VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Проблема лечения и профилактика больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в настоящее время является особо важной.

Есть вещи, с которыми бороться в принципе невозможно. Одна из них – время. После 20 лет каждое следующее прожитое десятилетие вдвое увеличивает вероятность сосудистой патологии мозга. Ученые признают: предрасположенность к такому заболеванию, как инсульт, передается по наследству. Однако тут же утверждают, что зависимость эта непрямая. Поэтому, даже если инсульт и преследует вашу семью из рода в род, вероятность уйти от него существует. И решение этой проблемы кроется в профилактике.

Многие сегодня называют инсульт болезнью века. И это не случайно, поскольку инсульт является третьей по частоте причиной смерти в большинстве развитых стран Европы и США, а также ведущей причиной инвалидности. По сведениям BritishSocietyofRehabilitationMedicine, в США около 550 тыс. человек ежегодно переносят инсульт, а 150 тыс. человек умирает от этого заболевания. В Европе заболеваемость инсультом - 220 на 100 тыс. человек в год. Более половины из них остаются инвалидами до конца жизни.

Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре общей смертности в нашей стране составляет 21%. Ежегодно в мире инсульт поражает около 6 млн человек. В России – более 450 000 человек. Каждые 1,5 мин у россиянина развивается ОНМК. 30-дневная летальность составляет 35%, в течение года умирает около 50% больных. Инвалидность после перенесенного инсульта достигает 3,2 на 10 000 населения, занимая первое среди всех причин первичной инвалидности. 55% больных, выживших к концу 3-го года, не удовлетворены качеством жизни, только 20% больных возвращаются к труду. Повторный инсульт является основной причиной смертности и инвалидности у больных, ранее перенесших инсульт. Как правило, он развивается в течение первого года у 5-25% больных, в течение 3-х лет – у 18%, а после 5 лет – у 20-40% пациентов.

Гипотеза исследования:

Квалифицированный сестринский уход при геморрагическом инсульте снижает риск осложнений и помогает в реабилитации после перенесенного инсульта.

Цель работы: изучить особенности сестринского ухода за

пациентами с геморрагическим инсультом.

Задачи :

1.Изучить теоретический материал по:

• анатомо-физиологическим особенностям сосудов головного мозга и классификацию патологии сосудов головного мозга;

• геморрагическому инсульту (классификацию, причины, факторы риска, клиническую картину, диагностику, лечение).

2.Исследовать роль сестринского ухода в профилактики осложнений и реабилитации пациента

3.Составить рекомендации по уходу за пациентами с геморрагическим инсультом для беседы с родственниками.

Методы исследования:

1.Эмпирические (динамическое наблюдение за работой медицинских сестер)

2 Научно – теоретический анализ источников медицинской литературы (работа с учебниками, методичками, памятками, интернет ресурсами по данному заболеванию);

3. Сравнительный анализ (функциональные обязанности)

4. Биографический (анализ медицинских карт, изучение медицинских документов)

Глава 1. Теоретические аспекты проблемы

1.1.Анатомо-физиологические особенности сосудов головного мозга:

Головной мозг получает кровообращение из двух внутренних сонных артерий, которые отходят от общих сонных артерий, и двух подвздошных артерий, берущих начало от подключичных артерий.

Внутренние сонные артерии проникают в полость черепа через каналы сонных артерий, проходят через пещеристые пазухи, где они делают круговой изгиб (внутренний сифон), и на основании черепа у наружного угла зрительного перекреста (хиазмы) делятся на передние мозговые и средние мозговые артерии. Передние мозговые артерии анастомозируют между собой с помощью передней соединительной артерии. После входа в полость черепа от каждой внутренней сонной артерии отходят глазничная, передняя ворсинчатая и задняя соединительная артерии.

Две позвоночные артерии начинаются от подключичных артерий и, пройдя через отверстия в поперечных отростках С6 – С1 позвонков, делают изгиб под углом 90 градусов, ложится в артериальные борозды атланта и далее проходят через большое затылочное отверстие в полость черепа. Они располагаются на передней поверхности продолговатого мозга и соединяются у заднего края моста мозга, образуя базилярную артерию. Последняя выше спинки турецкого седла, у переднего края моста мозга, разделяется на две задние мозговые артерии, каждая из которых соединяется с внутренней сонной артерией через заднюю соединительную артерию.

Артериальное кольцо, которое образуют на основании мозга анастомозирующие артерии, носит название артериального круга большого мозга, или виллизиева круга (многоугольника), в честь описавшего его в 1664 г. английского анатома Т. Уиллиса (Виллизия). В физиологических условиях, вследствие одинакового давления в сосудах виллизиева круга, кровь из внутренней сонной артерии одной стороны не поступает в противоположное полушарие. В случаях нарушениях кровотока в одной из мозговых артерий происходит его компенсация за счет коллатерального кровоснабжения из ветвей внутренней сонной артерии противоположной стороны и позвоночных артерий.

Передняя мозговая артерия кровоснабжает медиальную поверхность и верхненаружные отделы лобной, частично теменной долей парацентальнуюдольку, базальную поверхность лобной доли, большую часть мозолистого тела (за исключением задних отделов), переднее бедро внутренней капсулы, передние отделы головки хвостового ядра, скорлупы, бледного шара, частично гипоталамическую область, эпендиму переднего рога бокового желудочка.

Средняя мозговая артерия кровоснабжаетконвекситальные отделы лобной, теменной и височной долей, медиальную поверхность полюса височной доли.

Передняя ворсинчатая артерия снабжает кровью 2/3 заднего бедра внутренней капсулы, ретролентикулярную часть хвостового ядра, внутренние сегменты бледного шара, боковую стенку нижнего рога бокового желудочка.

Задняя мозговая артерия кровоснабжает кору и белое вещество затылочной доли, большую часть теменной, задние и медиобазальные отделы височной доли, значительную часть зрительного бугра, задние отделы гипоталамической области, мозолистого тела, зрительную лучистость, субталамическое ядро (люисово тело) и частично средний мозг.

Основная артерия снабжает кровью мост мозга, мозжечок.

Позвоночная артерия питает кровью продолговатый мозг, верхние шейные сегменты спинного мозга, частично мозжечок.

Представленная морфологическая структура артерий основания мозга встречается относительно редко. По данным литературы, более чем в половине случаев обнаруживают те или иные отклонения от этого типа строения: отсутствие одной или двух соединительных артерий, отхождение задней мозговой артерии не от базилярной, а от внутренней сонной, отхождение обеих передних мозговых артерий от одной внутренней сонной артерии и т.д.

Классификация нарушений мозгового кровообращения:

Принятая в1984 г. в Советском Союзе классификация нарушений мозгового кровообращения во многом соответствует Международной классификации болезней (МКБ-10).

А. Начальные проявления недостаточности кровообращения:

• головного мозга;

• спинного мозга;

Б. Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

• транзиторные ишемические атаки;

• гипертонические церебральные кризы:

• с общемозговыми нарушениями;

• с очаговыми нарушениями.

В. Инсульты:

• субарахноидальное кровоизлияние (под оболочки головного мозга и спинного мозга);

• геморрагический инсульт;

• ишемический инсульт;

• инсульт с восстановленным неврологическим дефицитом – «малый инсульт»;

• последствия ранее перенесенного инсульта.

Г. прогрессирующие нарушения мозгового кровообращения:

• хроническая субдуральная гематома;

• деструктивная энцефалопатия (атеросклеротическая, гипертоническая, токсическая).

1.2.Геморрагический инсульт.

При геморрагическом инсульте кровь под большим давлением выходит из поврежденного сосуда, раздвигает ткани головного мозга и образует гематому (кровяную опухоль).

В зависимости от локализации кровоизлияния различают:

• паренхиматозное (в ткани головного мозга) кровоизлияние;

• внутрижелудочковое (в желудочки мозга) излияние;

• субарахноидальное кровоизлияние;

• субдуральные, эпидуральные и смешанные формы кровоизлияний встречаются довольно редко.

Причиной геморрагического инсульта в половине случаев является разрыв сосуда в месте локализации атеросклеротической бляшки при высоком АД. Другими причинами могут быть: патологически измененная стенка внутримозговых артерий, опухоль, прием лекарственных препаратов, увеличивающих текучесть крови.

Основными факторами развития инсульта являются: артериальная гипертония, патология сердца, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, сахарный диабет и заболевание почек.

Наличие у одного человека трех из пяти факторов риска, приводит к повышению вероятности развития инсульта в 8 раз, при выявлении всех пяти – инсульт возникает в 33% случаев.

Клиника при геморрагическом инсульте зависит от распространенности кровоизлияния, наличия и локализации внутримозговой гематомы. Для геморрагического инсульта характерно внезапное начало (чаще во время или после физической нагрузки, эмоционального эпизода, при активной деятельности, иногда под влиянием атмосферных условий) и быстрое нарастание угнетения сознания.

Общемозговые симптомы:

• нарушение сознания,

• ощущение «затуманенности» в голове,

• головная боль, шум в голове,

• головокружение,

• заложенность в ушах,

• боль в глазных яблоках и болезненность при их движении,

• тошнота, рвота,

• повышение температуры тела,

• генерализованные судороги.

Очаговые симптомы определяется тем, какой участок мозга пострадал:

• слабость в руке или ноге вплоть до паралича,

• снижение в них чувствительности,

• нарушение речи,

• асимметрия лица ,

• снижение зрения на один глаз,

• шаткость походки,

• потеря равновесия.

Диагностика:

Основными методами диагностики геморрагического инсульта является МРТ и КТ. Они позволяют определить объем и локализацию внутримозговой гематомы, а также проводится люмбальная пункция и наличие в ликворе (спинномозговой жидкости) крови говорит о геморрагическом инсульте.

Лечение

Медикаментозное лечение геморрагического инсульта направлено на уменьшение отека головного мозга, головной боли, вегетативных расстройств, снижение АД, температурной реакции, ликвидации рефлекторного спазма сосуда, нормализацию микроциркуляции, устранение нарушений свертывающей системы крови.

Хирургическое лечение – производится трепанация черепа, удаление или дренирование гематомы.

Профилактика и лечение соматических заболеваний, таких как флеботромбоз, тромбоэмболия легочной артерии, пневмония, острые язвы ЖКТ и т.д.

1.3.Проблемы пациентов с геморрагическим инсультом в первое время после кровоизлияния:

• нарушение дыхания;

• нарушение глотания, снижение веса, острые язвы ЖКТ;

• расстройства терморегуляции;

• боль и отек в парализованных конечностях;

• тромбоз глубоких вен;

• пролежни.

Проблемы пациентов в более позднем периоде:

• недостаточность самоухода;

• риск травматизма;

• дезориентация;

• повторный инсульт.

Вывод: Проблема геморрагического инсульта очень актуальна, так как в Европе заболеваемость инсультом - 220 на 100 тыс. человек в год, и более половины из них остаются инвалидами до конца жизни.

Причиной геморрагического инсульта в половине случаев является разрыв сосуда в месте локализации атеросклеротической бляшки при высоком АД. Другими причинами могут быть: патологически измененная стенка внутримозговых артерий, опухоль, прием лекарственных препаратов, увеличивающих текучесть крови.

Основными факторами риска развития инсульта являются: артериальная гипертония, патология сердца, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, сахарный диабет и заболевание почек.

Глава 2.Особенности сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.

2.1.Методика сестринского ухода за пациентами с геморрагическим инсультом.

Медсестра выполняет врачебные назначения.

Медсестра ведет динамическое наблюдение за состоянием пациентов (контроль сознания, АД, ЧДД, пульса, температуры, диуреза – запись показателей в листе назначений).

При нарушении дыхания. Медсестра обеспечивает проходимость дыхательных путей путем предупреждения обструкции – это является приоритетной задачей у больных с геморрагическим инсультом, находящихся в коме и при рвоте.

Основными причинами обструкции дыхательных путей являются:

• западение корня языка;

• аспирация рвотных масс;

• участие кашлевого рефлекса и накопление мокроты в трахеобронхиальном дереве.

При этом действия медицинской сестры:

• удаление съемных зубных протезов;

• регулярная санация ротоглотки или эндотрахеальной трубки (трахеостомы);

• контроль положения пациента и изменение положения тела;

• проведение пассивной дыхательной гимнастики.

Питание пациента. Питание пациента должно осуществляться с учетом следующих требований:

• общая калорийность 2000-3000 Ккал в сутки;

• бесшлаковое, гомогенное;

• с повышенным содержанием белка;

• с повышенным содержанием витаминов,

• с учетом диетических рекомендаций по основному и сопутствующим заболеваниям.

Метод кормления медсестра выбирает в зависимости от степени угнетения сознания и сохранения глотательного рефлекса. Расширение рациона питания производится за счет молочно-растительной пищи с содержанием клетчатки.

• В сознание и при сохраненном глотательном рефлексе пациент принимает пищу сначала в кровати (высокое положение Фаулера и специальный столик), по мере расширения двигательного режима сидя за столом. Максимальное количество действий должен выполнять сам больной для раннего восстановления бытовых навыков.

• В бессознательном положение и при отсутствие глотательного рефлекса, кормление выполняется через назогастральный зонд.

При расстройстве терморегуляции медсестра осуществляет следующий уход:

• контролирует температуру тела пациента и фиксирует данные в «температурном листе»;

• контролирует температуру воздуха в палате (температура колеблется в пределах 18-20 °С;

• проводит проветривание палаты каждые 2 часа;

• не допускает использование перин и толстых одеял на постели больного.

При нарушении психики. Любые психические нарушения сопровождаются нарушениями памяти, внимания, эмоциональной неустойчивостью, утратой контроля над психической деятельностью. Психоэмоциональные расстройства могут существенно нарушать мотивации и адекватность поведения больного, значительно затрудняя тем самым процесс реабилитации. Медицинская сестра должна:

• объяснить природу нарушений родственникам,

• по согласованию с врачом ограничить общение пациента при выраженной эмоциональной лабильности и утомляемости,

• при необходимости многократно повторять инструкции и отвечать на вопросы пациента,

• подключить к лечению и реабилитации лиц, вызывающих положительные эмоции,

• не торопить пациента,

• при нарушении познавательных функций напоминать пациенту о времени, месте, значимых лицах,

• мотивировать пациента к выздоровлению.

При боли и отеке в парализованных конечностях медсестре следует:

• исключить свисание конечностей,

• применять пневматическую компрессию или бинтование специальными бинтами,

• поддерживать достаточный объем пассивных движений,

• периодически придать парализованным конечностям приподнятое положение.

Профилактика тромбоза глубоких вен. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей и связанная с ним тромбоэмболия легочной артерии представляют серьезную проблему ухода при ОНМК. Больные с ОНМК относятся чаще всего к группе высокого риска, что делает профилактику тромбоза обязательной. У лежачих больных замедляется скорость кровотока по сосудам, что способствует повышению свертываемости крови и развитию тромбоза вен ног. Чаще такое происходит в парализованной конечности.

Медицинская сестра должна:

• забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен,

• проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру,

• придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).

Пролежни относятся к наиболее частой проблеме, с которой сталкиваются больные с инсультами. Возникновение пролежней сопровождается обычно такими осложнениями, как боль и инфекции. Речь идет о повреждении мягких тканей в результате неправильного ухода: длительном сдавливании мягких тканей и травмах их при различных перемещениях пациента. Образованию пролежней способствует влажная, неопрятная постель со складками и крошками.

Для этого медсестре потребуется:

• ежедневно и по мере загрязнения менять постельное белье;

• обрабатывать спину амфорным спиртом и делать массаж;

• менять положение пациента каждые 2 часа (для этого потребуется: функциональная кровать, противопролежневый матрац, специальные приспособления.К специальным приспособлениям относятся: достаточное количество подушек подходящего размера, валики из простыней, пеленок и одеял, специальные подставки для стоп, предотвращающие подошвенное сгибание).

• положения пациента в постели:

• положение Фаулера,

• положение "на спине",

• положение "на животе",

• положение "на боку",

• положение Симса.

Особенности сестринского ухода в более позднее время:

Восстановление двигательных навыков. Медсестра:

• проводит с больным занятия по указанию врача лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни;

• помогает больному в передвижении.

Восстановление речи. Медсестра занимается с пациентом по указанию логопеда:

• чтение,

• произношение звуков и слогов,

• речевая гимнастика.

Действия медсестры по восстановлению навыков самообслуживания:

• оценить уровень функциональной зависимости,

• обсудить с врачом объем двигательной активности и самообслуживания,

• обеспечить больного приспособлениями, облегчающими самообслуживания,

• заполнить дефицит собственными действиями в разумных пределах не вызывая смущения и беспомощности,

• организовать комплекс трудотерапии с ежедневными занятиями пациента,

• контролировать состояние пациента, избегая развития переутомления,

• проводить индивидуальные беседы с больным.

Действия медсестры по снижению риска травматизма:

• организовать окружающую среду,

• обеспечить дополнительную поддержку,

• обеспечить вспомогательными средствами передвижения.

Действия медсестра по проблеме дезориентации:

• информирование пациента,

• напоминание о недавних событиях,

• сопровождение пациента к местам приема процедур, пищи.

Профилактика повторного инсульта. Медсестра дает рекомендации:

• контроль АД, обучение пациента (или родственников) пользоваться тонометром,

• ограничение приема поваренной соли,

• оптимизация физической нагрузки и сна,

• контроль массы тела,

• избегать стрессовых ситуаций, т.к. идет выброс адреналина в кровь, что ведет к повышению АД,

• отказ от курения.

План беседы с родственниками:

• Рассказать про геморрагический инсульт и его факторы риска .

• Рассказать какие последствия и осложнения у данного заболевания.

• Дать рекомендации по уходу за больными с геморрагическим инсультом в связи с его проблемами .

• Дать рекомендации по профилактике повторного кровоизлияния.

Вывод.

Вторая глава посвящена описанию сестринского ухода, который помогает в реабилитационных мероприятиях и направлен на профилактику вторичных осложнений. Разобраны проблемы пациентов и методика действия медицинской сестры по их решению. Составлен план беседы с родственниками пациентов.

Заключение

Проблема геморрагического инсульта очень актуальна. Так например, в Европе заболеваемость инсультом - 220 на 100 тыс. человек в год, и более половины из них остаются инвалидами до конца жизни.

Причиной геморрагического инсульта в половине случаев является разрыв сосуда в месте локализации атеросклеротической бляшки при высоком АД. Другими причинами могут быть: патологически измененная стенка внутримозговых артерий, опухоль, прием лекарственных препаратов, увеличивающих текучесть крови.

Основными факторами риска развития инсульта являются: артериальная гипертония, патология сердца, атеросклеротическое поражение сосудов головного мозга, сахарный диабет и заболевание почек.

Нами изучена методика по решению проблем пациента

№ п/п	Проблема пациента в первое время после кровоизлияния	Деятельность медсестры по решению проблемы
1	Нарушение дыхания	-удаление съемных зубных протезов; -регулярная санация ротоглотки или эндотрахеальной трубки (трахеостомы); -контроль положения пациента и изменение положения тела; -проведение пассивной дыхательной гимнастики.
2	Нарушение глотания.	В бессознательном положение и при отсутствие глотательного рефлекса, кормление выполняется через назогастральный зонд.
3	Расстройства терморегуляции	-контролирует температуру тела пациента и фиксирует данные в «температурном листе»; -контролирует температуру воздуха в палате (температура колеблется в пределах 18-20 °С; -проводит проветривание палаты каждые 2 часа; -не допускает использование перин и толстых одеял на постели больного.
4	Боль и отек в парализованных конечностях	-исключить свисание конечностей, -применять пневматическую компрессию или бинтование специальными бинтами, -поддерживать достаточный объем пассивных движений, -периодически придать парализованным конечностям приподнятое положение.
5	Тромбоз глубоких вен	забинтовать больную ногу эластичным бинтом, если у больного есть варикозное расширение вен, -проводить ручной массаж (поглаживание и разминание) от стопы к бедру, -придать вынужденное положение в постели (лежа на спине, приподнять ноги на 30°-40° с помощью подушек и валиков).
6	Пролежни	-ежедневно и по мере загрязнения менять постельное белье; -обрабатывать спину амфорным спиртом и делать массаж; -менять положение пациента каждые 2 часа положения пациента в постели.
7	Восстановление двигательных навыков пациентов.	проводит с больным занятия по указанию врача лечебной физкультуры в вечернее время и выходные дни;
9	Восстановление речи.	Медсестра занимается с пациентом по указанию логопеда.
10	Восстановлению навыков самообслуживания	Беседа с пациентами и их родственниками по обучению навыкам самообслуживания.

Таким образом, сестринский уход действительно направлен восстановление здоровья и снижение риска развития осложнений, которые могут возникнуть при геморрагическом инсульте .

Список литературы:

1.Библиофонд-электронная библиотека- www.bibliofond.ru

2. Свободная энциклопедия - Википедия

3.Сайт национального медико-хирургического центра им.Пироговаwww.gosmed.ru

4.Портал «Здоровье и семья»- www.medn.ru

5.Медицинская энциклопедия-www.medikal.ru

6. Учебник «Хирургия» Э.Д. Рубан

7.Тимофеев Н.С., Тимофеев Н.Н. Перевязочная. - М.: Медицина, 19

8.НейрохирургияС.В. Можаев, А,А. Скоромец, Т.А. Скоромец

9.Справочник «Сестринское дело в хирургии» Т.Щербакова

10.Справочник операционной и перевязочной сестры. В.Е.Василенко

11.Антисептика в хирургии. - Л.:Медицина, 1987

12. Внутрибольничные инфекции: под ред. Венцела В.П

Код для цитирования: Скопировать