VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

В структуре смертности населения развитых стран от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака легкого [1, 2, 4, 7, 16] [1, 9, 10, 12]. При наличии метастазов 10-летняя выживаемость наблюдается у 34% пациентов. Прогноз заболевания зависит от множества факторов: стадии болезни и гистологического строения опухоли, наличия метастазов, проведенного лечения.

Несмотря на выраженность клинических признаков и современные возможности диагностики, подавляющее число больных попадают в стационар с осложненными формами заболевания. Большинство пациентов с осложненным течением рака прямой кишки – лица старше 60 лет. Эпидемиологическими исследованиями в большинстве развитых стран установлена тесная корреляционная связь увеличения заболеваемости колоректальным раком с тремя основными факторами:

• увеличением употребления в пищу животных жиров и белков;

• снижением употребления в пищу волокнистой клетчатки. Чрезмерная очистка углеводов ведет к снижению невсасываемой целлюлозы, являющейся своего рода адсорбентом для экзогенных и эндогенных канцерогенов; удлиняется время пассажа по кишечнику;

• менее подвижным образом жизни современного человека, что также ведет к замедлению пассажа по кишечнику.

Патогенетическая цепь представляется логичной: повышенное потребление жиров и белков влияет на состав кишечной флоры, образуя при этом канцерогенные и коканцерогенные соединения, рафинированные углеводы, при этом создаются условия для контакта канцерогенных агентов со слизистой при замедленном пассаже по кишечнику и уменьшении объема кала.

Опухоли толстой кишки — это обычно аденокарциномы (тубулярного или ворсинчатого строения) в виде полиповидных образований значительной массы, состоящие из рыхлой кровоточащей ткани или кратера с плотными краями. В 10% случаев — муцинозная аденокарцинома. Реже — другие формы.

Среди осложнений чаще всего встречаются острая кишечная непроходимость (71,8 %), перфорация (17,8 %) и кровотечение (10,4 %) [1, 3, 5, 6, 13].

В соответствии с международными протоколами по результатам диагностического обследования определяется распространенность процесса рака прямой кишки. При этом в дополнение к международной классификации TNM, часто применяют разделение рака на 1-4-ю стадии, а также классификацию Дюка, учитывается гистологическое строение опухоли, степень дифференцировки и особенности метастазирования в зависимости от расположения в прямой кишке, наличие осложнений. Правильно поставленный диагноз стадии опухолевого процесса при раке прямой кишки позволяет выбрать наиболее рациональную схему лечения с учетом международных руководств, включив в нее хирургическую операцию, лучевую терапию, химиотерапию и терапию таргетными препаратами.

Для лечения злокачественных новообразований прямой кишки используют комбинированное и комплексное лечение, основным компонентом которых является хирургическое вмешательство. Хирургическое лечение осложненного рака прямой кишки является актуальной проблемой современной онкохирургии [1, 7, 8, 11, 15]. Хирургические вмешательства на прямой кишке относятся к одним из наиболее сложных в абдоминальной онкологии и сопровождаются высокой частотой послеоперационных осложнений (от 14,6 до 42,7 %) и летальности (от 1,0 до 15,9 %) [1, 4, 7, 14, 16].

Исходя из анализа литературных источников, посвященных лечению рака прямой кишки (РПК), становится очевидным, что хирургическое лечение данной патологии приводит к неудовлетворительным результатам [2, 34, 43, 44], что, в первую очередь, обусловлено большим количеством местных рецидивов, [3, 4, 15, 32, 34] в связи с диагностикой и выявление наличия рака на стадии метастазирования . Одним из наиболее эффективных методов, позволяющих решить эту проблему, является лучевая терапия РПК.

Первое упоминание о лучевой терапии у больных раком прямой кишки относится к 1914 г. (Symonds C.J., 1914). В настоящее время данный метод получил широкое распространение за счет разработки нового оборудования, развития клинической дозиметрии, внедрения новых технологий проведения лучевой терапии. В зависимости от времени проведения лучевой терапии относительно оперативного вмешательства выделяют три основных режима проведения лучевой терапии: предоперационную,интраоперационную, послеоперационную [5, 34]. Наиболее широкое распространение получили предоперационная (неоадъювантная) и послеоперационная (адъювантная) методики лучевой терапии. В литературе не прекращается дискуссия об эффективности и целесообразности данных методов [14, 28, 34, 36, 39–42, 46, 49].

Главной причиной отказа от хирургического радикального вмешательства выступает наличие противопоказаний: распространенные формы прямой кишки и диссеминация опухоли. Таким пациентам чаще выполняют паллиативные и, так называемые, симптоматические операции. (Ганцев Ш.Х., 2004; Петросян Э.А., В.И.Сергиенко 2009; Яицкий Н.А. и соавт., 2004; Вольпин B.M. и соавт., 2008).

При наличии отдаленных метастазов и отсутствии противопоказаний, как правило, выполняют паллиативную резекцию прямой кишки по Хартманну, которую комбинируют с медикаментозной и лучевой терапией. Если удаление опухоли не является возможным, то целесообразно проведение операции Майдля (наложение противоестественного двухствольного заднего прохода) (Петросян Э.А., В.И.Сергиенко 2009; О.П. Большаков, Г.М. Семенов 2004)

При раке прямой кишки хирургическое удаление пораженной части кишечника является единственным методом излечения. При этом следует удалить участок прямой кишки с опухолью, который включает жировую ткань вокруг сосудов, кровоснабжающие этот участок, и расположенные поблизости лимфатические узлы. Кроме того, нужно удалять некоторые неизмененные ткани вокруг опухоли с целью понижения случая рецидива. Методы хирургического вмешательства при раке прямой кишки широко варьируют, от местного иссечения при небольших озлокачествленных полипах, до обширных резекций при распространенных опухолях. При раке прямой кишки выполняют два вида радикальных операций: 1) Сфинктеросохраняющие, при которых не формируется постоянная колостома. Примерами таких операций могут быть передняя резекция, низкая передняя резекция и трансанальное, брюшно-анальное иссечение. В случае невозможности сохранения сфинктеров, показана брюшно-промежностная экстирпация, при которой удаляется анальный сфинктер, и затем формируется постоянная колостома. (А.В. Николаев 2007, И.В.Фраучи и соавт В.И.Сергиенко 2009, Г.М.Семенов 2006)

При этом, при раке верхнеампулярного и ректосигмовидного отделов, выполняют переднюю резекцию прямой кишки. Брюшно-анальная резекция показана при поражении верхенеампулярного и среднеампулярного отдела. Из сфинктеронесохраняющих операций, брюшно-промежностную экстрипцию проводят при раке нижне-ампулярного отдела, а обструктивную резекцию при вовлечении в опухолевый процесс верхне-ампулярного и ректосигмовидного отделов прямой кишки. (Е.Г. Островерхов, соавт. Ю.М.Бомаш, соавт. Д.Н.Лубоцкий 1996)

Операции при раке прямой кишки требуют подготовки кишечника, как и при раках толстой кишки. Послеоперационный период у этих больных тяжел, ибо вмешательства сложны и травматичны. Требуется проведение активных противошоковых мероприятий, восполнение потерянной крови и жидкостей. При низведении кишки ее обычно оставляют открытой, укрывая повязкой, а при наложении противоестественного заднего прохода кишку вскрывают только через 2 суток. Во избежание скопления газов больных в эти дни не кормят, разрешая лишь питье чая и минеральной воды. После того как искусственный анус начнет функционировать с нормальным выделением газов и кала, больных переводят на общее питание. Уход за этими больными требует смены повязок и туалета в окружности выведенной на брюшную стенку кишки, а также перевязок обширной раны, образующейся в промежности после удаления кишки с окружающей ее клетчаткой. При операбельных формах рака прямой кишки прогноз наиболее благоприятный по сравнению с другими локализациями рака желудочно-кишечного тракта. Стойкое 5-летнее излечение превышает 50%. (Петросян Э.А., В.И.Сергиенко 2009; О.П. Большаков, Г.М. Семенов 2004)

В настоящее время, все большее внимание уделяется внедрению малоинвазивных методов хирургического лечения поверхностных типов раннего рака прямой кишки - эндоскопическая электроэксцизия и иссечение опухоли с резекцией слизистой оболочки, трансанальное микрохирургическое удаление стелющихся новообразований [35]. Так как они легче переносятся пациентами и не требуют длительной подготовки и реабилитации.

Литература

1. Керимов А.Х., Велибекова М.Ч. Непосредственные результаты хирургического лечения осложненного рака прямой кишки. // Сибирский онкологический журнал. 2010. №5 (41). С. 1-3.

2. Рак ободочной и прямой кишки / Под ред. В.И. Кныша. М., 1997. 304 с.

3. Макарова Н.П., Троцкий Б.С., Быков Е.Г. Выбор хирургической тактики при обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2000. № 8. С. 45–48.

4. Александров И.Б. Рак прямой кишки. М., 2001. 208 с.

5. Эктов В.Н. Выбор хирургической тактики и методов интенсивной терапии в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевой этиологии: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. Воронеж, 1995. 37 с.

6. Брюсов П.Г., Иноятов И.М., Переходов С.Н. Профилактика несостоятельности сигморектальных анастомозов после передней резекции прямой кишки по поводу рака // Хирургия. 1996. № 2. С. 45–48.

7. Рак прямой кишки / Под ред. В.Д. Федорова. М., 1987. 319 с

8. Буянов В.М., Егоров В.И., Счастливцев И.В. и др. Механические свойства толстой кишки и кишечный шов // Современные проблемы практической хирургии. М., 2000. С. 7–18.

9. Irving A.D., Scrimgerour D. Mechanical bowel preparation for colonic resection and anastomosis // Br. J. Surg. 1987. Vol. 74. P. 580–581.

10. Zmora O., Pikarsky A.J., Wexner S.D. Bowel Preparation for Colorectal Surgery // Dis. Colon. Rectum. 2001. Vol. 44. P. 1537–1549.

11. Rodrigues-Wong U., Ruiz-Healy L. Obstructing colorectal carcinoma // Intern. Soc. of university colon and rectal surgeons. 15-th Biennial Congr., 1994. P. 167.

12. Кныш В.И., Черкес В.Л., Ананьев В.С. Пути улучшения результатов лечения колоректального рака // Российский онкологический журнал. 2001. № 5. С. 25–27.

13. . Ненарокомов А.Ю., Хвастунов Р.А., Титаренко Ю.А. Непосредственные результаты хирургического лечения рака прямой кишки // Тезисы V Всероссийской конференции: Актуальные проблемы колопроктологии. Ростов-н/Д, 2001. С. 152–153.

14. Макарова Н.П., Троцкий Б.С., Быков Е.Г. и др. Прогнозирование ближайших результатов оперативного лечения при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1999. Т. 158, № 5. С. 40–42.

15. Mainar A., De Gregorio, Ariza M.A. et al. Acute colorectal obstruction: treatment with self-expandable metallic stents before scheduled surgery – results of a multicenter study // Radiology. 1999. Vol. 210. P. 65–69.

16. Яицкий Н.А., Нечай И.А. Современные проблемы лечения рака прямой кишки. Часть 1 // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2002. Т. 160, № 1. С. 115–119.

17. Stockholm Rectal Cancer Study Group: Preoperative short term radiotherapy in operable rectal carcinoma: a prospective randomized study // Cancer. 1990. Vol. 66. P. 49–55.

18. Бердов Б.А., Цыб А.Ф., Юрченко н.и. Диагностика и комбинированное лечение рака прямой кишки. М.: Медицина, 1986. 271 c.

19. Mohiuddin M., Kramer S., Marks G. Combined pre-and postoperative radiation for carcinoma of the rectum // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 1982. Vol. 8, № 1. P. 133–136.

20. Pеhlman L., Glimelius B. Pre- or postoperative radiotherapy in rectal and rectosigmoid carcinoma // Ann. Surg. 1990. Vol. 211. P. 187–195.

21. Барсуков Ю.А. Комбинированное и комплексное лечение больных раком прямой кишки: дис. … д-ра мед. наук. М., 1991. 438 с.

22. Кныш В.и., тимофеев Ю.м., Царюк В.Ф. Особенности хирургического лечения рака заднепроходного канала // Клиническая хирургия. 1986. № 2. С. 21–24.

23. The Stockholm Colorectal Cancer Study Group // Proc. of ASCO. 1994. P. 577.

24. Enker W.E., Thaler H.T., Cranor M.L., Polyak T. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum // J. Am. Coll. Surg. 1995. Vol. 181. P. 335.

25. Douglass H.O., Moertel C.G., Mayer R.J. Survival after postoperative combination treatment of rectal cancer // New Engl. J. Med. 1986. № 315. P. 1294–1299.

26. Swedish Rectal Cancer Trial: Improved survival with preoperative radiotherapy in resectable rectal cancer // New Engl. J. Med.1997. № 336. P. 980–987.

27. Гарин А.М. Рак толстой кишки (современное состояние проблемы). М., 1998. 108 c.

28. Kapiteijn E., Marijnen C.A.M. , Nagtegaal I.D. Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer // New Engl. J. Med. 2001. № 345. P. 638–646.

29. Rudel C., Hohenberger W., Sauer R. Adjuvante und neoadjuvante Therapie des Rektumkarzinoms [Review] // Strahlenther. Onkol. 1998. Bd. 174. S. 497–504.

30. Rudel C., Grabenbauer G.G., Schick C.H. Preoperative radiation with concurrent 5-fluorouracil for locally advanced T4-primary rectal cancer // Strahlenther. Onkol. 2000. Bd. 176. S. 161–167.

31. Sauer R., Fietkau R., Wittekind C. Adjuvant versus neoadjuvant radiochemotherapy for locally advanced rectal cancer. A progress report of a phase-III randomized trial (protocol CAO/ARO/AIO-94)// Strahlenther. Onkol. 2001. Bd. 177. S. 173–178.

32. Sauer R., Becker H., Hohenberger W. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer // New Engl. J. Med. 2004. № 349. P. 258–270.

33. Tveit K.M., Guldvog I., Hagen S. Randomized controlled trial of postoperative radiotherapy and short-term time-scheduled 5-fluorouracil against surgery alone in the treatment of Dukes B and C rectal cancer // Br. J. Surg. 1997. Vol. 84. P. 1130–1135.

34. В.В. Дворниченко., С.Г. Афанасьев., А.В. Шлехов., Н.А. Москвина. Лучевая терапия в комбинированном лечении рака прямой кишки (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал 2009. №1 (31). C. 1-6.

35. И.А. Соловьев. Дифференцированный подход к комбинированному лечению рака прямой кишки // Электронный ресур (URL: http://www.gastroscan.ru/disser/solovyov.pdf)

Код для цитирования: Скопировать