IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

В дипломной работе «Роль медицинской сестры в проведении специфической профилактики дифтерии» освещена эффективность деятельности медицинской сестры в профилактике различных форм дифтерии. Показана актуальность проблемы и возможные пути решения.

Во введении обоснована актуальность темы дипломной работы, сформулирована гипотеза работы, даны цель, задачи исследования и методы их достижения.

Актуальность данной работы связана с тем, что, несмотря на заметное падение числа больных дифтерией, носители токсигенных коринебактерий представляют серьезную эпидемиологическую опасность.

Область исследования: специфическая профилактика дифтерии

Объект исследования: деятельность медицинской сестры по проведению специфической профилактики дифтерии.

Предмет исследования: нормативная документация, прививочная документация, материал анкетирования родителей.

Цель исследования: исследовать роль медицинской сестры в проведении специфической профилактики дифтерии.

Задачи исследования:

1. Провести аналитический сбор литературных источников и нормативной документации об иммунизации детей.

2. Провести оценку базы исследования.

3. Разработать анкету, определяющую осведомленность о заболеваемости дифтерией и отношение родителей к прививкам.

4. Провести анкетирование родителей детей детской поликлиники №3 г. Краснодар.

5. Выполнить анализ результатов анкетирования родителей детей.

6. Провести выборку и систематизацию послепрививочных реакций, т.е. проявлений обычного вакцинального процесса, и осложнений по материалам детской поликлиники.

7. Проанализировать данные прививочной документации в поликлинике №3 г. Краснодар.

8. Разработать рекомендации для родителей по профилактике дифтерии для санитарно-просветительной работы медицинской сестры.

Гипотеза: в проведении специфической профилактики дифтерии существенная роль, разъяснительная и организационная принадлежит участковой медицинской сестре.

Дипломная работа в структурном отношении состоит из введения, двух глав с выводами по каждой из них, общими выводами, заключения, списка использованной литературы и приложения. Дипломная работа изложена на __ страницах машинописного текста. В работе представлены приложения, рисунки, диаграммы.

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время дифтерия является актуальной проблемой инфекционной патологии. Заболевание известно очень давно: опустошительные эпидемии дифтерии, жертвами которых, главным образом, являются дети, описаны во многих странах на протяжении всей истории.

К сожалению, дифтерия известна тем, что смертность от нее была очень высокой, достигала 100% среди детей. После введения вакцинопрофилактики, заболеваемость дифтерией резко снизилась.

Однако, дифтерия не ликвидирована полностью, несмотря на вакцинацию 98,6% населения. В связи с грубыми нарушениями календаря прививок в 1989-1996 годах в России возникала эпидемия, и сегодня, несмотря на положительные результаты, прогноз ситуации на близкую перспективу не выглядит оптимистичным.

В 2003-2008 годах заболеваемость данной инфекцией в стране составила 0,25 на 100 тыс. населения, в последние годы 0,04-0,01 на 100 тыс., число субъектов федерации, где регистрируются случаи болезни, варьирует от 40 в 2006 году до 11 в 2009. Дифтерия существует на всех континентах, не исключено появление новых очагов заболевания. Свидетельство тому сохраняющаяся высокая заболеваемость в Индии, Таиланде, Вьетнаме, на Филиппинах, Гаити, в Иране, Йемене, Непале и Индонезии. Все вышесказанное позволяет считать исследования этой инфекционной патологии актуальными и в настоящее время. Современная медицинская сестра в любой момент может оказаться перед необходимостью оказания неотложной помощи задыхающемуся ребенку или спасать больного дифтерией от тяжелейших осложнений. Поэтому так велика роль медицинской сестры в проведении эффективной специфической профилактики этого заболевания.

Область исследования: специфическая профилактика дифтерии

Объект исследования: деятельность медицинской сестры по проведению специфической профилактики дифтерии.

Предмет исследования: нормативная документация, прививочная документация, материал анкетирования родителей.

Цель исследования: исследовать роль медицинской сестры в проведении специфической профилактики дифтерии.

Задачи исследования:

1. Провести аналитический сбор литературных источников и нормативной документации об иммунизации детей.

2. Провести оценку базы исследования.

3. Разработать анкету, определяющую осведомленность о заболеваемости дифтерией и отношение родителей к прививкам.

4. Провести анкетирование родителей детей детской поликлиники №3 г. Краснодар.

5. Выполнить анализ результатов анкетирования родителей детей.

6. Провести выборку и систематизацию послепрививочных реакций, т.е. проявлений обычного вакцинального процесса, и осложнений по материалам детской поликлиники.

7. Проанализировать данные прививочной документации в поликлинике №3 г. Краснодар.

8. Разработать рекомендации для родителей по профилактике дифтерии для санитарно-просветительной работы медицинской сестры.

Гипотеза: в проведении специфической профилактики дифтерии существенная роль, разъяснительная и организационная принадлежит участковой медицинской сестре.

Методы исследования:

- метод теоритического анализа литературных источников и нормативной документации;

- метод социологического опроса (анкетирование);

- метод научного исследования (анализ карт развития и прививочной документации детской поликлиники №3)

- метод математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость работы: полученные материалы могут быть использованы в учебном процессе медицинского колледжа при изучении ПМ 01. «Профилактическая деятельность», ПМ 02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах» по специальности «Сестринское дело». Разработанные рекомендации для родителей о необходимости вакцинации детей могут быть полезны (использованы) при проведении санитарно-просветительной работы медицинской сестры детской поликлиники.

Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНОПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ

1.  

   1. Дифтерия

1.1.1 Определение дифтерии

Дифтерия (diphtheria) – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем. Упоминания о дифтерии имеются в трудах Гиппократа, Гомера, Галена. Под названием «смертельная язва глотки», «удушающая болезнь» ее описывали врачи I—II вв. н.э. В начале XIX в. дифтерия была выделена в качестве самостоятельного заболевания французским ученым П.Ф.Бретонно, который предложил название «дифтерит» (от греч. diphthera– пленка, перепонка). В конце XIX в. его ученик А.Труссо анатомический термин «дифтерит» заменил на термин «дифтерия». Возбудитель инфекции был открыт Т.А.Клебсом в 1883 г. и Ф.Леффлером в 1884 г.

Спустя несколько лет Э.Берингом и Э.Ру была получена противодифтерийная сыворотка, позволившая снизить летальность заболевания. В 1923 г. Г.Рамон предложил иммунизацию анатоксином, что явилось основанием для активной профилактики болезни. В результате вакцинации заболеваемость во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, резко снизилась.

Однако, начиная с 1990г., в крупных городах России, прежде всего в С.-Петербурге и Москве, из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики стали регистрироваться эпидемические вспышки дифтерии преимущественно у взрослых. При этом уровень заболеваемости составил до 10—20 человек на 100 000 населения с летальностью 2—4 %.

1.1.2 Этиология и эпидемиология дифтерии

Возбудитель заболевания – corinebacterium diphtheriae, или палочка Леффлера. Дифтерийные коринебактерии – грамположительны, неподвижны, спор не образуют, их концы булавовидно утолщены за счет скоплений полифосфата (так называемые зерна волютина, зерна Бабеша – Эрнста). В мазках располагаются попарно, часто, вследствие деления в виде излома – в виде римской цифры V. При окраске по Нейссеру тело бактерий окрашивается в коричнево-желтый, а скопления полифосфата – в синий цвет. Коринебактерии хорошо растут на средах, содержащих сыворотку и кровь (среды Ру и Леффлера). Оптимальные условия роста имеются в среде Клауберга (кровяной агар с добавлением соли теллура). Выделяют три культурально-биохимических типа С. Diphtheriae: mitis, gravis intermedius, из них наибольшей вирулентностью обладает тип gravis.

Существуют токсигенные и нетоксигенные штаммы С. diphtheriae. Дифтерию вызывают лишь токсигенные штаммы, т.е. коринебактерии, продуцирующие экзотоксины. Токсигенность свойственна лизогенным штаммам С. diphtheriae, несущим умеренные фаги (в частности, β-фаг), в хромосому которых включен ген, детерминирующий токсикогенез. Степень токсигенности различных штаммов может колебаться.

Единицей измерения силы экзотоксина служит минимальная смертельная доза (Dosis letalis minima – DLМ) – наименьшее количество токсина С. diphtheriae, убивающее морскую свинку массой 250 г в течение 3—4 сут. В составе экзотоксина С. diphtheriae различают дермонекротоксин, гемолизин, нейраминидазу и гиалуронидазу. С. diphtheriae устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности сухих предметов. В присутствии влаги и света они быстро инактивируются. При воздействии дезинфицирующих препаратов в рабочих концентрациях гибнут в течение 1—2 мин, а при кипячении – мгновенно.

Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма. Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую угрозу, особенно в неиммунных организованных коллективах. Необходимо отметить, что число случаев носительства токсигенных штаммов дифтерийных бактерий в сотни раз превышает число больных дифтерией. В очагах дифтерии количество носителей может достигать 10 % и более от числа здоровых лиц.

С практической точки зрения различают транзиторное носительство, когда токсигенные дифтерийные микроорганизмы выделяются во внешнюю среду в течение 1—7 дней, кратковременное – в течение 7—15 дней, средней продолжительности – в течение 15—30 дней и затяжное – более 1 мес. Наблюдается также более продолжительное носительство коринебактерии дифтерии у лиц, которые находятся в тесном контакте с больными дифтерией и у больных хроническими инфекциями верхних дыхательных путей. Сезонные подъемы заболеваемости приходятся на осенне-зимний период.

Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможно заражение дифтерией через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.) Восприимчивость к дифтерии зависит от уровня антитоксического иммунитета. В настоящее время, в связи с активной вакцинопрофилактикой детей младшего возраста, болеют преимущественно взрослые и дети старшего возраста, утратившие иммунитет.

Дифтерия – циклическая локализованная форма инфекционного процесса, характеризующегося развитием фибринозного воспаления в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем. Входными воротами инфекции обычно являются глотка, полость носа, гортань, изредка слизистые оболочки глаз, половых органов и кожа (рана, уши и др.). Проникнув в организм человека, возбудитель поселяется в области входных ворот (слизистая оболочка ротоглотки, носа и др.), продуцируя экзотоксин. В отдельных случаях отмечается кратковременная бактериемия, но ее роль в патогенезе болезни невелика.

1.1.3 Клиника

Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней. Различают ряд форм болезни: по локализации – дифтерия глотки, носа, гортани, дыхательных путей (трахеи, бронхов) и редких локализаций (глаза, кожи, раны, половых органов, уха); по характеру течения – типичные (пленчатые) и атипичные – катаральная, гипертоксическая и геморрагическая; по степени тяжести – легкая, средней тяжести и тяжелая. При поражении нескольких органов выделяют комбинированную форму болезни. Преобладающей является дифтерия глотки (90—95 % всех случаев болезни).

При дифтерии глотки различают локализованную, распространенную, субтоксическую и токсическую формы.

При локализованной форме налеты располагаются только на миндалинах. Болезнь начинается с общего недомогания, снижения аппетита, головной боли, незначительных (у взрослых более выраженных) болей при глотании. Температура повышается до 38°С, реже до 39 °С, держится от нескольких часов до 2—3 суток и нормализуется даже без лечения при сохранении местных изменений. У больных выявляется небольшое увеличение регионарных лимфатических узлов, чаще с обеих сторон. Они умеренно болезненны, подвижны.

Различают пленчатую, островчатую и катаральную формы локализованной дифтерии глотки. Типична пленчатая (сплошная) форма, при которой пленка сероватого цвета, гладкая с перламутровым блеском, четко очерченными краями покрывает всю шарообразную и отечную миндалину. Пленка с трудом снимается, обнажая кровоточащую поверхность. Образование нового налета на месте снятого – важный диагностический признак. Пленка не растирается между предметными стеклами и тонет при погружении в воду. В поздние сроки налеты становятся грубыми, рыхлыми и легче снимаются. На фоне серотерапии они исчезают в течение 3—4 дней. Миндалины умеренно отечны. Отмечается неяркая гиперемия с цианотичным оттенком. Островчатая форма характеризуется наличием на миндалинах плотно сидящих островков белого или серовато-белого цвета. Интоксикация слабо выражена или совсем отсутствует, реакция лимфатических узлов незначительно.

Катаральная форма относится к атипичному варианту течения дифтерии, при котором отмечается только небольшая гиперемия и отечность миндалин. Температурная реакция и интоксикация могут отсутствовать. В установлении диагноза помогают эпидемиологические данные и бактериологические исследования. Локализованные формы дифтерии глотки без специфического лечения могут прогрессировать и переходить в распространенную. Распространенная дифтерия глотки встречается в 15—18 %. При этой форме налет выходит за миндалины на слизистую оболочку небных дужек, язычка, а иногда и стенки глотки. Симптоматика распространенной формы может быть такой же, как локализованной дифтерии, однако нередко интоксикация и отек миндалин более выражены, лимфатические узлы больших размеров и более болезненны. Отек шейной клетчатки отсутствует.

Токсическая форма часто начинается бурно. Температура в первые часы повышается до 40 °С. Больные бледные, вялые, сонливые, жалуются на сильную слабость, головную боль и боли в горле, иногда в области живота, шее. С первых часов в глотке отмечаются гиперемия и отек миндалин, язычка, дужек, который предшествует появлению налетов. При резко выраженном отеке миндалины соприкасаются, почти не оставляя просвета. Налеты вначале в виде нежной паутинообразной сети или желеобразной пленки, легко снимаются, но на этом же месте быстро возникают вновь.

На 2—3-й день болезни налеты толстые, грязно-серого цвета, полностью покрывают поверхность миндалин, переходят на дужки, маленький язычок, мягкое и твердое небо. Гиперемия глотки к этому времени уменьшается, имеет синюшный оттенок, а отек увеличивается. Язык обложен, губы сухие, потрескавшиеся, изо рта специфический сладковато-приторный запах, дыхание затруднено, шумное, хрипящее, голос с носовым оттенком. Все шейные лимфатические узлы увеличены, эластичны и болезненны.

Развивается отек шейной клетчатки. Выраженность и распространенность отека шейной клетчатки адекватны общетоксическим проявлениям и лежат в основе подразделения токсической дифтерии. Отек шейной клетчатки I степени достигает середины шеи, II степени – распространяется до ключицы, III степени – ниже ключицы.

Особенностью современного течения токсических форм дифтерии у взрослых является частое развитие комбинированных форм с поражением ротоглотки, гортани и носа. Такие формы имеют быстро прогрессирующее злокачественное течение и плохо поддаются терапии.

При гипертоксической форме резко выражены, симптомы интоксикации: гипертермия, судороги, коллапс, бессознательное состояние. Пленки обширные; характерен прогрессирующий отек ротоглотки и шейной клетчатки. Течение болезни молниеносное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни вследствие развития инфекционно-токсического шока или асфиксии.

При геморрагической форме налеты пропитываются кровью, отмечаются множественные кровоизлияния на коже, кровотечения из носа, глотки, десен, желудочно-кишечного тракта.

Дифтерия гортани может быть изолированным и комбинированным (дыхательные пути, глотка и/или нос). В зависимости от распространения процесса различают дифтерийный круп локализованный (дифтерия гортани); дифтерийный круп распространенный: дифтерия гортани и трахеи, дифтерия гортани, трахеи и бронхов – дифтерийный ларинготрахеобронхит.

В клинической картине крупа выделяют три стадии: катаральную, или дисфоническую, стенотическую и асфиксическую.

Дисфоническая стадия начинается постепенно с повышения температуры тела до 38 °С, умеренной интоксикации (недомогание, снижение аппетита), грубого лающего кашля и осиплости голоса. Продолжается она 1—3 сут и в дальнейшем переходит во вторую – стенотическую стадию. Появляются шумное дыхание с затрудненным вздохом, втяжение межреберий, над– и подключичных впадин, яремной ямки, напряжение вспомогательной дыхательной мускулатуры (грудино-ключично-сосцевидной, трапециевидной мышц и др.). Голос сиплый или афоничный, кашель постепенно становится беззвучным. Стенотический период продолжается от нескольких часов до 2—3 сут. В переходный период от стадии стеноза в стадию асфиксии присоединяются сильное беспокойство, чувство страха, потливость, цианоз губ и носогубного треугольника, выпадение пульса на входе («парадоксальный пульс»).

При отсутствии своевременной помощи наступает асфиксическая стадия. Дыхание становится частым, поверхностным, аритмичным, но менее шумным, уменьшается втяжение податливых мест грудной клетки. Состояние больных прогрессивно ухудшается. Кожные покровы бледно-серого цвета, цианоз не только носогубного треугольника, но и кончика носа и губ, пальцев рук и ног.

Тонус мышц резко снижен, конечности холодные. Пульс частый, нитевидный, артериальное давление падает, зрачки расширены. В дальнейшем нарушается сознание, развиваются судороги, наблюдается непроизвольное отхождение кала и мочи. Смерть наступает от асфиксии. Своевременное проведение специфической терапии предотвращает последовательное развитие всех стадий дифтерийного крупа. Через 18—24 ч после введения противодифтерийной сыворотки клинические проявления болезни начинают купироваться.

Дифтерия гортани у взрослых имеет ряд особенностей. Классические симптомы крупа такие же, как у детей: сиплый голос, шумное стенотическое дыхание, афония, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, однако втяжение при вдохе податливых участков грудной клетки нередко отсутствует. У части больных единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса. О развитии дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности можно предполагать по бледности кожи, цианозу носогубного треугольника, ослаблению дыхания, тахикардии и экстрасистолии.

Начало болезни при дифтерии носа постепенное, с незначительных симптомов интоксикации. Температура тела умеренно повышена или нормальная. Из носа, чаще из одной ноздри, появляются серозные, а затем серозно-гнойные, сукровичные выделения (катаральная форма), вызывающие мокнутие, образование трещин, корочек в преддверии носа и на верхней губе. Носовые ходы при осмотре сужены из-за отечности слизистой оболочки, на носовой перегородке обнаруживаются эрозии, язвочки, корочки и кровянистые выделения (катарально-язвенная форма) или белесоватый пленчатый налет, плотно сидящий на слизистой оболочке (пленчатая форма). Иногда процесс выходит за пределы слизистой оболочки носа, приобретая черты распространенной или токсической формы. Течение дифтерии носа длительное, упорное. Своевременное введение антитоксической сыворотки приводит к быстрому выздоровлению.

Дифтерия кожи развивается при повреждении эпителиального покрова. Образуется плотная фибриновая пленка, наблюдается отечность кожи или слизистых оболочек в месте трещин, царапин, ран, опрелостей, экзематозных участков. Воспалительный процесс у девочек локализуется на слизистых оболочках наружных половых органов.

Несоблюдение сроков вакцинации и ревакцинации, а также перенесенные другие заболевания, неблагоприятные экологические и социальные факторы снижают напряженность противодифтерийного иммунитета и создают предпосылки для возникновения дифтерии. Течение дифтерии у привитых обычно достаточно гладкое, реже встречаются осложнения. Интоксикация уменьшается на 2—3-й день болезни, отек незначительный, пленки чаще всего островчатые, неплотно спаяны с подлежащей тканью, могут самопроизвольно расплавляться, глотка очищается к 3—5-му дню заболевания. Такая клиническая картина отмечается обычно в тех случаях, когда болезнь возникает на фоне остаточного противодифтерийного иммунитета. При полном отсутствии прививочного иммунитета симптоматика дифтерии не отличается от таковой у непривитых.

Выделяют специфические (токсические) и неспецифические осложнения дифтерии. Специфические осложнения могут развиваться при любой форме заболевания, но чаще наблюдаются при токсических формах дифтерии. К ним относятся миокардит, моно– и полиневриты, нефротический синдром. Поражения сердечно-сосудистой системы в раннем периоде токсических и гипертоксических форм обусловлены прежде всего сосудистой недостаточностью и в меньшей степени токсическим поражением миокарда (синдром «инфекционного сердца»). Кожные покровы бледны, цианотичны, пульс слабый, нитевидный, артериальное давление быстро падает. Развивающийся шок может быть причиной смерти.

Миокардиты могут быть ранними и поздними. Ранний миокардит возникает в конце 1-й – начале 2-й недели болезни и протекает тяжело с прогрессирующей сердечной недостаточностью. Больные адинамичны, жалуются на боли в области живота, рвоту. Пульс частый, аритмичный, границы сердца расширены, выслушивается систолический шум. Характерны выраженные нарушения ритма (экстрасистолия, синусовая аритмия, ритм галопа). Артериальное давление резко снижается. Печень обычно увеличена, чувствительна.

Ранние и поздние периферические параличи являются типичными осложнениями дифтерии. Ранние параличи черепных нервов возникают на 2-й неделе болезни. Чаще отмечаются парез мягкого неба и паралич аккомодации. Голос становится гнусавым, больные не могут задуть горящую свечу, при глотании жидкая пища выливается через нос, отсутствует рефлекс с мягкого неба, небная занавеска неподвижна, свисает или асимметрична, язычок отклонен в непораженную сторону. Иногда больные не могут читать и различать мелкие предметы. Реже наблюдаются офтальмоплегия, птоз, неврит лицевого нерва.

При поражении мышц шеи и туловища больной не в состоянии сидеть, держать голову. Могут возникать параличи гортани, глотки, диафрагмы, при этом голос и кашель становятся беззвучными, больной не способен проглотить пищу и даже слюну, втягивается живот. Эти поражения могут быть изолированными либо встречаются в различных сочетаниях. Полирадикулоневриты исчезают через 1—3 месяцев с полным восстановлением структуры и функций мышц.

Нефротический синдром развивается в остром периоде болезни и характеризуется главным образом изменениями мочи (большое количество белка, гиалиновых и зернистых цилиндров, эритроцитов и лейкоцитов). Функция почек обычно не нарушена.

В первые 2—5 дней смертельные исходы наступают преимущественно в случае токсических форм дифтерии от инфекционно-токсического шока и асфиксии – в случае распространенного крупа; на 2—3-й неделе заболевания – в случае тяжелых миокардитов. Угроза летального исхода у больных с дифтерийным полирадикулитом обусловлена поражением нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму (паралич дыхания), а также проводящей системы сердца (паралич сердца).

1.1.4. Диагностика

Решающее значение приобретает постановка диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Ведущий клинический симптом дифтерии наличие фибриновых, плотных белесовато-сероватых налетов, располагающихся на поверхности слизистых оболочек или кожи.

Для подтверждения диагноза заболевания используют бактериологический метод исследования. Собранный из мест поражения материал, обычно мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды (Леффлера, Клауберга и др.) и помещают в термостат при 37 °С. В случае обнаружения роста на средах через 24 час. сообщают предварительный результат, а через 48—72 час. – окончательный, после изучения биохимических токсигенных свойств возбудителей.

Из серологических методов используют РНГА для обнаружения нарастания титра антител в динамике болезни. Перспективно изучение токсинемии.

Дифтерию глотки следует дифференцировать от стрептококковой ангины, ангины Симановского – Плаута – Венсана, инфекционного мононуклеоза, ангинозно-бубонной формы туляремии, эпидемического паротита. Дифтерию гортани отличают от ложного крупа, возникающего при острой респираторной вирусной инфекции, кори и других заболеваниях. Наиболее сложно дифференцировать токсическую дифтерию от паратонзиллярного абсцесса .

1.  
   1.  

      1. Принципы лечения и ухода

Основой лечения больных дифтерией является этиотропная – специфическая и антибактериальная – терапия, проводимая в комплексе с патогенетическими методами в условиях изоляции больного в инфекционный стационар и обеспечения необходимого санитарно-гигиенического, двигательного и диетического режимов. Решающее значение в излечении больных имеет ранняя специфическая, преимущественно серотерапия с использованием адекватных доз антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки (ПДС) «Диаферм» в соответствии с формой и сроками болезни.

Наиболее выраженный эффект серотерапии наблюдается в течение первых суток или часов болезни, при этом в случаях локализованных форм болезни достаточным может быть однократное введение ПДС. К сожалению, при гипертоксических и геморрагических формах, а также при несвоевременном (на 3-й сутки болезни и позднее) лечении токсических форм дифтерии серотерапия нередко является малоэффективной.

Противодифтерийную антитоксическую сыворотку вводят в соответствии с общими правилами применения гетерологичных белковых препаратов, направленными на предупреждение анафилактических реакций. Больным гипертоксической, геморрагической и токсическими формами дифтерии ПДС назначают независимо от результатов определения чувствительности к гетерологичному белку, но в случаях сенсибилизации сыворотку вводят на фоне комплекса мероприятий, предупреждающих развитие анафилаксии, в частности анафилактического шока.

Лечебный эффект серотерапии проявляется уже в первые часы лечения в виде уменьшения степени отека тканей, площади налетов, их истончения («подтаивания») и исчезновения. При развитии положительного эффекта, улучшении состояния больного последующая суточная доза ПДС может быть уменьшена вдвое. ПДС отменяют по исчезновении налетов. Наряду с ПДС получен положительный эффект от использования препаратов из донорской крови – противодифтерийной плазмы и иммуноглобулина, титрованных на антитоксические антитела.

Одновременно с серотерапией проводят антибиотикотерапию с использованием бензилпенициллина, эритромицина, цефалоспориновых производных, рифампицина и т.д. в общепринятых дозах в течение 5—10 дней. Местно назначают полоскания растворами антисептических препаратов фурацилина, риванола и др. Больным необходим строгий постельный режим в течение 3—4 нед при осложненных токсических формах и 5—7 нед и более – при развитии осложнений.

Особенность лечебных мероприятий при дифтерии гортани обусловлена необходимостью купировать явления стеноза. Это достигается хорошей аэрацией палаты, назначением теплого питья (чай, молоко с содой), паровыми ингаляциями с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (125 мг на ингаляцию), введением эуфиллина, эфедрина, антигистаминных и седативных препаратов. Для уменьшения гипоксии применяют увлажненный кислород через носовой катетер, для улучшения дыхания удаляют пленки с помощью электроотсоса. Если тепловые и отвлекающие процедуры не оказывают терапевтического эффекта, назначают преднизолон в дозе 2—5 мг/кг в сутки до уменьшения стеноза.

1.  

   1. Современные тенденции заболеваемости дифтерии

В 2012 году эпидемическая ситуация по дифтерии в Российской Федерации оставалась стабильной. В 5 регионах России зарегистрированы единичные случаи заболевания дифтерией и носительства возбудителя этой инфекции: 5 больных и 11 носителей токсигенных коринебактерий дифтерии. Показатели составили 0,0035 и 0,008 на 100 тыс. населения соответственно.

Среди заболевших один ребёнок (12 лет) и 4 взрослых (19, 24, 59 и 66 лет), трое из них относятся к группам профессионального риска. Все, за исключением заболевшей 66 лет, привиты против дифтерии. С момента последней ревакцинации прошло от 3 до 7 лет. У всех привитых диагносцированы локализованные формы дифтерии, у непривитой - токсическая. Соотношение больных и бактерионосителей возбудителя дифтерии, как и в 2011 году составило 1:2. Из 11 выявленных носителей – 4 дети. Все носители, за исключением 2-х взрослых, привиты против дифтерии. У всех заболевших диагноз подтверждён бактериологически. Тем не менее, недостатки в работе бактериологической службы страны сохраняются: в каждом 3-м субъекте Российской Федерации в 2012 году не выявлены даже нетоксигенные коринебактерии дифтерии. За 6 месяцев 2013 года случаев заболеваний дифтерией не зарегистрировано.

Результаты анализа привитости населения страны по состоянию на 01.01.2013 свидетельствуют, что в среднем в России в течение многих лет остается высокий уровень охвата прививками: у детей до 14 лет – 98,1%; подростков – 98,9% и взрослых – 98,2%, в том числе в возрасте 60 лет и старше – 97%.

Охват профилактическими прививками против дифтерии детей в декретированных возрастах во всех субъектах России составляет от 96,3% до 97,9%, подростков – 99,8%, т.е. превышает 95% уровень. Охват прививками взрослого населения также высокий (95% и выше), кроме Республики Северная Осетия (90,5%) и Республики Адыгея (92,7%).

Тем не менее, в стране остаются непривитыми 2 388 736 человек (386 189 детей, 9 824 подростка и 1 992 723 взрослых).

Как и в предыдущие годы, высокий охват прививками подтвержден результатами серомониторинга, проводимого в соответствии с требованиями эпиднадзора за дифтерийной инфекцией. Вместе с тем, в 2012 году серомониторинг не осуществлялся в республиках Ингушетия, Чеченской, а также у детей в Республике Хакасия, Хабаровском крае, Еврейской автономной области и взрослых в Камчатском крае.

По данным исследований в среднем в Российской Федерации в 2012 году дифтерийный антитоксин на защитном уровне обнаружен у 95,7% детей 3-4 лет, 98,1% подростков и 93,1% взрослых. Напряженность иммунитета в этих возрастных категориях была высокой: средние и высокие титры антител были обнаружены в 80,7%, 88,2% и 78,8% соответственно.

Наименьшие показатели защищенности детей 3-4 лет против дифтерии установлены в 11 субъектах Российской Федерации: Республике Тыва (71,4%), Пермском (84,8%) и Краснодарском краях (89,9%), Магаданской (87,9%), Костромской (88%) и Вологодской (89,7%)областях, Республике Адыгея (90,4%), Брянской области (90,5%), Республике Калмыкия (90,5%), Ханты - Мансийском автономном округе (91,8%) и Тверской области (93%). Наиболее низкая напряженность иммунитета в этой возрастной группе выявлена в 8 субъектах: Псковской области - 34,5%, республиках Тыва - 44,6%, Дагестан – 54,8%, Саха (Якутия) - 54,4%, Тюменской - 54%, Вологодской - 57,9%, Брянской областях - 59,5% и Ставропольском крае – 60%. Вместе с тем, охват прививками в этих субъектах Российской Федерации составляет от 89,5% (Республика Тыва) до 99,8% (Краснодарский край).

Уровень противодифтерийного иммунитета у подростков остается стабильно высоким 98,1% (2010 г. – 98%, 2011 г. – 97,6%). Напряженность иммунитета составляет 88,2% (2010 г. – 89,6%, 2011 г. - 89,5%). Наименьшие показатели защищенности у подростков регистрировались в Республике Тыва (92,8%) при охвате прививками 99,5%.

Совокупные результаты определения антитоксического противодифтерийного иммунитета у взрослых показали, что защищенность от дифтерии у них сохранилась на высоком уровне и составила 93,1% (92,4% – 2010г., 91,1% – 2011 г.). Напряженность иммунитета к дифтерии также осталась на достаточно высоком уровне – 78,8% (78% – 2010 г., 74,1% – 2011 г.). У взрослых с 18 до 49 лет указанные показатели составили 93,9% - 96,4% и 79,2% - 88,5% соответственно, при этом у лиц старше 50 лет защищенность не превышала 88,2%, напряженность – 67,6%.

Показатели напряженности более низкие по сравнению со средними показателями напряженности по России отмечены в 18 субъектах Федерации: от 46,2% в Якутии до 70,9% в Волгоградской области, что ниже официальных сведений об охвате их прививками: от 90,5% в Республике Северная Осетия – до 99,4% в Санкт- Петербурге и Республике Саха (Якутия).

По результатам контрольных исследований образцов сывороток крови защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета в среднем у детей были высокими и соответствовали данным серомониторинга, проведенного в субъектах Российской Федерации: в 95,5% сывороток крови выявлены защитные титры дифтерийных антител, из них у 86,7% среднее и высокое содержание антитоксина. Наименьшая защищенность детей по результатам контрольных исследований отмечена в Республике Хакасия – 91%, Красноярском крае – 93%, при этом уровень охвата прививками в указанных субъектах составил 99,3% и 98,9% соответственно. Среди взрослых защищенность и напряженность противодифтерийного иммунитета составили 91,6% и 84,2% соответственно. Наименьшая защищенность взрослых по результатам контрольных исследований выявлена в Кировской области (87,3%) и Красноярском крае (88%), что ниже результатов серомониторинга, проводимого в этих субъектах – 94,7% и 96,3% соответственно.

1.  

   1. Профилактика дифтерии

Вакцинопрофилактика остаётся основным способом контроля дифтерии. Схема иммунизации детей предусматривает иммунизацию вакциной АКДС начиная с 3 мес жизни (вакцинируют 3-кратно с интервалом 30-40 дней). Ревакцинацию проводят через 9-12 мес после законченной вакцинации. Для ревакцинации в 6-7, 11-12 и 16-17 лет применяют АДС-М. В отдельных случаях, например при противопоказаниях к коклюшному компоненту АКДС, АДС-М применяют и для вакцинации. В современной эпидемиологической ситуации особую значимость приобрела иммунизация взрослых. Среди взрослых в первую очередь прививают лиц из групп повышенного риска:

- лиц, проживающих в общежитии;

- работников сферы обслуживания;

- медицинских работников;

- студентов;

- преподавателей;

- персонал школ, средних и высших специальных заведений;

- работников детских дошкольных учреждениях и др.

Дети и подростки, привитые против дифтерии (получившие законченную вакцинацию, одну или несколько ревакцинаций) и перенёсшие токсические формы дифтерии, должны быть привиты препаратом в зависимости от возраста и состояния здоровья - однократно в дозе 0,5 мл, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Взрослые, ранее привитые (получившие не менее одной прививки) и переболевшие дифтерией в лёгкой форме, дополнительной вакцинации против дифтерии не подлежат. При перенесении ими токсической формы дифтерии их следует иммунизировать против дифтерии, но не ранее чем через 6 мес после перенесённого заболевания. Их ревакцинацию следует проводить через 10 лет. Лица с неизвестным прививочным анамнезом подлежат серологическому обследованию на антитоксические антитела. При отсутствии защитного титра антитоксинов (более 1:20) они подлежат вакцинации.

Эффективность вакцинации против дифтерии зависит как от качества вакцинных препаратов, так и от охвата прививками восприимчивого к данной инфекции населения. В принятой ВОЗ Расширенной программе иммунизации указано, что только 95-процентный охват прививками гарантирует эффективность вакцинации.

Распространение дифтерии предупреждают путём раннего выявления, изоляции и лечения больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек. Большое профилактическое значение имеет активное выявление больных дифтерией, предусматривающее ежегодный плановый осмотр детей и подростков при формировании организованных коллективов. В целях раннего выявления дифтерии участковый врач (врач-педиатр, врач-терапевт) обязан активно наблюдать за больными ангиной с патологическими наложениями на миндалинах в течение 3 дней от первичного обращения с обязательным проведением бактериологического обследования на дифтерию в течение первых суток.

Больные дифтерией подлежат госпитализации, причём при задержке госпитализации им экстренно вводят 5000 ME противодифтерийной сыворотки. Больные с тяжёлыми формами ангины, больные из детских учреждений с постоянным пребыванием детей (домов ребёнка, детских домов и др.), общежитий, проживающие в неблагоприятных бытовых условиях, лица, относящиеся к контингентам риска заболевания дифтерией (медицинские работники, работники детских дошкольных учреждений, оздоровительных и образовательных учреждений, общественного питания, транспорта), должны быть госпитализированы с провизорной целью. Госпитализации также подлежат больные ангиной с налётами или крупом из очага дифтерии.

Выписка из больницы разрешена после клинического выздоровления и получения 2-кратного отрицательного результата бактериологического исследования слизи из зева и носа на наличие возбудителя дифтерии, проведённого с 2-дневными интервалами, и не ранее чем через 3 дня после отмены антибиотикотерапии. После выписки из стационара больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек сразу допускают к работе, учёбе и в детские учреждения с постоянным пребыванием детей без дополнительного бактериологического обследования. Если носитель токсигенных дифтерийных палочек продолжает выделять возбудитель, несмотря на проведение двух курсов санации антибиотиками, его допускают на работу, учёбу и в детские дошкольные учреждения.

Врач, установивший диагноз, немедленно отправляет экстренное извещение в Центр санитарно-эпидемиологического надзора. При изоляции источника инфекции проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств, заключительную дезинфекцию игрушек, постельных принадлежностей, белья. Бактериологическое обследование общавшихся с больным лиц проводят однократно. Серологическому обследованию в очагах дифтерийной инфекции подлежат только лица, имевшие непосредственный контакт с больным или носителем токсигенных штаммов С. dyphtheriae, при отсутствии документального подтверждения факта проведения им прививок против дифтерии.

Медицинское наблюдение за ними (включая осмотр отоларинголога) продолжают в течение 7 дней. Выявленных больных и носителей токсигенных дифтерийных палочек госпитализируют. Носители нетоксигенных штаммов не подлежат лечению антимикробными препаратами, им показаны консультация отоларинголога, выявление и лечение патологических процессов в носоглотке. В очаге инфекции следует привить не привитых против дифтерии лиц, а также детей и подростков, у которых наступил срок очередной вакцинации или ревакцинации. Среди взрослых вакцинации подлежат лица, у которых, согласно медицинской документации, с момента последней прививки прошло 10 лет и более, а также лица с низкими титрами антител (менее 1:20), что выявляют в РПГА.

1.  
   1.  

      1. Обзор положений нормативной документации, обеспечивающих проведение иммунопрофилактики дифтерии в РФ

Осуществление профилактики проводится на основании постановления главного государственного санитарного врача РФ от 06.03.2013 N 8 (ред. от 11.11.2013) "О ВВЕДЕНИИ В ДЕЙСТВИЕ САНИТАРНО - ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ПРАВИЛ "ПРОФИЛАКТИКА ДИФТЕРИИ. СП 3.1.2.1108-02", который гласит, что:

- основным методом защиты от дифтерии является вакцинопрофилактика, которая направлена на создание невосприимчивости населения к этой инфекции. Профилактические прививки против дифтерии включены в Национальный календарь прививок. Профилактические прививки проводятся с согласия граждан, родителей или иных законных представителей несовершеннолетних и граждан, признанных недееспособными в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

- отказ от проведения прививки должен быть оформлен записью в медицинской документации и подписан гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником.

-план профилактических прививок на детей и подростков составляется ответственными за проведение прививочной работы медицинскими работниками лечебно - профилактических учреждений по месту жительства, детского дошкольного учреждения, школы, школы - интерната, высшего и среднего учебного заведения независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.

В план включаются дети и подростки:

- не привитые против дифтерии;

- находящиеся в стадии вакцинации;

- подлежащие очередной возрастной ревакцинации.

Учет детского населения проводится 2 раза в год (апрель, октябрь). В перепись включаются дети от 0 до 14 лет (14 лет 11 месяцев 29 дней), проживающие и зарегистрированные по данному адресу, фактически проживающие по данному адресу, но не зарегистрированные.

План профилактических прививок на взрослое население должны составлять медицинские работники лечебно - профилактических учреждений по месту жительства или работы, ответственные за проведение прививочной работы. В этот план включаются все взрослые лица, не привитые против дифтерии и не получившие прививки против дифтерии в течение последних 10 лет. Учет взрослого населения проводится один раз в год (октябрь, ноябрь).

Учет детского и взрослого населения должен проводиться в городской и сельской местности.

В случае отсутствия прививок врач - педиатр, врач - терапевт выясняет причины, из-за которых ребенок, подросток или взрослый не был привит, и принимает необходимые меры по их иммунизации.

Охват прививками должен составлять:

- законченной вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев 95%;

- первой ревакцинацией детей в возрасте 24 месяцев 95%;

- взрослых в каждой возрастной группе 90%.

Для проведения прививок в поликлиниках должны быть выделены специальные прививочные кабинеты, оснащенные необходимым оборудованием.

Профилактические прививки против дифтерии проводятся препаратами, зарегистрированными на территории Российской Федерации в установленном порядке, в строгом соответствии с инструкциями (наставлениями) по их применению.

Иммунизацию проводят только одноразовыми шприцами. При массовой иммунизации населения разрешается применять безыгольный инъектор ВМЭМ с обязательным использованием противоинфекционного протектора (в дозах не более 0,5 мл).

1.  
   1.  

      1. . Этическая и правовая база иммунопрофилактики (Национальный проект «Здоровье» в 2010-2011гг.)

Важнейшими событиями политического и организационного характера, оказавшими существенное влияние на стратегию и тактику борьбы с инфекционными болезнями на современном этапе, направленную на сохранение здоровья нации, снижение уровня смертности и преодоление демографического спада в стране, явились:

-разработка и реализация Правительством Российской Федерации концепции финансового обеспечения российских инициатив в области борьбы с инфекционными болезнями;

-реализация федеральных и региональных программ по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения, в том числе федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)";

-осуществление комплекса мероприятий по санитарной охране территории страны в рамках федеральной целевой программы «Государственная граница Российской Федерации».

На современном этапе возникла настоятельная необходимость решения проблемы обеспечения биологической безопасности населения страны, обусловленной сохраняющейся угрозой заноса, возникновения и распространения опасных и особо опасных инфекций в связи с неблагополучной ситуацией в мире, а также наличием стойких природных очагов опасных инфекционных болезней на территории Российской Федерации и сопредельных государств.

В целях максимального охвата населения дополнительной иммунизацией и обеспечения ее эффективности на федеральном и региональном уровнях осуществлен комплекс организационных и практических мероприятий, в том числе мониторинг за ходом иммунизации, учет и контроль поступления и расходования вакцин, практическое завершение создания холодовой цепи на 3-4 уровнях и др.

В 2010 году отмечается снижение заболеваемости дизентерией на 16,9%, энтеровирусной инфекцией на 20%, острым гепатитом А на 23%, острым гепатитом С на 21,3%, дифтерией на 43,3%, коклюшем в 2,6 раз, эпидемическим паротитом на 13,9%, менингококковой инфекцией на 12,4%, клещевым весенне-летним энцефалитом на 7,8%.

С целью сохранения здоровья нации, основными задачами в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения являются:

- Дальнейшее развитие нормативной и методической базы в этой области.

- Разработка новых и внесение корректив в действующие региональные программы в этой области с выделением приоритетов в соответствии со складывающейся санитарно-эпидемиологической обстановкой.

- Снижение заболеваемости вирусным гепатитом, краснухой коклюшем, корью, эпидемическим паротитом, дифтерией, ликвидация местных случаев малярии, снижение интенсивности эндемичных очагов аскаридоза и описторхоза.

- Реализация мероприятий по санитарной охране территории Российской Федерации.

- Совершенствование эпидемиологического надзора на основе использования современных информационных технологий и лабораторных методов исследования.

- Расширение фундаментальных и прикладных исследований в целях создания эффективных методов индикации возбудителей инфекционных болезней и профилактических средств и, прежде всего для борьбы с вновь возникающими и новыми инфекционными болезнями.

1.  
   1.  

      1. . Особенности иммунопрофилактики детей. Реакции и осложнения после прививок.

Многочисленные исследования и практический опыт показали, что практически все дети при индивидуальном подходе могут быть вакцинированы. Дети с хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями, поэтому они должны быть иммунизированы в первую очередь.

Прививки должны проводиться в лечебно-профилактических учреждениях. Перед прививкой врач должен провести тщатель­ный анализ состояния прививаемого ребенка, определить на­личие возможных противопоказаний к вакцинации. Одновре­менно с изучением анамнеза необходимо учитывать эпидеми­ологическую ситуацию, то есть наличие инфекционных заболеваний в окружении ребенка. Это очень важно, так как присоединение инфекций в поствакцинальном периоде отяго­щает его течение и может вызвать различные осложнения. Кроме того, снижается выработка специфического иммунитета.

При необходимости проводится лабораторное обследование и консультации у специалистов. Перед проведением профилактической прививки проводится медицинский осмотр для исключения острого заболевания, обязательная термометрия. В медицинской документации про­изводится соответствующая запись врача (фельдшера) о про­ведении прививки. Рекомендуется проводить прививки, особенно живыми вак­цинами, в утренние часы.

Прививку следует проводить в положении сидя или лежа во избежание падения при обморочных состояниях. В течение 1—1,5 часов после вакцинации необходимо медицинское наблюдение за ребенком, в связи с возможным развитием аллергических реакций немедленного типа. Затем в течение 3-х суток ребенок должен наблюдаться медсестрой на дому или в организованном коллективе.

После вакцинации живыми вакцинами ребенок осматривается медсе­строй на 5—6-й и 10—11-й дни, так как реакции на введение живых вакцин возникают на второй неделе после прививки. Необходимо предупредить родителей вакцинируемого о возможных реакциях после введения вакцины, рекомендовать гипоаллергенную диету и охранительный режим.

Дети с хроническими заболеваниями подвержены наибольшему риску заражения инфекционными заболеваниями, поэтому они должны быть иммунизированы в первую очередь. Самое главное правило, которого должны придерживаться все медицинские работники – вакцинацию можно и нужно проводить только здоровому ребенку. Это основное противопоказание прививки. Если есть сомнения, то лучше предложить родителям написать заявление о временном отказе.

Кроме того, чтобы быть уверенными в том, что ребенок на момент прививки совершенно здоров, необходимо сделать общий анализ крови и мочи.

На основании этих показателей, педиатр решит можно ли делать малышу прививку и даст направление. За несколько дней до прививки нужно начинать давать ребенку антигистаминные препараты, что поможет избежать аллергических реакций. Часто на составляющие компоненты вакцин открывается подобная реакция. Если ребенок страдает аллергией или имеются другие хронические заболевания, иммунизацию лучше начать с консультации иммунолога, который назначит дополнительные исследования. На основании этих данных он поможет выбрать наиболее подходящую вакцину.

Активная иммунизация против дифтерии в нашей стране проводится в обязательном порядке, за исключением случаев, когда имеются противопоказания.

Для проведения прививки против дифтерии используются следующие препараты:

- анатоксин дифтерийно-столбнячный с коклюшными убитыми микробными клетками (АКДС- вакцина);

- анатоксин дифтерийно-столбнячный очищенный с уменьшенным содержанием антигена (АДС-М).

Первичная вакцинация производится с трехмесячного возраста. Курс вакцинации состоит из 3 прививок с интервалом в 1,5 месяца (в 3, 4,5 и 6 месяцев). Сокращение интервалов не допускается.

В первые дни возможно проявление поствакцинальной реакции - повышение температуры, недомогание. Местная реакция может проявиться в виде болезненности, гиперемии, отечности в месте инъекции.

К возможным поствакцинальным осложнениям относятся:

- судорожный синдром на фоне температуры;

- эпизоды пронзительного крика;

- аллергические реакции в виде крапивницы, полиморфной сыпи, отека Квинке.

За ребенком устанавливается наблюдение в течение 30 минут после прививки на случай развития анафилактических реакций. Для их купирования в прививочном кабинете должны быть в наличии медикаменты экстренной помощи.

К противопоказаниям проведения прививок относятся прогрессирующие заболевания нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе, развитие общей реакции на предшествующее введение АКДС-вакцины (в виде температуры до 40°С и выше) или другие осложнения. Если ребенок привит двукратно, курс вакцинации против дифтерии и столбняка считается законченным.

При наличии тяжелых реакций у привитых (температура выше 38,5°С; выраженные местные реакции в виде отека мягких тканей; инфильтрат диаметром больше 2 см у более 4 % привитых) вакцинацию препаратом данной серии прекращают, вакцину изымают.

1.  
   1.  

      1. . Тактика и организация специфической профилактики дифтерии детям

Прививки проводят вакциной АКДС, анатоксинами АДС, АДС-М, АД-М.

1. Целью вакцинации против дифтерии, по рекомендации ВОЗ, является достижение к 2012 г. уровня заболеваемости от 0,1 и менее на 100 тыс. населения. Это станет возможным при обеспечении не менее 95 %-ного охвата законченной вакцинацией детей в возрасте 12 мес., первой ревакцинацией детей в возрасте 24 мес. и не менее 90 %-ного охвата прививками взрослого населения.

2. Вакцинации против дифтерии подлежат дети с 3-месячного возраста, а также подростки и взрослые, ранее не привитые против этой инфекции. Препарат вводят внутримышечно в верхний наружный квадрант ягодицы или передненаружную область бедра в дозе 0,5 мл.

3. Первую вакцинацию проводят в возрасте 3 мес., вторую вакцинацию - в возрасте 4,5 мес., третью вакцинацию - в возрасте 6 мес.

Первую ревакцинацию проводят через 12 мес. после законченной вакцинации. Вакцинации АКДС-вакциной подлежат дети с 3-месячного возраста до 3-х лет 11 месяцев 29 дней. Вакцинацию проводят 3-кратно с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. При вынужденном увеличении интервала очередную прививку проводят в максимально близкие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка. Пропуск одной прививки не влечет за собой повторение всего цикла вакцинации.

4. АДС-анатоксин используют для профилактики дифтерии у детей до 6-летнего возраста:

• переболевших коклюшем;

• имеющих противопоказания к введению АКДС-вакцины;

• старше 4 лет, ранее не привитым против дифтерии и столбняка.

Курс вакцинации состоит из 2-х прививок с интервалом 45 дней. Сокращение интервалов не допускается. В случае увеличения интервала между прививками очередную прививку проводят в возможно ближайшие сроки, определяемые состоянием здоровья ребенка. Первую ревакцинацию АДС-анатоксином проводят однократно через 9 - 12 мес. после законченной вакцинации.

Выводы по главе 1

1. Дифтерия – острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринебактериями, которое характеризуется фибринозным воспалением в месте входных ворот инфекции и токсическим поражением преимущественно сердечно-сосудистой и нервной систем.

2. Источником инфекции является больной человек или носитель токсигенного штамма возбудителя. Больной заразен с последнего дня инкубации до полной санации организма. Бактерионосители представляют серьезную эпидемиологическую угрозу.

3. Основными путями передачи инфекции являются воздушно-капельный и воздушно-пылевой. Возможно заражение дифтерией через предметы – игрушки, белье и др. Не исключается пищевой путь передачи при инфицировании продуктов (молоко, крем и др.)

4. Патогенез инфекции обусловлен размножением возбудителя в области входных ворот. Местное действие дифтерийного токсина выражается в коагуляционном некрозе эпителия, развитии гиперемии сосудов и стаза крови в капиллярах, повышении проницаемости сосудистых стенок.

5. Клинические проявления разных этиологических форм дифтерии имеют свои особенности, но также имеют общие черты: выраженность проявлений интоксикации характеризуется умеренностью, болевой синдром, отечность и распространение налета в области входных ворот.

6. К осложнениям относятся миокардит, моно– и полиневриты, нефротический синдром. Поражения сердечно-сосудистой системы в раннем периоде токсических и гипертоксических форм обусловлены прежде всего сосудистой недостаточностью и в меньшей степени токсическим поражением миокарда. Угроза летального исхода обусловлена поражением нервов, иннервирующих гортань, дыхательные мышцы и диафрагму (паралич дыхания), а также проводящей системы, сердца (паралич сердца).

7. Решающее значение приобретает постановка диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным. Для подтверждения диагноза заболевания используют бактериологический метод исследования. Собранный из мест поражения материал, обычно мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды.

8. Основой лечения больных дифтерией является этиотропная – специфическая и антибактериальная терапия, проводимая в условиях изоляции больного в инфекционный стационар и обеспечения необходимого санитарно-гигиенического, двигательного и диетического режимов. Решающее значение в излечении больных имеет серотерапия с использованием адекватных доз антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки.

Глава 2. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИОННОЙ РАБОТЫ УЧАСТКОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПО ПРОВЕДЕНИЮ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ДИФТЕРИИ ДЕТЯМ

2.1 Характеристика базы исследования

МБУЗ «Детская городская поликлиника № 3» образована в 1962 году в составе детского поликлинического отделения МСЧ ХБК, а с 1994 года является самостоятельным лечебным учреждением. Поликлиника обслуживает 13800 детей, проживающих на территориях Карасунского и Центрального округов города Краснодара.

В поликлинике работают 17 врачей педиатров участковых, из них 10 врачей имеют квалификационные категории – высшую, 1 – первую.

С 2006 года поликлиника полностью укомплектована участковыми педиатрами и участковыми медицинскими сестрами.

25 медицинских сестер имеют квалификационные категории, из них 18 – высшую.

Поликлиника является базой для работы студентов Кубанского медицинского университета и Краевого медицинского колледжа.

В поликлинике функционирует физиотерапевтическое отделение и ингаляторий, оснащенные новым оборудованием.

2.2 Анализ анкетирования родителей детей детской поликлиники №3 г. Краснодар, определяющий осведомленность о заболеваемости дифтерией и отношение родителей к прививкам

Мною проведен социально-психологический опрос 60 родителей детей (11 мужчин и 49 женщин), имеющих различное отношение к необходимости проведения активной вакцинопрофилактики детей против дифтерии. Критериями включения в исследование были:

— наличие 1 и более детей в возрасте до 18 лет;

— согласие на участие в исследовании;

— способность адекватно отвечать на поставленные вопросы.

Отбор опрашиваемых родителей проводился случайным сплошным методом. В зависимости от отношения к иммунопрофилактике все опрошенные родители были разделены на 3 группы:

1) родители, положительно относящиеся к вакцинации (41 чел.);

2) родители, отрицательно относящиеся к вакцинации (13 чел.);

3) родители, не сформировавшие своего отношения к вакцинации (6 чел.).

Каждому участнику опроса были предложены 7 вопросов анонимной анкеты (Приложение 1)

Согласно результатам опроса, количество родителей, которые когда-либо отказывались делать прививки своему ребенку, составило 23 % от числа всех опрошенных (в их числе 2 человека первой группы, 23 человека второй группы и 6 человек третьей группы). Интересным фактом явилось нежелание 1,9 % респондентов первой группы (то есть положительно относящихся к иммунопрофилактике) вакцинировать своих детей, мотивируя отказ наличием у ребенка хронического заболевания.

В зависимости от отношения родителей к вакцинации показатели распределились следующим образом:

— в первой группе (родители, позитивно относящиеся к вакцинопрофилактике) 23 детей (56,8 %) привиты согласно календарю, 16 детей (41,9 %) — по индивидуальному графику, 1 ребенок (0,65 %) привит только в роддоме и 1 ребенок (0,65 %) не получил ни одной прививки;

— во второй группе (негативно относящиеся к вакцинации родители) только 3 ребенка (23%) привито согласно календарю прививок, 8 (61,5%) — по индивидуальному графику (большинство из них привиты только БЦЖ и АКДС-1, -2, -3), 1 ребенок (7,7 %) вакцинирован только в роддоме и 1ребенок (7,7 %) не привит;

— в третьей группе (родители, не сформировавшие своего отношения к вакцинации) соответственно календарю прививок вакцинированы 2 детей (33,3 %), 3 детей (50 %) — по индивидуальному графику, 1 (16,6%) — привиты только в роддоме.

Был осуществлен анализ причин принятия негативного решения о проведении прививок у детей, а также проведена оценка степени влияния определенных медико-социальных факторов на формирование отношения родителей к иммунопрофилактике.

По результатам анкетирования выделены следующие причины отказов от вакцинации:

— убежденность в некачественности отечественных вакцин — 3 %;

— скептическое отношение к традиционной медицине и фармацевтической промышленности — 3 %;

— страх развития возможных поствакцинальных осложнений — 32 %;

— полное отсутствие понимания, для чего нужно прививать ребенка — 2 %;

— мнение о том, что:

а) проведение активной иммунизации бесполезно — 10 %;

б) вакцинация не нужна, поскольку такие болезни, как дифтерия, полиомиелит, коклюш, столбняк, в нашей стране встречаются редко — 2 %;

в) прививки ослабляют иммунную систему — 10 %;

г) несколько вакцинальных компонентов в одном шприце — слишком большая нагрузка на иммунитет ребенка — 9 %;

д) прививки представляют собой угрозу духовному и психическому развитию ребенка — 2 %;

— собственный негативный опыт прививок — 6 %;

— информация, полученная из материалов СМИ, от родственников и знакомых, о конкретных случаях осложнений или летальных исходов, явившихся результатом вакцинации, — 16 %;

— совет врача отказаться от проведения вакцинации — 8 %.

Наиболее распространенными причинами отказа оказались страх развития поствакцинальных осложнений (32 %), а также сведения о вреде прививок и неблагоприятных событиях после вакцинации, которые родители получили из материалов, представленных СМИ (16 %). В то же время собственный негативный опыт прививок стал причиной отказов лишь в 6 % случаев. Приведенные данные свидетельствуют о наличии существенного, если не определяющего влияния СМИ на формирование родительского отношения к иммунизации. Следует заметить, что все родители, отказавшиеся от вакцинации под влиянием СМИ, до получения негативной информации прививали своих детей без каких-либо осложнений и даже без наличия выраженных поствакцинальных реакций.

В ходе анализа анкетирования выяснилось, что большая часть родителей (55%) хорошо осведомлены о том, что привитые против дифтерийной инфекции дети переносят данное заболевание легче, плохо осведомлены 34%. Не в курсе 11%.

Оказалось, что 33 опрашиваемых (55%) прививают своего ребенка в поликлинике по месту жительства, 19 родителей (31,7%) – в детском образовательном учреждении, 8 родителей (13,3) – в частном медицинском центре.

Также выяснилось, что 25 опрашиваемых родителей (42%) получают сведения о прививках от врачей, 17 участников опроса (28%) – из средств массовой информации, 7 родителей (12%) – из распространяемых информационных материалов, 11 участников (18%) – от знакомых и родственников.

2.3. Анализ постпрививочных реакций (проявлений обычного вакцинального процесса и осложнений) по материалам детской поликлиники

Исследовательская работа выполнена на базе МБУЗ «Детская городская поликлиника №3», где проанализированы данные прививочной работы, проводимой на участке у детей по материалам документации.

Постпрививочные реакции, местные и общие наблюдались лишь в первые 2-3 дня после вакцинации у 16 детей.

Тяжелых вакциноассоциированных осложнений не наблюдалось ни в одном случае. Наибольшее число постпрививочных реакций отмечали на введение вакцины АКДС, что можно считать вполне естественным. Обычно реакции возникали через несколько часов после введения вакцины и выражались быстрым подъемом температуры тела до 38°C и выше, ухудшением аппетита.

У некоторых детей возникали общие и местные побочные реакции. Эти побочные реакции были в пределах компенсации и не сопровождались значительным нарушением состояния здоровья. Они не требовали специального лечения и проходили после однократной или двукратной дачи сиропа бруфена или детского тайленола, супрастина и других симптоматических средств.

Побочные действия вакцин, как правило, проявляются в пределах 4-х недель после иммунизации. Лишь после БЦЖ-прививки остеомиелиты могут проявляться даже через 14 месяцев после вакцинации. Реакции на инактивированные вакцины обычно развиваются рано (в течение нескольких часов) и их проявления являются более кратковременными. При введении живых вакцин реакции (кроме аллергических немедленного типа) не могут проявляться раньше 4-го дня и более чем через 12-14 дней после введения коревой и 30 дней после введения полиомиелитной и паротитной вакцины. Это связано с тем, что общие реакции после прививок живыми вакцинами развиваются после "инкубационного периода", необходимого для размножения микроорганизма.

Тяжелых вакциноассоциированных осложнений у контингента привитых детей в детской поликлинике №3 не наблюдалось ни в одном случае. В тех случаях, когда вакцинальные реакции проявляются в виде выраженного патологического процесса, их называют поствакцинальными осложнениями. Помимо "истинных" поствакцинальных осложнений, в постпрививочном периоде могут наблюдаться патологические процессы, возникающие в результате провоцирующего действия прививок. Речь идет об обострении хронических болезней и оживлении латентной инфекции у привитых. При этом прививки являются скорее не причиной, а условием, благоприятствующим развитию указанных процессов.

2.4. Анализ прививочной документации в детской поликлинике №3 г. Краснодар

Изучив и обработав карты развития детей, мной были получены такие данные: из 58 детей медицинский временный отвод от прививок был у одного ребенка. Постпрививочные реакции, местные и общие наблюдались лишь в первые 2-3 дня после вакцинации у 16 детей.

В процессе анализирования прививочного анамнеза 58 детей, по данным, полностью невакцинированные дети составили 13,7 % (8 человек). Частично вакцинированные дети составили 48,6 % (28 человек), при этом 3,3 % (8 детей) были привиты только вакциной БЦЖ.

Интересным фактом явилось то, что большинство родителей объясняло нежелание прививать своего ребенка, наличием у него хронического заболевания.

2.5. Разработка рекомендаций для родителей по профилактике дифтерии и проведение санитарно-просветительской работы медицинской сестры.

Основной принцип санитарно-просветительной работы – пропаганда здорового образа жизни. Профилактические прививки – это один из важных моментов охраны здоровья. Считаю, что информация должна быть донесена до каждого человека в соответствии с его состоянием, поэтому беседа является наиболее предпочтительным видом санпросвет работы.

Были проведены беседы с родителями детей о пользе и необходимости профилактических прививок, их своевременно й постановки, о течении поствакцинального периода. Также, учитывая результат анкетирования, и принимая во внимание степень осведомленности родителей о дифтерийной инфекции, мной разработаны памятки для родителей по профилактике инфекционных заболеваний, которые представлены в приложении в виде картинок.

ВЫВОДЫ ПО ГЛАВЕ 2

1. МБУЗ Детская городская поликлиника № 3 г. Краснодара обладает достаточным потенциалом для оказания квалифицированной медицинской помощи детям на обслуживаемой территории.

2. Анализ статистических данных показал, что носителей токсигенных коринебактерий в два раза больше, чем больных, что представляет серьезную эпидемиологическую опасность.

3. Результат анкетирования показал, что уровень осведомленности родителей детей о заболеваемости дифтерией остается высоким (55%).

4.Также анализ анкетирования показал, что родители, негативно относящиеся к вакцинации, отказываются от прививок из-за страха развития поствакцинальных осложнений – 32%.

5. В ходе исследования материалов поликлиники выяснилось, что постпрививочные реакции, местные и общие, наблюдались лишь в первые 2-3 дня после вакцинации у 16 детей. Тяжелых осложнений не наблюдалось ни в одном случае.

6. В процессе анализирования прививочного анамнеза 58 детей, полностью невакцинированные дети составили 13,7 % . Частично вакцинированные дети составили 48,6 %, при этом 3,3 % были привиты только вакциной БЦЖ.

ОБЩИЕ ВЫВОДЫ

1. Проведенный анализ литературы показал, что вопросам диагностики, лечения и специфической профилактики дифтерии у детей уделяется много внимания.

2. Однако, начиная с 1990г., в крупных городах России, прежде всего в С.-Петербурге и Москве, из-за дефектов в проведении вакцинопрофилактики стали регистрироваться эпидемические вспышки дифтерии преимущественно у взрослых. При этом уровень заболеваемости составил до 10—20 человек на 100 000 населения с летальностью 2—4 %.

3. Анкетирование родителей детей, посещающих МБУЗ «Детская городская поликлиника № 3» г. Краснодара по вопросам осведомленности о причинах, симптомах дифтерии и принципах ухода за больным ребенком, показал их недостаточную и противоречивую осведомленность в указанных вопросах.

4. В ходе исследования подтверждена важность санитарно-просветительской работы участковой медицинской сестры в профилактике дифтерии и ее осложнений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Цель и задачи исследования выполнены

2. Гипотеза подтверждена

3. Разработана памятка для родителей по профилактике дифтерии, которая может быть использована в санитарно-просветительной работе медицинских сестер детских поликлиник

4. Результаты работы могут быть использованы в учебном процессе колледжа при изучении студентами специальности Сестринское дело ПМ.01. «Проведение профилактических мероприятий» и ПМ.02. «Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах»

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение 1

Анкета для родителей

1. Возраст Вашего ребенка (вписать) ____________________

2. Вакцинация у Вашего ребенка проводится:

а) Согласно Национальному календарю профилактических прививок

б) По индивидуальному графику

в) Я не прививаю своего ребенка

г) Ребенок привит только в роддоме

3. Прививаете ли Вы ребенка от дифтерии:

а) Да

б) Не каждый год

в) Нет

4. В курсе ли вы, что привитые против дифтерии дети легче переносят данное заболевание, чем непривитые:

а) Да

б) Плохо осведомлен

в) Затрудняюсь ответить

5. Где Вы вакцинируете Вашего ребенка:

а) В поликлинике по месту жительства

б) В детском образовательном учреждении

в) В частном медицинском центре

6. Из каких источников Вы получаете сведения о прививках?

а) От врачей (врач родильного дома, педиатр из участковой поликлиники)

б) Из СМИ (телевидение, радио, газеты и журналы, сеть Internet)

в) Из распространяемых информационных материалов (листовки, буклеты)

г) От знакомых и родственников

7. Чем вы объясняете причину отказа от вакцинации?

а) Считаю некачественными отечественные вакцины

б) Страх развития возможных поствакцинальных осложнений

в) Собственный негативный опыт прививок

г) Совет врача отказаться от прививок

Благодарим за участие в анкетировании и желаем Вам и Вашим детям крепкого здоровья!

Приложение 2

Памятки для родителей

Приложение 3

Рис.2 Памятка для родителей

Приложение 5

Рис 4. Памятка для родителей

Код для цитирования: Скопировать