IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

До настоящего времени отсутствует общепризнанная классификация и номенклатура вариантов и аномалий развития органов желчевыводящей системы. Так, одни авторы считают, что все изменения желчевыводящей системы (от небольших отклонений до уродств, несовместимых с жизнью) являются аномалиями. По мнению других, к аномалиям следует относить только дефекты и пороки развития, которые сопровождаются нарушением дренажной функции билиарной системы. При этом отмечают, что желчевыводящая система имеет широкие пределы индивидуальной изменчивости. Существуют различные точки зрения по вопросу наследования аномалий желчного пузыря. Данные отклонения могут наследоваться как по доминантному, так и по рецессивному типу. Одним из факторов развития тканевых дисплазий (в частности кист) является хламидийная инфекция. Однако следует заметить, что аномалии и пороки развития билиарного тракта в большинстве случаев сопровождаются нарушениями моторики желчного пузыря. В связи с этим аномалии можно считать фактором риска развития функциональной и органической патологии [1,3].

Внедрение новых технологий в педиатрическую практику привело к существенному улучшению диагностики аномалий развития желчного пузыря и желчевыводящих протоков у детей и подростков [3,5]. Однако проблемы ранней диагностики и своевременного лечения остаются актуальными и на сегодняшний день, т.к. от их решения во многом зависят результаты хирургического лечения указанных заболеваний.

Отсутствие четких клинических проявлений значительно затрудняет раннюю диагностику врожденных заболеваний желчевыводящих протоков [2,4].

Таким образом,целью нашего исследования явилось изучения особенностей клинического течения аномалий желчного пузыря.

Материалы и методы: Проведен ретроспективный анализ обследованных больных с патологией желчного пузыря и желчевыводящих протоков, в возрасте от 14 лет до 18 лет, обследованных и пролеченых в г.Красноярске в ГБ №20 им. И.С. Берзона с 2000 по 2015 годы. Распределение больных по диагнозу, возрасту и отражено в таблице 1.

Таблица 1

Диагноз	Возраст
	13-16	17-18	Всего
Хр. Холецистит а) бескаменный	14	16	30
б) калькулезный	38	55	93
Итого	52	71	123

На этапах диагностики, лечения и в процессе катамнестического наблюдения пациентам был выполнен комплекс клинико-лабораторных, специальных и морфологических исследований. Большая часть исследований выполнена по общепринятым методикам.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) выполнялось с помощью аппаратов Acuson - Sequoia -512 и Voluson - 730 Expert GE (USA) с мультичастотными датчиками: векторный - 1,4МГц, конвексный - 3 - 8 МГц и линейный 5-8 МГц. УЗИ в настоящее время является скрининг методом для диагностики аномалий желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Большая часть больных, переведена или направлена для хирургического лечения из гастроэнтерологических и инфекционных отделений, а также хирургических стационаров других больниц. «Хирургической формой» хронического бескаменного холецистита мы считаем хроническое заболевание желчного пузыря, сопровождающееся необратимыми органическими изменениями самого органа или пузырного протока, с характерными клиническими проявлениями и неэффективным консервативным лечением.

Результаты и обсуждения: Результаты наших исследований позволили выделить 3 варианта хирургических форм хронического холецистита:

а. Поражение тела и дна желчного пузыря;

б. Поражение шеечно-протокового сегмента;

в. Тотальное поражение желчного пузыря.

Как видно из таблицы, самым частым вариантом аномалии было врожденное сужение пузырного протока. Давность заболевания в большинстве наших наблюдений составляла от 2 до 8-ми лет. Из них от 2 до 4 лет страдали 29 (23,6%) пациентов, более 4 лет - 94 (76,4%).

Анамнестические данные, жалобы, характер объективных симптомов и результаты исследований, позволили выделить следующие клинические варианты течения заболевания: болевой, желтушный и панкреатический.

Таблица 2

Вид и число аномалий развития желчного пузыря

Вид аномалий	Число больных
1 .Фиброз (сужение) пузырного протока	67
2.Внутрипузырные мембраны	38
3. Дивертикулы желчного пузыря.	2
4. Удвоение желчного пузыря (добавочный желчный пузырь).	1
5 .Короткая пузырная артерия	15
Всего	123

У больных с аномалиями желчного пузыря и пузырного протока с признаками хронического бескаменного или калькулезного холецистита клинические проявления нарастают постепенно. В возрастной группе 13-16 лет признаки заболевания разнообразные, иногда они начинаются с малоинтенсивных, непродолжительных болей в животе без четкой локализации, которые со временем становятся более выраженными. У старшего возраста 17-18 лет боли локализуются в правом подреберье. У некоторых больных симптомы заболевания с самого начало приобретают интенсивный и продолжительный характер.

Анамнестические данные свидетельствуют о том, что у 1/3 пациентов началом заболевания было острое воспаление желчного пузыря, что проявилось болями в животе, подъемом температуры тела и диспепсией (тошной, рвотой и нарушением стула). Ведущим клиническим симптомом является боль в животе различной локализации, интенсивности и продолжительности. Наиболее характерны приступообразные боли продолжительностью от 5 минут до 1 часа и более. Абдоминальный болевой синдром ярче у пациентов с хроническим калькулезным холециститом. Эти больные от 1 года и до 7 лет наблюдаются у педиатров-гастроэнтерологов с различными диагнозами: дискинезия желчевыводящих протоков и желчного пузыря, хронический гастродуоденит, дуоденогастральный рефлюкс, хронический панкреатит, гепатит неясного генеза.

У больных с хроническим холециститом и реактивным панкреатитом, болевой симптом более интенсивный, что обусловлено нарушением оттока желчи, желчной гипертензией и, как следствие, билиопанкреатическим рефлюксом.

Следует отметить, что более чем у половины больных, болевой симптом прекращался самостоятельно. Однако в 20% наблюдений боли самостоятельно не проходили, что требовало назначения анальгетиков, спазмолитиков, и в наиболее тяжелых случаях - наркотических препаратов.

Чувство тяжести, постоянные ноющие боли в правом подреберье отмечались у 12% больных старше 13 лет и длительностью заболевания, не менее 2-3 лет. У этих пациентов боли периодически усиливались и сопровождались кратковременным подъемом температуры (1-2 дня) до 38-39 градусов. Температура нормализовывалась только после купирования болевого приступа. У 2% больных отмечался длительный субфебрилитет.

Необходимо отметить, что наиболее интенсивные приступообразные боли, отмечены у больных с грубой деформацией желчного пузыря, особенно в проекции воронко-шеечно-протоковой зоны.

Желтуха не является характерным симптомом хронического бескаменного или калькулезного холецистита у подростков. В наших наблюдениях, легкую иктеричность кожи и склер мы встречали у 3 пациентов с хроническим бескаменным холециститом и у 6 - с калькулезным. Наиболее вероятной причиной возникновения желтухи у этих больных являлись: обострение хронического воспаления, перихолецистит с отеком печеночно-двенадцатиперстной связки и механическое сдавление магистральных протоков. Однако нельзя исключить, что прохождение мелких конкрементов, замазкообразной массы и слизистых пробок через магистральные протоки, сопровождается нарушением желчеоттока и развитием желтухи. Желтуха купировалась в течение 2-3 дней на фоне консервативной терапии. Только в одном наблюдении, в связи с неэффективностью консервативного лечения, потребовалась чрескожное транспеченочное дренирование желчного пузыря, под контролем лапароскопа.

Обострение холецистита у больного с сужением пузырного протока удалось купировать после наружного дренирования желчного пузыря. Однако удаление дренажа сопровождалось обострением воспаления и нарушением моторно-эвакуаторной функции пузыря, что послужило поводом для срочного оперативного вмешательства.

Выводы: Таким образом, абдоминальный болевой синдром при хроническом холецистите обусловлен механическим нарушением желчеоттока. Аналогичны по механизму развития боли при нарушении проходимости кишечника или мочеточников. С другой стороны, нарушение желчеоттока сопровождается билиарной гипертензией, рефлюксированием желчи в панкреатический проток и обострением хронического панкреатита, чем и обусловлен болевой симптом. Интенсивность, продолжительность и частота желчных колик обусловлены провоцирующими факторами: нарушением диеты, физическими нагрузками, простудными заболеваниями, аллергическими реакциями, психоэмоциональными стрессами.

Списоклитературы:

1. Banks, P. J. and K. Lawrance: A Case of Vestigial Gallbladder. Brit. Med. J., p. 1254, 1955.

2. Barton, P. B.: Double Gallbladder with Calculi in One. Radiography and Photography, 31: 127, 1955.

3. Boyden, E. A.: The Accessory Gallbladder: An Embryological and Comparative Study of Aberrant Biliary Vesicles Occurring in Man and the Domestic Animals. Am. J. Anat., 38: 177, 1926.

4. Gross, R. E.: Congenital Anomalies of the Gallbladder. Arch. of Surgery, 32:131, 1936.

5. Rabinovitch, J., P. Rabinovitch and H. J. Zisk: Rare Anomalies of the Extrahepatic Bile Ducts. Ann. of Sur., 144:93, 1956.

Код для цитирования: Скопировать