VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

В современном обществе человек сталкивается с опасностями и подвергается риску во всех сферах жизнедеятельности. Одним из способов снижения рисков является страхование, которое признано обществом как наиболее оптимальный механизм защиты от неблагоприятных последствий различных непредвиденных ситуаций.

Страхование представляет собой систему экономических отношений, включающую образование специального фонда средств (страхового фонда) и его использования (распределение и перераспределение) для преодоления и возмещения разного рода потерь, ущерба, вызванных неблагоприятными событиями (страховыми случаями) путем выплаты страхового возмещения и страховых сумм.

Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения по охране здоровья, главной целью которой является гарантия гражданам в получении медицинской помощи при возникновении страхового случая за счет накопленных средств и финансирования профилактических мероприятий. При платной медицине данный вид страхования является основным средством для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат. Различают два вида медицинского страхования: обязательное и добровольное. Обязательное медицинское страхование является частью системы социального страхования государства. Добровольное страхование представляет собой самостоятельный вид медицинского страхования.

Для того, чтобы понять особенности современной системы финансирования здравоохранения, в том числе, и в России, необходимо обратиться к истории данного явления.

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю историю. Еще в Древней Греции и Римской империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья.

Однако форму медицинского страхования социальная помощь приобрела только во второй половине 19 века. Именно в это время во многих европейских странах были созданы первые страховые больничные кассы. В 1883 году в Германии был принят первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих.

В современной Европе в системе финансирования здравоохранения можно выделить две модели: модель, основанная на социальном страховании, и модель национального здравоохранения.

Первая модель представлена в Австрии, Франции, Германии и Нидерландах. В основе данной модели лежат фонды, которые управляются как предпринимателями, так и их работниками. Средства накапливаются в фондах, которые выполняют функцию посредника между врачами и застрахованными лицами.

Вторая модель – модель национального здравоохранения – существует в таких странах, как Великобритания, Италия, Дания. В данном случае государство является страховщиком и создает государственные фонды, которые используются как источник финансовых средств медицинских учреждений. Важная черта национальной системы – это равенство всех граждан в доступе медицинских услуг. Но из-за того, что государство контролирует расходы на здравоохранение, появляются недостатки, например, риск снижения качества и дефицита некоторых услуг.

Что касается отечественного опыта, то становление системы помощи населению в России связывается, в первую очередь, с созданием в конце XIX века на отдельных предприятиях обществ взаимопомощи рабочим. Если в результате несчастного случая на производстве рабочий становился нетрудоспособен, то он получал финансовую помощь из собранных средств. Начиная с 1870 года, взнос в общество взаимопомощи должны были выплачивать абсолютно все граждане, вне зависимости от социального положения и достатка. Таким образом, появилось обязательное медицинское страхование - минимально необходимый перечень медицинских услуг, которыми мог воспользоваться абсолютно каждый. Такие базовые основы присущи этому виду страхования и в настоящее время.

В начале XX века на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга начали создаваться фабричные страховые кассы на принципах, аналогичных западноевропейским. В 1912 г. Государственной Думой был принят закон о введении обязательного медицинского страхования работающих граждан.

В постсоветской России медицинское страхование получило право на существование с принятием Закона РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". В настоящее время в России действует система организации медицинского страхования, в состав которой входит обязательное и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение, при наступлении страхового случая, гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Всеобщность заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных прав получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, которые установило государство программами ОМС. Главной задачей обязательного медицинского страхования является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет уже собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице.

Базовая программа ОМС граждан России содержит первичные и основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением отдельных дорогостоящих видов лечений, которые не могут быть профинансированы за счет сумм федерального бюджета.

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей. Управление собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС. Непосредственно предоставлением страховых услуг в рамках ОМС занимаются страховые медицинские организации, имеющие лицензию на проведение ОМС и заключившие соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

Субъектами и участниками обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом N1499-1 являются:

• застрахованные лица;

• страхователи;

• Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

• территориальные фонды;

• страховая медицинская организация;

• медицинское учреждение.

Страхователями выступают как юридические, так и физические лица, которые вносят взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

• для неработающего населения – органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;

• для наемных работников – работодатели;

• лица, которые занимаются индивидуальной трудовой деятельностью, платят взносы самостоятельно. Таким образом, они одновременно являются и застрахованными и страхователями.

При недостатке средств в местном бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

Фонды обязательного медицинского страхования формируются за счет:

- страховых взносов работодателей;

- бюджетных ассигнований;

- доходов от использования временно свободных денежных средств фондов.

В настоящее время, несмотря на реализацию приоритетного национального проекта «Здоровье» и реформирование отечественной системы здравоохранения, в обязательном медицинском страховании имеется ряд проблем, снижающих доступность и качество медицинской помощи.

Одна из проблем состоит в том, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли. На сегодняшний день ОМС не обеспечивает полного финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны. Поэтому проблема платежей на неработающее население (пенсионеров, детей, инвалидов, безработных) остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения.

Другая проблема связана с тем, что в России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Важной является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. В нашей стране за качество работы в медицине отвечает государственно-административный аппарат, проводящий сертификацию и лицензирование медицинских учреждений. В тоже время в последние годы ведущие специалисты медицинского сообщества поднимают вопрос о необходимости замены государственного контроля контролем саморегулируемых организаций. Становление института саморегулирования в отрасли позволит, по их мнению, повысить качество медицинских услуг.

Несмотря на то, что медицинское страхование в России за последние 20 лет сделало большой шаг вперед, мы все еще отстаем от развитых стран в спектре медицинских услуг, входящих в состав ОМС. В определенной мере решению этой проблемы способствует то, что помимо обязательного медицинского страхования, законом РФ установлено добровольное медицинское страхование, которое обеспечивает гражданам дополнительные медицинские услуги, неустановленные базовыми ОМС.

Таким образом, дальнейшее совершенствования системы медицинского страхования России предполагает его структурную и финансовую перестройку, направленную на улучшение качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. В условиях смешанной экономики государство так же должно создавать условия для развития добровольного страхования. Вместе с тем, принцип справедливости и высокая степень дифференциации доходов населения требуют не только сохранения, но и дальнейшего качественного усиления форм общественного страхования, в том числе и обязательного медицинского страхования. Вся система медицинского страхования должна гарантировать гражданам получение медицинской помощи при возникновении страховой ситуации за счет накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий.

Литература:

1. Федеральный закон от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации".

2. Сплетухов Ю.А., Дюжиков Е.Ф. Страхование: Учеб.пособие. - М.: ИНФРА-М, 2006. - 312 с.

3. Антропов В.В. Социальная защита в странах Европейского союза. М.: Экономика, 2006. – 271 с.

4. Фролова Т.Н. Система медицинского страхования в РФ // «Бизнес в законе» 2011 №4

5. http://ru.wikipedia.org/

6. http://www.consultant.ru/

Код для цитирования: Скопировать