IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Ведение

Проблемы, связанные с наследственными патологиями являются актуальными в настоящее время, наблюдается прогрессирующий рост заболеваний. Гликогеновая болезнь или Болезнь Гирке относится к наследственной патологии углеводного обмена , причиной которого является мутации различных генов , кодирующих ферменты ,ответственные за распад гликогена. Вследствие энзимных дефектов происходит избыточное отложение гликогена в клетках различных тканей, главным образом в печени и мышцах. Несмотря на то, что симптомокомплекс гликогеновой болезни достаточно специфичен, в настоящее время продолжает сохраняться ее гиподиагностика, что связано в большей степени с недостаточной осведомленностью врачей с данной патологией.

История открытия синдрома

История изучения заболевания началась достаточно в ранний период, первыми кто описали ребенка с гепатомегалией и специфическими нарушениями углеводного обмена: гипогликемией и ацетонурией, отсутствием гипергликемического эффекта после введения адреналина, были Л.К. Парнас и Р. Вагнер в 1922 году.

Сидром Гирке получил свое название в честь немецкого врача Эдгара фон Гирке, а так же он имеет название гликогеноз типа 1. Гликогеноз типа 1 был описан в 1929 году Гирке. Болезнь встречается в одном случае из двухсот тысяч новорожденных. Патология поражает одинаково как мальчиков, так и девочек.

Лишь только в 1952 году Кори был установлен ферментный дефект. Наследование патологии аутосомно-рецессивное. Синдром Гирке – болезнь, на фоне которой клетки печени и извитых канальцев почек заполняются гликогеном. Однако эти резервы оказываются недоступными. На это указывает гипогликемия и отсутствие увеличение в крови концентрации глюкозы в ответ на глюкагон и адреналин. Синдром Гирке – болезнь, сопровождающаяся гиперлипемией и кетозом. Данные признаки являются характерными для состояния организма при дефиците углеводов. При этом в печени, кишечных тканях, почках отмечается низкая активность глюкозо-6-фосфатазы (либо она отсутствует совершенно).

Биохимические и генетические процессы заболевания

Возникновение данного заболевания обусловлено патологией гена G6PC, кодирующий глюкозу глюкозо-6-фосфатазу, что приводит к ее недостатку в печени, почках, слизистой оболочке кишечника, а так же в бета-островки поджелудочной железы и желчного пузыря.

Генный локус гликогеновой болезни 1a типа соответствует 17q21.31. Он содержит 5 экзонов и занимает около 12.5 kb геномной ДНК.

В ферментной системе, которая трансформирует в глюкозу глюкозо-6-фосфат, кроме него самого, присутствует еще не менее четырех субъединиц. К ним, в частности, относят регуляторный Са2(+)-связывающее белковое соединение, транслоказы (белки-переносчики). В системе содержится Т3, Т2, Т1, обеспечивающие трансформацию глюкозы, фосфата и глюкозо-6-фосфата сквозь мембрану ретикулума эндоплазмы. Существуют определенные сходства у типов, которые имеет болезнь Гирке. Клиника гликогеноза 1b и 1a аналогична, в связи с этим для подтверждения диагноза и точного установления ферментного дефекта проводится биопсия печени. Также исследуется активность глюкозо-6-фосфатазы. Разница в клинических проявлениях между гликогенозом типа 1b и 1a состоит в том, что при первом отмечается преходящая либо постоянная нейтропения. В особо тяжелых случаях начинает развиваться агранулоцитоз. Нейтропению сопровождает дисфункция моноцитов и нейтрофилов. В связи с этим увеличивается вероятность кандидоза и стафилококковых инфекций. У отдельных пациентов появляется воспаление в кишечнике, схожее с болезнью Крона

Клиническая картина

Различают две клинические формы гликогеновой болезни 1 типа.

Первая форма отличается острым течением заболевания. Проявления синдрома можно увидеть уже в неонатальный период, чаще в первый год жизни (3-4 месяц). Редко симптомы гипогликемии появляются у детей, которые находятся на грудном вскармливании. Это связано с частыми кормлениями и поступлением в организм ребенка достаточного количества глюкозы. Когда интервалы между кормлениями увеличиваются, начинают появляться симптомы гипогликемии, особенно выраженные по утрам. Тяжесть и длительность гипогликемии постепенно увеличиваются. Это приводит к нарушению обмена веществ.

Заболевание начинается с проявлений гипогликемии и лактат – ацидоза, в скоре проявляется выраженная гепатомегалия и гипогликемические судороги. Гепатомегалия обусловлена как накоплением гликогена (не только в цитоплазме, но и в ядрах клеток), так и накоплением липидов (стеотоз печени). Почки также увеличены и содержат депозиты гликогена в канальцевом эпителии, но селезенка остается нормальных размеров. Для болезни характерны большой, выступающий живот, отставание в росте, гипотрофия, перераспределение подкожной жировой клетчатки с локальными отложениями преимущественно на щеках, груди, ягодицах, бедрах, «кукольное» лицо. Возможно появления кожных ксантом на локтях, коленях, ягодицах, бедрах, на ряду с дегенерацией сетчатки в виде множественных дискретных парамакулярных вкраплений желтого цвета. У некоторых больных описана интермиттирующая диарея неясного генеза. Гипогликемия, чаще бессимптомная или с судорогами, тяжелым лактат-ацидозом, возникает при малейшем голодании. При отсутствии своевременной верификации и должного лечения гипогликемия может привести к смерти больного в возрасте от 1 до 3 лет. Метаболический ацидоз ухудшает состояние больного и приводит к декомпенсации с развитием респираторного дистресс-синдрома при заболеваниях верхних дыхательных путей.

При проявлении второй клинической формы, если больной переживает острые метаболические кризы младенческого возраста, заболевание приобретает хроническое течение. Прогрессирует нарушение почек, подагрический артрит, отставание роста, задержка полового развития. Патология почек клинически проявляется возникновением микроальбуминурии с трансформацией ее в нарастающую протеинурию и параллельным снижением скорости клюбочковой фильтрации вплоть до формирования хронической почечной недостаточности, требующей гемодиализа или трансплантации почек. Развитию этих изменений способствует полный контроль гликемии и других метаболических нарушений. Повреждение почек различной степени наблюдается почти у 70% с гликогеновой болезнью 1 типа в возрасте старше 20 лет.

Еще одно заболевание являющееся осложнением гликогеновой болезни 1 типа почечная аденома. Почечные аденомы развиваются в любом возрасте больного. У некоторых больных развивается легочная гипертензия, прогрессирующая в хроническую сердечную недостаточность, что часть приводит к смерти в юношеском возрасте.

Поражение головного мозга так же может выявляться у таких пациентов, что было вызвано вследствие повторных гипогликемических атак. При исследовании детей выявляется изменения параметров высшей нервной деятельности и вызванных слуховых потенциалов, но это наблюдается ни всегда. Согласно данным научных исследований, упомянутые нарушения в значительной степени коррелируют с частотой госпитализаций по поводу гипогликемических атак. При этом появления изменений на электроэнцефалограмме в 100% случаев совпадает с несоблюдением пациентом диеты.

Методы лечения

При гликогенозе типа 1 метаболические отклонения, связанные с недостаточной выработкой глюкозы, появляются уже после еды спустя несколько часов. При продолжительном голодании расстройства значительно усиливаются. В связи с этим лечение патологии сводится к учащению кормления ребенка. Цель терапии состоит в предупреждении падения содержания глюкозы ниже 4,2 ммоль/литр. Это пороговый уровень, при котором стимулируется секреция контрисулярных гормонов. Если ребенок получает своевременно достаточный объем глюкозы, отмечается уменьшение размеров печени. Лабораторные показатели при этом приближаются к норме, а психомоторное развитие и рост стабилизируются, исчезает кровоточивость.

При болезни Гирке часто отмечают повышение уровня мочевой кислоты. Для того чтобы не происходило накопления солей в суставах и почках, используют препараты, снижающие уровень мочевой кислоты.

При значительном прогрессировании заболевания и наличии осложнений делают пересадку печени и/или почек.

Заключение

В настоящее время ведутся различные лабораторно – исследовательские работы, направленные на изучение патологий связанных с нарушениями углеводных обменов. Редкость патологии не сразу позволяет врачу, который не сталкивался за всю свою практику с подобным, распознать данное заболевание. Биохимические процессы распада гликогена участвующие в распаде глюкозы , похожи при течении других заболеваний , например такое заболевание как сахарный диабет, что вызывает трудности диагностики . Стоит так же указать сложность ведения таких пациентов.

Список литературы

1. Уварова Е.В. Течение гликогеновой болезни у детей печени у детей в условиях комплексной терапии. Автореф. дис.канд.мед.наук Москва 2005

2. Розенфельд Е.Л. , Потапова И.А., Врожденные нарушения обмена гликогена М: Медицина 1989

3. Болезни накопления гликогена (клиника, диагностика, лечение)/ под.ред.проф. А.И.Волкова , про. Е.И.Шубиной. Нижний Новгород. 2008

4. «Справочник педиатра». Под ред. Студеникина .М. 1994

Код для цитирования: Скопировать