VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Введение

Онкология – наука о причинах, методах диагностики лечения и профилактики опухолей.

Онкологическая заболеваемость в России, как и во всех экономически развитых странах, имеет тенденцию к росту. Злокачественные новообразования являются третьей по значимости причиной смертности населения после травм и сердечнососудистых заболеваний.

Опухоль – это местное патологическое разрастание тканей, не контролируемое организмом. Клетки опухоли имеют особые биологические свойства, отличающие их от нормальных клеток по темпам роста, строению и характеру обмена веществ. Опухоли могут развиваться во всех органах и тканях организма. До сих пор нет единой общепринятой теории, объясняющей истинную причину возникновения опухолей. Большинство ученых считает, что причинами возникновения опухолей может быть воздействие на организм многих факторов: физических (ионизирующее излучение, электромагнитное излучение, ультрафиолетовое излучение и др.); химических – канцерогенных веществ (высшие углеводороды, бензантрацены, бензпирены, фенантрены, аминоазотистые соединения и др.); хронических стрессов; вирусов; травм; хронических воспалительных процессов. Но, какова бы ни была причина возникновения опухоли, она должна действовать длительно и повторно.

Все опухоли делятся на доброкачественные и злокачественные.

Доброкачественные опухоли.

Доброкачественные опухоли характеризуются медленным ростом, отграничены от окружающих тканей капсулой, клетки опухоли не разносятся по организму с током крови или лимфы, то есть, они не дают метастазов. Доброкачественная опухоль не отражается на общем состоянии больного до тех пор, пока не начнет сдавливать окружающие ткани, органы, нервные стволы, кровеносные сосуды, вызывая нарушение их функции. Доброкачественная опухоль может быть радикально оперативно удалена. Доброкачественные опухоли делятся на эпителиальные (папиллома, аденома, дермоид), неэпителиальные(фиброма, липома, хондрома, остеома) и воспалительные.

Злокачественные опухоли.

Злокачественные опухоли характеризуются инфильтрирующим ростом, то есть они прорастают и разрушают окружающие ткани и органы, бугристой поверхностью. Темпы роста опухоли неравномерны, иногда они очень быстро прогрессируют. Смерть наступает от различных осложнений (кровотечение, тяжелая интоксикация). Клетки злокачественной опухоли распространяются по организму с током крови или лимфы, обусловливая появление метастазов. Метастаз по своему строению аналогичен первичной опухоли. Это помогает иногда обнаружить первичную опухоль. Злокачественная опухоль может долгое время маскироваться симптомами хронических заболеваний, на фоне которых она развивается, либо симптомы злокачественной опухоли появляются среди полного здоровья и сразу привлекают внимание. Вслед за болями появляются прогрессирующая анемия, теряется аппетит, нарастает слабость, снижается масса тела вплоть до кахексии.

Таким образом, злокачественная опухоль оказывает не только местное, но и общее воздействие на организм. После лечения злокачественные опухоли склонны к рецидивированию.

Рак – злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Может развиться в любом органе, где есть эпителиальные элементы. Среди злокачественных опухолей на долю рака приходится около 90%.

В настоящее время в экономически развитых странах, в том числе и в России, заболеваемость раком легкого занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости. Частота рака легкого у мужчин 4,8-7,7 раза выше, чем у женщин, особенно высока заболеваемость у мужчин старше 45 лет. Рак легкого является одной из главных причин смертности от злокачественных новообразований у мужчин среднего возраста.

Частота выявления различных типов рака легкого четко зависит от пола и возраста больных. У мужчин наиболее частым по морфологической форме является плоскоклеточный рак, реже – различные формы недифференцированного рака, редко – аденокарцинома. У женщин аденокарцинома встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. У больных моложе 40 лет на фоне преобладания плоскоклеточного рака велика частота недифференцированного рака и аденокарциномы, в то время как у больных старше 60 лет – преобладание плоскоклеточного рака становится более существенным, а доля недифференцированного рака и аденокарциномы снижается.

Несмотря на огромные усилия, проблема этиологии рака легкого, как и других злокачественных опухолей, не решена. Ряд экзогенных факторов имеет несомненное значение для развития рака легкого.

Во-первых, это значительное увеличение загрязненности воздушной среды вследствие вредного воздействия современной индустрии: у рабочих горнорудной, сталелитейной, деревообрабатывающей, металлургической, химической промышленности, а также у лиц, контактирующих с соединениями мышьяка, хрома, кадмия, малыми дозами ионизирующей радиации, у рабочих, занятых в никелевой, алюминиевой промышленности, у шоферов. Загрязнение воздушной среды промышленными предприятиями и автомобильным транспортом, массовое строительство асфальтовых дорог и других бытовых покрытий также способствует увеличению заболеваемости раком легкого у жителей крупных промышленных городов.

Во-вторых, по достоверным статистическим данным, частота развития рака у курильщиков табака, особенно сигарет, в 8-10 раз выше, чем у некурящих. При курении создаются концентрации канцерогенных веществ, на несколько порядков превышающие концентрации производимых загрязнений. В настоящее время курение признано ведущим экзогенным фактором в развитии рака легкого, причем интенсивность и длительность курения прямо влияют на вероятность возникновения заболевания. Велика роль так называемого пассивного курения.

В-третьих, определенную роль в развитии рака легкого играют хронические воспалительные процессы в легких, такие как хронический бронхит, бронхоэктазы, пневмофиброз, туберкулез, ведущие к метаплазии эпителия бронхов.

В-четвертых, существует влияние генетических факторов риска, связанных, прежде всего с врожденными дефектами в иммунной системе, однако наследственность не имеет серьезного значения в реальном увеличении частоты рака легкого.

Предмет изучения: сестринский процесс при раке легкого .

Цель работы: Роль медицинской сестры при раке легких

Задачи:

1. Изучить болезнь рака легкого

2. Рассмотреть сестринский процесс при уходе за больным

3. Изучить результаты обследования и лечения описываемых больных в стационаре

Глава 1. Особенности сестринского процесса при заболевании раком легкого.

1. Анализ заболевания раком легкого: этиология, патогенез, клиническая картина, психологические особенности.

Рак легкого (бронхогенная карцинома, cancer puhnomm) – это злокачественные опухоли легкого, возникающие преимущественно из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, эпителия желез стенки бронхов (бронхогенный рак) и очень редко из альвеолярного эпителия (пневмониогенный рак).

Для рака легкого характерно раннее и интенсивное метастазирование в связи с хорошей обеспеченностью легочной ткани кровеносными сосудами и лимфатическими капиллярами. Заболеваемость раком легкого в России неуклонно повышается в последние годы.

Факторы риска, способствующие возникновению рака легкого:

1. Возраст 55-65 лет;

2. Наследственная предрасположенность;

3. Курение (основной фактор риска), с которым связано более 90% всех случаев данного заболевания у мужчин и 78% - у женщин;

4. Воздействие химических веществ: профессиональный контакт с асбестом, цементной пылью, радоном, никелем, соединениями серы и др.;

5. Хроническая обструктивная болезнь легких, идиопатический легочный фиброз

В правом легком опухоль возникает чаще в 56% случаев, чем в левом (44%). Опухоль локализуется преимущественно в главных стволовых, долевых и сегментарных бронхах. Наиболее часто поражаются верхнедолевые бронхи с обеих сторон (50-75%), несколько чаще справа.

Наиболее частая локализация опухоли по сегментам - верхнедолёвые сегменты и верхний сегмент (VI сегмент) нижней доли обоих легких. Рак легкого в принципе может возникнуть на любом уровне бронхиального дерева. Исключительное разнообразие макроскопической картины, зависящей от локализации процесса, его стадии, метастазирования, степени распространенности, прорастания в соседние органы, вторичных легочных и внелегочных изменений, создает трудности для разработки единой классификации рака итого. В основе существующих классификаций рака легкого лежат два принципа: клинико-анатомический и патогистологический.

В соответствии с клинико-анатомической классификацией (по А. И. Савицкому) рак легкого делится на три группы:

• центральный рак - эндобронхиальный, перибронхиальный узловой, вдавленный;

• периферический - круглая опухоль, пневмониеподобный рак, рак верхушки легкого;

• атипичные формы рака, связанные с особенностями метастазирования.

Форма рака наряду с размером пораженного бронха, особенностями гистологического строения и стадией опухоли определяют клинические проявления заболевания. Стадии рака легкого:

I стадия — опухоль до 3 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Метастазов нет.

II стадия — опухоль до 6 см в наибольшем измерении, расположена в одном сегменте лёгкого или в пределах сегментарного бронха. Наблюдаются единичные метастазы в пульмональных и бронхопульмональных лимфатических узлах.

III стадия — опухоль больше 6 см с переходом на соседнюю долю лёгкого или прорастанием соседнего бронха или главного бронха. Метастазы обнаруживаются в бифуркационных, трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлах.

IV стадия — опухоль выходит за пределы лёгкого с распространением на соседние органы и обширными местными и отдалёнными метастазами, присоединяется раковый плеврит.

Компоненты диагностики рака легкого:

• расспрос больного с целью выявления факторов риска и субъективных проявлений заболевания (жалоб);

• наружный осмотр, при котором нередко отмечают усталый вид и беспокойный взгляд больного, легкую одышку при разговоре, иногда бледность кожи, одностороннее ограничение подвижности грудной клетки при дыхании, ее западение, втягивание межреберных промежутков;

• выстукивание грудной клетки, при котором при наличии большой опухоли определяют притупление легочного звука, реже - тупость. Эти явления могут быть обусловлены наличием жидкости в плевральной полости (плевритом);

• выслушивание легких, в процессе которого на пораженной стороне выявляется ослабление дыхания, а при наличии воспаления определяются мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация;

• пальпация лимфатических узлов, при которой нередко определяются их увеличение и уплотнение в надключичной и подмышечной областях;

• лабораторные исследования: клинический анализ крови, микроскопическое, в том числе на атипичные клетки, и бактериологическое исследования мокроты, общий анализ мочи и др.;

• инструментальные исследования: рентгенография и компьютерная томография грудной клетки, бронхоскопия и бронхография, ангиопульмонография, биопсия лимфатических узлов и др[4].

Клиническая картина нередко характеризуется общей слабостью, повышенной утомляемостью, кашлем, одышкой, болями в грудной клетке различного характера, костях и суставах, уменьшением массы тела (похудением), повышением температуры тела.

Психические изменения и психопатологические проявления у больных онкологическими заболеваниями имеют различные механизмы возникновения. Одни исследователи связывают их с непосредственным воздействием болезни на головной мозг, другие с локализацией новообразования, однако все согласны, что особая роль в развитии психических расстройств у больных принадлежит нозогенным (психогенным) механизмам. Это связано с самим фактом диагностики опухоли или подозрения на нее, что неизбежно вызывает у большинства больных потрясение, шок, страх за свою жизнь, так как онкологические заболевания традиционно относятся (прежде всего общественным мнением) к разряду неизлечимых.

Другой механизм влияния онкологического заболевания на психику больного - соматогенный. Он обусловлен характером самого заболевания: длительная раковая интоксикация, приводящая к астении и кахексии; локализация процесса, вызывающая нарушения в различных системах и органах; метастазирование, затрагивающее жизненно важные системы; возможное поражение гормонопродуцирующих органов и связанные с этим психоэндокринные расстройства; применяемые средства и методы лечения (химиотерапия, лучевая терапия), вызывающие тяжелые побочные эффекты, и др..

Петерсон Б.Е. в течение онкологического заболевания выделяет четыре периода: предмедицинский, амбулаторный, стационарный и реабилитационный период (диспансерного наблюдения). Для каждого из этих периодов характерно особое психическое состояние больного.

Отличительной особенностью начального (предмедицинского) периода является скудность клинической симптоматики или ее отсутствие, что заставляет активно выявлять заболевание. На этом этапе болезнь часто обнаруживается случайно или во время профилактических осмотров. В зависимости от отношения к профилактическим осмотрам выделяют три основные категории лиц - безразличные, тревожные и избегающие. Поведение врача в отношении этих трех категорий пациентов, в случае обнаружения у них признаков онкологического заболевания, должно быть дифференцированным.

При возникающих подозрениях больной больше всего боится диагноза «рак», гонит от себя эту мысль и нередко из-за страха избегает встречи с врачом, не является на обследование. При проведении профилактической работы с целью раннего выявления онкологических заболеваний следует учитывать эту психологическую причину позднего обращения к врачу. Диспансерное наблюдение и периодические обследования (профилактические осмотры) не должны проводиться под лозунгом «Раннее выявление рака», так как они отталкивают лиц, у которых он может быть заподозрен. Если возникли подозрения на заболевание, врач должен убедить больного преодолеть страх, не заниматься успокаивающим самообманом, лучше ложная тревога, чем запоздалое и уже бесполезное лечение.

С первых встреч с пациентом медицинский персонал должен внимательно относиться к его психическому состоянию, изучать личностные особенности, его ближайшее окружение, характер взаимоотношении с близкими, чтобы в дальнейшем в процессе обследования и лечения через них психотерапевтически воздействовать на больного.

Многие исследователя считают, что далеко не всегда об истинном характере заболевания необходимо сообщать близким. В большинстве случаев это только усугубляет психическую травму больного. После сообщения родителям, что у их ребенка предполагается злокачественное заболевание, у них нередко возникает психологический шок и неприятие данного диагноза. В дальнейшем у них могут развиваться тревожно-депрессивные переживания с чувством собственной вины, часто излишней внимательностью и жалостливостью близкие только ухудшают психическое состояние больного и укрепляют его уверенность в неизбежном роковом исходе. В беседах с родными всегда надо оставлять им какую-то надежду на лучший исход, так как эти сведения прямо или косвенно дойдут до больного, и будут способствовать облегчению его психического состояния. Начальный период, во время которого изменения психики выражены неотчетливо, сменяется амбулаторным (диагностическим), когда больной, так или иначе, узнает о своем заболевании.

В амбулаторном периоде врач имеет возможность, правильно оценив психологическое состояние пациента, влиять на его поведение и эмоциональные реакции, которые могут привести к совершению импульсивных поступков, наносящих вред собственному здоровью. В случае, когда человек, обнаружив у себя те или иные признаки болезни, старается не придавать им особого значения, не обращать на них внимания, врач должен тактично, с чувством меры, убедить больного пройти соответствующее обследование. Тревожных мнительных пациентов, напротив, необходимо успокоить, объяснив им, что заболевание требует более детального обследования с целью предупреждения дальнейшего неблагоприятного развития.

Наиболее сложными в психологическом отношении являются пациенты, избегающие под различными предлогами посещения врача и уклоняющиеся от обследования. Часто за этим скрывается страх перед обнаружением онкологического заболевания, который подавляется при помощи механизмов психологической защиты виде отрицания или вытеснения. Такие пациенты просят врача дать им подумать о предложенных методах диагностики и лечения или посоветоваться с родными. Некоторые из них затем надолго исчезают из поля зрения и появляются через значительное время, иногда с симптомами уже запущенной болезни. В таких случаях медицинскому персоналу следует проявить активность в отношении больного, не упускать его из виду и не затягивать обследование. При упорном отказе больного от обследования и лечения врачи онкологи считают необходимым сообщить ему, что у него подозревается онкологическое заболевание, которое требует более тщательного обследования и лечения. Однако необходимо учитывать, что сообщение о диагнозе в открытой, резкой форме способно вызвать у пациента шоковое состояние и создать опасность суицидального поведения.

Вопрос о раскрытии больному диагноза онкологического заболевания до настоящего времени является предметом дискуссий среди врачей и психологов. В Западной Европе и США наиболее распространенной является практика «информированного согласия» - сообщение больному и его родственникам всех сведений о характере заболевания, планируемых лечебных мероприятиях, прогнозе и т.д. Аргументом для подобного подхода служит то, что человек имеет право на информацию. Многие отечественные врачи по-прежнему считают нецелесообразным сообщать больному истинный диагноз, объясняя это необходимостью щадить его психику. Однако сокрытие диагноза, использование в медицинских документах синонимов и других условных обозначений рака и других онкологических болезней не всегда является благом для больного, а в ряде случаев может даже причинить дополнительный вред. Выяснение в конечном итоге тщательно скрываемого диагноза приносит дополнительную психическую травму больному. По мнению И.Харди, для неизлечимого больного вред подобной ситуации заключается в том, что он теряет всякую надежду и тогда возможна депрессия и самоубийство. У больных, пренебрежительно относящихся к заболеванию или отрицающих его, знание диагноза может только усилить такое поведение или разрушить психологическую защиту и вызвать психологический срыв.

Сокрытие от больных истинного диагноза помогает до определенного времени сохранять их активность, интерес к жизни, решить некоторые жизненные проблемы без учета болезни. Однако за эти часто кроется и опасность пренебрежения больным необходимостью серьезного лечения, в результате чего может быть упущено время, и болезненный процесс станет необратимым. Поэтому врач не имеет права скрывать диагноз в тех случаях, когда возникает ситуация, препятствующая обеспечению больному полноценного обследования и адекватного лечения. Вопрос о том, что и как сообщить больному о диагнозе его заболевания должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом особенностей его личности, ее устойчивости и зрелости, а также актуального психологического состояния. Доверие пациента врачу и медперсоналу, хороший психологический контакт являются предпосылками для более успешного лечения, так как помогают снять излишнюю напряженность, улучшить настроение, резко изменяющееся после сообщения диагноза.

Необходимо отметить, что в начальных стадиях онкологических заболеваний, в период до окончательного установления диагноза, суицидальные попытки редки. Пониженное настроение не достигает степени выраженной депрессии, но ощущение полноты жизни утрачивается, успехи на работе, приятные жизненные события не приносят прежней радости. Внимание становится все более приковано к своему телу, собственным ощущениям. Последние и все окружающее начинают оцениваться сквозь призму подозрений на наличие грозного заболевания. Появляется некоторая отгороженность больного от окружающих вследствие погруженности в мир собственных переживаний, связанных с состоянием здоровья. В то же время он становится более подверженным внушениям со стороны окружающих. В его сознании стойко фиксируются различные сообщения о болезни, значении тех или иных симптомов, применяемых методах диагностики и лечения.

В этот период реакция личности на болезнь зависит в основном от преморбидных особенностей и связанных с ними механизмов психологической защиты в стрессовой ситуации. Так, при наличии психастенических черт могут наблюдаться метания больного от одного врача к другому, то отчаяние, то надежда. Пассивно предается судьбе мечтатель, замыкается и молчит волевой, «вытесняет», игнорирует опасность истерик. Редко встречаются больные, аггравирующие свое состояние, или больные с ипохондрической фиксацией на болезненных ощущениях[4].

В картине психических нарушений ведущей становится аффективность. Она может проявляться как в виде реакций тревоги, страха, так и в виде возмущения и гнева. Следствием таких реакций могут быть попытки самоубийства, а также агрессивные и аутоагрессивные действия. Этот период продолжается несколько недель, а затем выраженность аффективных переживаний сглаживается, больной приспосабливается к новой ситуации. Среди психических проявлений ведущими являются расстройства, относимые к адаптационным (психогенным): депрессивные и смешанные (тревожно-депрессивные) реакции, нарушения поведения[6].

В диагностическом периоде психогенные реакции по выраженности редко достигают психотического уровня. Они проявляются патологическим спокойствием, пассивностью, фантазированием, визуализацией своих навязчивых мыслей и опасений, замещением угрожающих представлений. Таким образом, в этот период могут иметь место как гипернозогностические типы реагирования на болезнь (преимущественно депрессивные, реже фобические и ипохондрические), так и гипонозогностические за счет таких механизмов психологической защиты как вытеснение и замещение. Но с этого времени начинается и борьба личности с надвигающейся грозной опасностью, и на борьбу мобилизуются все ее силы - инстинкт, аффективная сфера, перестраивающаяся интеллектуальная деятельность, изменяющееся отношение к внешнему и внутреннему миру.

В развернутом (стационарном) периоде заболевания больные располагают достаточными сведениями о характере своей болезни, почерпнутыми как из самочувствия, определяемого серьезным поражением и нарушениями функций различных органов и систем, так и из проводимого лечения. Период полного развития болезни характеризуется, помимо психогенных расстройств, появлением соматогенных изменений психики, причем на первом месте стоят астенодепрессивные проявления. Активные силы личности используются для истинного или символического выхода из болезни.

Период диспансерного наблюдения. Больные в терминальной стадии болезни составляют одну из групп, подлежащих диспансерному наблюдению. Эти больные испытывают чрезвычайные моральные и физические страдания, связанные с болезнью. Определяющую роль при этом играет болевой синдром. Поэтому очень важным является обеспечение обезболивающими средствами. Облегчить физическое и психологическое состояние онкологических больных призваны хосписы, создаваемые в последние годы в крупных городах. Работающие в них врачи, психологи и обслуживающий персонал помогают обреченным (инкурабельным) больным избавиться от мучений, причиняемых болезнью, почувствовать заботу о себе, ощутить помощь и поддержку в терминальной стадии заболевания. Для этого используются как фармакологические средства (обезболивающие, симптоматические, психотропные), так и психотерапевтические методы (создание групп социальной поддержки, проведение бесед, использование литературных и кинопроизведений и др.).

Помимо инкурабельных больных, диспансерному наблюдению подлежат лица, прошедшие специальное противоопухолевое лечение и нуждающиеся в продолжении реабилитационно-восстановительных мероприятий. Этих больных можно разделить на две группы:

1. больные после радикального лечения, вынужденные перейти на инвалидность или более легкую работу;

2. больные, способные после проведенного лечения вернуться к привычному образу жизни и прежней работе.

Для больных первой группы актуальными становятся переживания, связанные с проведенными калечащими операциями (утрата органа или его части), возникающими в связи с этим косметическими дефектами и потерей функции, что приводит к невозможности выполнения прежней работы, иногда к затруднениям в межличностных отношениях, разладу в интимной сфере. Наиболее часто у таких больных выявляются депрессивные переживания, распространяющиеся не только на само заболевание, но и на его последствия. Они становятся менее общительными, стремятся избегать ситуаций, связанных с эмоциональным напряжением.

Поэтому медицинский персонал должен заранее психологически подготавливать больных к возможному объему операции, рекомендовать соответствующие меры коррекции и компенсации возникающих дефектов. Позитивное влияние на сомневающихся пациентов оказывают примеры благополучных результатов лечения. Такие пациенты в реабилитационном периоде нуждаются в проведении психотерапевтических бесед, помогающих им преодолеть чувство покинутости и одиночества. Показано вовлечение их в группы социальной поддержки, эффективны когнитивная и поведенческая психотерапия.

Большинство больных второй группы, пройдя положенный срок восстановительного амбулаторного лечения, чувствуют себя здоровыми и возвращаются к прежней жизни. Однако у некоторых из них, которым в начальной (бессимптомной) стадии было проведено соответствующее лечение (лучевая терапия, химиотерапия), самочувствие может ухудшаться. Особенно трудно приходится женщинам, поскольку они, помимо плохого общего самочувствия, переживают утрату внешней привлекательности в связи с выпадением волос, резким истощением или, наоборот, стремительным набором веса в результате приема гормональных препаратов. У них возникают сомнения в целесообразности проведенного лечения, ведь до него они чувствовали себя лучше. В таких случаях необходимо объяснить пациентке особенности ее состояния, преходящий характер имеющихся расстройств, помочь преодолеть период плохого самочувствия.

Паллиативная хирургическая помощь при раке легкого, зависящая от характера, стадии и степени распространения опухолевого процесса, может включать краевую и сегментарную резекцию легкого, лобэктомию, пневмонэктомию (расширенную и комбинированную), а также эндоскопические методы - лазерное излучение и аргоноплазменную электрокоагуляцию. В комплексном лечении опухоли применяют лучевую, химио- и полихимиотерапию, сочетание хирургических способов лечения с пред- или послеоперационным облучением.

Лечение.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство подразделяется на:

1. Радикальное

2. Условно-радикальное

3. Паллиативное

При радикальной операции удалению подвергается весь опухолевый комплекс: первичный очаг, регионарные лимфатические узлы, клетчатка с путями метастазирования. К условно-радикальной операции добавляют лучевую и лекарственную терапию. Следует учитывать также и то, что часть первичной опухолевой ткани и метастазы иногда не могут быть хирургически удалены ввиду угрозы кровотечения или процессов распада в ателектазе. Противопоказаниями к радикальной операции являются:

1. неоперабельность — распространение опухоли на соседние ткани и органы

2. нецелесообразность ввиду отдалённых метастазов в печень, кости и головной мозг

3. недостаточность функций сердечно-сосудистой и дыхательной систем

4. тяжёлые заболевания внутренних органов

Хирургическому удалению опухоли часто сопутствует широкое удаление корневых, трахеобронхиальных лимфоузлов, клетчатки и лимфоузлов средостения, резекция грудной стенки, перикарда, диафрагмы, бифуркации трахеи, предсердия, магистральных сосудов (аорты, верхней полой вены), мышечной стенки пищевода и других тканей, проросших опухолью.

Лучевая терапия

Лучевое лечение рака лёгкого проводится при его неоперабельных формах, в случае отказа больного от оперативного лечения, а также наличии серьёзных противопоказаний к оперативному вмешательству. Наибольший эффект наблюдается при лучевом воздействии на плоскоклеточные и недифференцированные формы рака лёгкого. Лучевое вмешательство применяется как для радикального, так и паллиативного лечения. При радикальном лучевом лечении облучению подвергают как саму опухоль, так и зоны регионального метастазирования, то есть средостение, общей дозой 60-70 Гр.

Химиотерапия

При немелкоклеточном раке лёгкого химиотерапия проводится при наличии противопоказаний к хирургическому и лучевому лечению. При этом назначаются следующие препараты: доксорубицин, цисплатин, винкристин, этопозид, циклофосфамид, метотрексат, блеомицин, нитрозилмочевина, винорелбин, паклитаксел, доцетаксел, гемцетабин и др., применяемые курсами с интервалами в 3-4 недели (до 6 курсов).

Паллиативное лечение

Паллиативное лечение рака лёгкого применяется в том случае, когда возможности противоопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Такое лечение направлено на улучшение качества жизни неизлечимых больных и включает в себя:

1. обезболивание

2. психологическую помощь

3. детоксикацию

4. паллиативное хирургическое вмешательство (трахеостомия, гастростомия, энтеростомия, нефростомия и т. д.)

Паллиативная помощь при раке лёгкого применяется для борьбы с одышкой, кашлем, кровохарканьем, болевыми ощущениями. Проводится лечение присоединяющеся к опухолевому процессу пневмонии и пневмонита, возникающего при лучевой и химиотерапии. Методы паллиативного лечения во многом индивидуальны и зависят от состояния больного.

Осложнения.

В запущенных формах рака легкого присоединяются осложнения со стороны пораженных метастазами органов, распад первичной опухоли, явления бронхиальной обструкции, ателектазы, профузные легочные кровотечения. Причинами смерти при раке легких чаще всего служат обширные метастазы, раковые пневмонии и плевриты, кахексия (тяжелое истощение огранизма).

Профилактика.

Важнейшими элементами профилактики рака легких являются активная санпросветработа, предупреждение развития воспалительных и деструктивных заболеваний легких, выявление и лечение доброкачественных опухолей легких, отказ от курения, устранение профессиональных вредностей и повседневного воздействия канцерогенных факторов. Прохождение флюорографии не реже одного раза в 2 года позволяет обнаружить рак легкого на ранних стадиях и не допустить развития осложнений, связанных с запущенными формами опухолевого процесса.

Манипуляции, выполняемые медицинской сестрой.

1. Измерения АД и PS

2. Взятие крови на биохимический анализ

3. Сбор мокроты на онкоцитологию

4. Подготовка к рентгенологическому исследованию

Задачи медицинской сестры при оказании помощи пациентам с заболеванием раком легкого

• общий уход;

• контроль над синдромами и симптомами;

• психологическая поддержка пациента и семьи;

Этого можно достичь, если будет обращено внимание на решение следующих основных потребностей и проблем больного:

• облегчение боли и смягчение других тягостных симптомов;

• психологическая и духовная поддержка пациента;

• поддержание у пациента способности вести активную жизнь перед лицом надвигающей смерти;

• создание системы поддержки в семье больного во время болезни и после кончины пациента;

• в безопасности, поддержке;

• ощущение принадлежности семье (больной не должен чувствовать себя обузой);

• любви (проявления внимания к пациенту и общение с ним);

• понимание (идущее от объяснения симптомов и течения болезни и возможности поговорить о процессе умирания);

• принятие больного в обществе других людей (независимо от его настроения, общительности и внешнего вида);

• самооценка (обусловленная участием больного в принятии решений, особенно если возрастает его физическая зависимость от окружающих, когда надо найти возможность для больного не только получать, но и давать). Если все, кто работает с больным, не отнесутся серьезно и ответственно ко всем этим нуждам пациента, адекватное облегчение боли и других симптомов может оказаться совершенно невозможным обучение пациента и семьи приемам само- и взаимопомощи;

Деятельность работающей с онкологическими больными медсестры строится согласно этапам сестринского процесса.

I этап.Первичная оценка состояния пациента.

При первом контакте с онкологическим больным медсестра знакомится с ним и его родственниками, представляется сама. Проводит опрос и осмотр пациента, определяя степень его физической активности, возможности самостоятельных физиологических отправлений, оценивает функциональные возможности зрения, слуха, речи, определяет преобладающее на момент поступления настроение пациента и его родственников, ориентируясь по мимике, жестам, желанию вступать в контакт. Медицинская сестра также оценивает состояние пациента по характеру дыхания, окраске кожных покровов, измеряя АД, подсчитывая частоту пульса, данным лабораторных и инструментальных методов исследования.

Все данные первичного осмотра анализируются медсестрой и документируются.

II этап.Диагностирование или определение проблем пациента.

При работе с онкологическими пациентами могут быть поставлены следующие сестринские диагнозы:

· боли различной локализации, связанные с опухолевым процессом;

· пониженное питание, связанное со снижением аппетита;

· страх, тревога, беспокойство, связанное с подозрением о неблагоприятном исходе заболевания;

· нарушение сна, связанное с болью;

· нежелание общаться, принимать лекарственные препараты, отказ от процедуры, связанные с изменением эмоционального состояния;

· неумение близких ухаживать за пациентом, связанное с недостатком знаний;

· слабость, сонливость из-за интоксикации;

· бледность кожных покровов из-за снижения гемоглобина;

· снижение физической активности из-за боли и интоксикации.

III этап. Планирование.	IV этап. Реализация плана сестринских вмешательств
1. Выполнение назначений врача	1.Контроль за своевременным приемом лекарственных препаратов. 2. Обучение пациента приему различных лекарственных форм энтерально. 3. Диагностированные осложнения, возникающие при парентеральном способе введения лекарственных средств. 4. Ориентация пациента на своевременное обращение за помощью при появлении побочных действий лекарственных препаратов. 5. Наблюдение за состоянием пациента вовремя проведения перевязок, медицинских манипуляций.
2. Исключение передозировки препарата	Информации пациента о точном названии препарата и его синонимах, о времени появления эффекта.
3. Помощь пациенту в проведении гигиенических мероприятий	1. Обучить пациента (родственников пациента) проведению гигиенических процедур. 2. Получить согласие пациента на проведение манипуляций по личной гигиене. 3. Помочь пациенту обработать полость рта после каждого приема пищи. 4. Обмывать уязвимые участки тела пациента по мере загрязнения.
4. Обеспечение комфортного микроклимата в палате, способствующего сну	1. Создать пациенту комфортные условия в постели и в палате: оптимальная высота кровати, качественный матрац, оптимальное количество подушек и одеял, проветривание палаты. 2. Уменьшить тревожное состояние пациента, связанное с незнакомой обстановкой.
5. Обеспечение рационального питания пациента	1. Организовать диетическое питание. 2. Создать благоприятную обстановку во время еды. 3. Оказывать помощь пациенту во время приема пищи или питья. 4. Спросить пациента, в какой последовательности он предпочитает принимать пищу.
6. Снижение болевых ощущений пациента	1. Определить локализацию боли, время, причину появления боли, продолжительность боли. 2. Проанализировать совместно с пациентом эффективность ранее применявшихся обезболивающих препаратов. 3. Отвлечь внимание общением. 4. Обучить пациента методикам расслабления. 5. Прием анальгетиков по часам, а не по требованию.

V этап. Оценка сестринских вмешательств.

Время и дата проведения оценки эффективности сестринских вмешательств должны быть указаны для каждой выявленной проблемы. Результаты сестринских действий измеряются изменением в сестринских диагнозах. При определении эффективности сестринских вмешательств учитывается и мнение пациента и его родственников, отмечается их вклад при достижении поставленных целей. План по уходу за тяжелобольным пациентом приходится постоянно корректировать, учитывая изменение его состояния.

Глава 2. Практическое исследование особенностей сестринского процесса при уходе за больными с раком легкого

Наблюдение из практики 1

Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку при нагрузке, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов в течение последнего месяца, АД – 110/70 мм. рт. ст., ЧДД – 24 в минуту, пульс 79 уд. в минуту, ритмичный. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень, при опросе выявлено, что больной работал на цементном заводе, курил в течение 30 лет.

Осуществление сестринского процесса.

Первый этап оценка состояния (обследование) пациента.

Цель оценки: получение информации о состоянии пациента. Для грамотной оценки необходим сбор объективных и субъективных данных о состоянии здоровья пациента с последующим их анализом, определение конкретных потребностей в сестринском уходе и возможностей человека или семьи в оказании помощи собственными силами. Пациент предъявляет жалобы на повышение температуры, боли в области груди, слабость, снижение аппетита, потерю веса. Пациент беспокоен, тревожится за свое состояние. Состояние пациента удовлетворительное. Пульс 79 уд. в минуту, ритмичный, АД – 110/70мм. рт. ст. ЧДД – 24 в минуту. Температура 37, 3 С. В соответствии с полученными данными медицинская сестра заполняет лист первичной оценки состояния пациента.

Второй этап сестринского процесса: интерпретация полученных данных.

Цель: формулировка существующих (действительных) и потенциальных (вероятных) проблем, возникающих у пациента в связи с его состоянием, в том числе как реакция на болезнь. После выявление проблем происходит определение приоритетных, действительных и потенциальных проблем. При обследовании могут быть выявлены несколько проблем одновременно, в этом случае медицинская сестра должна установить приоритетность в последовательности их разрешения с учетом риска для жизни и здоровья пациента.

Проблемы пациента:

Настоящие:

• боли в области грудной клетки;

• слабость;

• беспокойство за свое состояние;

• повышенная температура;

• снижение аппетита

Потенциальная:

• кровохарканье

• легочное кровотечение

Приоритетная

• одышка, боль в левой половине грудной клетки

Третий этап: планирование сестринских вмешательств.

План ухода за пациентом включает в себя определение:

а) целей (ожидаемый результат) для каждой проблемы;

б) характера и объема сестринского вмешательства, необходимых для достижения поставленных целей;

в) продолжительность сестринского вмешательства.

Цели различают краткосрочные и долгосрочные.

Цели:

1. пациент отмечает улучшение общего состояния;

2. пациент идет на контакт, реалистично оценивает свое состояние, не проявляет чрезмерного беспокойства;

3. боли в области грудной клетки снизились;

4. температура в пределах нормы;

5. пациент овладел навыками самоухода;

Четвертый этап: реализация составленного плана.

Сестринские вмешательства, записанные в план ухода, - перечень действий сестры, направленных на решение проблем конкретного пациента. Сестринские вмешательства могут быть:

а) зависимыми (выполнение назначений врача);

б) независимыми (действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе исходя из собственных соображений без прямого назначения врача):

в) взаимозависимыми.

Действия медицинской сестры.

1. Зависимые. По назначению врача медсестра обеспечит введение обезболивающих препаратов (уменьшение боли), витаминных препаратов.

2. Обучение пациента самоуход ;

3. Обеспечить пациента необходимой литературой (обеспечение информированности пациента, снижение беспокойства);

4. Обеспечение психологического комфорта (снижение беспокойства); Элементы общего ухода;

5. Увеличенное употребление жидкости (снижение интоксикации);

6. Мониторинг.

Пятый этап – оценка результатов сестринских вмешательств.

Оценка эффективности ухода.

Цель: оценка реакции пациента на сестринское вмешательство, анализ качества предоставленной помощи и оценка полученных результатов.

Пациент отмечает значительное улучшение общего состояния.

Цель достигнута.

Наблюдение из практики 2.

Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной рентгеноскопии грудной клетки – смещение средостения вправо.

Признаки лёгочного кровотечения.

Информация, позволяющая заподозрить неотложное состояние:

• бледные кожные покровы;

• низкое АД;

• большая кровопотеря;

Алгоритм действий медсестры:

1. Вызов врача с целью оказания квалифицированной помощи;

2. Обеспечить физический и психический покой, исключение звуковых и световых раздражителей;

3. По назначению врача ввести лекарственные препараты: обезболивающие (промедол, димедрол), кровоостанавливающие (викасол, дицинон, этамзилат);

4. Наблюдать за внешним видом пациента, АД и кровопотерей;

5. Подготовить пациента к операции.

Выводы

Углублённо изучив сестринский процесс при раке легких, проанализировав два случая из практики, сделано заключение, что цель работы достигнута. В ходе работы показано, что использование всех этапов сестринского процесса, а именно:

1этап: оценка состояния (обследование) пациента;

2этап: интерпретация полученных данных (определение проблем пациента);

3этап: планирование предстоящей работы;

4 этап: реализация составленного плана (сестринских вмешательств);

5 этап: оценка результатов перечисленных этапов, позволяет повысить качество сестринской помощи.

Итак, целью сестринского процесса является поддержание и восстановление независимости пациента, удовлетворение основных потребностей организма. В рамках сестринских вмешательств при раке лёгкого медсестре следует провести с пациентом и / или его родственниками беседу о факторах риска развития осложнений. Она должна обучить пациента принципам рационального питания, приема лекарственных препаратов по назначению врача, наметить вместе с ним правильный режим физической активности. Необходимо обучить пациента уходу за кожей и слизистыми оболочками, за полостью рта, ногтями, волосами. Медсестра должна оказывать пациенту психологическую поддержку.

Заключение

В заключение можно сделать вывод, что современные представления о развитии сестринского дела в обществе состоит в том, чтобы помочь отдельным людям, семьям и группам развить свой физический, умственный и социальный потенциал и поддерживать его на соответствующем уровне вне зависимости от меняющихся условий проживания и работы. Это требует от медсестры работы по укреплению и сохранению здоровья, а также по профилактике заболеваний.

Использованная литература.

1. Бейер, П. Теория и практика сестринского дела в двух томах: Учебное пособие. Пер. с анг. П.Бейер, Ю.Майерс, П.Сверинген и др. Под ред. С.В.Лапик, В.А.Ступина, В.А.Саркисова. - М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. - 889 с.

2. Двойников, сл. Ситyационное обучение в сестринском деле: Учеб. пособие /С.И.Двойников, С.В. Лапик. - М.: ГОУ ВУНМЦ, 2004. - 216 с.

3. Межличностные аспекты сестринского дела. Пер. с англ. / Под общ. ред. Г.М. Перфильевой. - М.: ГЕОТАР-МЕД 2001. -40 с.

4. Основы сестринского дела: учебн. пособие /В.Р.Вебер, Г.И.Чуваков, В,А.Лапотников и др. - Ростов-на-Дону, 2007. - 573 с.

5. Основы сестринского дела: учеб. пособие В.Р. Вебер, Г.И.Чуваков, В.А Лапотников и др. – Ростов-на-Д., 2007. - 573 с. 1 экз.

6. Романюк ВЛ. и др. История сестринского дела в России / В.Л. Романюк, В.А. Лапотников, Я.А. Накатис. - СПб., 1998. -144 с.

7. Рябчикова Т.В., Назарова О.А. Сестринский процесс / Учебное пособие. М.: ГОУ ВУНМЦ, 2000. - 44 С.

8. Сестринский процесс / Серия учебной литературы «Образование медицинских сестер». - 2001. - .NB

9. Сестринский процесс. Пер. с англ. / Под общ. ред. Г.М Перфильевой. - М: ГЭОТАР - МЕД., 2001. - 80 с.

10. Сестринское дело. Профессиональные дисциплины: учеб. пособие - 2-е изд., перераб. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2007. -697 с.

11. Сестринское дело из века в век / Под ред. Б.Д. Минаева. - Ставрополь: СтГМА, 2005. -112с.

12. Ситуационные задачи по клиническим дисциплинам для студентов факультета высшего сестринского образования /С.М.Безроднова, К.Г.Караков, Г.П.Былим и др. - Ставрополь, 2006. - 136 с.

13.В.И Маколкин, С.И. Овчаренко. Сестринское дело в терапии. Москва, Анми, 2002.

14.Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 2001.

Код для цитирования: Скопировать