VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Введение:

Заболевания щитовидной железы относятся к наиболее частой патологии, встречающейся у человека. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) является аутоиммунным заболеванием, в основе которого лежит врожденный дефект в иммунной системе ^[1]. В результате происходит синтез стимулирующих антител к рецепторам тиреотропного гормона (ТТГ). Постепенно формируется зоб, развивается тиреотоксикоз. В последние десятилетия наблюдается неуклонный рост числа новых случаев ДТЗ и резко снижается вероятность ремиссии заболевания, как по данным зарубежных авторов, так и в России ^[2].

Основным методом лечения больных ДТЗ является консервативная терапия с длительным использованием (в течение 1,5-2 лет) антитиреоидных препаратов, которые блокируют синтез тиреоидных гормонов ^[3,4,5]. В последующем оценивают вероятность развития ремиссии заболевания. При ее отсутствии ставится вопрос о выполнении оперативного лечения или проведения радиойодтерапии. Надо отметить, что в виду малого количества центров в РФ осуществляющих радиойодтерапию, данный вид лечения у больных ДТЗ применяется не часто. В настоящее время, согласно федеральным рекомендациям по диагностике и лечению тиреотоксикоза с диффузным зобом, рекомендовано выполнять экстирпацию щитовидной железы с дальнейшим пожизненным приемом тиреоидных гормонов [http://www.endocrincentr.ru/images/material-images/tireo.pdf]. Радикальность лечения обусловлена тем, что вероятность послеоперационного тиреотоксикоза довольно велика, а четких критериев прогноза исхода операции больных ДТЗ нет ^{[6, 7]}.

С этих позиций активно изучаются клинические, гормональные, иммунологические показатели. Многие авторы отмечают важность функциональной активности щитовидной железы, которую можно оценить при проведении срочного гистологического исследования ^[8]. Однако, важным недостатком интраоперационного цитологического исследования является, прежде всего, увеличение времени оперативного вмешательства, которое неприемлемо у больных. В последние годы появляются компьютерные технологии, которые позволяют в разы ускорить процесс оценки цитологического исследования.

Перспективным являются исследования по сопоставлению данных гистологического послеоперационного исследования с отдаленными результатами оперативного лечения, например через 3-5 и более лет после операции. Актуальность таких исследований обусловлена назревшей необходимостью поиска новых подходов к прогнозированию результатов как консервативного, так и оперативного лечения.

Цель работы: исследование особенностей клинической картины, лабораторных показателей и морфологических данных у больных диффузным токсическим зобом и сопоставление их с послеоперационными исходами

Критериями включения в исследование являлись

1. Подписанное информированное согласие

2. Проживание в Санкт-Петербурге не менее 5 лет на момент постановки диагноза

3. Возраст старше 18 лет на момент постановки диагноза

У пациентов оценивались анамнестические данные, объем щитовидной железы по данным ультразвукового обследования, концентрация антител к рецептору ТТГ после тиреостатической терапии методом иммуноферментного анализа, факт наступления ремиссии, ее продолжительность, наличие отдаленных осложнений и их характер (гипотиреоз и тиреотоксикоз); морфологические данные, включающие высоту тиреоцитов, площадь фолликулов, долю фолликулярного и интрафолликулярного эпителия, долю стромального компонента и фолликулярно-коллоидный индекс.

Материалы и методы: В исследование включено 122 пациента, мужчин – 21 (17,2%), средний возраст – 43,3 г. (38,4 – 52,3), которые за период с 1990 по 2011 гг. перенесли субтотальную резекцию щитовидной железы. У пациентов исходно, на протяжении лечения тиреостатическими препаратами и за две недели до операции оценивались наличие и степень выраженности инфильтративной офтальмопатии, объем щитовидной железы по данным ультразвукового обследования, концентрация антител к рецептору ТТГ, количество тиреоидных гормонов, ТТГ.

Интраоперационно были взяты образцы ткани щитовидной железы; проанализировано более 1200 гистологических препаратов (на пациента - не менее 5 из каждой доли, включая узловые образования). Оценены следующие морфологические данные: высота тиреоцитов, площадь фолликулов, доля фолликулярного и интрафолликулярного эпителия, доля стромального компонента и фолликулярно-коллоидный индекс.

Результаты:

Среди обследованных пациентов эутиреоз был достигнут в 51% случаев, послеоперационный гипотиреоз (ПГ) возник у 25% пациентов, а послеоперационный тиреотоксикоз (ПТ) у 24% пациентов.

При анализе анамнестических данных были выявлены различия в клиническом течении диффузного токсического зоба: отсутствие ремиссии после проведенного тиреостатического лечения было достоверно выше в группе больных с ПТ (84%), чем в группе больных с ПГ (48,7%), р = 0,001. Инфильтративная офтальмопатия также достоверно чаще встречалась в группе пациентов с ПТ (48%), чем в группе пациентов с ПГ (24%), р = 0,02.

Объем щитовидной железы по данным ультразвукового исследования в группе пациентов с ПТ достоверно выше (52,96±3,74мл³), чем в группе пациентов с ПГ (41,79±3,39 мл³), р = 0,02.

Концентрация антител к рецептору ТТГ после проведенной тиреостатической терапии в группе пациентов с ПТ была более чем в 6 раз выше данного показателя у пациентов с гипотиреозом (38,5±9,03 МЕ/л против 5,69± 1,03 МЕ/л, р = 0,001)

В процессе поиска критериев для прогноза послеоперационных результатов может существенно помочь исследование морфологических особенностей щитовидной железы. Для осуществления этой задачи было проанализировано свыше 1200 препаратов с помощью программы «ВидеоТесТ-Морфология 5.2». Статистический анализ производился в программах SPSS, Instat+ и Microsoft Excel.

При анализе изображений были получены достоверные различия по следующим параметрам: высота тиреоцитов, площадь фолликулов, доля фолликулярного и интрафолликулярного эпителия, доля стромального компонента и фолликулярно-коллоидный индекс.

Высота тиреоцитов в группе пациентов с ПТ была достоверно больше (5,94±0,41 µm), чем в группе пациентов с ПГ (4,88±0,25 µm), р = 0,013. Площадь фолликулов в группе пациентов с ПТ достоверно ниже (7500±1200 µm), чем в группе пациентов с ПГ (12790±2100 µm), р = 0,01. Эпителиально-коллоидный индекс в группе пациентов с ПТ составляет 1,07±0,09, что достоверно выше, чем в группе пациентов с ПГ - 0,73±0,08 (р = 0,001).

Эти морфологические критерии свидетельствуют о значительно большей функциональной активности ткани щитовидной железы у пациентов в группе послеоперационного тиреотоксикоза.

При этом необходимо отметить, что при ДТЗ морфологическая картина отличается неоднородностью, и на одном гистологическом срезе могут сочетаться признаки и повышенной, и пониженной функциональной активности (мозаичность строения).

Выводы:

1. В группе больных ДТЗ, перенесших субтотальную резекцию щитовидной железы, рецидив тиреотоксикоза встречался в 24 % случаев.

2. У больных с рецидивом тиреотоксикоза после оперативного лечения был достоверно больший исходный объем щитовидной железы, уровень антител к рецептору ТТГ; в 2 раза чаще выявлялась инфильтративная офтальмопатия.

3. Морфологические данные в группе пациентов с послеоперационным тиреотоксикозом свидетельствуют о значительно более высокой функциональной активности ткани щитовидной железы.

Список литературы:

1. Балаболкин М.И. Эндокринология // М. Медицина.- 1999.- 415 с

2. Болезни щитовидной железы. / под ред. Бравермана Л.И.; Пер. с англ.– М.,2000.– 432 с.

3. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология.- Москва. – 2008 г.- 432 с.

4. Л. В. Лечение тиреотоксикоза // Лечащий врач.- 2005.- №5.- С. 42-44.

5. Мельниченко Г. А., Петрова Н.Д. Современные подходы к лечению тиреотоксикоза // Клиническая фармакология и терапия.- 1997 - № 6 - С. 60-65.

6. Бондаренко В.О. Методика хирургического лечения диффузно-токсического зоба // Хирургия.- 2001.- № 6.- С. 4-7.

7. Ванушко В.Э. Современные аспекты хирургического лечения наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы. // Автореф. дисс. докт. мед. наук. М.,2006; 48 ;

8. Суаришвили Н. З. Дисфункция щитовидной железы после оперативного лечения диффузного токсического зоба: автореф. дисс. Д-ра мед. наук. – СПб., 2008.

Код для цитирования: Скопировать