IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

ВВЕДЕНИЕ

Классическая остеосаркома – это внутрикостная злокачественная опухоль (high-grade), клетки которой продуцируют кость. Считается первичной, если развивается в неизмененной кости, и вторичной, если развивается на фоне облучения, болезни Педжета и др. Классическая остеосаркома является наиболее частой первичной саркомой высокой степени злокачественности с поражением костей. Несмотря на это, в структуре всех злокачественных опухолей, возникающих у населения США и России, она составляет менее 1 %. Остеосаркома - злокачественная опухоль кости, возникающая из костеобразующей мезенхимы и характеризующаяся продукцией атипичного остеоида и костных структур злокачественными пролиферирующими опухолевыми клетками. Остеосаркома возникает из мультипотентных клеток мезенхимальной природы, способных дифференцироваться в направлении хряща или кости. И хотя остеосаркома обнаруживает нередко признаки хондросаркомы и фибросаркомы, все эти опухоли, и в первую очередь Остеосаркома, необходимо строго дифференцировать между собой.

Остеосаркома составляет 3% всех злокачественных опухолей у детей и подростков. Частота встречаемости — 4 случая на 1 млн. детского населения в год, что составляет 35–50% всех злокачественных опухолей костей в детском возрасте. Является первичным образованием на кости и занимает 6 место среди других злокачественных опухолей.

Около 60% случаев остеосарком регистрируется в возрасте от 10 до 20 лет, преимущественно в препубертатном и пубертатном периодах. Гендерное соотношение (мальчики: девочки) составляет 1,3–1,6:1. Обычно заболевание поражает длинные трубчатые кости. Доля коротких и плоских костей составляет не более 20% от общего числа всех остеосарком. Нижние конечности поражаются в 5-6 раз чаще верхних. В 50% случаев опухоль локализуется в проекции коленного сустава (дистальные отделы бедренной кости, проксимальные отделы большеберцовой кости). Третье место по частоте встречаемости занимает поражение проксимального метадиафиза плечевой кости. Поражение аксиального скелета (таз, позвоночный столб) встречается в 12–15%.

Типичной локализацией остеосаркомы является область метафиза (часть кости, расположенная между суставным концом и диафизом). Тем не менее, около 10% от общего числа остеосарком бедра обнаруживаются в его диафизарной части, а метафиз при этом остается нетронутым.

Кроме того у остеосаркомы существуют «излюбленные» места расположения в каждой отдельной кости. Так, у бедра обычно поражается дистальный конец, у большеберцовой кости – внутренний мыщелок, у плечевой – область, где расположена шероховатость дельтовидной мышцы.

ЭТИОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Этиология возникновения остеосаркомы неизвестна. Возникает de novo без каких-либо предрасполагающих факторов. Может появляться после травмы, инородного тела (ортопедические импланты). Приводятся данные о повышенном риске возникновения остеосаркомы у детей с массой тела при рождении более 4046 г и ростом выше среднего. Считается, что остеосаркома развивается из мезенхимальной стволовой клетки с минимальной остеобластической дифференцировкой.

Однако существует ряд обстоятельств, при которых риск ее возникновения увеличивается. К их числу относится лучевая терапия и химиотерапия, проводимая ранее по поводу другого онкологического заболевания.

Сама по себе травма (ушиб или перелом) никак не влияет на вероятность возникновения опухоли. Тем не менее, в ряде случаев именно достаточно серьезное травматическое повреждение (патологический перелом) или необычные, сохраняющиеся в течение длительного времени после ушиба боли в пораженной области становятся причиной обращения к врачу-травматологу и последующего обнаружения остеосаркомы.

В отдельных случаях остеосаркома развивается на фоне хронического остеомиелита. Риск образования опухоли также увеличивается при болезни Педжета (деформирующем остеите). Иногда болезнь может проявляться при деформирующем остеите, хондроме, фиброзной дистрофии, костно-хрящевом экзостозе. Также патология проявляется при быстром росте костей скелетов, подвергаемых высоким физическим нагрузкам.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

В подавляющем большинстве случаев имеет первичный характер, хотя описаны случаи возникновения остеосаркомы на почве хронического остеомиелита. Отличается склонностью к бурному течению и раннему метастазированию. Начало болезни постепенное. Для остеогенной саркомы характерны симптомы, которые могут свидетельствовать о других патологиях. Поэтому могут быть допущены ошибки в диагностировании болезни. Развитие патологии происходит постепенно, медленно. Наиболее частыми симптомами заболевания является болезненность в месте поражения, локальный отек тканей и нарушение функции в проекции пораженного сустава. Начало болезни сложно определить. Основным симптомом остеосаркомы являются ночные боли в пораженной кости, которые невозможно купировать анальгетиками. Главным клиническим симптомом опухоли считается ее разрастание и постепенное поражение соседних тканей с усилением болевых ощущений. Опухоль постепенно растет, в процесс вовлекаются расположенные рядом ткани, и боли усиливаются. Пораженный отдел кости увеличивается в объеме, мягкие ткани над ним становятся припухшими, на коже возникают флебэктазии (сеть мелких расширенных вен). Формируется контрактура в расположенном рядом суставе. При локализации остеосаркомы на костях нижней конечности развивается хромота. Пальпация пораженной области резко болезненна.

Через некоторое время боли становятся нестерпимыми, лишающими сна. Они появляются как при нагрузке, так и в покое и не снимаются обычными анальгетиками. Остеосаркома продолжает стремительно расти, распространяясь на соседние ткани, прорастая мышцы и заполняя костномозговой канал. Клетки опухоли разносятся с током крови, «оседая» в различных органах и образуя метастазы. При этом чаще всего поражается головной мозг и легкие. Лихорадка и снижение веса выявляются редко при манифестации заболевания. При наличии метастатического поражения легочной ткани возможно появление клинической картины пневмонии, плеврита.

ВИДЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

При постановке диагноза остеосаркома проводится стадирование – оценка распространенности процесса. С учетом распространенности все остеосаркомы делятся на две большие группы:

1.Локализованные саркомы. Клетки опухоли есть только в месте ее первоначальной локализации или окружающих тканях.

2. Метастатические саркомы. Выявляется метастатическое поражение других органов.

Классическая остеосаркома подразделяется на несколько гистологических вариантов.

1. Остеобластический (включая склерозирующий).

2. Хондробластический.

3. Фибробластический.

4. Богатый гигантскими клетками (гигантоклеточный).

5. Остеобластомаподобный.

6. Эпителиоидный.

7. Светлоклеточный.

8. Хондробластомаподобный.

Однако, несмотря на выделение данных гистологических вариантов, не было выявлено различий в течении и прогнозе заболевания.

Предполагается, что у 80% больных существуют микрометастазы, которые настолько малы, что не обнаруживаются при проведении дополнительных исследований.

Кроме того, выделяют мультифокальную саркому, при которой опухоли одновременно возникают в нескольких (двух или более) костях.

Остеосаркома, как и другие злокачественные опухоли, в ряде случаев возвращается после лечения. Новая опухоль может возникнуть как в месте локализации предыдущей, так и в другой части тела (в области метастазов). Такое состояние называется рецидивом. Рецидив при остеосаркоме чаще всего развивается через 2-3 года после лечения и обнаруживается в легких. В дальнейшем рецидивы тоже возможны, но вероятность их развития уменьшается.

Мультифокальная остеосаркома — наиболее редкий вариант опухоли, который можно разделить на два типа: синхронную с одномоментным поражением двух и более костей и метахронную, характеризующуюся первоначальным поражением одной кости с последующим выявлением очагов в других костях.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Для диагностики остеосаркомы чрезвычайно важно сопоставление рентгенологической картины очага поражения с морфологическими изменениями, а точнее, обязательный анализ рентгенологической картины перед анализом гистологических или цитологических препаратов. На основании этих совокупных данных выделяют несколько клинико-патологических вариантов остеосаркомы. В настоящее время активно ведется изучение остеосаркомы на генетическом уровне с целью разработки более эффективных методов лечения данной опухоли, поскольку 5-летняя выживаемость при метастатическом распространении остается крайне низкой (20-25 %).

Диагноз выставляется на основании клинических данных, результатов инструментальных и лабораторных исследований. Врач расспрашивает пациента, обращая внимание на постепенное начало и неясные боли вблизи сустава, а также на усиление этих болей с течением времени. Припухлость в области поражения на начальных стадиях определяется всего у 25% пациентов. Флебэктазии возникают на поздних стадиях и также наблюдаются не у всех больных. Поэтому отсутствие данных симптомов не может являться поводом для исключения злокачественного новообразования.

Окончательный диагноз выставляется на основании результатов дополнительных исследований: рентгенографии, сканировании кости и биопсии ткани, взятой из пораженного участка. Для выявления метастазов в других органах выполняется компьютерная томографияи рентгенография.

Рентгенологическая картина при классической остеосаркоме может варьировать в широких пределах. В начальной стадии на рентгенограммах определяется остеопороз и смазанность контуров опухоли. В последующем выявляется дефект костной ткани. Обычно определяется опухоль больших размеров, разрушающая кортикальную пластинку и надкостницу (литический компонент). Опухолевый узел имеет нечеткие очертания, обладает массивным мягкотканным компонентом. Часто обнаруживается т. н. «облаковидный» компонент (cloud-like) из-за неравномерной оссификации опухоли. Большинство опухолей у детей, возникающих в метафизарной зоне, вовлекают в патологический процесс ростовую пластинку, что усложняет хирургическую резекцию и приводит к нарушению синхронного роста конечности. Нередко наблюдается характерная картина отслоения надкостницы с образованием «козырька». У детей часто обнаруживается игольчатый периостит – тонкие костные образования (спикулы), расположенные перпендикулярно по отношению к кости. На рентгеновском снимке такие образования создают типичную картину «солнечных лучей».

При исследовании биоптата выявляются клетки сарокоматозной соединительной ткани, часть которых образует остеоидные и атипичные костные клетки. Обнаруживаются серьезные нарушения структуры кости. Во многих случаях остеогенез (образование кости) слабо выражен и наблюдается только на периферии остеосаркомы. При макроскопическом исследовании опухолевого узла при остеосаркоме выявляется зона поражения более 5–10 см в наибольшем измерении с преобладанием, как правило, вовлечения в процесс метафизарного отдела кости. Опухоль расположена интрамедуллярно, серовато-белого цвета, неоднородная. На распиле опухолевого узла выявляются интенсивно минерализованные участки костной плотности. Зоны, содержащие ткань с хрящевой дифференцировкой, на разрезе обладают характерным блеском и плотностью. Могут встречаться муцинозные очаги при наличии миксоидного матрикса. Часто обнаруживаются кровоизлияния, очаги некроза и кистозные изменения. При разрушении опухолью надкостницы мягкотканный компонент чаще плохо ограничен. При вторичной остеосаркоме наблюдается аналогичная макроскопическая картина, однако параллельно можно наблюдать признаки предсуществовавшего заболевания. При гистологическом исследовании классическая остеосаркома имеет достаточно большой спектр морфологических изменений. Опухоль растет по костномозговым пространствам, замещая последние, окружает и разрушает нормальные костные балки. Неопластические клетки характеризуются обычно умеренно выраженной клеточной атипией и плеоморфизмом. По форме могут быть эпителиоидными, плазмацитоидны- ми, веретеновидными и/или округлыми. Цитоплазма чаще эозинофильная, может быть светлая. Обязательным гистологическим критерием для постановки диагноза «классическая остеосаркома» является обнаружение неопластической костной ткани (патологический остеоид). Причем количество патологического остеоида не имеет значения, т. к. широко варьирует в различных полях зрения (рис. 1). Данный остеоид продуцируется неопластическими клетками и топографически обнаруживается рядом с ними и/или окружает их. Может образовывать подобие примитивной губчатой кости с хаотичной пространственной ориентацией «неопластических» трабекул (рис. 2).

Остеосаркому дифференцируют с остеобластокластомой, хрящевыми экзостозами, эозинофильной гранулемой и хондросаркомой.

ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

За последние годы достигнуты большие успехи в разработке новых хирургических и химиотерапевтических методов терапии. Новейшие хирургические и минимально инвазивные методы, технологии протезирования высочайшего качества, применение бисфосфонатов, современной химиотерапии, анти-RANK-лиганда являются достижениями последних лет. При комплексном подходе к проблеме 5-летняя выживаемость при наиболее часто встречающихся саркомах костей достигла 70 % при остеосаркоме и 60 % при саркоме Юинга. Тактика лечения выбирается с учетом места расположения остеосаркомы, стадии заболевания, возраста пациента, его общего состояния, наличия рецидивов и т. д.

Лечение остеосаркомы проводится в отделении онкологии и включает в себя три этапа:

• Предоперационную химиотерапию для уменьшения первичной опухоли и подавления мелких метастазов. Используется ифосфамид, адрибластин, метотрексат, этопозид, а также препараты платины (цисплатин, карбоплатин).

• Хирургическое лечение для удаления опухоли. В прошлом при остеосаркомах выполняли ампутации и экзартикуляции. В настоящее время в большинстве случаев проводят щадящую органосохраняющую операцию – резекцию пораженного участка с его заменой имплантатом из металла, пластика, собственной кости пациента или трупной кости. Ампутация необходима только при большом размере остеосаркомы, патологическом переломе, прорастании мягких тканей или сосудисто-нервного пучка. Хирургическим путем может удаляться не только первичная опухоль, но и крупные метастазы в легких. При поражении лимфатических узлов также выполняется их оперативное удаление (диссекция).

• Послеоперационную химиотерапию для окончательного подавления злокачественных клеток, которые могли остаться в области метастазов или месте расположения первичной опухоли. Метастазы остеосарком выявляются у 15-20% первичных больных и у 30-40% – после проведения современного комбинированного лечения. Чаще всего поражаются легкие и кости. Метастатические опухоли харак- теризуются неблагоприятным («агрессивным») течением, сравнительно невысокой чувствительностью к хи- миотерапии, отсутствием стандартов лечения.

Лучевая терапия при остеосаркоме малоэффективна и проводится только при наличии абсолютных противопоказаний к операции.

Таким образом, современное лечение позволяет добиться клинической ремиссии в 50-60% случаев и достичь отдаленных результатов, сопоставимых с данными литературы. Лечение данного заболевания следует отнести к мультидисциплинарному и высокотехнологичному. Оно должно проводиться в специализированных онкологических центрах, с применением современных хирургических технологий, новых методик лучевой терапии, современных противоопухолевых средств.

ПРГНОЗ.

Прогноз при остеосаркоме зависит от определенных факторов как до, так и после лечения.

Факторы, влияющие на прогноз до начала лечения остеосаркомы:

• Размер и место расположения опухоли.

• Стадия остеосаркомы (локализованная опухоль, наличие метастазов в других органах).

• Возраст и общее состояние здоровья пациента.

После лечения прогноз определяется эффективностью химиотерапии и результатом операции. Более оптимистичный прогноз – при значительном уменьшении местастазов и первичного очага после химиотерапии, а также при полном удалении опухоли.

В прошлом остеосаркома относилась к числу злокачественных опухолей с наиболее неблагоприятным прогнозом. Даже при том, что в ходе лечения проводились тяжелые калечащие операции – ампутации и экзартикуляции конечностей, пятилетняя выживаемость не превышала 5-10%.

В настоящее время, в связи появлением новых методов лечения и применением эффективных органосохраняющих операций, шансы пациентов на благополучный исход существенно увеличились даже при наличии метастазов в легких. Пятилетняя выживаемость при локализованной остеосаркоме в наши дни составляет более 70%, а в группе с остеогенными саркомами, чувствительными к химиотерапии, этот показатель еще выше – 80-90.

Остеосаркома

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.Классическая остеосаркома.

Булычева И.В., Рогожин Д.В., Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Bertoni Franco, Bacchini Patrizia, Рощин В.Ю., Казакова А.Н., Алиев М.Д.Вестник Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2015. Т. 20. № 1. С. 130-136.

2.Комплексная диагностика остеосарком.Мурадов Х.К., Садыхова Г.Г.Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014. № 9. С. 41-47.

3.Лечение больных метеостатическими остеосаркомами.Мачак Г.Н.Вестник Московского онкологического общества. 2009. № 11. С. 3

4.Роль факторов прогноза при остеосаркоме у детей и подростков.Пунанов Ю.А., Андреева Т.В., Сафонова С.А., Гафтон Г.И., Новик В.И.Онкопедиатрия. 2014. № 3. С. 70-71

5. Мультифокальная остеосаркома: описание клинического случая.

А. Штернхайм, Д. Левин, М. Министерский, А. Ниркин, Дж. Бикелс, С. Дадиа, Е. Коллендер, Е. Гортзак, М.Ю. Рыков, Э.Р. Сенжапова, А.З. Дзампаев, В.Г. Поляков 404 Онкопедиатрия. 2015. №4.

Код для цитирования: Скопировать