VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Введение

Актуальность: несмотря на значительный прогресс в лечении туберкулеза (ТБ) в мире, в Российской Федерации (РФ) лечение этого заболевания остается сложной проблемой [1]. Хотя распространенность ТБ в РФ с 2000 г. постепенно понижается, идет увеличение распространенности ТБ с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ), а также снижение показателя клинического излечения больных туберкулёзом легких (ТЛ) [7].

Лечение ТЛ всегда проводиться комплексно. Туда входит:

• химиотерапия;

• если есть показания, проводится хирургическое лечение;

• патогенетическое лечение;

• лечение сопутствующих заболеваний;

• физиотерапия и санаторно-курортное лечение.

Целью данной работы является обобщение данных о лечении легочной формы туберкулеза.

Задачи:

1) обзор принятых схем лечения.

2) обзор хирургических методов

2) обзор практикуемых методов физиотерапии

Химиотерапия

Большинство противотуберкулезных препаратов (ПТП) стрептомицин, изониазид, этамбутол, фторхинолоны были синтезированы еще в XX в, и каждый раз когда внедряли новый препарат, появлялись штаммы МБТ с лекарственной устойчивостью (ЛУ). Поэтому встал вопрос о создании стандартизованных режимов химиотерапии (РХТ) [1].

Химеотерапия МБТ [11] – это этиотропная (специфическая) терапия больных с применением оптимальной комбинации ПТП, которая направлена на уничтожение микобактериальной популяции (бактерицидный эффект) или подавление ее размножения (бактериостатический эффект).

В настоящее время в РФ химиотерапия больных ТЛ проводится в соответствие с Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. и Национальным руководством по фтизиатрии от 2007 г.

Критериями эффективности химиотерапии являются

- исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;

- стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическим и культуральным исследованиями;

- регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);

- восстановление функциональных возможностей и трудоспособности [9].

Химиотерапия должна быть начато как можно в ранние сроки после установления/подтверждения диагноза, и назначается на длительный срок. Курс химиотерапия состоит из двух фаз:

1. Фаза интенсивной терапии – ликвидация клинических проявлений, максимальное воздействие на популяцию МБТ, прекращения бактериовыделения, предотвращение развития ЛУ, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в легочной ткани.

2. Фаза продолжения - подавление сохраняющейся микобактериальной популяции, восстановление функциональных возможностей больного.

Используемые в химиотерапии ПТП подразделяют на основные и резервные.

• Основные препараты: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E), стрептомицин (S).

• Резервные препараты: протионамид (этионамид) (Pt), канамицин (Km), амикацин (Am), капреомицин (Cap), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК (Pas) , фторхинолоны (Fq).

Назначаемые стандартные РХТ в зависимости от группы, к которой относится больной с ТБ, состоят из вышеназванных ПТП. РХТ – это комбинация противотуберкулезных препаратов, длительность их приема, сроки и содержание контрольных обследований, а также организационные формы проведения лечения.

Существует 4 стандартных РХТ.

Таблица 1. Режимы химотерапии туберкулеза [16]

Режимы	Показания	Интенсивная фаза терапии	Фаза продолжения терапии
I	Впервые выявленный ТЛ	HRZE или HRZS (2 мес)	HR или H3R3 (4 мес), HE (6 мес)
IIа	Рецидив туберкулеза, пациентам, получавшим неадекватуню терапию более одного месяца, невысокий риск развития ЛУ.	HRZES (2 мес), HRZE (1 мес)	HRE или H3R3E3 (5 мес)
IIб	Высокий риск развития ЛУ	HRZEK[Cap]Fq[Pt]	В соответствии с режимами I, IIa, IV в зависимости от данных по лекарственной чувствительности МБТ
III	Впервые выявленняе малые формы ТЛ при отсутсвии бактериовыделения.	HRZE (2 мес)	HR или H3R3 (4 мес), HE (6 мес)
IV	Бактериовыделение, МБТ с МЛУ (рифампицин и изониазид)	Минимум 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность МБТ ZEPtK/CapFq[Cs][Pas]	Минимум 3 препарата, к которым сохранена чувствительсноть МБТ EPtFq[Cs][Pas] (12 мес)

Мишин В.Ю. пишет [16], что I, IIа, IIб, III, закреплённые в приказе Минздрава России № 109 от 21 марта 2003 г., для лечения впервые выявленных больных и больных с рецидивами ТЛ требуют пересмотра. По его словам целесообразно выделить всего два стандартных РХТ

Первый режим – для лечения больных с низким риском возникновения ЛУ. К этой группе относят впервые выявленных больных без бактериовыделения, с ограниченными процессами в легких, без деструкции легочной ткани, из регионов, где уровень МЛУ не более 5%.

Второй режим – для лечения больных с высоким риском возникновения ЛУ. К этой группе относят впервые выявленных больных и больных с рецидивом ТЛ, с бактериовыделением, из регинов, где уровень первичной МЛУ более 5%. Также если в анамнезе доказанный факт контакта с больным, выделяющим МБТ с МЛУ, а также в эту же группу входят больные с перерывами в лечении более 1 мес.

А при IV РХТ будут некоторые вариации в выборе ПТП в зависимости от чувствительности к ним МБТ.

Таблица 2. Режими РХТ больных туберкулёзом легких, выделяющих микобактерии туберкулёза с МЛУ.

Характер МЛУ возбудителя	Варианты режима IV химиотерапии
HR	ZESFqPt
HRS	ZEKFqPl
HRZ	ESFqPtCs(Pas)
HRE	ZSFqPtCs(Pas)
HRSZ	EKFqPtCs(Pas)
HRSE	ZKFqPtCs(Pas)
HRSZE	KFqPtCsPas
HRSZEK	CapFqPtCsPas

Интенсивная фаза IV РХТ должна продолжаться до получения положительной клинико-рентгенологической динамики и не менее двух отрицательных результатов микроскопии и посева мокроты. Во время курса химиотерапии также проводят искусственный пневмоторакс и хирургические вмешательства. Также существуют вынужденные режимы РХТ, которые проводятся при устойчивости к основным и резервным ПТП.

Таблица 3. Вынужденные режимы химиотерапии при МЛУ микобактерий туберкулёза к сочетанию основных и резервных противотуберкулёзных препаратов

Характер МЛУ возбудителя	Варианты режимов химиотерапии
HRSZEKPt	EPasCapCsFq
HRSZEKCs	EPasCapPtFq
HRSZZEKPas	E(Z)CapPtCsFq
HRSZEKCap	E(Z)PasCapPt(Cs)Fq
HRSZEKFq	E(Z)PasCapPtCs
HRSZEKPtCs	E(Z)PasCapFq
HRSZEKPtCsPas	EZPasCapFq
HRSZEKPtCsPasCap	EZPasCapFq
HRSZEKPtCsPasCapFq	EZPasCap

По результатом исследования Самойловой А.Г. [10] стандартные РХТ (1, 2а, 2б) эффективны при условии сохранности чувствительности МБТ к ПТП. А при моно- или полирезистентности, эффективность РХТ значительно снижается.

Хотя в статье Стерликова С. А. [14] неэффективность курса химиотерапии ТБ с МЛУ объясняется досрочным прекращением лечения.

Также, по данным новосибирского НИИ ИТ, I режим в 40-50% у больных с первые выявленным ТЛ с первичной МЛУ приводил к усилению и и формированию вторичной МЛУ. А II б режим показал высокую эффективность при лечении впервые выявленных больных с деструктивным ТЛ и позволяло предотвратить вместе с другими ПТП формирование резистентности к изониазиду (100% случаев), рифампицину (95% случаев). Дополнительно отмечается экономическая выгодность IIб режима по сравнению с I режимов [11].

К схожему выводу пришел и Мишин В. Ю. [7], что для лечения впервые выявленных больных ТЛ в современной эпидемиологической ситуации и при высоком уровне первичной МЛУ МБТ в РФ наиболее эффективный IIБ РХТ. Однако, в ответ на его публикацию [7] вышел отзыв Ерохина В. В. опровергающий выводы, предоставленные в статье [5].

IUATLD и эксперты ВОЗ настоятельно рекомендуют использовать комбинированные препараты с фиксированными дозами, что позволяет в разы снизить стоимость лечения, предотвращает возникновение устойчивости к ПТП, снижает риск некорректного дозирования [11].

Слудует отметить, что что ПТП обладают рядом побочных явлений, и поэтому рекомендуется учитывать следующие факоры:

1. Выбор препаратов основывается на изучении данных о лекарственной переносимости и на систематическом обследовании состояния больного, функции органных систем, с учетом возраста, сопутствующих заболеваний и вредных привычек.

2. У больного пожилого возраста или с нарушениями дезинтоксикационной функции печени и выделительной способности почек дозы ПТП должны быть снижены.

3. Не допустить назначения ПТП со схожими влияниями на почки, печень, органы слуха.

4. Обязательное лечение сопутствующих заболеваний и коррекция функциональных нарушений.

5. Рекомендуется назначение витаминов со 2-го месяца, а затем на 5-6 месяц химеотерапии. При тяелом туберкулезной интоксикации – с 1-го месяца.

6. Назначение корригирующих и симптоматических средств для устранения побочных явлений ПТП.

7 .При рецидивирующем течении лекарственных осложнений целесообразно изменение метода и путей введения ПТП. При плохой переносимости назначают интермиттирующий курс химеотерапии.

В течение ряда лет якутскими специалистами разработаны индивидуализированные методы направленной фармакокинетики:

1. Ректальный капельный способ введения АПБ (ациллепереносящий белок)

2. Межреберное введение изониазида с непосредственным ультразвуковым воздействием на место инъекции (метод глубокого фонофореза изониазида)

3. Межреберное введение изониазида с непосредственным лазерным воздействием на место инъекции (метод глубокого фотофореза изониазида)

4. Метод эндобронхиального введения солюбилизированного рифампицина

5. Способ эндобронхиального лечения деструктивного ТЛ с массивным бактериовыделением препаратами, растворенными в активной серебряной воде.

6. Способ лечения гнойного эндобронхита канамицином, растворенным в азотно-кислом серебре.

7. Способ лечения ТЛ с сопутствующим гнойным эндобронхитом (с применением озона)

8. Способ лечения деструктивного ТЛ, осложненного локальным пневмофиброзом [4].

Коллапсотерапия и хирургические методы лечения ТЛ

Искусственный пневмоторакс (ИП) — это введение воздуха в плевральную полость, приводящее к коллапсу поражённого лёгкого. До открытия специфических химиопрепаратов ИП считали наиболее эффективным методом лечения больных деструктивными формами туберкулёза лёгких.

Эффективность использования ИП основана на эластических свойствах легочной ткани. Благодаря коллапсу происходит спадение стенок и закрытие каверн и полостей деструкции. Также происходит снижение амплитуды дыхательных движений и как следствие участок пораженного легкого находится в относительном покое, но в то же время участвует в газообмене. Также происходит перераспределение кровотока от нижних отделов к верхним отделам легких, что улучшает доставку лекарственных средств в зоны поражения в легких.

ИП приводит к развитию лимфостаза, замедляет всасывание токсинов, усиливает фагоцитоз, стимулирует фиброз и инкапсуляцию очагов, а также стимулирует репаративные процессы, рассасывание инфильтративно-воспалительных изменений, заживление полостей распада с образованием на их месте линейных или звёздчатых рубцов.

Основные показания к наложению ИП:

• множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза:

• непереносимость или повышенная чувствительность больных к противотуберкулёзным препаратам:

• некоторые сопутствующие заболевания или состояния, ограничивающие проведение адекватной химиотерапии в полном объёме в положенные сроки.

Общие противопоказания:

• возраст старше 60 лет и моложе 10 лет.

• дыхательная недостаточность II-III степеней;

• хронические заболевания лёгких (ХОБЛ, бронхиальная астма);

• тяжёлые поражения сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения;

• некоторые неврологические и психические заболевания (эпилепсия, шизофрения, наркомания).

Также наличие плотных фиброзных каверн, расположение каверн в базальных отделах легкого, большие (свыше 6 см в диаметре) блокированные, субплеврально расположенные каверны

Существует около 200 разнооборазных модификаций аппарата, по наложению ИП. И все они работают на основе законе сообщающихся сосудов и содержат в себе водный манометр, который определяет внутриплевральное давление. В норме это давление составляет во время вдоха от -6 до -9 см вод.ст., во время выдоха — от -6 до -4 см вод.ст.

Для наложения пневмоторакса больного укладывают на здоровый бок, кожу обрабатывают 5антисептиком. Грудную стенку прокалывают в третьем, четвёртом или пятом межреберье по среднеподмышечной линии специальной иглой с мандреном. После прокола внутригрудной фасции и париетальной плевры мандрен извлекают, иглу присоединяют к манометру, определяют местоположение иглы. В течение первых 10 дней после наложения искусственного пневмоторакса инсуффляции проводят с интервалом 2-3 дня, после формирования газового пузыря и коллапса лёгкого интервалы между инсуффляциями увеличивают до 5-7 дней, а количество вводимого газа — до 400-500 мл. Лечение ИП разделяют на три этапа

• формирование газового пузыря;

• поддержание ИП с помощью постоянных вдуваний воздуха в плевральную полость;

• прекращение прекращение вдуваний и ликвидация искусственного пневмоторакса. 431

Второй этап длиться в среднем 4-8 недель, во время которого могут корректировать лечение по эффективности ИП.

Основные осложнения.

• пневмоплеврит (10-12%);

• ригидный пневмоторакс (5-7%);

• ателектаз (3-5%).

Также в практике используется искусственный пневмоперитонеум (ИПП) для ограничения подвижности диафрагмы.

Лечебные свойства состоят из нескольких компонентов:

Механический - ослабление эластического напряжения лёгкого, приводящего к частичному сближению стенок каверны.

Нейрорефлекторный – расслабление эластических и гладкомышечных элементов легких, с последующим распределением кровотока, развитием относительной гипоксии и лимфостаза [16].

Общие показания к ИПП (по И.А. Шаклеину):

• Инфильтративный туберкулёз лёгкого с локализацией поражения ниже уровня ключицы;

• диссеминированный подострый туберкулёз;

• пневмоническая фаза первичного туберкулёза лёгкого;

• фиброзно-кавернозный туберкулёз с прикорневой локализацией каверн;

• лёгочное кровотечение.

Общие противопоказания:

•крайняя степень истощения (слабость передней брюшной стенки, наличие грыж);

• сопутствующие заболевания органов брюшной полости;

• перенесённые операции на органах брюшной полости;

• тяжёлые сопутствующие заболевания;

• дыхательная недостаточность II-III степени.

Специальные противопоказания:

• распространённые формы фиброзно-кавернозного или цирротического туберкулёза лёгких:

• субплевральная локализация каверн выше уровня III ребра;

• казеозная пневмония.

Методика: Применяют иглу для наложения искусственного пневмоторакса или более длинную (6-10 см) иглу. Больного укладывают на спину; под нижние отделы грудной клетки подкладывают валик. Кожу антимептикок. Брюшную стенку прокалывают на два поперечных пальца ниже и левее от пупка по наружному краю прямой мышцы живота, иглу прочищают мандреном. Воздух в брюшную полость вводят через иглу, соединённую с аппаратом для наложения искусственного пневмоторакса.

В отличие от искусственного пневмоторакса, при наложении пневмоперитонеума манометр не регистрирует колебаний давления. Только в момент введения газа в брюшную полость отмечают небольшие положительные колебания, величина давления колеблется от +2 до +10 см вод.ст. Показатели правильного положения иглы: свободное поступление воздуха в брюшную полость, появление характерного перкуторного звука (тимпанит на месте печёночной тупости), быстрое выравнивание уровня жидкости в манометре после прекращения поступления газа в брюшную полость.

При первой инсуффляции вводят 400-500 мл газа, через сутки — 400-500 мл, через 3-4 дня (в зависимости от скорости рассасывания воздуха) — 600-700 мл.

Основные осложнения:

• повреждение стенки кишки (до 1%);

• подкожная или медиастинальная эмфизема (3-5%);

• развитие спаек в брюшной полости (30-40%);

• пневмоперитонит (2-8%);

• воздушная эмболия (до 0,01%).

Также сейчас широко изучается и применяется клапанная бронхоблокация, где используется эндоброхиальный клапан из индифферентного материала, который вставляется в блокируемый бронх. Конструкция клапана устроена таким образом, что позволяет отходить из очага поражения воздуху, мокроте, содержимому бронха при выдохе и кашле. И при этом обратного поступления воздуха в блокируемый участок легкого не происходит. Благодаря этому достигается состояние лечебной гиповентиляции и ателектаз легочной ткани [16].

Так в статьях С. В. Склюева и Т. И. Петренко [13] приведены данные, в которых отмечается увеличение случаев клинического выздоровления 3,4 раза, а количество обострений уменьшается в 3,9 раз среди больных с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада.

А в другой статье С.В. Склюева и группы авторов [12], сказано, что клапанная бронхоблокация является «высокоэффективным методом лечения больных инфильтратинвым туберкулезом легких из категории «неэффективный курс химеотерапии», позволяющий добиться хороших результатов у 85,7% больных». Частота осложнений, требующих извлечения эндоброхиального клапана 14,3%, а клинические проявления возникали у 40,8%, которые купировались сиптоматической терапией. Следует отметить, что у всех больных развилась рубцовая деформация стенки бронха, а стеноз 3-й степени сформировался у 26,5% пациентов.

Метод клапанной бронхоблокации в практике якутских хирургов тоже доказал свою эффективность. Стабилизация воспалительного процесса и отсановка кровотечения наблюдалось 78,5% больных с деструктивным туберкулезом легких [15].

Также в Республике Саха (Якутия) ведутся работы по внедрению новых методов хирургического лечения осложненного туберкулеза легких. В статье Винакурова И. И. и Делахова А. С. описана новая методика костно-пластической операции при гнойных-деструктивных заболеваниях легких, бронхиальных свищах и эмпиемы плевры. Суть метода заключается в резекции ключицы и 6-ти или 10-реберной верхнезадней торакопластики для достижения полного коллапса пораженного легкого. Длина резецируемого участка ключицы высчитывают с помощью специальной формулы. Эффективность метода составило 90 % [2].

Для больных туберкулезом легких с сопутствующим неспецифическим эндобронхитом предложена методика интратрахеального введения иммуномодулятора «Бестим» в дозе 1,0 мг, разведенного в 2,0 мл 0,9% раствора NaCl 3 раза в неделю через день в течение 2 недель. Данным способ лечения дополняет стандартный РХТ и помогает добиться сокращения сроков прекращения бактериовыделения, закрытия полостей распада в течение интенсивной фазы химеотерапии и излечения катарального эндобронхита [8].

Патогенетическое лечение.

В современной фтизиатрии химиотерапия сохраняет ведущую роль в лечении больных туберкулезом легких, однако у 20-30% больных впервые выявленным и у 50-60% страдающих хроническим деструктивным туберкулезом легких к концу основного курса лечения не удается достичь заживления полостей распада, в легочной ткани сохраняются выраженные остаточные изменения [6].

Целью патогенетического лечения является ликвидация отдельных элементов патогенеза туберкулеза легких, стимуляция репаративных процессов, потенцирование антибактериальной терапии, инимы словами свести к минимуму остаточные явления после антибиотикотерапии. Заживление очага обычно приводит к склерозированию тканей не только на пораженной ткани, но на большом протяжении окружающей ткани, что в свою очередь приводит к необратимым изменениям, ухудшающих состояние больного.

Для проведения патогенетического лечения важно разделять течение туберкулеза на два типа:

1) Первый тип - характеризуется острым или подострым началом, выраженными проявлениями туберкулёзной интоксикации, бактериоскопическим обнаружением микобактерий туберкулёза, картиной деструкции лёгочной ткани на обзорной рентгенограмме. В лёгких преобладают экссудативные тканевые реакции, Инфильтративный процесс протекает по типу пересциссурита (инфильтраты в междолевой щели), лобита с образованием очагов казеозного некроза.

2) Второй тип – характеризуется маловыраженными проявлениями (или отсутствием симптомов), торпидным течением, отсутствием явлений интоксикации. Преобладают продуктивные тканевые реакции в лёгочной ткани, к моменту обнаружения возбудителей туберкулёза у этих лиц патологические изменения в лёгких отграничены, вокруг отдельных очагов казеозного некроза сформированы соединительнотканные оболочки и очаги фиброза. Как правило, микобактерии туберкулёза у таких больных обнаруживают только методом посева. Деструкцию лёгочной ткани диагностируют лишь при целенаправленном томографическом исследовании.

Различия типов течения ТБ обусловлены взаимодейтсвием противовоспалительных и провоспалительных гормонов.

1) Противоспалительный гормон – глюкокортикоиды.

2) Провоспалительный гормон – минеракортикоиды.

Условное разделение патогнетических средств по группам.

1. Гигиенодиетический режим - рациональная двигательная активность, лечебное питание (преимущественно белковое), методы природной физиотерапии, традиционного лечения, санаторно-курортное лечение.

2. Гормоны надпочечников с глюкокортикоидным и минералокортикоидным действием, назначение которых имеют строгие показания, учитывая характер воспаления (экссудативный), фазу лечения (интенсивная), дозу, длительность

3. Препараты иммуномодулирующего действия: БЦЖ, туберкулин, левамизол, диуцифон. нуклеинат натрия, Т-активин, тимолин, тимоген, иммунал, спленин, этимизол и другие.

4. Антигипоксанты - рибоксин.

5. Антиоксиданты, показанием к назначению которых является усиление процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и недостаточность антиоксидантной защиты организма (α-токоферол, тиосульфат натрия, витамин С)

6. Антикининовые и прокининовые препараты, обладающие противовоспалительным действием, устраняющие симптомы интоксикации.

7. Группа биологически активных препаратов: пирогенал, гепарин, тканевые препараты, гиалуронидаза, ткань плаценты и другие.

8. Препараты анаболического действия: инсулин, нерабол, ретаболил.

9. Стимуляторы ретикуло-эндотелиальной системы, лейко- и эритропоэза: метилурацил, пентоксил.

10. Стимуляторы энергетического обмена: кокарбоксилаза, АТФ, липоевая кислота, липамид.

11. Витамины, особенно группы В.

12. Методы биофизического воздействия - ультразвук, лазер, КВЧ- терапия, имеющие строгие показания и противопоказания с учетом, характера, фазы воспаления [6].

В настоящее время на базе ГБУ РС(Я) НПЦ «Фтизиатрия» проводились клинические исследования «Эпсорина» (экстракт из пантов северного оленя), разработанного в ИБПК СО РАН, в результате которых была доказана эффективность препарата как иммуномодулятора при лечении туберкулеза легких.

Ведутся работы по внедрению препарата из ягеля «Ягель-М», бактериологические испытания которого доказали высокую антибактериальную активность в отношении 8 штамов неспецифической микрофлоры, коллекционных и диких штаммов МБТ, включая их лекарственно устойчивые формы.

Проведенные клинические испытания белкового препарата «Протеины кедра» в НПЦ «Фтизиатрия» доказали его высокую эффективность в предупреждении побочных проявлений противотуберкулезной химеотерапии [3].

Физиотерапия

Отдельное освещения требует тема физиотерапии в неспецифическом лечении ТБ. Физические методы не являются альтернативой лекартсвенной терапии, а являются дополнительняющими и потенцирующими возможности антибактериальных средств.

Основные направления действия физических методов:

1. бактерицидное действие

2. Бронхосанация и муколитическое действие.

3. Противовоспалительное действие

4. Бронхолитическое действе

5. Дефиброзирующе действие.

6. Увеличение подвижности грудной клетки.

Стоить помнить, что существуют строгие показания и противопоказания. Поэтому надо помнить следующие характеристики туберкулезного процесса:

• клиническую форму процесса;

• тип тканевой реакции (экссудативный, пролиферативный);

• локализацию и протяженность процесса;

• возраст и адаптационные возможности больного;

• наличие и тяжесть сопутствующей патологии

• переносимость противотуберкулезных препаратов.

Показаниями к применению физиотерапевтических факторов на фоне стандартной химиотерапии:

• распространенные (более 1 сегмента) или сопровождающиеся клиническими проявлениями формы туберкулеза органов дыхания после начала адекватной химиотерапии и уменьшения симптомов интоксикации;

• при замедленной регрессии специфического воспаления;

• при сохранении деструктивных изменений в легких;

• при сопутствующем бронхообструктивном синдроме, наличии «блокированных» каверн.

Противопоказания для применения всех физических методов:

1. Общие противопоказания:

• гипертоническая болезнь II- III стадии, с частыми кризами;

• ишемическая болезнь III-IV функциональных классов, опасные для жизни нарушения ритма;

• наличие злокачественных и доброкачественных новообразований (миома матки, аденома предстательной железы, мастопатия, эндометриоз, липоматоз, нейрофиброматоз);

• декомпенсированные расстройства систем кровообращения, дыхания, свертываемости крови, других основных систем жизнеобеспечения;

• беременность;

• индивидуальная непереносимость фактора.

2. Противопоказания, обусловленные туберкулезным процессом:

• прогрессирование специфического воспаления, лихорадка, нарастание интоксикационного синдрома, увеличение инфильтративных изменений и появление новых полостей деструкции;

• неадекватная антибактериальная терапия вследствие непереносимости химиопрепаратов или полирезистентности микобактериальной популяции;

• кровохаркание или легочное кровотечение.

3. Специфические ограничения к применению конкретного физического фактора.

Все физические факторы, применяемые в комплексе лечебных воздействий при туберкулёзе, по характеру лечебного воздействия можно с определённой долей условности разделить на три группы.

Первая группа – физическое факторы с преимущественным противовоспалительным, а также туберкулостатическим, и гипосенсибилизирующим действием. В эту группу входят: УВЧ-терапия, КВЧ-терапия, ингаляционную терапия, электрофорез. Назначают в начальной стадии туберкулёза лёгких с преимущественно экссудативным типом воспаления.

Вторая группа – физические факторы, способствующие рассасыванию туберкулёзного процесса, повышающие способность тканей к регенерации и репарации, ускоряющие рубцевание каверн и заживление свищей. Основные представители: ультразвук, лазерная и магнитотерапия. Применяют в течение 2–3 мес. от начала полноценной химиотерапии, наибольшая эффективность отмечается в период смены экссудативно-некротического типа воспалительной тканевой реакции на пролиферативную.

Третья группа – физические факторы, способствующие минимизации остаточных туберкулёзных изменений и полноценному функциональному восстановлению повреждённой лёгочной ткани в условиях постепенного затухания активности продуктивной фазы специфического воспаления. Основной представитель – это СВЧ терапия [6].

Заключение

1. Основная тактика фтизиатра при лечении ТБ, это назначение правильного режима химиотерапии, регламент которых описан в Приказе МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 г. и Национальном руководстве по фтизиатрии от 2007 г. Главное требование к назначению РХТ это выявить устойчивость МБТ к ПТП, назначить не менее 5 препаратов, чтобы не допустить развития резистентности к основным ПТП, а также учитывать переносимость больным ПТП и его состояние здоровья. Также стоит обратить внимание на то, что ведутся споры по вопросу назначения РХТ больным, у которых первые выявили ТБ.

2. Хирургическое лечение допускается только при неэффективности РХТ и по жизненным показаниям. Эффективность метода клапанной бронхоблокации показывают исследования С. В. Склюева [12], [13] и якутских хирургов [15]. Также в РС(Я) разрабатывают собственные методики проведения операций по поводу ТЛ.

3. Так как химеотерапия имеет множество побочных эффектов, а туберкулезный воспалительный процесс оставляет нежелательные и обширные остаточные явления, как пневмосклероз, назначают неспецифическое лечение и физиотерапию. В РС(Я) сейчас ведутся работы по созданию препаратов из ягеля, пантов северного оленя и кедра и их клинические испытания

Использованная литература

1. Васильева И. А. Лечение туберкулеза: опыт прошлого, современное состояние и перспективы / И. А. Васильева, Г. А. Самойлова, В. Н. Зимина, А. Г. Комиссарова, Т. Р. Багдасарян, О. В. Ловачева // Туберкулез и болезни легких. – 2013. – 05. – С. 31-36

2. Винокуров И. И. Новый метод костно-пластической опреции при гнойно-деструктивных заболеваних легких, бронхиальных свищах и эмпиеме плевры / И. И. Винокуров, А. С. Деляхов // Материалы науч.-практич. конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока»: Сборник статей. – Якутск, 2013. – С. 219-221

3. Винокурова М. К. Современные биомедицинские технологии во фтизиатрии в Республике Саха (Якутия) / М. К. Винокурова, В. П. Александрова, Е. С. Павлова // Материалы науч.-практич. конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока»: Сборник статей. – Якутск, 2013. – С. 221-223

4. Гаврильев С.С. Фармакотерапия туберкулеза и болезней органов дыхания / С. С. Гаврильева, М. К. Винокурова, Л. П. Яковлева, Т. С. Илларионава. – Новосибирск: Наука, 2010. – С. 166-167, 185

5. Ерохин В.В. Отзыв на статью Мишина В.Ю. "Клинические рекомендации по химиотерапии впервые выявленных больных туберкулёзом легких в Российской Федерации на основе принципов медицины доказательств (мета-анализ и систематический обзор литературы)". [Электронный ресурс] // Материалы науч.-практич. конференции: «Туберкулез – глобальная катастрофа человечества: эпидемиологические, клинико-диагностические, медико-социальные и организационно-правовые аспекты противотуберкулезной помощи в странах СНГ»: Сборник статей. – Ростов-на-Дону, 2014. - Режим доступа: http://fzexpo.ru/conf-tbc/materiali/erohin-vv, свободный. – Загл. с экрана. (24.03.2014)

6. Линева З.Е. Применение средств биофизического воздействия в этиопатогенетическом лечении туберкулеза легких / З. Е. Линева, Е. С. Павлова, М. К. Винокурова, Л. И. Мордовская, Л. П. Яковлева [электронный ресурс]. – 2014. – Якутск, Система дистанционного обучения СВФУ. – Режим доступа: http://moodle.ysu.ru/course/view.php?id=1855, ограниченный.

7. Мишин В. Ю. Клинические рекомендации по химиотерапии впервые выявленных больных туберкулёзом легких в Российской Федерации на основе принципов медицины доказательств (мета-анализ и систематический обзор литературы) [Электронный ресурс] // Материалы науч.-практич. конференции: «Туберкулез – глобальная катастрофа человечества: эпидемиологические, клинико-диагностические, медико-социальные и организационно-правовые аспекты противотуберкулезной помощи в странах СНГ»: Сборник статей. – Ростов-на-Дону, 2014. - Режим доступа: http://fzexpo.ru/conf-tbc/materiali/mishin-vu, свободный. – Загл. с экрана. (24.03.2014)

8. Павлова Е. С. Новый способ лечения деструктивного туберкулеза легких с сопутствующим неспецифическим эндобронхитом/ Е. С. Павлова, Л. Д. Васильева // Материалы науч.-практич. конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока»: Сборник статей. – Якутск, 2013. – С. 231-234

9. Приказ МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года. «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской федерации». – М. – 2003. – 347 с

10. Самойлова А. Г. Эффективность стандартных режимов химеотерапии туберкулеза в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя // А. Г. Самойлова, И. А. Васильева, А. К. Иванов, В. Б. Галкин, А. О. Марьяндышев, П. К. Яблонский / Туберкулез и болезн легких. – 2012. – 08. – С. 24-29

11. Свистельник А. В. Методические рекомендации по химеотерапии больных деструктивным туберкулезом легких с бактериовыделением (впервые выявленных и с рецидивами) / А. В. Свистельник, Л. М. Погожева, Г. С. Мурашкина, С. Л. Нарышкина. – Новосибирск, 2008. – С.16-20

12. Склюев С. В. Оценка безопасности использования эндобронхиального клапана у больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада // С.В. Склюев, А. В, Левин, Е. А. Цеймах, Д. В. Краснов, Е. П. Мышкова / Туберкулез и болезни легких. - 2014. - 05. – С. 47-49

13. Склюев С. В. Эффективность установки эндобронхиального клапана при комплексной терапии больных неэффективно леченным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких // С. В. Склюев, Т. И. Петренко / Туберкулез и болезни легких. – 2013. – 07. – С. 11-15

14. Стерликов С. А. Эффективность лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, зарегистрированных в 2010 г. // С. А. Стерликов, В. В, Тестов / Туберкулез и болезни легких. – 2014. - 03. – С. 13-17

15. Тарасова А. Н. Внедрение бронхоблокации в комплексном лечении у больных с деструктивным туберкулезом легких / А. Н. Тарасова, И. И. Винокуров // Материалы науч.-практич. конференции «Совершенствование организации противотуберкулезных мероприятий в условиях Крайнего Севера и Дальнего Востока»: Сборник статей. – Якутск, 2013. – С. 234-235

16. Фтизиатрия. Национальное руководство. / Под редакцией акад. РАМН М. И. Перельмана. – М. – 2007. – С. 418-453

Код для цитирования: Скопировать