IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Введение. За последние годы наблюдается большой рост количества беременностей у женщин с эпилепсией, что может быть обусловлено увеличением частоты ремиссий на фоне применения новых противоэпилептических препаратов (ПЭП) и уменьшением стигматизации больных [7].

В Российской эпилептологии за последние 15–18 лет достигнуты успехи в вопросах, связанных с совершенствованием системы помощи больным эпилепсией, с организацией эпилептологических кабинетов и отделений пароксизмальных состояний, с доступностью проведения визуализационных и нейро- исследований, а так же определения концентрации ПЭП в различных биологических жидкостях. За этот период в России сформировалось эпилептологическое сообщество, единомышленников, специалистов высокой квалификации, чему способствовали курсы направленного усовершенствования, функционирующие непрерывно на базе кафедр медицинских университетов и НИИ. Огромным вкладом в повышение квалификации специалистов, занимающихся вопросами диагностики и терапии эпилепсии, стали образовательные программы под началом Российской противоэпилептической лиги, Всероссийские конференции с международным участием [3].

Тем не менее, вопрос ведения беременности у женщин больных эпилепсией остается важной медицинской проблемой, требующей ответственных решений врачей многих направлений, в том числе невролога, эпилептолога, акушера-гинеколога, врача-генетика, педиатра, и ряда других специалистов [14].

Основными принципами терапии эпилепсии (сформулированы в Методических указаниях МЗ РФ № 130 от 2001г.), являются: планирование беременности и достижение медикаментозной ремиссии на препарате, контролирующем как минимум генерализованные судорожные припадки; использование минимальных доз ПЭП с наименьшим тератогенным потенциалом; ведение беременной единой командой из невролога, генетика и акушера [7].

Результаты исследований ряда ученых (Власов П.Н., 2001.) указывают, что за последние десятилетия число беременностей и родов у женщин больных эпилепсией возросло более чем в 4,5 раз. Такая тенденция, так же имеет подтверждение в материалах акушерских клиник Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) [2].

Общая встречаемость эпилепсии в популяции достигает 1%, а от 25 до 40% больных являются женщины детородного возраста [5]. По другим данным, около 1% беременных страдают эпилепсией, причем у 13% женщин манифестация заболевания приходится на период беременности, а у 14% приступы припадков наблюдаются преимущественно во время беременности. Каждый год около 0,4–0,5% новорожденных рождаются от матерей, больных эпилепсией. Эпилепсия – является хроническим заболеванием, при котором есть необходимость постоянного приема медикаментов, в том числе во время беременности [9].

Ученными из Университетской клиники ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, проводилось исследование на базе Неврологического центра эпилептологии нейрогенетики и исследования мозга по анализу ведения беременности у женщин, страдающих эпилепсией, в Красноярске за 2010–2011 гг. В рамках исследования наблюдались 32 беременные женщины с эпилепсией (возраст от 19 до 37 лет). В объем обследования входили: неврологический осмотр, ЭЭГ и терапевтический лекарственный мониторинг. По результатам было зафиксировано: случаи спонтанного прерывания беременности на раннем сроке гестации в анамнезе у 4 из 32 пациенток, замершая беременность у 3 из 32, прерывание беременности по медицинским показаниям (мальформации плода) у 1 из 32 пациенток. Случаи осложнения эпилепсии во время беременности: срыв ремиссии в 8 из 32 (25%) случаях, серийные эпилептические припадки в 1 из 32 (3,1%), угроза прерывания беременности на ранних сроках гестации 2 из 32 (6,2%), на поздних сроках – 2 из 32 (6,3%), отсутствие осложнений в 20 из 32 (62,5%) случаях. В заключении приводятся данные, что у беременных женщин, страдающих эпилепсией, доминируют идиопатические формы эпилепсии – 56,3%, в противоэпилептической терапии во время беременности применяли вальпроаты – 64,5% [4].

В исследовании, проведенного в Самарском противоэпилептическом центре (Повереннова И.Е. и др. 2006.), в период беременности и послеродовом периоде наблюдались 25 женщин, больных эпилепсией. У 9 из 25 пациенток диагностирована генерализованная эпилепсия, а у 16 – парциальная. В парциальных формах преобладала височная эпилепсия – 11 из 25 наблюдений, лобная и теменная эпилепсии встретились в 4 и 1 случаях из 25 соответственно. Тяжелое течение по эпилепсии было выявлено у 7 женщин. Беременность наступила на фоне диагностированной эпилепсии у 23 из 25 пациенток. Частота приступов к моменту возникновения беременности у 7 женщин была высокой (более 4 в месяц). Приступы средней частоты (от 2-3 в месяц до 3-4 в год) возникали у 6 пациенток, редкие приступы (реже 2 в год) – у 5 женщин. В 5 случаях эпилепсия находилась в стадии ремиссии. В момент возникновения беременности не принимали антиконвульсанты 7 женщин. Из 13 женщин 6 женщин принимали барбитураты, 5 – вальпроаты, 2 – карбамазепиновые препараты (в допустимых для беременных дозах) [11].

Изучение особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией (Златорунская М.А. 2010.) проводилось на базе кафедр репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, нервных болезней лечебного факультета МГМСУ. В течении гестационного процесса под наблюдением, находилось 117 беременных женщин (в возрасте до 30 лет – 82,3%). Результаты наблюдений сравнивались с контрольной группой беременных женщин (208), не страдающих эпилепсией и другой тяжелой соматической патологией. В исследовании проводился сравнительный анализ течение эпилепсии между двумя группами женщин, подготовленных к беременности эпилептологом (группа I), и у женщин с незапланированной беременностью (группа II). В результате было выявлено более благоприятное течение эпилепсии во время беременности у женщин, прошедших предгравидарную подготовку [6].

Сотрудниками Башкирского государственного медицинского университета г. Уфа, так же проводилось наблюдение за течением беременности и родов у женщин с эпилепсией В работе представлены данные о 26 женщинах (возраст от 17 до 25 лет – 20 человек, от 26 до 34 года – 6 человек) , больных эпилепсией, родоразрешенных при условиях акушерского стационара высокого риска. В 12 из 26 женщин имели идиоматическую эпилепсию, в 14 – органическую на резидуально-органическом фоне. До беременности регулярно принимали депакин, финлепсин, бензонал 15 женщин, нерегулярно – 3, остальные 8 вовсе не принимали препараты. В 4 случаях во время беременности случались судорожные припадки (у женщин, принимающих депакин – 2 случая, финлепсин – 2 случая). У 5 женщин во время беременности припадки стали реже без приема антиконвульсантов [1].

С целью определения тактики ведения беременности у женщин, страдающих эпилепсией (Прусакова О.И. 2016.) группой ученных из Витебского Государственного ордена Дружбы Народов Медицинского Университета, было проведено исследование, в рамках которого, под наблюдением находились 104 беременные, страдающие различными формами эпилепсии (длительность заболевания от 0 – группа 1, до 29 – группа 2 лет, а также 30 практически здоровых беременных (контрольная группа). Анализ критических сроков по невынашиванию у беременных женщин с эпилепсией показал, что в первом триместре у женщин, не прошедших прегравидарную подготовку, наиболее часто угроза прерывания беременности была в 12-14 недель, в подгруппе женщин, прошедших прегравидарную подготовку, этот показатель равномерно встречался с 7 по 14 неделю. В контрольной группе данная патология встречалась у 4 (13,3%) пациенток, критические сроки по невынашиванию равномерно распределились с 6 по 9 неделю беременности. По результатам исследования авторы констатировали, что более чем у 90% женщин, страдающих эпилепсией, можно ожидать благоприятный исход беременности и родов [12].

В период беременности у 70-80 % женщин течение эпилепсии не ухудшается, а в 10–15 % отмечается уменьшение приступов. Учащение приступов возникает в 6–20 % случаев, в основном это связано с нарушениями в регулярности приема препаратов.

Абсолютным противопоказанием к планированию ребенка является: эпилепсия, при которой часто наблюдаются генерализированные припадки, эпилепсия, вызывающая значительные психические нарушения у пациентки и трудно поддающаяся лечению.

У женщин больных эпилепсией повышенный риск акушерских осложнений чаще, чем у здоровых (встречаются случаи преждевременных родов, мертворождение, а так же родов путем кесарева сечения). Отсюда следует, что беременность у больных эпилепсией должна протекать с применением ПЭП и быть плановой, а на момент наступления беременности женщина должна находиться в состоянии медикаментозной ремиссии эпилепсии [10].

В работе Хасанов А.А. и др. (2012г) описывается редкое клиническое наблюдение, связанное с ведением беременности и родов при эпилепсии. В рамках наблюдения констатируется, что решение о кесаревом сечении повлекло за собой развитие стрессовой реакции, кульминацией которой стал генерализованный приступ эпилепсии при приглашении в операционную [13].

Среди возможных причин повышения частоты приступов во время беременности, можно отметить следующие механизмы: гормональный – связанный с изменением уровня эстрогенов и прогестерона, метаболический – происходящий при задержке натрия и воды, психологический – на фоне стресса, тревоги, связанные с беременностью или другими причинами, фармакокинетический, из-за снижения уровня ПЭП в плазме в связи с низкой комплаентностью или изменением клиренса препаратов, и наконец, физиологический – недостаток или полное отсутствие сна и физическое напряжение [18].

Из литературных источников известно, что ПЭП терапия во время беременности повышает риск пороков развития у плода в целом в 2-3 раза (4,5-6,5% против 2-4% у женщин, не страдающих эпилепсией), а по данным некоторых авторов – в 3-7 раз [15]. Из исследований сообщается о повышение риска при монотерапии в 2-3 раза, при политерапии риск значительно возрастает. Риск не зависит от формы эпилепсии, так как при получении результатов отсутствовали статистически значимые различия частоты пороков развития в потомстве женщин с генерализованными и фокальными формами эпилепсии. Основными факторами риска формирования пороков развития на фоне приема ПЭП во время беременности можно назвать: высокая доза препарата и его концентрация в плазме, политерапия, а так же специфические эффекты определенных ПЭП и комбинаций ПЭП. Наибольший риск пороков развития плода существует при приеме ПЭП в I-ом триместре беременности. Риск развития мальформаций и врожденных аномалий значительно выше при политерапии, чем при монотерапии. [16, 17].

Заключение.

Таким образом, можно заключить, что беременные женщины с диагнозом эпилепсия, относятся к группе высокого риска. При этом необходимость предгравидарной подготовки, решение вопроса о возможности вынашивания и способа родовспоможения, решение вопроса о терапевтическом сопровождении, а так же ведении беременности должно проводиться эпилептологом совместно с другими специалистами (невролога, акушера-гинеколога, врача-генетика, педиатра).

Результаты исследований приведенных в данной статье во многом схожи и сводятся к тому, что беременность у женщин больных эпилепсией должна протекать под особым контролем и с применением противоэпилептических препаратов, являться плановой, а беременная женщина должна находиться в состоянии медикаментозной ремиссии эпилепсии.

По результатам проведенных исследования авторы констатировали, что при соблюдении данных предписаний, более чем у 90% женщин, страдающих эпилепсией, можно ожидать благоприятный исход беременности и родов.

Список литературы:

1. Архипов В.В. Течение беременности и родов у женщин с эпилепсией / В.В. Архипов, Ф.Л. Хайруллина, В.Н. Радутный // Медицинский альманах. 2008. № 4. С. 72-74.

2. Власов П.Н. Эпилепсия у женщин: клинические, электрофизиологические, гормональные и терапевтические аспекты. автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2001;48 с.

3. Власов П.Н. Эпилепсия и беременность: современная терапевтическая тактика / П.Н. Власов, В.А. Карлов, В.А. Петрухин // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2013. № 1. С. 13-17.

4. Дмитренко Д.В. Анализ ведения беременности у женщин с эпилепсией / Д.В. Дмитренко, Н.А. Шнайдер // Проблемы женского здоровья. 2011. Т. 6. № 4. С. 65.

5. Жидкова И. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины / И. Жидкова, В. Карлов, Л. Адамян // Saarbrü cen: Palmarium academic publishing, 2012. – 278 с

6. Златорунская М.А. Оптимизация ведения беременности, родов и послеродового периода у женщин с эпилепсией / АГ-Инфо (журнал российской ассоциации акушеров-гинекологов). 2010. № 4. С. 42-48.

7. Карлов В.А. Эпилепсия у женщин // Журн. неврол. и психиат. – 2006. № 106. С. 41–46

8. Карлов В.А. Терапевтическая тактика при эпилепсии во время беременности / В.А. Карлов, П.Н. Власов, В.И. Краснопольский и др. // Методические указания МЗ РФ № 2001/130. – М.: 2001. 19 с

9. Карлов В.А. Эпилепсия и беременность / Карлов В.А., Власов П.Н., Кушлинский Н.Е. и др. // В кн.: Эпилепсия у детей и взрослых, женщин и мужчин. М.: Медицина, 2010. C. 543–62.

10. Карпов С.М. Современные представления об эпилепсии в период беременности / С.М. Карпов, П.П. Шевченко, М.Н. Усачева, В.Г. Цыганова //Успехи современного естествознания. 2013. № 9. С. 126-127.

11. Повереннова И.Е. Проблема беременности и рождения здоровых детей у женщин, страдающих эпилепсией / И.Е. Повереннова, Л.В. Якунина, Е.Н. Постнова // Альманах клинической медицины. 2006. № 13. С. 47-49.

12. Прусакова О.И. Тактика ведения беременности у женщин, страдающих эпилепсией / Охрана материнства и детства. 2016. № 1 (27). С. 31-37

13. Хасанов А.А. Редкое осложнение беременности при эпилепсии / А.А. Хасанов, И.Р. Галимова, Н.В. Яковлев, А.А. Евстратов и др. // Практическая медицина. 2012. № 8-1 (64). С. 119-120.

14. Якунина А. Беременность на фоне эпилепсии / Врач. 2010. № 9. С. 13-15.

15. Battino D. Management of epilepsy during pregnancy / D. Battino, T. Tomson // Drugs. – 2007. – V. 67(18). – P. 2727-46.

16. Perucca E. Birth defects after prenatal exposure to antiepileptic drugs / Lancet Neurol. – 2005. – V. 4(11). – P. 781-6.

17. Oguni M. Epilepsy and pregnancy / M. Oguni, M. Osawa // Epilepsia. – 2004. – V. 45 Suppl 8. – P. 37-41

18. Sabers A. Managing antiepileptic drugs during pregnancy and lactation / A. Sabers, T. Tomson // Curr Opin Neurol. – 2009. – V. 22(2). – P. 157-161.

Код для цитирования: Скопировать