VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Для полноценной реализации прав пациентов необходимо не только провозглашение этих прав, но и наличие четко разработанных механизмов их реализации. Но, как показывает анализ нормативно-правовых актов, механизмы реализации прав пациентов выработаны не для всех участников лечебного процесса.

Надлежащий уровень реализации прав пациентов является в настоящее время необходимым условием качественного оказания медицинской помощи.

В связи с созданием в нашей стране правовой базы в области охраны здоровья граждан актуальность приобрели недостатки при оказании медицинской помощи, связанные с нарушением правовых норм, особенно индивидуальных прав пациентов. В то же время, имеющаяся законодательная база, которая должна регламентировать правоотношения между медработниками и пациентами, имеет явные пробелы. Некоторые отношения по поводу оказания медицинской помощи вообще не урегулированы на законодательном уровне и регулируются в произвольном порядке. И подобная проблема имеет непосредственное отношение к взаимоотношениям пациента и среднего медработника, среднего медработника и врача.

Анализ Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» показал, что рассматриваемый закон содержит в себе ряд существенных пробелов, которые не позволяют достаточно полно обеспечить реализацию прав пациентов средними медицинскими работниками.

Рассмотрим некоторые наиболее существенные правовые пробелы данного закона:

1. Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в качестве приоритета оказания медицинской помощи выделено требование уважительного и гуманного отношения со стороны медицинских работников и иных работников медицинской организации. При этом отсутствие конкретизации данного положения является недостаточной гарантией уважения достоинства личности пациента и гуманного отношения к нему, так как не представляется возможным определить, что есть уважительное и гуманное отношение, каковы критерии данной правовой гарантии.

2. В законе не определена роль среднего медицинского работника в информировании пациента. В соответствии с статьей 22 ФЗ - 323 «информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении»

Если обратиться к статье 2 медицинским работником является «физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность», т. е. под определение «медицинский работник» подпадают врачи и средние медицинские работники.

Таким образом, в законе нет разграничения полномочий между врачебным и средним медицинским персоналом в информировании пациентов и их законных представителей, не установлены пределы компетенции среднего медицинского работника в предоставлении информации пациенту, что не гарантирует полноты информирования пациента или его законных представителей и требует детализации обязанностей среднего медперсонала в предоставлении пациентам медицинской информации.

1. В законе не определена роль среднего медицинского работника в получении согласия на медицинское вмешательство и оформления отказа от него. В соответствии с статьей 20 ФЗ - 323 «информированное добровольное согласие гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство дается на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи» (пункт 1). «Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником и содержится в медицинской документации пациента» (пункт 7).

Законодательством не установлено какие процедуры относятся к врачебным действиям, а какие - к фельдшерским или медсестринским. Не определены границы полномочий средних медицинских работников в части получения согласия и оформления отказа от медицинского вмешательства, что ведет к формализации оформления данных правовых гарантий.

Таким образом, необходима детализация круга лиц, которым вменяется в обязанность получение и оформление согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, а также детализация перечня видов медицинских вмешательств, согласие на которые возможно получать средним медицинским работникам.

1. В соответствии с статьей 98 ФЗ – 323 медицинские работники несут ответственность за нарушение прав в сфере охраны здоровья. Однако, нормы, приведенные выше, не в полной мере обеспечивают регулирование правоотношений между пациентами (родителями/законными представителями несовершеннолетних пациентов) и средними медицинскими работниками, а следовательно не позволяют оценить правомерность действий средних медработников при реализации отдельных прав пациентов.

Таким образом, в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» содержится ряд существенных концептуальных пробелов, которые могут способствовать формированию условий для нарушения прав и законных интересов несовершеннолетних пациентов, их родителей или законных представителей при оказании медицинской помощи ребенку.

Равно такие же пробелы содержат в себе и другие нормативно-правовые акты, регулирующие правоотношения между родителями/законными представителями несовершеннолетних пациентов и средними медицинскими работниками при оказании медицинской помощи детям.

Так, Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» устанавливает, что «профилактические прививки проводятся при наличии информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство гражданина, одного из родителей либо иного законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до 16 лет, законного представителя лица, признанного недееспособным в порядке, установленном законодательством Российской Федерации» (ст. 11). В соответствии с статьей 5 при осуществлении иммунопрофилактики граждане обязаны в письменной форме подтверждать отказ от профилактических прививок. В законе отсутствуют какие-либо указания о том, с каким уровнем образования медицинские работники правомочны получать согласие и оформлять отказ от иммунопрофилактики.

В то же время Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них» утверждена рекомендуемая форма ИДС. В данном образце законодатели возлагают на врача обязанность получения согласия родителей (законных представителей) на иммунопрофилактику, обделив вниманием фельдшеров ФАПов и здравпунктов.

Положительным является то, что законодатели на местном уровне пытаются урегулировать отдельные правоотношения между медицинскими работниками и пациентами, а также законными представителями при оказании медицинской помощи несовершеннолетним. Примером может служить Приказ Минздрава Свердловской области от 17.03.2008 № 305-П «О реализации принципов медицинской этики и деонтологии в системе здравоохранения Свердловской области». Отдельные положения приказа содержат в себе перечень видов информации обязательной к предоставлению пациентам (законным представителям пациентов) средними медицинскими работниками, а именно: информация по соблюдению режима дня, о личной гигиене, по уходу за тяжелобольными, подготовке к медицинским вмешательствам (диагностическим, лечебным процедурам и оперативным вмешательствам), психологической адаптации, использованию вспомогательных средств индивидуальной реабилитации, гимнастике, физической активности, рациональному питанию, способам выполнения рекомендаций врача, о порядке получения бесплатной медицинской помощи.

Данный приказ запрещает средним медицинским работникам давать рекомендации пациентам и их родственникам по приему тех или иных лекарственных препаратов или пищевых добавок, способах диагностики и лечения, выбору лечебного учреждения или врача, а также не должен давать прогнозов исхода лечения.

Данные положения скорее могут иметь прямое отношение к деятельности медицинских сестер, и препятствовать выполнению своих обязательств фельдшерами, наделенными самостоятельностью в принятии клинических решений и более обширными полномочиями.

К документам, регулирующим некоторые отношения между пациентами и медицинскими сестрами является Этический Кодекс медицинской сестры России. Но, важно отметить, что Этический Кодекс не является нормативно-правовым актом.

Данный документ более полно в сравнении с прочими нормативно-правовыми актами раскрывает понятие уважения и гуманного отношения к пациенту. Так, в соответствии с ст. 4 Этического кодекса гуманное отношение включает «обязанность медицинских работников осуществлять действия, направленные на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами», запрет на участие медсестер в пытках, казнях и иных формах жестокого и бесчеловечного обращения с людьми, запрет на пособничество самоубийству больного. Статья 5 раскрывает принцип уважения человеческого достоинства пациента. Данный принцип включает в себя оказание помощи пациентам независимо от их возраста или пола, характера заболевания, расовой принадлежности, религиозных или политических убеждений, социального или материального положения или других различий, недопустимость проявления высокомерия, патернализма, пренебрежительного отношения или унизительного обращения с пациентом. Запрет навязывания пациенту медсестрой ее моральных, религиозных, политических убеждений, ограничение вмешательства в личную жизнь пациента исключительно профессиональной необходимостью.

Статья 8 наделяет медсестер обязанностью информировать пациента о его правах, уважать право пациента на получение информации о состоянии его здоровья, о возможном риске и преимуществах предлагаемых методов лечения, о диагнозе и прогнозе. При этом авторы Этического Кодекса отмечают, что «порядок предоставления информации о состоянии здоровья пациента, проводимом лечении, результатах обследования и иных данных, в том числе объем предоставляемой информации, должен определяться коллегиально всеми членами мультидисциплинарной бригады, оказывающей помощь».

Таким образом Этический Кодекс предписывает предоставление медицинской информации пациенту и его законным представителям медсестрой только по согласованию с лечащим врачом, что является положительным моментом и снимает спорные вопросы в трактовке положений о предоставлении информации пациентам медицинскими работниками. Но, в то же время статьей 8 медицинская сестра наделяется обязанностью предоставлять пациенту информацию в меру своей квалификации «о проводимом лечении, включая значение процедуры, ее ожидаемые результаты, ход, возможные осложнения и риски, последствия отказа от медицинской помощи», «в случаях, когда пациенту предоставляется выбор между несколькими альтернативами лечения, долг медицинской сестры предоставить объективную информацию о каждой возможности, ее особенностях и условиях получения», но уже без оговорки, что медсестра должна предоставлять данные виды информации по согласованию с другими членами бригады. В данном случае положения документа входят в некоторое противоречие друг с другом, а следовательно, требуют дальнейшей проработки.

Этический кодекс призывает средних медицинских работников к деятельности в рамках доктрины информированного согласия. Но в то же время, порядок участия среднего медперсонала в получении согласия пациента на медицинское вмешательство регламентирован нечетко. Статья 8 обязывает медицинских сестер уважать право пациента или его законного представителя соглашаться на любое медицинское вмешательство или отказываться от него. При этом медицинская сестра должна быть уверена, что согласие или отказ даны пациентом добровольно и осознанно. Но, важно отметить, что в документе не раскрыты критерии добровольности и осознанности принятия решения пациентом или его законного представителя относительно медицинского вмешательства, что может воспрепятствовать правильному пониманию медсестрами сущности информированного добровольного согласия, а также правильной реализации данной правовой гарантии.

Таким образом, изучение отдельных нормативных и правовых актов показало, что до сих пор не четко определены пределы компетенции средних медицинских работников в области охраны здоровья человека, а также реализации прав пациентов при оказании медицинской помощи. Все это требует специального правового регулирования, которого в настоящее время явно недостаточно.

В настоящее время в условиях отсутствия федеральных профессиональных стандартов деятельности средних медработников, недостаточной правовой проработки механизмов реализации отдельных прав пациентов средними медицинскими работниками, определение правового статуса среднего медицинского работника возможно путем регионального или локального нормирования их трудовой деятельности. Кроме того, как показали предыдущие исследования, проведенные на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, практическая деятельность медицинских работников именно в поле локальных нормативных актов обеспечивает более оптимальное состояние уровня реализации прав пациентов (Вацуро А.А. 2013). В связи с этим, мы считаем целесообразным разработать локальный нормативный акт для медицинских организаций, в котором были бы определены механизмы реализации отдельных прав пациентов средними медицинскими работниками.

Создание и внедрение локальных нормативных актов медицинской организации позволяет решить несколько проблем:

• локальные нормативные акты регулирует вопросы взаимодействия субъектов правоотношений в системе «средний медработник  пациент  законные представители пациента», не получившие четкой регламентации в нормативных актах других уровней;

• локальные нормативные акты обеспечивают профилактику профессиональных ошибок при реализации отдельных прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом;

• локальные нормативные акты служат средством для более достоверного контроля соблюдения средними медицинскими работниками прав пациентов при получении медицинской помощи;

• локальные нормативные акты гарантируют позитивные конечные результаты взаимодействия субъектов правоотношений в системе «средний медработник  пациент (законные представители пациента)»

Таким образом, проведенный нами анализ позволяет сделать следующие выводы:

•  

  1. Отдельные нормативно-правовые акты имеют существенные пробелы в законодательном обеспечении механизмов реализации некоторых прав пациентов средними медицинскими работниками, а именно: не достаточно определена роль среднего медицинского работника в информировании пациента, в получении согласия на медицинское вмешательство и отказа от него, не конкретизировано понятие гуманного и уважительного отношения.

  2. Требует нормативно-правового урегулирования на различных уровнях (от федерального законодательства до локальных нормативных актов медицинских организаций) порядок реализации средним медицинским персоналом отдельных прав пациентов.

  3. Добиться результативности и повышения уровня реализации прав пациентов средним медицинским персоналом возможно путем пересмотра роли и функций среднего медицинского работника, разработки четких механизмов реализации отдельных прав пациентов данной категорией медработников, контроля в сфере здравоохранения.

  4. Одним из возможных подходов оптимизации реализации прав пациентов является формирование системы оптимизации реализации прав несовершеннолетних пациентов средним медицинским персоналом на уровне медицинской организации.

Список использованных источников.

1. Азаров А. В. Обеспечение и защита прав граждан при оказании медицинской помощи. - М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. - 192 с.

2. Вацуро, А. А. Влияние наличия локальных нормативных актов на удовлетворенность пациентов реализацией своих прав в условиях поликлиники / А.А. Вацуро // Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье: мат. XV Юбилейной Всерос. медико-биологической конф. молодых исследователей (с международным участием). – СПб.: изд. СПбГУ. – 2012. – С. 54.

3. Гурылева М.Э. Взаимоотношения врач – пациент: этико-правовые проблемы. // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции. / Под ред. С.Г. Стеценко. – М.: Юрист, 2003. – С. 311 - 313.

4. Сергеева Е.О. Правовой режим информации о рисках медицинского вмешательства. // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции. / Под ред. С.Г. Стеценко. – М.: Юрист, 2003. – С. 194 - 197.

5. Стеценко С.Г., Шамгунов А.Н., Баев А.А., Ветлугина В.А., Куренда Л.Д., Регламентация профессиональной медицинской деятельности: историко-правовой аспект. // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-ой Всероссийской научно-практической конференции. / Под ред. С.Г. Стеценко. – М.: Юрист, 2003. – С. 219 - 224.

6. Филиппов Ю.Н., Абаева О.П. Право пациентов на автономию в законодательстве Российской Федерации. М.: Миклош, 2010. 76 с.

Нормативно-правовые акты.

1. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26 января 2009 г. N 19н «О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них» // Российская газета от 13 мая 2009 г. N 84.

2. Приказ Министерства здравоохранения Свердловской области от 17 марта 2008 г. N 305-п «О реализации принципов медицинской этики и деонтологии в системе здравоохранения Свердловской области» http://base.garant.ru/35152748/#ixzz3HTEy6JOz

3. Этический кодекс медицинской сестры России http://www.medsestra-nsk.ru/archive/ethics_code_2010.pdf

4. Федеральный закон от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» (с изменениями и дополнениями) // Российская газета от 22 сентября 1998 г. N 18.

5. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) // Российская газета от 23 ноября 2011 г. N 263.

Код для цитирования: Скопировать