VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

               Пороки развития мочевыделительной системы остаются одним из самых актуальным вопросов современной детской урологии, их пренатальная диагностика, а также дифференциация на этапах антенатального течения, определение прогноза и тактики ведения. Существуют общеизвестные ультразвуковые маркеры патологии мочевыделительной системы плода, интерпретация которых не вызывает сомнений, однако в иных случаях выявляются патологические состояния, которые имеют неоднозначную трактовку и тактические рекомендации. К числу таковых относится фетальный синдром мегацистис. Диагностика данного состояния основана на увеличении  продольного размера мочевого пузыря > 7-8 мм в первом триместре беременности. Увеличение в размерах мочевого пузыря плода, синдром мегацистис, большинством авторов оценивается как прогностически неблагоприятный признак, угрожаемый по перинатальным потерям вследствие декомпенсированных пороков мочевыделительной системы, однако, имеются сведения о самостоятельной спонтанной регрессии и нормализации размеров мочевого пузыря при обнаружении начального продольного размера до 15мм. Таким образом, в каждом индивидуальном случае, врач берет на себя ответственность о принятии решения о пролонгации или прерывании беременности, основываясь на единственном критерии  - продольном размере мочевого пузыря, который не определяет нозологию в столь раннем периоде. Уродинамика нижних мочевых путей у плодов раннего периода могла бы помочь врачам в принятии правильного тактического лечения, однако она до сих пор не исследована и в настоящее время остается открытым вопросом.

    Определение сократимости мочевого пузыря могло бы явиться дополнительным диагностическим критерием, который предопледеляет поражение верхних мочевых путей, что формирует прогноз функции почек.  

    Целью настоящего исследования явилась разработка тактики диагностических мероприятий у плодов с синдромом мегацистис первого триместра гестации на основании исследования сократительной способности мочевого пузыря.

                 Материалы и методы исследования.

     Проведен анализ  течения 12 беременностей 12 - 18 недель гестации, которые входили в группу перинатального наблюдения детского  уролога  в 2012-15 году с пренатальным диагнозом  синдром мегацистис (контрольная группа) при котором продольный размер мочевого пузыря варьировал от 8 до 30мм. При этом  в 2 случаях при размерах мочевого пузыря более 15мм отмечено двустороннее расширение лоханок до 5-7 мм уже при первом исследовании. В 2 случаях имелась сопутствующая патология, которая послужила причиной прерывания беременности. Согласно алгоритму Kypros H. Nicolaides (Faetal Medical Foundation) в 6 из 12 случаев проводилось кариотипирование, при котором у 1 плода выявлена мозаичная картина 46,ХХ46,ХХ+18, что послужило причиной прерывания беременности. В 6 случаях проведена пролонгация беременности с последующим ультразвуковым исследованием размеров мочевого пузыря, а также его сократительной способности, из которых 4 плода имели размеры пузыря до 15мм.

    Для оценки сократительной способности   мы  изучили микционный цикл здоровых плодов (группа сравнения) 11-14 недель беременности - фазы накопления и опорожнения детрузора с применением метода пренатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении, рассчитав при этом показатели максимального объема мочевого пузыря, временные промежутки между мочеиспусканиями,  объем остаточной мочи, диурез.

      Обследована 41 беременная женщина среднего возраста 24,2 (макс - 41, мин - 16) при стандартном скрининге в I триместре гладко протекающей беременности. Каждой женщине проведено ультразвуковое обследование на 11-14 неделе беременности для оценки объема, сократительной функции мочевого пузыря и изучения уродинамики нижних мочевых путей плода.

     Все плоды были разделены на 4 группы в зависимости от срока гестации. В каждой группе рассчитан максимальный объем мочевого пузыря, время опорожнения:
-В группе плодов 11 недель гестации (№7) средний максимальный объем составил 0,0005мл (макс. - 0,0015, мин. - 0,00012), среднее время мочеиспускания 8,5минут (макс. - 14, мин. - 4).
-В группе плодов 12 недель гестации (№13) средний максимальный объем составил 0,00117мл (макс. - 0,00426, мин. - 0,00029), среднее время мочеиспускания 9минут (макс. - 15, мин. - 3).
-В группе плодов 13 недель гестации (№16) средний максимальный объем составил 0,00162мл (макс. - 0,00756, мин. - 0,0004), среднее время мочеиспускания 7,7минут (макс. - 14, мин. - 4).
-В группе плодов 14 недель гестации (№5) средний максимальный объем составил 0,0033мл (макс. - 0,0059, мин. - 0,0005), среднее время мочеиспускания 10,4 минут (макс. - 14, мин. - 7).

     У всех беременных мочевыделительная функция плода характеризовалась однотактным мочеиспусканием с полным опорожнением мочевого пузыря.

     Таким образом, были рассчитаны показатели максимального объема мочевого пузыря, продолжительности микционного цикла, кратность и продолжительность периода мочевыведения, которые были использованы, как гестационные нормативамы, отклонения от которых рассматривались, как объективные критерии нарушений уродинамики нижних мочевых путей.

     При повторном ультразвуковом исследовании мочевого пузыря у плодов контрольной группы через 7-10 дней от первоначального скрининга отмечено увеличение размеров мочевого пузыря в 5 случаях, при этом появление пиелоэктазии у 2 плодов. При исследовании цикличности сокращений мочевого пузыря в течение 15 минут в 1 случае получен нормальный микционный цикл, при этом у этого плода также отмечена нормализация размеров мочевого пузыря, беременность была пролонгирована. В остальных 5 случаях сокращений не получено, что послужило причиной прерывания беременности.  В 1 случае отмечена замершая беременность. В целом в 11 из 12 случаев беременности были прерваны.

Выводы. Индивидуальное решение относительно тактики ведения беременности при обнаружении синдрома мегацистис первого триместра гестации в каждом конкретном случае должно принимать во внимание множество составляющих, которые позволяют как обосновать прерывание беременности, так и ее продление. В таких случаях необходимо оценивать: размеры мочевого пузыря, расширение верхних мочевых путей, результаты генетических исследований клеток плода,  а также учитывая уродинамические показатели сократимости мочевого пузыря.  Показания к пролонгированию или прерыванию беременности при наличии синдрома мегацистис у плода требуют своего активного обсуждения, выработки четких пренатальных объективных критериев, подтверждающих прогноз, что позволит обосновать единство тактики при решении данной проблемы на этапе антенатальной диагностики.