VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации [1].

Основными нормативно-правовыми актами об обязательном медицинском страховании являются Конституция Российской Федерации, Федеральный закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» [4].

Субъектами обязательного медицинского страхования являются: застрахованные лица; страхователи; Федеральный фонд.

Участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды; страховые медицинские организации; медицинские организации [4].

В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования осуществляют Федеральный фонд ОМС (ФФОМС), 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования (ТФОМС), из них 2 созданы в Крымском федеральном округе. В 2013 году в сфере обязательного медицинского страхования участвовали 8 225 медицинских организаций, 67 страховых медицинских организаций (СМО) и 212 филиалов СМО [9].

Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2014 года составила 143,8 млн. человек; в том числе 60 млн. работающих и 83,8 млн. неработающих граждан.

В 2013 году обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации исполнилось 20 лет. Созданные в непростые для экономики нашей страны девяностые годы прошлого столетия федеральный и территориальные фонды были призваны аккумулировать финансовые средства на обязательное медицинское страхование и обеспечивать финансовую стабильность государственной системы обязательного медицинского страхования.

Система ОМС позволила здравоохранению не только выжить в сложной экономической ситуации, сохранив бесплатность медицинской помощи для россиян, но и набрать темпы для дальнейшего развития, укрепить финансовую базу медицинских учреждений, повысила роль экономических регуляторов при оказании медицинских услуг.

В последнее время значительно обновлена законодательная база в сфере здравоохранения, ОМС, обращения лекарственных средств, борьбы с курением. Реализованы программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации. Однако в усовершенствованной системе ОМС имеется ряд насущных проблем, которые требуют особого внимания и немедленного разрешения.

Ключевым негативным моментом является качество, доступность и эффективность предоставляемых медицинских услуг.

Проблема качества медицинской помощи важна во всех аспекта её оказания: для профилактики заболеваний, сохранения здоровья, увеличения продолжительности жизни и улучшения её качества при заболевании и при инвалидности, а также в конце жизни.

Финансирование оказания медицинской помощи в значительной мере переносится на самих граждан и работодателей. Расходы населения на лекарственные средства и медицинские услуги устойчиво растут высокими темпами. Нарастание платности медицинской помощи усиливается, несмотря на рост государственного финансирования в последние годы. Происходит снижение качества бесплатной медицинской помощи. В наибольшей мере от этого страдают малообеспеченные слои населения. Увеличивается неравенство возможностей различных социальных групп в получении качественной медицинской помощи [10].

Причинами сложившейся проблемы, на мой взгляд, являются отсутствие мотивации медицинских работников, низкий профессиональный уровень врачей, значительная степень изношенности медицинского оборудования, недостаток нужного оборудования и лекарств.

Отсюда вытекают такие проблемы как дефицит кадров и недостаток квалифицированных молодых специалистов в районах. Во многих районных больницах, средний возраст работающих медиков составляет 47-48 лет. Штат укомплектован лишь наполовину.

Также серьёзной трудностью в развитии ОМС на современном этапе можно выделить недофинансирование системы и практически полное отсутствие унификации правил и стандартов по разным территориям нашей единой страны. По мнению Счётной палаты РФ, большая часть региональных программ госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи испытывает дефицит. В результате в большинстве регионов основой планирования объемов медицинской помощи является не фактическая потребность в ней населения, а финансовая возможность региона и сложившаяся сеть учреждений здравоохранения.

Дефицит средств ОМС выявлен по 40 программам в 2013 году на сумму 26,1 млрд рублей, а в 2014-м – уже по 59 программам на 55,3 млрд рублей [13].

Я считаю, это связано с высоким уровнем коррупции в здравоохранении, тенденцией увеличения средней продолжительности жизни населения, бурным развитием дорогостоящих медицинских технологий, сокращение налогооблагаемой базы за счёт снижения занятости и доходов в официальном секторе экономики, увеличение доли нетрудоспособного населения.

Проблемы с расчетом стоимости медицинских услуг привели к значительным ее различиям по регионам. Например, по итогам 2013 года стоимость вызова скорой медпомощи (ВМП) в Тамбовской области составила 1 тыс. рублей, а в Северной Осетии - 3,5 тыс. рублей. С 2014 года 459 видов ВМП перешли в ОМС. Но в отличие от федеральных учреждений, где стоимость ВМП утверждена приказом, регионы формировали тарифы самостоятельно при отсутствии федерального регулирования [7].

Некоторые эксперты утверждают, что «медицина не может быть бесплатной, и давно пора развеять этот советский миф. Во всем мире программы государственных гарантий оказания гражданам медпомощи предполагают жесткое разделение на платную и бесплатную медицину. Мы же, декларируя по привычке бесплатность нашего здравоохранения, платим за эти услуги гораздо большую цену» [14].

Бюджет нашей системы здравоохранения не сбалансирован, пациенты, отчисляя немалые средства в Фонд ОМС (а с 2016 года работодателей хотят обязать платить взносы в ФОМС со всего дохода работника), все равно вынуждены доплачивать врачам из своего кармана. И делается это, как правило, неформализованно. При этом отсутствуют гарантии менее обеспеченным слоям населения [9].

Еще одна проблема – распределение объемов медпомощи между организациями. В процессе проверки были выявлены случаи необоснованного их занижения и завышения. Это формирует риски приписок в целях получения денег. Для устранения таких перекосов необходимо усилить контроль за деятельностью комиссий и разработать единые региональные критерии распределения объемов медпомощи.

Также наблюдается отсутствие должного контроля со стороны Минздрава и Фонда ОМС за реализацией программ, несовершенство нормативной правовой базы.

Кроме того, существуют негативные моменты, связанные с СМО. Это частные структуры, непосредственно осуществляющие страхование медицинских услуг. В системе ОМС имеются две основные функции. Первая –посредническая. СМК распределяют денежные потоки из ТФОМС в ЛПУ за «долю малую». Эта доля является настолько малой, что на рынке страхования медицинских услуг идёт жёсткая конкурентная борьба. Побеждает та страховая компания, которая имеет больший административный ресурс. Вторая функция СМК – контролирующая. Контроль за «качеством» лечения сводится к контролю за качеством оформления медицинской документации, а точнее – это инструмент для изъятия части денег, заработанных ЛПУ, в виде штрафных санкций [12].

Таким образом, были выделены основные, по моему мнению, проблемы в развитии системы ОМС в России. Для их решения можно предложить следующие направления совершенствования:

- увеличение государственного финансирования здравоохранения через систему обязательного медицинского страхования;

- внедрение механизмов финансового планирования и оплаты медицинской помощи, стимулирующие рост эффективности использования ресурсов в здравоохранении;

- создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования;

- программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной;

- усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждениях;

- переобучение и повышение квалификации медицинских работников;

- необходимо обязать платить работодателей и местные органы власти страховые взносы за своих работников;

- необходимо обеспечить рост зарплаты медицинских работников;

- провести анализ обоснованности оптимизации сети лечебных учреждений;

- провести оценку деятельности СМО и обоснованности штрафных санкций, отказов в оплате и разработать единые критерии деятельности экспертов.

Цель государственной политики в области здравоохранения – повышение качества и доступности медицинской помощи, улучшение на этой основе показателей здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, снижение смертности. Достижение этой цели предполагает сохранение стратегии приоритетного развития здравоохранения: необходимо провести институциональные преобразования в системе управления и финансирования здравоохранения. В сочетании с дополнительными вложениями это позволит решить наиболее острые возникающие проблемы. Важно сделать развитие здравоохранения элементом политики борьбы с неравенством, обеспечив надежную защиту граждан от особо значительных расходов в случае серьезных заболеваний. Уровень этой защиты должен стать важнейшим индикатором результативности функционирования отрасли [8].

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1.Конституция Российской Федерации от 12.12.1993 г. : URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 29.10.2014).

2.Гражданский кодекс Российской Федерации : URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 29.10.2014).

3.Об организации страхового дела в Российской Федерации Федеральный закон РФ от 27.11.1992 N 4015-1 (ред. от 28.12.2013) : URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 29.10.2014).

4.Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации Федеральный Закон РФ от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ : URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 30.10.2014).

5.Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации Федеральный закон РФ от 21.11.2011 года N 323-ФЗ : URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 29.10.2014).

6.Об основах обязательного социального страхования Федеральный закон РФ от 16.07.1999 года № 165-ФЗ : URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 30.10.2014).

7 URL: www.ffoms.ru (дата обращения: 02.11.2014).

8 URL: http:// www.justicemaker.ru (дата обращения: 02.11.2014).

9 URL: http://www.zdrav.ru (дата обращения: 04.11.2014).

10 URL: http://www.askins.ru (дата обращения: 05.11.2014).

11 URL: http://khfoms.ru (дата обращения: 05.11.2014).

12 URL: http://vestnik.mednet.ru (дата обращения: 08.11.2014).

13 URL: http://expert.ru (дата обращения: 08.11.2014).

14 URL: http://clinical-pharmacy.ru (дата обращения: 08.11.2014).

Код для цитирования: Скопировать