VIII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2016

Актуальность: Аппендэктомия является самой распространенной операцией в общехирургической практике, занимая второе место после холецистэктомии. Уровень заболеваемости в мире составляет 11%, смертности – 0,1–0,3%, а количество послеоперационных осложнений, по разным источникам, остается стабильно высоким и доходит до 40% при осложненных формах [1, 2]. Изучение возможности снижения количества послеоперационных осложнений, является чрезвычайно актуальным [3, 4].

Особенно сложна объективизация абдоминального синдрома у девочек-подростков, что обусловлено не только анатомо-физиологической схожестью гинекологических, хирургических и ряда соматических заболеваний, но и характерной для девочек этого возраста неадекватной реакцией на боль [6]. Несмотря на достижения современной медицины, именно на подростковый возраст приходится наибольшее количество диагностических ошибок [4,5,7,8,].

За последнее десятилетие были пересмотрены показания к лапароскопической аппендэктомии при аппендикулярных абсцессах, перитонитах и инфильтратах от полного неприятия данного метода до признания его преимуществ перед традиционными способами аппендэктомии [1].

Лапароскопическая хирургия является одним из наиболее перспективных направлений хирургии, направленных на минимизацию операционной травмы.[5] Как показывают исследования, применение лапароскопических технологий в неотложной хирургии уменьшает на 30% сроки пребывания больных в стационаре, сокращает на треть число послеоперационных осложнений и в 1,5 раза снижает общую летальность.[5]

Цели исследования:

Оценить роль применения лапароскопии в дифференциальной диагностике при абдоминальном синдроме у девочек за период 2013 г.

Задача исследования:

1. Проанализировать клинико-лабораторные данные течения абдоминального синдрома у девочек в пубертатном периоде.

1. На основании полученных результатов разработать тактику и подход в диагностике и лечении абдоминального синдрома у девочек.

Материалы и методы:

На базе КГБУЗ КМКБ 20 им. И.С. Берзона нами проанализировано 110 историй болезней у девочек в возрасте от 1 года до 18 лет за период 2013 года, которые поступили в клинику с подозрением на острый аппендицит и после проходили лечение в первом хирургическом отделении. Всем детям проводили клинико-лабораторные обследования, которые включали в себя клинический осмотр и выявление специфичных симптомов, а также повышение уровня лейкоцитов в крови и общий анализ мочи. В ряде случаев проводили УЗИ органов брюшной полости, органов малого таза, почек. Помимо общеклинических методов диагностики, обследование детей включало УЗИ органов малого таза, гепатобилиарной системы, органов мочевыделительной системы. В обязательном порядке проводили ректальный осмотр измерение ректальной температуры. У всех госпитализированных девочек подробно собирался гинекологический анамнез: наличие менструаций, их длительность, регулярность, болезненность, день менструального цикла на момент возникновения болей в животе. По показаниям применяли эндоскопические и рентгенологические методы исследований. При необходимости, к консультациям привлекали узких специалистов: гастроэнтеролога, уролога. Консультация гинеколога обязательна. При анализе историй болезни всем детям производились оперативные вмешательства: лапароскопическая аппендэктомия пришлась на долю 36,4% детей, традиционная аппендэктомия методом по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею – на 51,6% детей, диагностическая лапароскопия пришлась на долю 12% больных.Лапароскопическая аппендэктомия производилась с помощью лапароскопической стойки фирмы Karl Storz из трех классических оперативных доступов, диагностическая же производилась из двух: в надпупочной и в левой подвздошной областях.

Результаты и обсуждения:

По итогу исследования наибольшая частота встречаемости абдоминального синдрома наблюдалась у девочек в возрасте от 8 до 14 лет (что совпадает с литературными данными),что свидетельствует о трудности диагностики. Приблизительно у 11% больных этиологией абдоминального синдрома послужило неспецифический воспалительный процесс органов малого таза.

В этих ситуациях была принята следующая тактика: при напряжении червеобразного отростка выполняли лапароскопическую аппендэктомию, что составило 36,4 %. В отсутствие напряжения в червеобразном отростке аппендэктомию не выполняли, проводили лечение гинекологической патологии, после совместного осмотра с детским гинекологом. По результатам патоморфологического исследования изменения в червеобразном отростке у 27,9% всех оперированных девочек с помощью лапароскопии, были расценены как вторичное катаральное воспаление. При объективном осмотре выявлены следующие закономерности: у 46,7% боли локализовались в правой подвздошной области с раздражением брюшины. У 24,5% боль локализовались также в правой подвздошной области, но без раздражения брюшины, и носили периодический характер. У 20,8% боли локализовались в надлобковой области с иррадиацией или миграцией в правую подвздошную область. У 8% девочек боли локализовались в околопупочной области. Такая разнообразная симптоматическая картина создавала трудности для дифференциальной диагностики абдоминального синдрома. У всех больных девочек отмечалось повышение содержания лейкоцитов до 15—17х109/л со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что также создавало трудности при определении дальнейшей оперативной тактики. У 83,4 % госпитализированных девочек производили ректальный осмотр, по итогу которого у 40% наблюдалось болезненность стенки прямой кишки спереди и справа. По результатам ультразвуковой диагностики выявлено у 10,6 % жидкость в малом тазу в умеренном количестве, но что самое интересное, на тот момент у этих девочек был 14-16 день менструального цикла, что соответствовало овуляции.

Проведенный анализ четко продемонстрировал, что количество госпитализированных девочек-подростков с острыми болями в животе существенно увеличивается в период овуляции, за 1–2 дня до и во время менструации и составляет 74% от общего количества девочек, госпитализированных с болями функционального характера. У 67% из 110 девочек с болями функционального характера менструации носили регулярный характер, цикл длился 28 дней. При этом лишь 12% девочек указывали на болезненное протекание менструаций. Только у 6 (5%) при УЗИ выявлены изменения со стороны яичников, соответствующие периоду предполагаемой овуляции.

Надо отметить, что ультразвуковая диагностика в нашей клиники проводится не каждый день экстренного приема больных, и тем самым мы не рассматривали данный метод как конечный этап в постановке диагноза и определения дальнейшей тактики введения больного. При отсутствии четкой клинической картины острого аппендицита при невозможности исключить его и провести дифференциальную диагностику с другой острой патологией органов брюшной полости на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра и данных лабораторных методов обследования заставило нас в 48,4 % прибегнуть к экстренному лапароскопическому исследованию.

По итогу, которого у 36,4% по результатам макрокартины и симптомов напряжения червеобразного отростка была выполнена лапароскопическая аппендектомия. 12% больным было назначено консервативное лечение по поводу острого воспалительного процесса внутренних половых органов, а именно 3 пациентки находились в стационаре с диагнозом оофорит, 5 с диагнозом сальпингооофорит, и у 5 девочек был лапороскопически диагностирован сальпингит.

Специфика болей в указанные периоды обуславливает факт, что именно на этих стадиях менструального цикла допущено наибольшее количество ошибок при постановке показаний к неотложной операции – 15 (71%). В подростковом возрасте овуляторный синдром, синдром предменструального напряжения часто являются сопутствующим (фоновым) состоянием, обуславливающим значительные трудности в проведении дифференциальной диагностики «острого живота». В ургентной ситуации существующие способы объективизации болей в животе малоинформативны. Так, УЗИ органов малого таза не всегда выявляет характерные для овуляции изменения в яичниках.

По характеру деструктивных изменений в червеобразном отростке после лапароскопического удаления у 43,6% приходится на долю флегмонозного аппендицита; 30,9%- на долю катарального и 25,5%- на долю гангренозного.

Выводы:

1) Трудность в дифференциальной диагностике абдоминального синдрома при лапароскопии макроскопических изменений червеобразного отростка обусловлены стертостью макроскопических проявлений острого аппендицита в первые часы развития заболевания, а также с необходимостью дифференцировать истинное воспаление червеобразного отростка и его вторичные изменения на фоне острых неспецифических заболевания органов малого таза у девочек.

2) Лапароскопия, на сегодняшний день, в сомнительных случаях, позволяет не только безошибочно установить наличие или отсутствие воспаления в червеобразном отростке, но и при исключении диагноза острого аппендицита провести ревизию органов брюшной полости и у большинства больных выявить истинную причину болевого абдоминального синдрома. Что определяет дальнейшую тактику хирурга в плане введения ребенка в хирургическом стационаре совместно с детским гинекологом, или другими смежными специалистами.

Список литературы:

1.  
   1.  
      1.  

         1. Акжигитов Г.Н. Острый аппендицит / Акжигитов Г.Н. и со авт. // Медицинская газета. – 2004. – №73. – С. 6–7.

2. Брянцев А.В. Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у девочек: автореф. дисс. … к. мед. н. / Брянцев А.В. – М., 1999. – 24 с.

3. Дронов А.Ф. Эндоскопическая хирургия у детей / Дронов А.Ф., Поддубный И.В., Котлобовский В.И. – М.: Геотар-Мед, 2002. – 440 с.

4. Коколина В.Ф. Детская гинекология: руководство для врачей / Коколина В.Ф. – М., 2001. – С. 267–291.

5. Кригер А.Г. Острый аппендицит. Медпрактика / Кригер А.Г., Федоров А.В., Воскресенский П.К., Дронов А.Ф. – М., 2002. – 244 с.

6. Чундокова М.А. Аппендикулярно-генитальный синдром у девочек / Чундокова М.А., Коколина В.Ф., Дронов А.Ф., Смирнов А.Н. // Детская больница. – 2007. – №3. – С. 8–11.

7. Katkhouda N., Mason R., Towfigh S. Gevorgyan А., Essani R. Laparoscopic Versus Open Appendectomy. Ann Surg. 2005. Vol. 242. № 3. Р. 439-450.

8. Ming P.C., Yan T.Y., Tat C.H. Risk factors of postoperative infections in adults with complicated appendicitis. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2009. Vol. 19. № 3. Р. 244-248.

Код для цитирования: Скопировать