IX Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2017

Актуальность: По данным одного из крупных эпидемиологических исследований, проведенного в 7 городах Россий­ской Федерации, среди пациентов первичного приема у терапевта доля больных с болями в спине составляет 23%. Хотя бы один эпизод болей в спине испытывают не менее 70–80% взрослого населения, 1% в результате болей в спине теряет трудоспособность, а 2–3% становятся временно нетрудоспособными. О значимости болевых синдромов говорит тот факт, что 2000–2010 годы были объявлены ВОЗ «Декадой патологии суставов и костей». Одной из причин болей в спине является остеохондроз, заболевание, которое в настоящее время можно считать одной из важнейших медико-социальных проблем в виду своей распространенности и частой потери трудоспособности начиная с молодого возраста. Несмотря на очень широкий арсенал общепринятых консервативных способов и методов, результаты лечения пациентов с невралгическими проявлениями остеохондроза позвоночника не всегда дают должный положительный эффект или остаются малоэффективными. Поэтому поиск новых методов лечения является актуальным. Цель: проанализировать по литературным данным современные принципы лечения остеохондроза позвоночника. Результаты: Патогенетические основы остеохондроза позвоночника заключаются в снижении синтетической активности хондроцитов и повышении активности лизосомальных ферментов, что в свою очередь приводит к снижению концентрации протеогликанов и гликозаминогликанов в межклеточном веществе. Основными задачами лечения пациентов с остеохондрозом являются купирование симптомов заболевания (уменьшение боли, увеличение объема движений в шейном отделе позвоночника), улучшение мобильности, самообслуживания и качества жизни в целом, для решения которых используется широкий набор средств медикаментозного и немедикаментозного лечения: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), миорелаксанты, витамины группы В, вазоактивные препараты, различные методики лечебной гимнастики, физио-, рефлексотерапия, лечебно-медикаментозные блокады, тракции и мануальная терапия, лечебная физкультура. Поскольку заболевание характеризуется прежде всего проявлениями болевого синдрома, в первую очередь проводятся мероприятия, направленные на обезболивание. Особен­ности лечения при острой боли в спине основываются на данных анамнеза и клинического обследования. Па­циенту чаще всего назначают строгий постельный режим (до 2–3 дней), обеспечивающий полный «покой». Первоначально с целью обезболивания имеет смысл локальное применение (накожное) некоторых наружных отвлекающих и обезболивающих лекарственных средств в виде мазей, гелей и кремов, содержащих капсаицин и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Капсаицин – алкалоид, выделенный из плодов семейства пасленовых, стимулирует выделение нейропептидной субстанции Р из периферических нервов, предупреждает ее реаккумуляцию и, таким образом, тормозит передачу импульсов болевой чувствительности. Значительный болевой синдром является основанием к системному применению аналгезирующих лекарственных препаратов. Как правило, лечение начинают с ненаркотического анальгетика – парацетамола/ацетамифена в суточной дозе до 4 г. Ацетаминофен – простой анальгетик и антипиретик, не обладающий выраженным противовоспалительным эффектом. По механизму действия является селективным ингибитором циклооксигеназы–3 (ЦОГ–3). Его дозу для купирования болевого синдрома подбирают индивидуально. Исследования показали, что парацетамол безопасен при лечении в дозе, не превышающей 4 г в сутки, а его разовая доза не должна превышать 0,6 г. Фармацевтической компанией Сотекс представлен препарат Амелотекс® (международное название – мелоксикам). Относится к классу оксикамов, производное энолиевой кислоты. Проведенные клинические исследования показали: Амелотекс® обладает выраженным симптом–модифицирующим действием, что проявляется уменьшением выраженности болевого синдрома, увеличением объема движений в суставах и позвоночнике, уменьшением индекса WOMAC. Исследователи отметили высокую клиническую эффективность и хорошую переносимость препарата у обследованных больных, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в клинической практике. Более эффективного купирования болевого синдрома возможно достичь в случае сочетанного применения НПВП с мышечными релаксантами. Доказано, что при болевом синдроме, возникающем вследствие мышечного спазма, сочетанное применение НПВП и миорелаксантов приводит к более быстрому регрессу боли и восстановлению функциональных способностей. Мышечные релаксанты позволяют разорвать порочный круг боль – мышечный спазм – боль: снижают патологическое мышечное напряжение, уменьшают боль и облегчают движения в позвоночнике и суставах конечностей. Основными представителями этой группы являются толперизон, баклофен, тизанидин. Кроме того, широкое применение для лечения остеохондроза позвоночника нашли различного рода блокады. Для снятия острых болей при вторичном вертеброгенном радикулите показана блокада триггерных точек. Наиболее часто применяются паравертебральные блокады. При этом в паравертебральные точки на уровне пораженного ПДС вводится 1–2% раствор новокаина или лидокаина с возможным добавлением на 10–20 мл такого раствора 75–100 мг гидрокортизона и 200–500 мкг цианокобаламина (витамина В12). При резко выраженном болевом синдроме возможно введение подобных растворов в эпидуральное пространство на уровне конечной цистерны или через hiatus sacralis. В некоторых случаях блокада дает результат практически молниеносно, эффективность ее обычно в пределах от 2 до 7 дней, но затем без поддерживающей терапии боль может возобновиться. При этом эпидуральную блокаду не следует повторять более 3–4 раз. Но длительное использование аналгезирующих и противовоспалительных средств приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома, однако не влияет на патогенез заболевания и не предотвращает его дальнейшее развитие. Пациент, использующий анальгетики, не чувствуя боли, зачастую превышает допустимую нагрузку на спину, что приводит к усугублению деструктивных изменений и быстрому прогрессированию патологии, поэтому лечение должно быть направлено не только на снятие основных симптомов заболевания, но и на замедление процессов деструкции в хрящевой ткани, а также создание благоприятных условий для ее восстановления. В последние годы в базисную терапию хронической боли в спине стали включать препараты, обладающие хондропротективной активностью, – хондропротекторы. С разработкой хондропротекторов, содержащих глюкозамин и хондроитин сульфат (ХС), появилась возможность воздействовать на этиологические механизмы дегенеративно-дистрофических заболеваний по принципу заместительной терапии. Комбинированное использование глюкозамина и хондроитина сульфата может быть более эффективным в отношении суммации терапевтических эффектов этих двух субстанций. Одним из таких лекарственных средств является препарат Терафлекс, представляющий собой комбинацию глюкозамина гидрохлорида (500 мг) и натрия хондроитина сульфат (400 мг), выпускаемый фармацевтической компанией «Sаgmel», США. Ещё одним препаратом с хондропротекторной активностью является разработанный компанией ООО «Лаборатория ТОСКАНИ» Гиалрипайер-02/10 хондрорепарант® (созданный на основе модифицированной ГК (МГК), протеиногенных и антиоксидантных аминокислот . Форма выпуска: в шприцах 2,0 мл, концентрация МГК 1,5%; во флаконах 5,0 мл, концентрация МГК 0,8% Учитывая особенности состояния здоровья людей пожилого возраста, компания «UNIPHARM, Inc.» вывела новый препарат хондроитина сульфата и глюкозамина в виде жидкости для приема внутрь. Препарат АРТРА® СОЛ содержит хондроитина сульфат и глюкозамина гидрохлорид по 600 мг каждого в 1 дозе (15 мл раствора), кроме того – 25 мг коллагена гидролизата. Жидкая форма имеет свои отличительные особенности, которые предпочтительны для людей пожилого возраста. Период снижения болей позволяет активно применять нефармакологические методы лечения. Хорошего эффекта можно добиться с помощью использования рефлексотерапии. Рефлексотерапия – это система оказания лечебной помощи, основанная на принципах рефлексологии, осуществляемая посредством различного воздействия на ткани организма, контролируемая и реализуемая через ЦНС [Г.Н. Авакян, 1999]. При целенаправленном воздействии на определенную комбинацию точек – специально подобранную «рецептуру» в зависимости от патологии, симптома и синдрома у конкретного пациента методами рефлексотерапии запускается ответная реакция организма (рефлекторный ответ, опосредованный через различные отделы нервной системы) на наносимое раздражение, что и является ключевым механизмом в лечении с помощью данной методики. Массаж обычно постепенно включается в процесс комплексного лечения в подострой стадии осложнений остеохондроза позвоночника. Он проводится с целью повышения функциональных возможностей нерв­но–мышечного аппарата, улучшения центральной регуляции мышечного тонуса, активации нейроэндокринной системы, нормализации реактивности организма. В последние годы в связи с появлением нового оборудования применяются разные виды аппаратного массажа – вибромассаж, вакуумный, глубокий осцилляционный массаж в электростатическом поле. Физиотерапевтические методы лечения включают УВЧ, токи Бернара, УФ–облучение, индуктотерапию. Эритемные дозы УФ–облучения соответствующих зон, диадинамические токи 1–2 раза в сутки (курс 6–8 процедур), синусоидальные модулированные токи в переменном и выпрямленном режимах (как правило, паравертебрально) 2 раза в сутки или через сутки (курс 10–15 процедур). Микроволновое воздействие, индуктотермию, деци– и сантиметровые волны, УВЧ применяют в слаботепловом режиме. Проводят электрофорез «экспоненциальными» по форме токами с использованием анальгетических смесей. Физиотерапевту и специалисту по ЛФК необходимо обучить пациента необходимым навыкам: ЛФК, рациональная организация рабочего места, релаксация и т.д. Рекомендуют физические упражнения, увеличивающие физическую выносливость и силу мышц. Цель такого лечения – укрепление мышечного корсета, улучшение функциональных возможностей больного и восстановление его трудоспособности и обучение больного правильному двигательному стереотипу. После ликвидации обострения больным с остеохондрозом позвоночника рекомендуют caнаторно–курортное лечение с использованием лечебно–профилактических назначений (бальнеотерапия, ЛФК, грязелечение). В случае хронизации болевого синдрома целесообразно добавление антидепрессантов (трициклических антидепрессантов – амитриптилина в малых дозах 25–75 мг/сут., или селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина СИОЗСиН – венлафаксина или дулоксетина, которые лишены побочных явлений, характерных для трициклических антидепрессантов). Выводы: Клиническая проблема остеохондроза позвоночника настолько многообразна, что не позволяет практикующему врачу своевременно сосредоточиться на каких-либо ее избирательных аспектах, и прежде всего на лечении. В этой связи современная медицина предполагает высокий общепрофессиональный уровень врача и достаточно жестко требует знаний в самых разных клинических направлениях. Научные споры, обсуждение проблемных вопросов классификации и формулировки диагноза остеохондроза неизбежны как в настоящее время, так и в ближайшей перспективе. Однако неизменным условием остается умение правильно лечить больного. Список литературы: 1. Вознесенская Т.Г. Боли в спине и конечностях. Болевые синдромы в неврологической практике. Под ред. А.М.Вейна. М.: Медпресс, 1999; с. 217–83. 2. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Беленков Ю.Н. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М.: Алмаз, 2006, 88с.3. Кремер Ю. Заболевания межпозвонковых дисков / Под общей ред. В.А. Широкова; пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2013. 472 с.4. . Коваленко В.Н., Борткевич О.П. Остеоартроз. Практическое руководство. – К.: Морион, 2003. – 448 с. 5. Алексеева Л.И., Чичасова Н.В., Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л., Мендель О.И. Комбинированный препарат АРТРА при лечении остеоартроза. Терапевтический архив 2005; 11:69–75. 6. Karpov S.M., Dolgova I.N., Vishlova I.A. The main issues of topical diagnosis of nervous system diseases. Ставрополь, 2015.