IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность. Инфекционный эндокардит (ИЭ) является серьёзной медицинской и социальной проблемой. Особое значение среди форм ИЭ имеет эндокардит правых отделов сердца у инъекционных наркоманов (ИЭВН), распространённость которого по данным разных авторов составляет 2—5 человек на 1000 в год, что превышает показатели заболеваемости ИЭ среди лиц, имеющих среди предрасполагающих факторов ревматизм или искусственный клапан. ИЭВН стал серьезной проблемой для интернистов в силу своеобразия морфологических и клинических симптомов, создающих трудности для своевременной диагностики, подбора оптимальной терапии, неблагоприятного прогноза.

Цель исследования: Провести анализ клинического случая ИЭВН.

Материалы и методы: Под наблюдением находился мужчина Ф. 32 лет, госпитализированный в отделение пульмонологии ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополь. Больному проводилось полное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование, включавшее исследование крови, мочи, мокроты, бактериологическое исследование крови в динамике, ЭКГ, УЗИ внутренних органов, ЭхоКГ, рентгенография ОГП, КТ ОГП.

Полученные результаты: Жалобы при поступлении в стационар: повышение температуры тела до 40,5С, боль в правом подреберье, кашель с выделением мокроты коричневого цвета, общая слабость. Из анамнеза: больным себя считает около 3-х недель, когда отмечалось повышение t^o до 40,5С. Принимал антипиретики без эффекта. Ввиду ухудшения состояния был доставлен в ГБУЗ СК «ГКБ СМП». Страдает вирусным гепатитом С. Из вредных привычек: курение, систематическое употребление опиоидов, каннабиоидов длительно. После стационарного лечения в ККНД в 2014г не принимает вышеперечисленные вещества. За месяц до госпитализации начал употреблять синтетические стимуляторы путем внутривенных инъекций. При поступлении состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы бледные. В паховой области с 2-х сторон - старые «шахты». Периферические лимфоузлы не увеличены. Периферические отеки до верхних третей голеней. Над лёгкими - притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон, ослабленное везикулярное дыхание, крепитация справа в нижних отделах. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. ЧСС 104 в мин. Пульс 104 в 1 мин удовлетворительных свойств. АД 120/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, плотноэластической консистенции, умеренно болезненная при пальпации. Селезёнка пальпируется, перкуторно по 10 ребру длина 15-16 см, ширина – 5-6 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Диагностические исследования в стационаре:

ОАК: RBC 3,67х10¹²/л, Hb 109 г/л, WBC 26,0х10⁹/л, EO 1%, п/я 20%, с/я 68%, LYM 6%, MON 3%, юн. 2%. PLT 189 х 10⁹/л, СОЭ 47 мм/ч. Биохимический анализ крови: общий белок 57,35 г/л, мочевина 12,32 ммоль/л, креатинин 101,38 мкмоль/л, глюкоза 9,24 ммоль/л, СРБ 3(+++). Коагулограмма: D-димер 2391 нг/мл (оптимально - 400-500 нг/мл) Посевы крови : гемокультура - отриц. Общий анализ мокроты: буровато-жёлтая, слизисто-кровянисто-гнойная, вязкая, лейкоциты 30-40 и скопл. в п.зр., эритроциты 45кл., эпителий мерц. 3-5 в п.зр., альвеолярн. 2-4 до 30 кл, эпителий плоск. 1-3 до 15 в п.зр. Общий анализ мочи: отн.плотность 1010, белок-2,10 г/л, лейкоциты-30-31 в п/зр., эритроциты- 34-36 в п/зр., клетки почечного эпителия – 2-3 в п/зр., слизь +, бактерии ++++. Рентгенография ОГП. Заключение: ренгенологические признаки двустороннего малого гидроторакса. Вероятна ТЭЛА. МСКТ-ангиография: КТ-признаки двустороннего гидроторакса, множественных абсцессов обоих легких (больше справа). КТ-признаки тромбоэмболии нижнедолевых сегментарных ветвей правой легочной артерии, правосторонней нижнедолевой инфаркт-пневмонии. ЭКГ. Синусовая тахикардия с ЧСС 130 в минуту. Вертикальное положение ЭОС. ЭхоКГ проводилась на фоне тахикардии с ЧСС 100 в мин, обнаружена вегетация (1,0х1,3см) на передней створке трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность. Умеренная митральная регургитация и регургитация на клапане легочной артерии. Диффузные изменения в миокарде левого желудочка. При цветной доплер-ЭхоКГ септальных дефектов не выявлено. УЗИ органов брюшной полости. Заключение: Гепатомегалия (правая доля 123мм, КВР 172мм; левая доля 98мм, ККР 114 мм). Умеренные диффузные изменения паренхимы печени. Умеренные диффузные изменения паренхимы ПЖЖ. Спленомегалия (165х60 мм). УЗИ почек. Заключение: Увеличение линейных размеров и диффузные изменения паренхимы и структур почечных синусов обеих почек. Двусторонняя пиелоэктазия. Консультации специалистов:Хирург. Ds: ангиогенный сепсис. Нарколог. Ds: опиатная наркомания. Инфекционист. Ds: ВИЧ-инфекция, ст.3 (субклиническая). Нефролог. Ds: септическая нефропатия.

Заключительный клинический диагноз: Основной: Инфекционный эндокардит с неуточненным возбудителем, острый, с локализацией на трехстворчатом клапане. Недостаточность трикуспидального клапана III степени. Осложнение основного: Тромбоэмболия нижнедолевых ветвей правой легочной артерии, инфаркт-пневмония. ХСН II Б (гидроторакс, сердечная астма, периферические отеки), ФК III (NYHA). ДН II ст. Сопутствующий: Опиатная наркомания. Синдром отмены? Гепатит С. Ангиогенный сепсис. Септическая нефропатия. ВИЧ-инфекция 3 ст (субклиническая).

Лечение: Лефлобакт - 100 мл в/в х1р/сут; Цефтриаксон - 2г+NaCl 09% р-р в/в капельно х2р/д; Флуконазол - 150 мг перорально 1 р/сут; Эдицин – 1г+NaCl 09% р-р в/в капельно х1р/д; Инванз – 1г+NaCl 09% р-р в/в капельно х1р/д; Эдицин – 1г+NaCl 09% р-р в/в капельно х2р/д; Лефлобакт - 100 мл в/в капельно х2р/сут; Цефепим – 2г NaCl 09% р-р в/в капельно х2р/д; Ифимол – 100 мл в/в капельно х2 р/д; Ванкорус - 1г+NaCl 09% р-р в/в капельно х2р/д; Меропенем - 1г+NaCl 09% р-р в/в капельно х 3р/д

Выводы: В связи с распространением инъекционной наркомании заболеваемость ИЭ у наркоманов растёт. Клиническая картина отличается от классической. Заболевание может протекать под маской сепсиса, на фоне HCV-инфекции. Гнойный процесс в местах введения наркотиков может служить «входными воротами» ангиогенного сепсиса и инфекционного эндокардита правых отделов сердца. Исходя из этого определяется и важная особенность клинической картины первичного ИЭВН - преимущественное поражение трехстворчатого клапана. В дебюте заболевания часто наблюдается поражение легких, являющееся показанием для проведения ЭхоКГ-исследования, при котором и удается выявить один из основных критериев диагноза – поражение эндокарда вегетациями возбудителя.

Литература:

1. Рекомендации ESC по ведению больных с инфекционным эндокардитом. Российский кардиологический журнал №5 (133) 2016 c.65-116.

2. Д. С. Гусманов. Инфекционный эндокардит у инъекционных наркоманов. Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН, том 14, № 1, 2013г.

3. Филипенко П.С., Драгоман Е.А. Особенности инфекционного эндокардита у инъекционных наркоманов. Вестник РУДН, серия Медицина, 2008, № 7.

4. Е.Ю. Пономарева, А.А. Рощина, А.П. Ребров. Особенности течения инфекционного эндокардита на фоне ВИЧ/СПИДа у инъекционных наркоманов. «Клиницист» № 3’2011 с. 19-22.

Код для цитирования: Скопировать