только не противоречат, но и оптимально дополняют друг друга, позволяя в полной мере реализовать стратегию комплексной нейротропной фармакотерапии при ДПН [1].К основным преимуществам упомянутых комбинированных препаратов следует отнести:•возможность применения доказанных стандартных эффективных сочетаний биологически активных веществ в пределах одной лекарственной формы (упрощение процедуры выбора лечебного средства для практического врача)•сокращение вынужденной полипрагмазии при сохранении или повышении эффективности лечения•улучшение комплайенса (удобство применения для больного и врача)•повышение доступности лечения, зависящее от стоимости препаратов [4].На сегодняшний день наиболее эффективными средствами в лечении ДПН считаются препараты тиоктовой (α-липоевой) кислоты. Основные механизмы действия a -липоевой кислоты могут быть сведены к следующим: •Влияние на энергетический метаболизм, обмен глюкозы и липидов: участие в окислительном декарбоксилировании a -кетокислот (пирувата и a -кетоглютарата) с активацией цикла Кребса ; усиление захвата и утилизации глюкозы клеткой, потребления кислорода; повышение основного обмена; нормализация глюконеогенеза и кетогенеза; торможение образования холестерина. •Цитопротективное действие: повышение антиоксидантной активности (прямое и опосредованное через системы витаминов С, Е и глютатионовую); стабилизация митохондриальных мембран. •Влияние на реактивность организма: стимуляция ретикулоэндотелиальной системы; иммунотропное действие (снижение Ил1 и фактора некроза опухоли); противовоспалительная и обезболивающая активность (связанная с антиоксидантным действием). •Нейротропные эффекты: стимуляция роста аксонов; положительное влияние на аксональный транспорт; уменьшение вредного влияния на нервные клетки свободных радикалов; нормализация аномального поступления глюкозы к нерву; предупреждение и уменьшение повреждения нервов при экспериментальном диабете. •Гепатопротективное действие: накопление гликогена в печени; повышение активности ряда ферментов, оптимизация функции печени. •Дезинтоксикационное действие (ФОС, свинец, мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др.)Препараты альфа-липоевой кислоты выпускаются как в инфузионной, так и в таблетированной форме (тиоктацид, берлитион, эспалипон, тиогамма и др.).Стандартный курс лечения начинают с инфузионного введения препарата в дозе 600 мг в сутки внутривенно капельно на 150,0 мл 0,9% раствора NaCl в течение 3 нед. (с перерывами в выходные дни) с последующим пероральным приемом препарата в течение 2—3 мес по 600 мг/сут. Учитывая фармакокинетические особенности всасывания таблетированных форм альфа-липоевой кислоты в кишечнике, прием таблеток рекомендуется осуществлять не менее чем за 30 мин до приема пищи.Нейротропные витамины, в частности витамин В1 (тиамин), являются коферментами в различных биохимических процессах, улучшают энергетическое обеспечение нервной клетки, препятствуют образованию конечных продуктов гликирования белков [2].Свою эффективность в лечении ДПН доказали препараты, содержащие бенфотиамин.Он проникает внутрь нервных клеток пропорционально принятой дозе, достигая высокой внутриклеточной концентрации. Образующийся из бенфотиамина внутри клеток биологически активный тиамин метаболизируется и таким образом становится коферментом. Способность бенфотиамина стимулировать транскетолазу в десять раз выше, чем у водорастворимых соединений тиамина, и составляет 250% [3].Основными группами препаратов для лечения боли при диабетической полинейропатии являются: антидепрессанты, антиконвульсанты, опиоиды, антиаритмические средства, средства местного действия.Лечение каждого пациента должно быть индивидуальным с учетом клинических особенностей, а также наличия коморбидных заболеваний. При выборе лекарственных препаратов, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (уменьшение уровней тревоги, депрессии, улучшение сна и настроения), а также его переносимость и возможность развития серьезных осложнений. Ряд авторов в качестве препаратов первого ряда при лечении болевых форм полинейропатии рекомендует ТЦА, габапентин или прегабалин. К препаратам второго ряда относят веклафексин и дулоксетин. Препараты третьей линии включают в себя опиоиды [5]. Имеются сообщения об экспериментальных методах лечения ДПН. К ним относятся применение ингибиторов альдоредуктазы, воздействующих на полиоловый путь метаболизма глюкозы. С. Chalk и соавт. выполнили систематический обзор 32 рандомизированных контролируемых исследований данных Кокрановской библиотеки и не получили убедительных данных о преимуществе ингибиторов альдоредуктазы в лечении полинейропатии. Ингибиторы альдоредуктазы не используются для лечения ДПН в странах Северной Америки и Европы. В Японии разрешено применение эпалрестата. В литературе есть указания на попытки лечения ДПН человеческим рекомбинантным фактором роста нерва, которые не увенчались успехом частично из-за возникновения выраженного болевого синдрома, обусловленного повышенным синтезом субстанции Р [22-24]. К экспериментальным методам относится применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и аналогов простациклина, ингибиторов протеинкиназы С, аминогуанидина, однако их эффективность при ДПН убедительно не доказана.

Выводы:Таким образом, СД с развитием поздних осложнений в виде ДПН и синдрома диабетической стопы является глобальной эпидемией. ДПН развивается в различные сроки практически у всех больных СД. Основные направления лечения — воздействие на патогенез болезни и назначение симптоматических средств. Патогенетическое лечение ДПН включает компенсацию углеводного обмена с назначением средств нейрометаболического действия. Боль при ДПН можно контролировать с помощью антидепрессантов, антиконвульсантов, местных анестетиков и опиоидных анальгетиков. Хотя в последнее время накоплено много данных о патогенезе поражения периферической нервной системы, пока не разработан универсальный стандарт эффективной терапии ДПН и наблюдения за такими пациентами, что требует от ученых дальнейшнего изучения данной проблемы.

Литература:

1. Байчорова А.Э., Байчоров М.Э., Шевченко П.П., Карпов С.М. Эффективность препарата «мексикор» в лечении больных сахарным диабетом с диабетической энцефалопатией. Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2012. - № 1. - С. 18.

2. Баранцевич Е.Р., Сахаров В.Ю., Пенина Г.О. Диабетическаяполиневропатия. - М., 2006. - С. 96.

3. Верткин А.Л., Ткачева О.Н., Торшхоева Х.М. и др. Диабетическая автономная нейропатия: распространенность, патогенез, диагностика, лечение, прогноз. / Методические рекомендации. - 2004. - С. 46.

4. Галиева О. Р., Джанашия П. Х., Мирина Е. Ю. Лечение диабетической нейропатии. Междунарневролжурн 2008;1:77-81.

5. Гордеев С.А., Турбина Л.Г., Зусьман А.А. Лечение болевой формы диабетической полинейропатии. // Лечащий врач. - 2011. - № 3. - С. 12-15.

6. Данилова Л.И., Ярошевич Н.А. Сахарный диабет и его осложнения. Клинические варианты диабетической нейропатии. - Минск, 2009. - С. 37-54.

7. Дзяк Л.А., Зозуля О.А. Диабетическая полинейропатия (этиопатогненез, клиника, диагностика, лечение. Справочник специалиста. Днепропетровская государственная медицинская академия. - 2008. - С. 5-8.

8. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Национальные стандарты оказания помощи больным сахарным диабетом. / Методические рекомендации. - М., 2002. - С. 881.

9. Далидова И.Ю., Храмилин В.Н., Игнатова О.Ю. Диабетическая дистальная полинейропатия. // Эндокринная хирургия. - 2008. - № 1-2. - С. 29-39.

10. Ефимов А.С., Болгарская С.В., Таран Е.В. Методические рекомендации. // Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комиссаренко АМН Украины. - 2012. -С. 13.

11. Залевская А.Г. Поражение нижних конечностей при сахарном диабете. - 2004. - С. 120.

12. Карпов С.М., Францева А.П., Белякова Н.А., Штемберг Л.В., Карпова Е.Н. Исследование зрительного анализатора на сменяющийся цветной шахматный паттерн у больных с сахарным диабетом 1 типа. Фундаментальные исследования. - 2013. - № 12-3. - С. 486-490.

13. Карпов С.М., Батурин В.А., Тельбух В.П., Францева А.П., Белякова Н.А., Чичановская Л.В. Аутоантитела к основному белку миелина и их роль при демиелинизирующих процессах. Клиническая неврология. - 2013. - № 3. -С. 16-19.

14. Маркин С.П. Неврологические проявления сахарного диабета. Методическое пособие. - Воронеж, 2005. - С. 15.

15. Седакова Л.В., Карпов С.М., Власова Д.Ю., Францева А.П. Поражение зрительного анализатора и когнитивные расстройства у больных сахарным диабетом 1 типа. Успехи современного естествознания. - 2013. - № 9. - С. 128.

16. Францева А.П., Карпов С.М., Белякова Н.А., Седакова Л.В., Францева В.О., Чичановская Л.В., Шевченко П.П. Состояние зрительного анализатора при использовании препарата «тиогамма» при сахарном диабете 1 типа. Фундаментальные исследования. - 2013. - № 5-1. - С. 164-167.

17. Францева А.П., Седакова Л.В., Карпов С.М. Нарушение зрительного анализатора при сахарном диабете 1 типа. Вестник молодого ученого. - 2013. - № 2. - С. 21.

18. Францева А.П., Карпов С.М., Белякова Н.А. Сахарный диабет 1 типа как фактор дисфункции зрительного анализатора. Медицинский вестник Северного Кавказа. -2014. - Т. 9, № 1 (33). - С. 43-44.

19. Францева А.П., Карпов С.М., Белякова Н.А., Штемберг Л.В., Муравьев К.А., Осипова Н.А. Оценка качества жизни при сахарном диабете 1-го типа. Кубанский научный медицинский вестник. - 2014. - № 2 (144). - С. 114-118.

20. Штемберг Л.В., Карпов С.М., Францева А.П. Определение аутоантител к основному белку миелина у больных с сахарным диабетом 1 типа. Успехи современного естествознания. - 2014. - № 6. - С. 131-132.

21. Thomas P.K. Classification of the diabetic neuropathies. In: Textbook of Diabetic Neuropathy. F.A. Gries, N.E. Cameron, P.A. Low, D. Ziegle (eds). Stuttgart: Thieme, 2003;175—7.

22. Dyck PJ. Severity and staging of diabetic polyneuropathy. In: Textbook of Diabetic Neuropathy. F.A. Gries, N.E. Cameron, P.A. Low, D. Ziegler (eds). Stuttgart: Thieme, 2003;170—5.

23. Boulton A.J.M., Gries F.A., Jervell J.A. Guidelines for the diagnosis and outpatient management of diabetic peripheral neuropathy. Diabet Med 1998;15:508-14.

Код для цитирования: Скопировать