IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Поступление веществ в плаценту по средствам системы мать-плацента-плод

Функциональная система мать-плацента-плод состоит из функциональной системы материнского организма, обеспечивающей оптимальные условия для нормального развития плода , и функциональной системы самого плода, деятельность которой направлена на поддержание нормального гомеостаза

Главным связующим звеном между матерью и плодом является плацента. Плацентарное кровообращение формируется как элемент гемодинамической системы мать-плод. В это же время появляются защитные механизмы , предохраняющие зародыш от повреждающих факторов при нарушении гемодинамики в организме матери. Полноценная интеграция матери и плода происходит только после того , как сформируется плацента

Во взаимодействии между организмом матери и плода плацента выполняет метаболическую и гормональную роль. Синцитиотрофобласт покрывающий ворсинки хориона, высокоавтивен в отношении резорбции , ферментативного расщепления и синтеза многих сложных соединений. В плаценте обнаружены ферменты, расщепляющие углеводы, белки, жиры , дыхательные ферменты. Доказана способность плаценты синтезировать гликоген, ацетилхолин, стероидные гормоны. Одной из особенностей плаценты является ее возможность регулировать переход веществ из кровь матери в организм плода и в обратном направлении. Пограничные клеточные мембраны участвуют в обмене двух самостоятельных организмов, поэтому плацента не только объединяет , но и разъединяет организмы матери и плода.

Поступление лекарств от матери к плоду через плаценту зависит от: 1) физико-химической характеристики препаратов; 2) морфофункционального состояния плаценты; 3) кровотока через плаценту.Переход лекарств через плаценту зависит от размера их молекул. При молекулярной массе меньше 400 вещества легко проходят через плаценту, с увеличением молекулярной массы определяющими становятся такие его свойства, как жирорастворимость, степень ионизации и конфигурации молекул, белково-связывающая способность. Вещество проникает через плаценту посредством диффузии, активного транспорта, пиноцитоза.Непроницаемость плаценты для чужеродных веществ всегда относительна, так как при высокой концентрации их в материнской части плаценты маловероятно, чтобы лекарства совсем не проникали в плодовую часть. Важным фактором здесь является скорость перехода и способность плацентарной ткани биотрансформировать лекарства или изменяться самой под их влиянием. Проницаемость плаценты возрастает до 32—35 нед. беременности (происходит ее истончение, увеличивается количество ворсин и площадь обмена). Внеплацентарные факторы — стрессовые состояния — повышают проницаемость плаценты. Для разных препаратов плацента по-разному проницаема в различные сроки беременности.Физиологические свойства плацентарной ткани, ее способность к биотрансформации активно изучаются в настоящее время. В плаценте обнаружено более 100 ферментов. Известно, что в ней осуществляются процессы окисления, реакции же конъюгации с глюкуроновой кислотой не происходит. Кровоток через плаценту влияет на скорость переноса лекарств от матери к плоду. К концу беременности наблюдается относительное снижение кровотока в матке. При диабете, преэклампсии, хронической гипертензии скорость кровотока в матке падает. Снижение кровотока,с одной стороны, ограничивает поступление к плоду лекарств от матери, с другой — уменьшает обратный отток лекарств, уже попавших в плод.Если мать длительно получала медикаменты во время беременности, они могут накапливаться у плода, вызывая фармакологический, токсический или тератогенный эффекты.

Классификация фармакологических групп

Адренолитические средства – лекарственные адреноблокирующие средства, ослабляющие или предотвращающие эффекты адреналина, норадреналина и других адреномиметических средств за счет нарушения взаимодействия медиатора с соответствующими рецепторами.

Адреномиметические средства – лекарственные вещества, вызывающие эффекты, сходные с эффектами норадреналина, адреналина, и раздражения симпатической нервной системы.

Адсорбирующие средства – тонко измельченные нерастворимые в воде порошки; применяются при заболеваниях кожи в форме присыпок и внутрь при отравлениях и некоторых желудочно-кишечных заболеваниях.

Азотистые иприты – группа органических веществ; по общеядовитому и сильному кожно-нарывному действию аналогичны иприту. Некоторые производные азотистых ипритов, подавляющие клеточное деление, применяют как противоопухолевые препараты.

Аналептические средства – лекарственные вещества, стимулирующие дыхательные и сосудодвигательные центры продолговатого мозга (кордиамин и др.).

Анальгезирующие средства – лекарственные вещества, устраняющие или уменьшающие боль. Делятся на две группы: наркотические и ненаркотические (анальгин и др.).

Анестезирующие средства – лекарственные вещества, применяемые для искусственной анестезии; угнетают различные виды чувствительности, в первую очередь болевую.

Анорексигенные средства – лекарственные вещества, подавляющие аппетит. В сочетании с низкокалорийной диетой применяют для лечения ожирения.

Антацидные средства – лекарственные вещества, нейтрализующие соляную кислоту желудочного сока (например, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки).

Антиангинальные средства – лекарственные вещества, применяемые для лечения стенокардии.

Антидепрессанты – различные по химическому строению и механизму действия психотропные средства, которые улучшают настроение, снимают тревогу и напряжение, повышают психическую активность; применяют для лечения психических депрессий.

Антидоты (противоядия) – лекарственные средства, предназначенные для обезвреживания попавших в организм ядов.

Антикоагулянты — лекарственные вещества, уменьшающие свертываемость крови.

Антиметаболиты – природные или синтетические вещества, близкие по химической структуре к нормальным продуктам обмена веществ (метаболитам) и препятствующие их превращением в организме. Используются как лекарственные препараты (напр., при нарушении обмена веществ).

Антисептические средства – вещества, обладающие противомикробным действием и применяемые главным образом для дезинфекции, смазывания кожи и слизистых оболочек, орошения ран и полостей (например, бриллиантовый зеленый).

Ветрогонные средства – лекарственные вещества, уменьшающие образование газов в желудочно-кишечном тракте и способствующие их отхождению при метеоризме.

Ганглиоблокирующие средства – лекарственные вещества, нарушающие передачу нервного возбуждения в синапсах вегетативных ганглиев. Применяют для лечения заболеваний, сопровождающихся спазмами сосудов или внутренних органов.

Гипотензивные средства – лекарственные вещества, понижающие артериальное давление. Применяют при артериальной гипертонии.

Гормональные препараты – лекарственные средства, содержащие гормоны или их синтетические аналоги. Применяются для гормонотерапии.

Десенсибилизирующие средства – лекарственные вещества, предупреждающие или ослабляющие проявления аллергии (например, антигистаминные средства).

Жаропонижающие средства – лекарственные вещества, понижающие повышенную температуру тела путем влияния на процессы теплорегуляции; оказывают также анальгезирующее и противовоспалительное действие.

Желчегонные средства – лекарственные вещества, которые усиливают образование желчи или облегчают ее выделение в просвет кишечника.

Иммунодепрессанты – лекарственные вещества, подавляющие иммунные реакции организма. Применяют при пересадке органов и тканей для предупреждения их отторжения, для лечения аутоиммунных заболеваний.

Интерфероны – защитные белки, вырабатываемые клетками организма человека на заражение их вирусами; неспецифические факторы противовирусного иммунитета. Используются для профилактики и лечения вирусных болезней (например, гриппа).

Кортикостероиды – гормоны животных и человека, вырабатываемые корой надпочечников. Регулируют минеральный обмен (минералокортикоиды — альдостерон, кортексон) и обмен углеводов, белков и жиров (глюкокортикоиды — гидрокортизон, кортизон, кортикостерон, влияющий и на минеральный обмен). Применяют в медицине при их недостаточности в организме (например, при аддисоновой болезни), в качестве противовоспалительных и противоаллергических средств.

Курареподобные средства (миорелаксанты периферического действия) – лекарственные вещества, нарушающие передачу импульсов в нервномышечных синапсах и в связи с этим вызывающие расслабление поперечнополосатых мышц. Применяются в основном при хирургических операциях.

Маточные средства – лекарственные вещества, повышающие тонус и сократительную активность мускулатуры матки. Применяют для усиления родовой деятельности и при маточных кровотечениях.

Миорелаксанты – лекарственные вещества, вызывающие расслабление поперечнополосатых мышц; действие центральное (угнетение структур центральной нервной системы, регулирующих тонус поперечнополосатой мускулатуры) или периферическое.

Миотические средства – лекарственные вещества, которые вызывают сужение зрачка (миоз); при этом обычно улучшается отток жидкости из камер глаза, что приводит к снижению внутриглазного давления. Применяют при глаукоме.

Мочегонные средства (диуретики) – лекарственные вещества, усиливающие выделение мочи почками и тем самым способствующие выведению избытка воды и хлорида натрия из организма.

Нейролептические средства – лекарственные вещества, оказывающие угнетающее влияние на функции центральной нервной системы и способные устранять или ослаблять некоторые симптомы психозов (бред, галлюцинации).

Обволакивающие средства – лекарственные вещества, образующие с водой коллоидные растворы, которые защищают нервные окончания слизистых оболочек и кожи от действия раздражающих веществ и затрудняют их всасывание. Применяют при заболеваниях желудка, кишечника, кожи.

Отхаркивающие средства – лекарственные вещества, облегчающие выведение (отхаркивание) мокроты путем увеличения секреции бронхиальных желез (разжижение мокроты) или усиления перистальтических сокращений мускулатуры бронхов и деятельности мерцательного эпителия.

Противовоспалительные средства – лекарственные вещества, предупреждающие, устраняющие или ослабляющие явления воспаления (ацетилсалициловая кислота).

Противосудорожные средства – лекарственные вещества, способные предупреждать или прерывать приступы судорог различного происхождения (для лечения эпилепсии или паркинсонизма).

Психостимулирующие средства – лекарственные вещества, стимулирующие деятельность центральной нервной системы, в первую очередь высшую нервную деятельность; временно повышают умственную и физическую работоспособность.

Психотропные средства – лекарственные вещества, оказывающие преимущественное влияние на психические функции человека: антидепрессанты, нейролептические, психостимулирующие и седативные средства, транквилизаторы.

Седативные средства – психотропные средства успокаивающего действия (напр., бромиды, препараты валерианы).

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, относящиеся к гликозидам и оказывающие избирательное действие на мышцу сердца, важнейшее проявление которого — усиление сердечных сокращений. Встречаются в морознике, ландыше, наперстянке. В медицине сердечные глюкозиды применяют главным образом при сердечной недостаточности только в малых дозах и по строгим медицинским показаниям. Гликозиды морозника более токсичные и их применение в фармакологии не разрешено.

Симпатолитические средства – лекарственные вещества, препятствующие передаче возбуждения с симпатических нервов на эффекторы (напр., на мышцы сосудистой стенки, что вызывает расширение сосудов).

Слабительные средства – лекарственные вещества, способствующие опорожнению кишечника посредством усиления перистальтики, разжижения и облегчения продвижения его содержимого.

Снотворные средства – лекарственные вещества, улучшающие сон.

Сосудорасширяющие средства – лекарственные вещества, вызывающие расслабление гладких мышц кровеносных сосудов и тем самым увеличивающие их просвет. Применяют преимущественно для лечения гипертонической болезни, стенокардии.

Сосудосуживающие средства – лекарственные вещества, вызывающие сокращение гладких мышц кровеносных сосудов, что приводит к уменьшению их просвета, увеличению сопротивления току крови, повышению артериального давления. Применяют при коллапсе, местно — для остановки кровотечений и др.

Спазмолитические средства – лекарственные вещества, снимающие спазмы гладкой мускулатуры внутренних органов и др. Применяют при бронхиальной астме, почечной колике и т. д.

Сульфаниламиды – химиотерапевтические средства, производные сульфаниловой кислоты. Применяют при лечении инфекционных заболеваний.

Транквилизаторы – психотропные средства, уменьшающие чувство напряжения, тревоги, страха.

Химиотерапевтические средства – лекарственные препараты, оказывающие специфическое повреждающее действие главным образом на возбудителей инфекционных заболеваний или клетки опухолей (напр., сульфаниламиды, антибиотики).

Холинолитические средства – лекарственные вещества, блокирующие эффекты ацетилхолина (напр., препараты группы атропина).

Холиномиметические средства – лекарственные вещества, действие которых аналогично эффекту возбуждения холинорецепторов — биохимических систем организма, с которыми реагирует ацетилхолин (напр., пилокарпин).

Цефалоспорины – природные и полусинтетические антибиотики. Эффективны в отношении бактерий (стафилококков), устойчивых к пенициллинам. Используются для лечения пневмонии, сепсиса, менингита и других инфекционных заболеваний.

Цитостатические средства – лекарственные вещества, блокирующие деление клеток, подавляющие реакции иммунитета. Применяют преимущественно для лечения злокачественных опухолей, аутоиммунных заболеваний.

Группы препаратов и основные представители лекарственных препаратов, оказывающие негативное влияние на плод на стадии эмбриогенеза

Характер порока определяется сроком гестации. Химические вещества могут существенно влиять на развитие органов в период их интенсивного формирования. Некоторые авторы выделяют «классический тератогенный период», во время которого отмечается наибольший тератогенный эффект веществ. Это связано с тем, что определённое нарушение морфогенеза соответствует действию конкретного вещества на органымишени в период их интенсивного формирования. Длительность «классического тератогенного периода» — 31–71 день от последней менструации (5– 10 недель гестации), что соответствует началу формирования основных органов и тканей (от сердца и ЦНС до нёба и ушных раковин).

Действие некоторых химических веществ может быть замедленным, отсроченным, возможно наличие латентного периода, длящегося годы: от воздействия вещества на плод до обнаружения его эффекта. Диэтилстильбэстрол — классический пример тератогена замедленного действия. С 1940 по 1971 г. 6 000 000 матерей и их детей подверглись действию этого эстрогена, который назначали для лечения невынашивания и преждевременных родов. У женщин, матери которых получали диэтилстильбэстрол, повышается риск развития аденокарциномы шейки матки и влагалища (очень редкая форма рака у женщин в возрасте до 50 лет), а у мужчин — болезней репродуктивной сферы.

Необходимо учитывать, что тератогенное действие могут оказывать не только препараты, которые женщина получает во время беременности. Некоторые из них, используемые до зачатия, вызывают пороки развития плода. Например, ретиноиды — тератогены с длительным латентным периодом, могут повлиять на развитие плода даже в случае, если курс их применения завершён до зачатия.

Приём лекарственных средств отцом сказывается на гаметогенезе и может вызвать пороки развития плода. К таким препаратам относят средства для наркоза, противоэпилептические средства, диазепам, спиронолактон, циметидин.

Например, приём диазепама отцом увеличивает вероятность незаращения верхней губы и/или твёрдого нёба у будущего ребёнка. В сперме мужчин, получающих противоэпилептические средства, особенно фенитоин, обнаружены морфологически изменённые и малоподвижные сперматозоиды.

Термин «тератогенность» некоторые авторы используют довольно широко. Они вносят в это понятие все отклонения от нормы в процессе развития с момента оплодотворения до родов: смерть, уродства, задержку развития, функциональную недостаточность.

Некоторые авторы выделяют «поведенческую тератогенность». Она заключается в нарушении поведения, интеллекта, памяти в постнатальной жизни у человека, подвергшегося перинатальному (или неонатальному) воздействию ксенобиотиков, в том числе лекарств. У человека достоверно установлено отрицательное воздействие на поведение потомства этанола, ряда наркотических анальгетиков, фенитоина, половых гормонов. В экспериментах на животных выявлен значительный ряд фармакологических агентов, воздействие которых нарушает поведение в постнатальной жизни. К таким веществам относят: хлорпромазин, галоперидол, фенитоин, кортикостероиды, половые гормоны, ретинол, цитостатики. Эти вещества нарушают выработку условных рефлексов, приводят к взрывообразным вспышкам гиперактивности, нарушениям социального поведения.

Наиболее достоверную информацию о наличии риска применения того или иного препарата дают прямые клинические наблюдения. Однако эти данные малочисленны. Клиническим наблюдениям должно предшествовать экспериментальное изучение свойств фармакологического препарата в опытах на лабораторных животных.

Первичная основа для использования животных в биологических экспериментальных системах — то обстоятельство, что известные основные химические препараты, тератогенные для человека, чаще всего бывают тератогенными для животных. Но обратная взаимосвязь отмечается не всегда, и вещество, безвредное для животных, не всегда безопасно для человека. Это связано с межвидовыми различиями, которые обусловлены разницей во внутренней чувствительности эмбриональных и фетальных процессов к проникновению химических веществ, скоростью эмбриогенеза, особенностями фармакокинетических факторов.

Хотя известно почти 1000 химических веществ, оказывающих тератогенный эффект на животных, доказано тератогенное действие только нескольких химических веществ, влияющих на человека. К ним относят: алкоголь, химиотерапевтические препараты (антиметаболиты, алкилирующие средства), антиконвульсанты (триметадион, вальпроевая кислота, фенитоин, карбамазепин), андрогены, варфарин, даназол, диэтилстильбэстрол, литий, ретиноиды, талидомид.

Одним из шагов по организации безопасного лечения во время беременности стало обязательное введение специальной маркировки лекарственных средств. Маркировки содержат информацию о степени риска применения препарата во время беременности и уровне исследований, доказывающих его безопасность. Например, классификации, введённые правительством Австралии (An Australian cate- orisation of risk of dru- use in pre- nancy) и Управлением питанием и медикаментами США (FDA — US Food and Dru- Administration), очень схожи и содержат 5 основных категорий:

· Категория А — препарат, который был использован большим количеством беременных (в том числе и при контролированных исследованиях) и женщин детородного возраста, при этом не существует обоснованных данных, что это привело к увеличению частоты пороков развития плода, не выявлено прямых или непрямых побочных эффектов на плод (пример: фолиевая кислота, левотироксин натрия).

· Категория В — исследование препарата на животных доказало безопасность препарата, но нет данных клинических испытаний, либо при исследовании на животных выявлены побочные эффекты, которые не были подтверждены клиническими испытаниями (пример: амоксициллин).

· Категория С — препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) неблагоприятные побочные эффекты, но не вызывает пороков развития (побочные эффекты могут быть обратимыми), либо исследования на животных доказали опасность препарата, но клинические испытания не проводили. Лекарственное средство данной категории следует назначать только в тех случаях, если польза от его применения превосходит потенциальный риск для плода (пример: нифедипин, омепразол).

· Категория D — препарат, который вследствие фармакологического эффекта вызывает (или может вызывать) необратимые неблагоприятные побочные эффекты, пороки развития. Либо исследования доказали опасность препарата для людей, но, несмотря на это, возможно применение препарата по жизненным показаниям, когда более безопасные препараты неэффективны (пример: фенитоин, пропилтиоурацил).

· Категория Х — исследования на животных или опыт применения у людей указывают на большую опасность препарата, которая более значима, чем любая возможная польза от его применения во время беременности.

Препарат противопоказан беременным и женщинам, у которых беременность может наступить (пример: варфарин, талидомид).

В приложении представлены данные о безопасности использования различных групп лекарственных средств и влиянии их на плод.

Влияние на плод отдельных групп препаратов, принимаемых во время беременности

Антигипертензивные препараты. Некоторые авторы рекомендуют начинать медикаментозную коррекцию гипертензии при диастолическом АД выше 100 мм рт.ст.

К наиболее употребляемым средствам относят центральные нейротропные гипотензивные средства метилдопа и клонидин (категория В). Механизм их действия не совсем обычен: они оказывают частичный центральный aагонистический эффект и в то же время тормозят симпатическую активность на уровне преганглионарных симпатических окончаний. В связи с тем что на фоне данных препаратов уменьшается экскреция натрия и воды, целесообразно сочетать их назначение с диуретиками. Следует учитывать, что при высоких дозировках плод способен кумулировать препараты, что может понизить возбудимость его ЦНС, вызвать депрессивное состояние.

Опасным осложнением может быть развитие аутоиммунной гемолитической анемии, поражение печени при длительном применении препаратов.

Ганглиоблокаторы. Гексаметония бензосульфонат (бензогексоний), азаметония бромид (пентамин) и другие препараты всё реже применяют в акушерстве. Необходима осторожность в их применении изза возможного ухудшения маточноплацентаргного кровообоащения. Описаны случаи смерти плода в связи с гипоксией.

Симпатолитики. Резерпин и другие подобные препараты нарушают передачу возбуждения на уровне пресинаптической мембраны адренергических волокон. При длительном применении возможно истощение катехоламинов в головном мозге, что ведёт к угнетению ЦНС плода, сонливости, депрессии новорождённого. Может вызывать задержку развития плода. Во время беременности необходимо применять с большой осторожностью.

bАдреноблокаторы. Пропранолол, атенолол, метопролол (категория С), обладая структурным сходством с эндогенными катехоламинами, связываются с рецепторами постсинаптических мембран. Следует избегать их применения в I триместре и за несколько дней до родов в связи с возможными побочными эффектами. Препараты данной группы вызывают снижение почечного кровотока и падение гломерулярной фильтрации. Снимая тормозящий эффект адреномиметиков, препараты могут привести к преждевременным родам, ухудшают маточноплацентарное кровообращение, что чревато задержкой развития плода. Действие на плод проявляется в развитии брадикардии, гипогликемии, желтухи, угнетении дыхания новорождённого.

Вазодилататоры. Различают венозные, артериолярные и смешанные вазодилататоры. К типичным венозным вазодилататорам относят нитроглицерин. Он снижает АД у матери, улучшает фетоплацентарное кровообращение.

Считается, что он не снижает артериальное давление плода. Однако препарат отнесён к категории С, и его применение рекомендовано только во время родов. Гидралазин (категория С) — артериолярный вазодилататор. У женщин может вызвывать тахикардию, стенокардию, нарушение функций ЖКТ, сопровождающееся рвотой.

Некоторые авторы утверждают, что препарат не оказывает отрицательного влияния непосредственно на плод.

Диазоксид — тиазидиновое производное, обладающее сосудорасширяющим действием. Препарат, проходя через плаценту, тормозит секрецию инсулина плодом, что может вести к длительной гипергликемии.

Блокаторы кальциевых каналов препятствуют входу ионов кальция в клетку через потенциалозависимые каналы цитоплазматической мембраны. В результате этого вещества данной группы оказывают расслабляющее действие на сосуды, желудочнокишечный тракт, мочевыводящие пути, матку. Различают следующие химические группы блокаторов кальциевых каналов:

· фенилалкиламины: верапамил;

· бензодиазепины: дилтиазем;

· дигидропиридины: нифедипин, никардипин, нимодипин, исрадипин;

· дифенилпиперазины: циннаризин, лидофлазин;

· производные тетралина: мибефрадин.

Существует опыт применения данных препаратов во время беременности при гипертензивных состояниях, преждевременных родах, при асимметричной форме задержки роста плода. Однако к использованию этих лекарств необходимо относиться крайне осторожно. Действие их на плод изучено недостаточно. Большинство препаратов этой группы относят к категории С. Известно негативное действие на плод, связанное с применением больших дозировок, что выражается в ухудшении маточного кровотока.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента предотвращают переход ангиотензина I в ангиотензин II, который вызывает вазоспазм, способствует высвобождению альдостерона. Препараты данной группы (каптоприл, саралазин) противопоказаны в течение всей беременности, так как их приём приводит к задержке развития плода, маловодию, поражению почек плода.

Антигипертензивной активностью обладают лекарственные растения: цветки боярышника, трава пустырника, трава сушеницы, цветки ромашки, семена тмина, корень валерианы, трава омелы белой. Их необходимо применять в виде сборов. Существуют биологически активные добавки (БАД), нормализующие артериальное давление. К ним относят: циркулин, боярышник, гипотензин плюс.

Диуретики. Мочегонными средствами называют вещества, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и серозных полостях.

Назначение диуретиков необходимо по строгим показаниям, особенно при гестозе. Необходимо руководствоваться выраженностью нарушений концентрационной и выделительной функции почек, наличием симптомов перегрузки правых отделов сердца. Применяют препараты всех трёх групп, однако следует помнить, что производные спиронолактона (категория С) противопоказаны при исходной почечной недостаточности, не рекомендуется их применение до 12 недель беременности. Триамтерен (категория С) следует назначать только по строгим показаниям.

Длительная терапия тиазидовыми диуретиками может привести к значительным нарушениям электролитного баланса у матери и плода. Гидрохлортиазид (категория D) противопоказан при беременности. Применение салуретиков перед родами может стать причиной гипербилирубинемии у новорождённого. Некоторые авторы рекомендуют избегать назначения фуросемида (категория С) во время беременности. Чем меньше срок гестации, тем выраженнее задержка фуросемида у плода. Обнаружились и отдаленные последствия применения фуросемида, который действует как поведенческий тератоген, вызывая повышенную раздражительность и возбудимость детей.

Необходимо учитывать, что, по данным нескольких контролируемых исследований, применение диуретиков во время гестоза не только не улучшает отдаленные результаты, но и может ухудшить прогноз родов.

Следует обратить внимание на большой спектр растительных диуретиков, токсический эффект которых выражен гораздо меньше. Мочегонными свойствами обладают листья брусники, ортосифона тычиночного, толокнянки, цветки василька синего. При отёках беременных рекомендовано применение сборов, содержащих также листья и почки берёзы, корень солодки, ягоды брусники, траву хвоща полевого, листья вахты трёхлистной, измельчённые плоды шиповника. Возможно применение БАД.

Противовоспалительные препараты. Наиболее распространённая группа этого направления — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Эта группа препаратов обладает анальгетическими и жаропонижающими свойствами одновременно с особенно выраженной противовоспалительной активностью. К препаратам этой группы относят ряд производных фенилпропионовой, фенилуксусной кислот [ибупрофен, диклофенак (категория В)], соединения, содержащие индольную группу (индометацин (категория С)), препараты пиразолонового ряда [фенилбутазон (категория С)]. Нередко эти лекарства беременные применяют при самолечении в различные сроки беременности, не отдавая себе отчёт в том, какие последствия это повлечёт. Препараты данной группы, за редким исключением, противопоказаны в III триместре беременности (переходят в категорию D) изза опасности преждевременного закрытия артериального протока. В ближайшие часы после введения препараты данной группы приводят к снижению пульсационных показателей сосудов плода. В ранние сроки беременности также необходимо избегать приёма НПВС, так как они обладают эмбриотоксическим действием, могут приводить к гипоплазии левого желудочка, дефектам межжелудочковой перегородки. Наиболее безопасным средством данной группы можно считать ацетилсалициловую кислоту. Существуют результаты контролируемых исследований, которые позволяют считать аспирин (в малых дозах — до 100 мг/сут) безопаcным во II и III триместрах беременности. Ранее считали, что приём аспирина приводит к внутренним кровоизлияниям плода, однако в настоящее время этот факт не находит подтверждения в научных исследованиях.

Проведённое многоцентровое рандомизированное плацебоконтролируемое исследование (CLASP) по профилактическому применению малых доз аспирина (60 мг) у беременных группы высокого риска развития акушерской и перинатальной патологии с отягощённым акушерским и соматическим анамнезом показало, что длительное назначение малых доз аспирина, начиная со второй половины беременности, не оказывало влияния на частоту развития гестоза и гестационной гипертензии, но способствовало снижению частоты тяжёлых форм этих осложнений, была отмечена чёткая тенденция к пролонгированию беременности, снижению частоты преждевременных родов и рождения маловесных детей. Накоплен опыт применения микродоз ацетилсалициловой кислоты у пациенток с угрозой раннего самопроизвольного выкидыша, а также с экстрагенитальными заболеваниями, начиная с ранних сроков гестации. Включение в комплекс профилактических и лечебных мероприятий первичной ПН микродоз аспирина способствовало улучшению кровотока в микрососудах, коррекции тканевой гипоксии и подавлению апоптоза. Несмотря на отсутствие снижения частоты развития гестозов у женщин с отягощённым течением настоящей беременности, отмечали достоверное снижение их тяжести на фоне приёма микродоз аспирина с ранних сроков гестации. В малых дозах ацетилсалициловая кислота воздействует на соотношение простациклин/тромбоксан, избирательно ингибирует синтез тромбоксана, таким образом влияя на агрегационные свойства крови и микроциркуляцию. Ацетилсалициловая кислота блокирует циклооксигеназу эндотелиальных клеток, в которых синтезируется простациклин, также описаны мембраностабилизирующие эффекты аспирина.

В последние годы все большее внимание специалистов направлено на новую группу НПВС — селективные ингибиторы циклооксигеназы2. К ним относят: целекоксиб, вальдекоксиб, рефекоксиб. Их преимущества, по сравнению с классическими НПВС, заключаются в значительно меньшей токсичности, меньшем влиянии на плод, высокой эффективности. Например, в 2002 г. было проведено контролируемое исследование, в котором сравнивали безопасность применения селективного ингибитора циклооксигеназы2 целекоксиба и индометацина (неселективного НПВС). Учёные пришли к выводу, что целекоксиб значительно безопаснее индометацина. Существует предположение, что селективные НПВС можно применять для лечения преждевременных родов, исследования in vitro подтверждают их выраженную токолитическую активность.

Необходимо учитывать, что существуют лекарственные растения и БАД, обладающие противовоспалительными свойствами. Например, масло примулы вечерней облегчает боль и снимает воспаление, успокаивающе влияет на нервную систему. Его препараты рекомендуют при острых и особенно хронических, длительно текущих воспалительных процессах, обостряющихся во время беременности, в том числе болезнях, передаваемых половым путём, болезнях органов дыхания и мочевыведения. В перинатальном аспекте перспективно их длительное применение в сочетании с антиоксидантами (витамин Е в виде суммы токоферолов) при плацентарной недостаточности, обусловленной или сочетающейся с хронической инфекцией, а также длительной интоксикацией.

Глюкокортикоиды. Системное применение глюкокортикоидов безопасно только в случае надпочечниковой недостаточности у матери, когда применяют дозировки, близкие к физиологическим. Глюкокортикоиды отнесены к категории С, то есть для их назначения необходимы веские причины (системные заболевания соединительной ткани, гормонозависимая бронхиальная астма). Иногда терапевтический эффект от этих препаратов у матери больше принимается во внимание, чем риск дисморфогенеза плода. Но следует помнить, что длительный приём преднизолона и других глюкокортикоидов, помимо аномалии развития соединительной ткани, может вести к задержке развития плода. При длительном применении преднизолона (категория В) в последнем триместре беременности у новорождённого можно наблюдать гипогликемию, адреналовые кризы. Описаны случаи мертворождения при приёме женщиной кортизола в течение всей беременности (на аутопсии атрофия коры надпочечников). Для профилактики болезни гиалиновых мембран назначают глюкокортикоиды незадолго до родов. Максимальный эффект достигается у детей, рождённых более чем через 24 часа и менее чем через 7 дней после начала лечения. Глюкокортикоиды снижают не только опасность развития респираторных заболеваний, но и некоторых других форм неонатальной патологии. Так, риск внутрижелудочковых гематом уменьшается вдвое после применения кортикостероидов.

Положительный эффект отмечают и в случае некротического энтероколита. Фитогормоны, в частности корень солодки, оказывают кортикостероидоподобное, иммуномодулирующее, противовоспалительное действие, их можно применять для предгравидарной подготовки во время беременности, позволяя снизить дозу назначаемых кортикостероидов.

Антигистаминные препараты. Гистамин играет важную роль в процессе развития плода. Он легко проходит плацентарный барьер, обеспечивает нормальные условия для имплантации и развития зародыша, так как способствует превращению клеток стромы эндометрия в децидуальную ткань. Влияя на проницаемость мембран, он регулирует процессы обмена между матерью и плодом, органогенез. Поэтому к назначению антигистаминных препаратов во время беременности следует относиться с особой осторожностью. В литературе есть данные о тератогенности антигистаминных препаратов. Меклизин и циклизин могут вызвать у плода стеноз привратника, синдактилии, атрезию анального отверстия, гипоплазию лёгких, мочевого пузыря, почек, гидроцефалию. Применение их в ранние сроки беременности вызывало резорбцию плода. Доказано, что частота аномалий составляет 5% (против 1,5% в популяции). Приём матерью дифенгидрамина незадолго до родов может привести к возникновению у ребёнка генерализованного тремора, диареи через несколько часов после рождения (проявление интоксикации димедролом).

Если мать длительно принимала димедрол, у новорождённого может возникнуть абстинентный синдром, проявляющийся беспокойством, повышенной возбудимостью, судорогами.

Антидиабетические средства. Вредное влияние на плод антидиабетических препаратов установить сложно, так как сам по себе сахарный диабет может приводить к аномалиям развития плода.

Инсулин (категория В) имеет большую молекулярную массу и почти не проникает через плацентарный барьер, поэтому оказывает минимальное влияние на плод. Во время беременности женщины, страдающие сахарным диабетом, должны применять инсулин. В последнее время появились сведения о возможной способности инсулина увеличивать вероятность пороков сердца у детей. Информация требует глубоких исследований.

При применении сульфаниламидных гипогликемических средств отмечают высокий уровень перинатальной смертности, при применении хлорпропамида (категория D) — 63%, толбутамида (категория D) — 23%. Отмечают нарушение процесса имплантации, резорбцию плода, остановку роста, в 6–13% случаев выявляют аномалии развития (микрофтальм, анофтальмия, катаракта, анэнцефалия). Применение данных препаратов во время беременности противопоказано. Также следует отказаться от глибенкламида, глипизида, метформина, репаглинида.

Добиться основной цели в решении актуальной проблемы «диабет и беременость» — нормогликемии — при уменьшении приёма инсулина и производных сульфаниламидов можно с помощью растительных препаратов (створок фасоли, листьев черники, измельчённого корня лопуха, резаной соломы овса, семян льна, листьев двудомной крапивы, листьев берёзы, корня одуванчика, травы зверобоя, листьев земляники, корня заманихи высокой, травы хвоща полевого, плодов шиповника, травы череды, корня девясила, цветов ромашки, листьев мяты перечной).

Сердечные гликозиды. Они легко проникают через плацентарный барьер. При их применении устанавливается одинаковая концентрация вещества в плазме матери и плода. Однако существует мнение, что плод обладает повышенной резистентностью к сердечным гликозидам. Некоторые авторы утверждают, что в I триместре беременности плод подвержен выраженному влиянию дигитоксина и дигоксина (категория В), что приводит к брадикардии.

Данных о тератогенном действии сердечных гликозидов не получено.

Антикоагулянты. В связи с тем что при беременности часто создаются условия для возникновения тромбозов, вопрос о применении антикоагулянтов актуален. Длительное время препаратом выбора во время беременности был гепарин натрия (категория В). В силу своей высокой молекулярной массы он почти не проходит плацентарный барьер и, следовательно, не оказывает непосредственного влияния на плод. Препарат можно применять при любом сроке беременности. Однако существуют определённые неудобства его использования: необходимость контроля времени свертывания крови при продолжительном введении, возможность возникновения тромбоцитопении. Поэтому некоторые авторы предлагают использовать низкодозированный гепарин, который лишён недостатков, свойственных гепарину.

В качестве профилактического средства во II и III триместре беременности возможно применение малых доз ацетилсалициловой кислоты.

Для профилактики тромботических осложнений рекомендуют экстракт черники. Он содержит более 15 различных антоцианозидов, которые улучшают функционирование клеточных мембран, предотвращают агрегацию кровяных телец, препятствуя образованию тромбов, разрушению коллагена, укрепляющего стенки кровеносных сосудов.

Экстракт черники обладает также антиоксидантными свойствами, что позволяет использовать оба этих эффекта при нарушениях тонуса сосудов и гипоксии.

Противоинфекционные средства. Большинство противоинфекционных средств отрицательно влияют на плод, поэтому лишь ограниченное их число используют при беременности. В случае с данной группой препаратов необходимо особенно тщательно учитывать соотношение пользы для матери и риска для плода.

Антибиотики. Наиболее безопасны для плода антибиотики группы пенициллинов (бензилпенициллин, ампициллин, оксациллин, диклоксациллин, амоксициллин) и группы цефалоспоринов (цефалексин, цефалотин, цефалоридин).

Бензилпенициллин (категория В) достаточно легко проникает через плаценту (25–75%). Из крови плода вещество быстро поступает в ткани. По данным экспериментальных исследований и клинических наблюдений, пенициллин безопасен для плода. Однако имеются экспериментальные исследования на животных, которые показали эмбриотоксическое действие при совместном применении пенициллина и сульфаниламидов (отмечены деформация конечностей, разрыв передней брюшной стенки, микрофтальмия, гидронефроз).

Особенность ампициллина (категория В) — его способность накапливаться в амниотической жидкости (на фоне снижения его концентрации в крови плода). Поэтому целесообразно терапевтическое применение ампициллина при хориоамнионите. Препарат не обладает ни тератогенным, ни эмбриотоксическим действием.

Цефалоспорины (категория В) различны по фармакологическим свойствам. Цефалотин и цефалоридин быстро проходят через плаценту (до 100%), цефалексин в меньшей степени (40%). Препараты можно использовать при лечении инфекции плода. Цефалоспорины могут приводить к гипопротромбинемии изза снижения обмена витамина К, что представляет опасность кровотечений.

Имипенем — bлактамный антибиотик. Широко используется, не обладает фетотоксическим и тератогенным действием.

Эритромицин (категория В) — макролид. Считается относительно безвредным антибиотиком. Имеет невысокую степень проникновения через плаценту (10–12%). Однако следует иметь в виду, что эритромицин способен накапливаться в печени плода, обладает гепатотоксичностью. Исключение составляет эритромицина эстолат (категория Х), который ввиду гепатотоксичности противопоказан при беременности.

Левомицетины медленно выводятся из организма плода, оказывают тератогенное, эмбриотоксическое действие. В экспериментах на животных под влиянием хлорамфеникола (левомицетина) отмечено появление анофтальмии, гидронефроза, а также снижение массы тела. Применение левомицетина во время беременности опасно изза возможности развития у плода «серого» синдрома, связанного с нарушением процесса глюкуронизации в печени.

Индекс проницаемости плаценты для тетрациклинов 25–70%. К ним относят тетрациклин (категория D), доксициклин (категория D) и другие. В экспериментах на животных отмечают накопление этих препаратов в костной ткани, закладках зубов. Наблюдают деформацию конечностей, снижение массы тела, гибель плода, гидронефроз.

Тетрациклины могут вызывать жировую дистрофию печени, нарушение синтеза белка. Поэтому применение тетрациклинов во время беременности противопоказано.

Аминогликозиды в различной степени способны проходить плацентарный барьер. Амикацин (категория С), стрептомицин (категория D) — 100%, канамицин (категория D) — 20–50%. Аминогликозиды обладают ототоксичностью, нефротоксичностью. Наиболее токсичен стрептомицин. Токсичность максимально проявляется при приёме препаратов с 12 по 20 неделю беременности. Аналогичными свойствами обладают и гентамицин (категория С), тобрамицин (категория С), сизомицин. Аминогликозиды противопоказаны во время беременности.

Больше внимания необходимо уделять лекарственным средствам растительного происхождения и биологически активным добавкам (БАД). Например, стабилизированный кислород — природный биоцид с широким спектром действия. Он воздействует на многие виды бактерий, простейших и паразитов, за счёт чего его можно использовать в комплексной терапии инфекционных заболеваний при беременности. Внутренний слой коры по д’Арко содержит биологически активные вещества, обладающие антибактериальными, антигрибковыми и иммунокорригирующими свойствами.

Противогрибковые препараты (нистатин, миконазол), применяемые местно у беременных, не оказывают эмбриофетотоксического действия. Однако системное применение препаратов не рекомендовано, поскольку последствия изучены мало.

Сульфаниламидные препараты преодолевают плацентарный барьер и проникают к плоду. Они способны вытеснять билирубин из связи с белком, усиливая желтуху, увеличивая опасность билирубиновой энцефалопатии. Наибольшую опасность для беременных представляют сульфаниламиды пролонгированного действия. Противопоказано применение во время беременности комбинированных препаратов, содержащих триметоприм (категория С), который нарушает синтез фолиевых и нуклеиновых кислот в тканях плода.

Также во время беременности противопоказаны фторхинолоны (категория С): офлоксацин, ципрофлоксацин.

Нитрофураны (категория В) переходят через плаценту и накапливаются в околоплодной жидкости в ограниченном количестве, однако они могут стать причиной гемолиза крови у плода вследствие влияния на глюкозо6фосфатдегидрогеназу. Не рекомендовано назначение нитрофуранов в I триместре, в конце беременности и в родах.

Метронидазол — антипротозойное средство. Легко преодолевает плацентарный барьер и проникает к плоду. В экспериментах на животных и в клинических наблюдениях не отмечено фетотоксического влияния препарата, поэтому полагают, что метронидазол безопасен. Однако есть данные о способности метронидазола угнетать ряд печёночных ферментов плода, также существуют сведения о тератогенной его активности. Препарат противопоказан в I триместре беременности.

Противотуберкулёзные средства вызывают значительные поражения плода. В случае применения в I триместре беременности гидразидов изоникотиновой кислоты (изониазид) возникают грубые аномалии развития плода (анэнцефалия, пороки сердца, гидроцефалия, эктопия мочевого пузыря, гипоспадия, заращение анального отверстия и другие). Эти препараты нейротоксичны и вызывают нейроплегию.

Противовирусные препараты. Среди противовирусных препаратов наиболее приемлемым считают ацикловир (категория С), однако его назначение требует строгих показаний. Чем ближе к сроку родов его назначают, тем меньших последствий можно ожидать. При ВИЧинфекции используют зидовудин (категория С) с 14 недели беременности.

Противорвотные средства. Лечение необходимо начинать с препаратов витамина B6 (категория А) (пиридоксин, пиридоксаль фосфат). В случае неэффективности применяют метоклопрамид, который относительно безопасен.

Доксиламин и хлорпромазин противопоказаны в последние недели беременности. Данные препараты могут стать причиной пороков развития плода.

Противосудорожные средства. Среди антиконвульсантов самый безопасный препарат — магния сульфат. Он не оказывает эмбриофетотоксического действия, служит препаратом выбора при лечении эклампсии. При эпилептических судорогах возможно применение карбамазепина, клоназепама, этосуксимида (категория С). Данные препараты обладают доказанным тератогенным эффектом, связанным с поражением нервной трубки плода, повышают опасность кровотечений у плода. Противопоказаны: вальпроевая кислота, фенитоин, фенобарбитал, так как обладают выраженными тератогенными свойствами.

Седативные и снотворные средства. Наиболее приемлемы из этой группы буспирон и золпидем. Применение бензодиазепинов (диазепам, оксазепам, хлордиазепоксид) нежелательно, так как повышает риск развития пороков развития плода (расщепление твёрдого нёба, верхней губы, нарушение нервного развития). Использование бензодиазепинов может привести к лекарственной депрессии плода, новорождённого. Длительное применение высоких доз данных препаратов при доношенной беременности может повлечь возникновение лекарственной зависимости у плода. Барбитураты противопоказаны (см. «Противосудорожные средства»).

Седативным и снотворным эффектом обладают многие лекарственные растения, которые можно применять, в том числе с целью обезболивания родов. В сборы включают: листья мяты перечной, листья вахты трёхлистной, корень валерианы, соплодия хмеля, цветки ромашки, семена тмина, плоды фенхеля, траву пустырника. Рекомендовано назначение БАД (кавакава, масло примулы вечерней, экстракт гингко билоба, готу кола).

Антидепрессанты. Многие антидепрессанты считают тератогенами, включая амитриптилин (категория D), кломипрамин (категория С), имипрамин (категория D), нортриптилин (категория D). Ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) противопоказаны при беременности. Относительно безопасным можно считать флуоксетин — ингибитор обратного захвата серотонина. Его можно применять в первом триместре беременности. Применяют новые антидепрессанты: сетралин (категория В), пароксетин (категория В). Пока нет данных о том, что они повышают риск врождённых пороков развития плода.

Практически любое лекарственное средство прямо или опосредованно через материнский организм оказывает влияние на развитие плода. Фармакологическое и тератогенное действие большинства лекарств на плод изучено недостаточно. Поэтому к ним необходимо относиться как к потенциально опасным.

В условиях нарастающей полипрагмазии (необоснованного назначения комбинаций лекарственных веществ) необходимо помнить, что даже вне беременности назначение 1–5 препаратов приводит к развитию нежелательных эффектов у 5% пациентов, при одновременном применении 15 медикаментов осложнения наблюдают у 54% больных.

Список литературы :

1. http://lekmed.ru/info/arhivy/klinicheskaya-farmakologiya-21.html

2. http://mshealthy.com.ua/lekars-gruppi.htm

3. http://www.medsecret.net/akusherstvo/beremennost/244-vlijanie-lekarstvennyh-preparatov-na-plod

Код для цитирования: Скопировать