VII Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2015

Сахарный диабет (СД) является одной из актуальных медико-социальных проблем современного общества.

Число детей, у которых развивается данная форма диабета, растет с каждым годом, особенно среди наиболее молодых групп. Темпы роста распространенности сахарного диабета (СД) на всех континентах земного шара превышают любые прогнозы, что вызывает немалую озабоченность.

Рост заболеваемости позволил говорить о глобальной эпидемии сахарного диабета. Комментируя выводы специалистов, директор Центра диабета при Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного института по исследованию диабета в Австралии П. Зиммет сказал: «Грядет глобальное цунами диабета, катастрофа, которая станет кризисом здравоохранения XXI столетия, это может впервые за последние 200 лет снизить продолжительность жизни в глобальном масштабе».

СД приводит не просто к потере здоровья — к формированию множества его осложнений, сокращению качества и продолжительности жизни, но и к огромным финансовым тратам — закупкам медикаментов, постоянному контролю различных анализов, частым госпитализациям и социальным пособиям по инвалидности, которые ложатся бременем на государственный и местный бюджеты или кошелек самого пациента. СД входит в топдесятку самых дорогих массовых заболеваний. Прямые затраты на диабет в Казахстане по данным Международной диабетической федерации (МДФ) составляют 655 долларов США на 1 человека в год.[14]

Многочисленными исследованиями показано, что решающее значение в сохранении здоровья и трудоспособности больных диабетом, предотвращении тяжелых осложнений этого заболевания имеет поддержание определенного индивидуального лечебно-профилактического режима [1,15]. В материалах Сент-Винсенской декларации о проблемах сахарного диабета (принятой в 1989 г. в Италии) [16], в рекомендациях ВОЗ [17], Международной диабетической федерации особо отмечено, что обязательным и важнейшим условием сознательного и дисциплинированного соблюдения такого режима является полноценная и всесторонняя осведомленность больных и членов их семей о различных научных, клинических и практических аспектах профилактики и лечения сахарного диабета, правилах соблюдения необходимого режима жизни

В настоящее время, все силы направлены на создание новых методов терапии, которые направлены на повышение качества жизни – более свободный образ жизни, близкий к таковому у здоровых; снятие комплекса неполноценности, связанного с заболеванием.

В данной курсовой работе рассмотрены все аспекты данного заболевания, раскрыта актуальность изучения этого вопроса, мировая значимость и подробно изложен современный метод лечения – инсулиновая помпотерапия. .В теоретической части представлены данные касающиеся этиологии, патогенеза, распространенности данного заболевания среди детей в мире, странах СНГ, Республике Казахстан. Раскрыта роль инсулина в возникновении сахарного диабета 1 типа. Описаны клинические проявления в зависимости от степени тяжести заболевания, принятые в настоящее время диагностические маркеры и одно из основных осложнений сахарного диабета - диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома. Подробно рассмотрены преимущества и эффективность одного из методов лечения сахарного диабета 1 типа — инсулиновая помпотерапия. В практической части представлены данные по исследованию детей, страдающих сахарным диабетом 1 типа, от 5 до 15 лет на базе Областной детской клинической больницы г. Караганды и рассмотрены показатели компенсации гипергликемии и развитие осложнений при данном виде терапии.

I.ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.История изучениясахарногодиабета

В истории научных представлений о сахарном диабете можно выделить смену следующих парадигм.[2]

Недержаниеводы

Первые описания этого патологического состояния выделяли, прежде всего,наиболее яркие его симптомы—потеря жидкости (полиурия) и неутолимая жажда (полидипсия).Термин «диабет» (лат. diabetes mellitus) впервые был использован греческим врачом Деметриосом из Апамании (II век до н. э.), происходит от др.-греч. διαβαίνω, что означает«перехожу, пересекаю».

Таково в то время было представление о диабете— состоянии, при котором человек непрерывно теряет жидкость и её восполняет, «как сифон», что относится к одному из основных симптомов диабета— полиурии (избыточное выделение мочи). В те времена сахарный диабет рассматривался как патологическое состояние, при котором организм утрачивает способность удерживать жидкость.

Недержание глюкозы

В 1675 году Томас Уиллис показал, что при полиурии (повышенном выделении мочи) моча может быть «сладкой».

Мэтью Добсон доказал, что сладкий вкус мочи и крови больных диабетом обусловлен большим содержанием сахара. Древние индийцы заметили, что моча больных диабетом притягивает муравьёв, и назвали это заболевание «болезнью сладкой мочи».

Повышенный сахар в крови

С появлением технической возможности определять концентрацию глюкозы не только в моче, но и в сыворотке крови, выяснилось, что у большинства пациентов повышение уровня сахара в крови поначалу не гарантирует его обнаружения в моче. Дальнейшее повышение концентрации глюкозы в крови превышает пороговое для почек значение (около 10 ммоль/л) —развивается глюкозурия— сахар определяется и в моче. Объяснение причин сахарного диабета снова пришлось изменить, поскольку оказалось, что механизм удержания сахара почками не нарушен, а значит нет «недержания сахара» как такового.

Итак, от парадигмы «недержание сахара» отказались в пользу парадигмы «повышенный сахар крови». Эта парадигма и является на сегодня главным и единственным инструментом диагностики и оценки эффективности проводимой терапии.

Инсулиновая недостаточность

Позже к объяснению симптомов заболевания было добавлено объяснение его причин. К появлению новой парадигмы причин диабета как инсулиновой недостаточности привели несколько открытий. В 1889 году Джозеф фон Меринг и Оскар Минковски показали, что после удаления поджелудочной железы у собаки развиваются симптомы сахарного диабета. А в 1910 году сэр Эдвард Альберт Шарпей-Шефер предположил, что диабет вызван недостаточностью химического вещества, выделяемого островками Лангерганса в поджелудочной железе. Он назвал это вещество инсулином, от латинского insula, что означает остров. Эндокринная функция поджелудочной железы и роль инсулина в развитии диабета были подтверждены в 1921 году Фредериком Бантингом и Чарльзом Гербертом Бестом. Они повторили эксперименты фон Меринга и Минковски, показав, чтосимптомы диабета у собак с удалённой поджелудочной железой можно устранить путём введения им экстракта островков Лангерганса здоровых собак; Бантинг, Бест и их сотрудники (в особенности химик Коллип) очистили инсулин, выделенный изподжелудочной железы крупного рогатого скота и применили его для лечения первых больных в 1922 году. Эксперименты проводились в университете Торонто, лабораторные животныеи оборудование для экспериментов были предоставлены Джоном Маклеодом. За это открытие учёные получили Нобелевскую премию по медицине в 1923 году. Производство инсулина и применение его в лечении сахарного диабета стали бурно развиваться.

Однако, как только был разработан метод исследования инсулина в крови, выяснилось, что у ряда больных диабетом концентрация инсулина в крови не только не снижена, но и значительно повышена. В 1936 году сэр Гарольд Персиваль Химсворт опубликовал работу, в которой диабет 1-го и 2-го типа впервые отмечались как отдельные заболевания. Это вновь изменило парадигму диабета, разделяя его на два типа— с абсолютной инсулиновой недостаточностью (1-й тип) и с относительной инсулиновой недостаточностью (2-й тип). В результате сахарный диабет превратился в синдром, который может встречаться, как минимум, при двух заболеваниях: сахарном диабете1-го или 2-го типов.

Несмотря на значительные достижения диабетологии последних десятилетий, диагностика заболевания до сих пор основывается на исследовании параметров углеводного обмена.

Рис.1 Канадский физиолог и врач, один из открывателей гормона инсулина Фредерик Бантинг

С 14 ноября 2007 года Всемирный день борьбы с диабетом, отмечается под эгидой Организации Объединённых Наций (провозглашёнГенеральной АссамблеейООНв специальной резолюции № A/RES/61/225 от20 декабря2006 года.) Эта дата была выбрана не случайно, а в знак признания заслуг канадского физиолога Фредерика Бантинга, одного из открывателей гормона инсулина, родившегося 14 ноября 1891 года.

2.Определение.

Сахарный диабет (СД) 1 типа (лат. diabetes mellītus)— это заболевание эндокринной системы, основным диагностическим признаком которого является, хроническая гипергликемия, обусловленная абсолютной недостаточностью инсулина. При СД отмечаются нарушения углеводного, жирового и белкового обмена.

Сахарный диабет 1 типа (СД1) может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто— в детском и юношеском.

А. Аутоиммунный сахарный диабет характеризуется деструкцией β-клеток, наличием аутоантител, абсолютной инсулиновой недостаточностью, полной инсулинозависимостью, тяжелым течением с тенденцией к кетоацидозу, ассоциацией с генами главного комплекса гистосовместимости—HLAB. Идиопатический сахарный диабет также протекает с деструкцией β-клеток и склонностью к кетоацидозу, но без признаков аутоиммунного процесса (специфических аутоантител и ассоциации с HLA-системой). Характерен для пациентов африканского и азиатского происхождения.

3. Роль инсулина и контринсулярных гормонов в возникновении сахарного диабета 1 типа

3.1 Инсули́нот лат. insula— остров)—гормон пептидной природы, образуется в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Оказывает многогранное влияние на обмен практически во всех тканях. Основное действие инсулина заключается в снижении концентрации глюкозы в крови.

Строение.

Молекула инсулина состоит из двух аминокислотных цепей; А-цепь содержит 21 аминокислоту, В-цепь – 30. Цепи соединены друг с другом двумя дисульфидными мостиками (т.е. каждый образован двумя атомами серы), а третий дисульфидный мостик связывает отдаленные друг от друга аминокислоты А-цепи. Соединенные цепи частично изгибаются и сворачиваются в глобулярную структуру, и такая конфигурация молекулы гормона важна для проявления его биологической активности.

Рис.2 Строение инсулина

Физиологические эффекты инсулина

Действие инсулина на углеводный обмен проявляется:

1) повышением проницаемости мембран в мышцах и жировой ткани для глюкозы,2) активацией утилизации глюкозы клетками,3) усилением процессов фосфорилирования;4) подавлением распада и стимуляцией синтеза гликогена;5) угнетением глюконеогенеза;6) активацией процессов гликолиза;7) гипогликемией.

Действие инсулина на белковый обмен состоит в:

1) повышении проницаемости мембран для аминокислот;2) усилении синтеза иРНК;3) активации в печени синтеза аминокислот;4) повышении синтеза и подавлении распада белков.

Основные эффекты инсулина на липидный обмен:

1) стимуляция синтеза свободных жирных кислот из глюкозы;2) стимуляция синтеза триглицеридов;3) подавление распада жира;4) активация окисления кетоновых тел в печени.

Столь широкий спектр метаболических эффектов свидетельствует о том, что инсулин необходим для осуществления функционирования всех тканей, органов и физиологических систем, реализации эмоциональных и поведенческих актов, поддержания гомеостазиса, осуществления механизмов приспособления и зашиты от неблагоприятных факторов среды.

3.2 Контринсулярные гормоны

Глюкагонявляется мощным контринсулярным гормоном и его эффекты реализуются в тканях через систему вторичного посредника аденилатциклаза-цАМФ. В отличие от инсулина, глюкагон повышает уровень сахара в крови, в связи с чем его называют гипергликемическим гормоном.

Основные эффекты глюкагона проявляются в следующих сдвигах метаболизма:

- активация гликогенолиза в печени и мышцах;

- активация глюконеогенеза;

- активация липолиза и подавление синтеза жира;

- повышение синтеза кетоновых тел в печени и угнетение их окисления;

- стимуляция катаболизма белков

Соматотропин

- повышает поглощение и утилизацию глюкозы жировыми клетками

- стимулирует А-клетки поджелудочной железы

Катехоламины

- угнетают секрецию В-клеток

- стимулируют продукцию кортикотропина

Тиреоидные гормоны

- усиливают всасыванию глюкозы из кишечника в кровь

- усиливают гликогенолиз в печени, сердечной и скелетной мышцах

4. Эпидемиология

За 2013 год сахарный диабет 1 типа (СД 1 типа), впервые выявленный, был диагностирован более чем у 79 000 детей во всем мире.[14] Согласно данным Диабетического атласа Международной федерации диабета (МФД), ежегодный прирост заболеваемости равен 3%.. Наибольшее количество людей с СД 1 типа проживает в странах Западной части Тихого океана. На другом конце регионального рейтинга находится Африка. Однако по прогнозам, к 2035 г. количество людей с СД здесь увеличится вдвое. Стремительное развитие экономики вызвало быстрый рост эпидемии диабета в странах Юго-Восточной Азии. Схожая ситуация наблюдается и в странах Ближнего Востока и Северной Африки.

Сахарный диабет в Казахстане выделен в ранг социально значимых заболеваний, требующих системных решений и мер государственного реагирования. По данным государственного регистра, на данный момент, около 20 тысяч детей страдает сахарным диабетом 1 типа.[4] Однако по данным МДФ распространенность сахарного диабета 1 типа в РК в 2 раза выше, что свидетельствует о том, что часть детей не знают о своем заболевании и есть лица с нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ).

Частота заболевания среди мальчиков и девочек почти одинакова. Самый высокий уровень заболеваемости отмечается в двух возрастных группах: 5—7 лет и в пубертатный период. Первый пик совпадает с поступлением детей в школу, поскольку увеличиваются контакты с инфекцией, второй связан с воздействием гонадотропных стероидов, которые могут выступать в роли антагонистов инсулина, а также с эмоциональными стрессами, присущими детям в этом возрасте. Однако эти причины требуют доказательств. Отмечена сезонность в заболеваемости диабетом I типа. Согласно последним данным, число больных увеличивается в осенне-зимний период.

4. Этиология

А. Генетическая предрасположенностьк инсулинозависимому сахарному диабету обусловлена несколькими генами, в том числе— генами, относящимися к области HLA на коротком плече 6-й хромосомы.

Б. Главное звено патогенеза— разрушение бета-клеток.В большинстве случаев это разрушение имеет аутоиммунную природу и обусловлено врожденным отсутствием или потерей толерантности к аутоантигенам бета-клеток.

В. Вирусные инфекциимогут индуцировать аутоиммунную реакцию против бета-клеток у лиц с генетической предрасположенностью к инсулинозависимому сахарному диабету.

Г. Известны токсические вещества,избирательно поражающие бета-клетки и индуцирующие аутоиммунную реакцию.

4.1 Генетика инсулинозависимого сахарного диабета

А. Доказательства генетической предрасположенности к инсулинозависимому сахарному диабету

Таблица.1 Риск развития СД 1 типа у родственников больных [5]

Родственная связь по отношению к пробанду* с диабетом	Средний риск
Сибсы (братья, сестры больных СД 1 типа) Родители Дети от отцов больных СД 1 типа Дети от матерей больных СД 1 типа Возраст матери при рождении ребенка старше 25 лет Возраст матери при рождении ребенка моложе 25 лет Дети от двух родителей больных СД 1 типа Монозиготные близнецы Дизиготные близнецы Наличие СД 1 типа у брата-сестры и у ребенка от родителя с СД 1 Наличие диабета у брата-сестры и одного из родителей Наличие диабета у двух братьев-сестер и у двух родителей	4-5% 5% 3,6-8,5% 1,1-3,6% 1,1% 3,6% 30-34% 30-50% 5% 30% 12% 40%
Общая популяция	0,2- 0,4%

Б. Связь между инсулинозависимым сахарным диабетом и системой HLA

1. У больных из одной семьи выявляются одни и те же фенотипы и аллели HLA.

2. Одни и те же аллели HLA выявляются у больных инсулинозависимым сахарным диабетом и в отдельных этнических группах.

а.У лиц белой расы, больных инсулинозависимым сахарным диабетом, чаще встречаются аллели HLA-DR3 и -DR4, причем особенно часто заболевают гетерозиготы HLA-DR3/DR4.

б.Риск инсулинозависимого сахарного диабета зависит от наличия определенных аллельных вариантов гена HLA-DQB1. Вариант DQB1*0602 (часто встречается в сочетании с DR2) обусловливает резистентность к инсулинозависимому сахарному диабету, тогда как DQB1*0201 (сочетается с DR3) и DQB1*0302 (сочетается с DR4) повышают риск инсулинозависимого сахарного диабета.

в.Аутоиммунная реакция против бета- клеток может быть вызвана изменениями структуры гликопротеидов HLA класса II, в частности— гликопротеида DQбета1, кодируемого геном HLA-DQB1. Показано, что у носителей аллелей DQB1, кодирующих DQбета1 с аспарагиновой кислотой в положении 57 (Асп₅₇), риск инсулинозависимого сахарного диабета низкий, а у носителей аллелей, кодирующих DQбета1 с заменой Асп₅₇на иные аминокислоты, риск инсулинозависимого сахарного диабета значительно повышен.

3.Предложено несколько гипотез, объясняющих, каким образом изменения продуктов генов HLA-DQ влияют на восприимчивость к инсулинозависимому сахарному диабету. В качестве примера приведем две гипотезы, касающиеся роли гликопротеида DQбета1.

а.Как и все гликопротеиды HLA класса II, DQбета1 участвует в представлении аллоантигенов и аутоантигенов лимфоцитам CD4 (T-хелперам). Представляемый антиген связывается с определенным участком DQбета1. В участке связывания в положении 57 может находиться аспарагиновая кислота (Асп₅₇) либо неполярные аминокислоты — валин или серин. Предполагают, что при замене Асп₅₇на неполярные аминокислоты связывание антигена становится слишком прочным. В результате иммунный ответ на антиген усиливается.

4.Гены предрасположенности к инсулинозависимому сахарному диабету могут кодировать HLA класса II, обладающие слишком низким сродством к антигенам бета-клеток. В таких случаях не формируется толерантность к этим антигенам, поскольку они не представляются иммунной системе.

В. Другие гены, связанные с инсулинозависимым сахарным диабетом.За последние 5 лет обнаружено несколько новых генов, обусловливающих предрасположенность к инсулинозависимому сахарному диабету. Эти гены располагаются на разных хромосомах или в разных областях одной и той же хромосомы. Области хромосом, содержащие гены, связанные с инсулинозависимым сахарным диабетом, принято называть диабетогенными локусами.Для больных и лиц с высоким риском инсулинозависимого сахарного диабета характерны определенные варианты либо комбинации генов в диабетогенных локусах. Эти варианты и комбинации выявляются методами молекулярной генетики. Сегодня известно более 10 диабетогенных локусов. Приведем три примера:

1. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 1(6p21)— это часть области HLA. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 1 включает гены HLA-DP, -DQ и -DR; гены TAP и LMP (контролирующие процессинг антигенов в антиген-представляющих клетках) и гены факторов некроза опухолей альфа и бета.

2. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 2(11p15) — это промоторная область гена инсулина.

3. Локус инсулинозависимого сахарного диабета 12(2q) содержит ген CTLA-4 (белка, активирующего цитотоксические T-лимфоциты).

4.2.Вирусные инфекции.Вирусные инфекции могут непосредственно поражать бета-клетки и приводить к быстрому и внезапному развитию инсулинозависимого сахарного диабета либо служить факторами риска.

1.Многие вирусы, относящиеся к разным семействам, избирательно инфицируют бета-клетки. Такие вирусы называются бета-цитотропными. К ним относятся несколько вариантов вируса Коксаки B (чаще всего— B4), вирусы эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы, кори, цитомегаловирус.

Наиболее популярны три гипотезы, поясняющие роль вирусов в аутоиммунной реакции:

а.Появление антигенных детерминант бета-цитотропного вируса на поверхности инфицированных бета-клеток приводит к потере толерантности к аутоантигенам бета-клеток.

б.При разрушении инфицированных бета-клеток из них высвобождаются собственные цитоплазматические белки, в норме недоступные для иммунной системы. Эти белки становятся аутоантигенами и вызывают аутоиммунную реакцию.

в. Многие вирусы, не являющиеся бета-цитотропными, имеют антигенные детерминанты, сходные с поверхностными антигенными детерминантами бета-клеток. В таких случаях вирусная инфекция вызывает перекрестную иммунную реакцию.

При подозрении на инсулинозависимый сахарный диабет и при обследовании лиц из групп риска необходимо обращать особое внимание на вирусные инфекции в анамнезе: корь, краснуху, эпидемический паротит, ветряную оспу, цитомегаловирусную инфекцию, энтеровирусные инфекции. Весомые факторы риска— вирусные инфекции у матери во время беременности и врожденная краснуха (в том числе— фетальный синдром краснухи).

4.3 Токсические вещества.Многие соединения нитрозомочевины и другие нитро- или аминосодержащие вещества избирательно повреждают бета-клетки.

1. Лекарственные средства

а.Противоопухолевый препарат стрептозоцинразрушает бета-клетки, вызывая быстрое накопление свободных радикалов кислорода. Стрептозоцин применяют для моделирования инсулинозависимого сахарного диабета у животных

б.Гипотензивное средство диазоксид(его применяют также для подавления секреции инсулина при инсулиноме или незидиобластозе) в больших дозах может вызвать разрушение бета-клеток.

2.Азокраситель аллоксандействует так же, как стрептозоцин. Его тоже применяют для моделирования инсулинозависимого сахарного диабета у животных.

3.Средство для дератизации — вакор(N-3-пиридил-метил-N'-нитрофенил мочевина)— чрезвычайно токсично для бета-клеток. Даже небольшие количества вакора вызывают тяжелый инсулинозависимый сахарный диабет с крайне нестабильным течением.

5. Патогенез

А.Участие иммунной системы в разрушении бета-клеток при инсулинозависимом сахарном диабете не вызывает сомнений. Однако пути индукции аутоиммунной реакции и механизмы разрушения бета-клеток у разных больных могут существенно различаться. Эти различия определяются прежде всего причиной болезни и особенностями генотипа больного. Общее конечное звено их патогенеза— это разрушение бета-клеток и абсолютный дефицит инсулина.

1.Аутоиммунная реакция против бета-клеток может быть спонтанной или индуцированной. Как спонтанная, так и индуцированная реакция может быть вызвана потерей толерантности к антигенам бета-клеток либо активацией иммунного ответа на поверхностные или секретируемые антигены бета-клеток. Считается, что спонтанный аутоиммунитет обусловлен генетическими механизмами (репрессией генов, контролирующих толерантность, либо дерепрессией генов, контролирующих иммунный ответ на антигены бета-клеток).

2.Аутоиммунное разрушение бета-клеток — сложный, многоэтапный процесс. Начальные его события пока не выяснены. Однако совершенно ясно, что после запуска этого процесса активируются как клеточное, так и гуморальное звено иммунитета.

Б. Инсулит.Инсулитом называют воспаление островков поджелудочной железы. Инсулит проявляется прежде всего мононуклеарной инфильтрацией островков и тем самым доказывает участие клеточного звена иммунитета в патогенезе инсулинозависимого сахарного диабета.Мононуклеарная инфильтрация островков при инсулите сходна с лимфоцитарной инфильтрацией других органов и тканей при иных аутоиммунных заболеваниях.

1.К моменту выявления инсулинозависимого сахарного диабета островки инфильтрированы главным образом активированными лимфоцитами CD8 (T-супрессорами и цитотоксическими T-лимфоцитами) и лимфоцитами CD4 (T-хелперами). Обнаруживаются также В-лимфоциты, макрофаги и NK-лимфоциты.

2.При инсулите на островковых клетках (в том числе — на бета-клетках) появляются антигены HLA класса II (HLA-DR) и класса I. Появление антигенов HLA класса I сопровождается повышением содержания интерферона альфа в островках.

В. Аутоантитела к антигенам бета-клеток

1. СД 1 типа относится к аутоиммунным заболеваниям и при нем выявляются все четыре класса антител:[11]- ICA – антитела к островковым клеткам;- GAD – антитела к декарбоксилазе глутаминовой кислоты;- IA-2, IA-2b – антитела к тирозин-фосфатазе;- IAA – антитела к инсулину.

Эти аутоантитела обнаруживаются в сыворотке у большинства лиц в доклиническом периоде болезни и почти у всех больных на ранних стадиях клинического периода инсулинозависимого сахарного диабета. Почти все типы аутоантител появляются в ответ на разрушение бета-клеток и не принимают непосредственного участия в аутоиммунной реакции, хотя существуют и комплементфиксирующие аутоантитела, разрушающие бета-клетки in vitro.

2. По изменениям титра аутоантител можно судить об интенсивности аутоиммунного процесса и о степени разрушения бета-клеток. Например, отсутствие или низкий титр аутоантител к островковым клеткам у больного инсулинозависимым сахарным диабетом с большой вероятностью свидетельствует о гибели почти всех бета-клеток.

6.Течение сахарного диабета 1 типа

Для сахарного диабета 1 типа характерен латентный период, длительность которого может составлять от года до нескольких лет. Эндокринологи и диабетологи встречаются с больным СД 1 типа чаще всего в момент клинической манифестации заболевания.[3]

Развитие заболевания проходит несколько стадий:

1 стадия.Наличие генетической предрасположенности. Если в крови обнаруживаются специфические антигены системы HLA, то степень вероятности развития сахарного диабета 1 типа повышается в разы.

2 стадия.Предполагаемый пусковой фактор. В его качестве могут выступать агенты инфекционной природы - энтеровирусы, ретровирусы, тогавирусы, а также неинфекционные причины - особенности диеты, психоэмоциональные стрессы, воздействие химических веществ, токсинов и ядов, инсоляция (солнечное облучение), радиация и т.д.

3 стадия.Отмечаются нарушения со стороны иммунной системы - появление аутоантител к антигенам β-клеток, инсулину, тирозинфосфатазе - при нормальном уровне инсулина в крови. Аутоантитела к антигенам бета-клеток—важнейшие маркеры скрытой аутоиммунной реакции(т.е. доклинического периода инсулинозависимого сахарного диабета).[11] Некоторые типы аутоантител появляются за 10—15 лет до клинического проявления болезни. Выявление аутоантител к островковым клеткам, глутаматдекарбоксилазе, инсулину, а также других аутоантител или их комбинаций позволяет диагностировать латентный инсулинозависимый сахарный диабет, предсказать срок клинического проявления болезни и планировать профилактическое лечение.

4 стадия.Характеризуется серьезными иммунными сбоями, а именно, стремительно снижается секреция инсулина из-за развития инсулита (воспаления в островках Лангерганса поджелудочной железы, содержащих клетки, которые вырабатывают инсулин), нарушается резистентность к глюкозе, при этом уровень сахара в крови остается в пределах нормы.

5 стадия.Для неё типичны выраженные клинические проявления, так как три четверти β-клеток к этому моменту разрушены. Сохранена лишь остаточная секреция С-пептида.

6 стадия.Тотальная гибель β-клеток. С-пептид не выявляется, титры антител снижаются. Эта стадия иначе именуется тотальным диабетом. Течение сахарного диабета становится неконтролируемым, что грозит развитием тяжелых осложнений - диссеминированным внутрисосудистым свертыванием, отеком коры головного мозга и развитием диабетической комы.

Рис.3 Стадии развития сахарного диабета 1 типа 7. Признаки сахарного диабета 1 типа

Сахарный диабет 1 типа чаще всего возникает остро, внезапно.

К первым клиническим проявлениям данной формы сахарного диабета относятся:

• полидипсия— жажда, которая носит постоянный, мучительный характер. Чтобы ее утолить, больному человеку нужно выпить от 200 до 400 мл жидкости, хотя в норме для этого достаточно нескольких глотков;

• полиурия— частое и обильное выделение мочи. Сколько жидкости человек выпивает, столько же и теряет с мочой. Почки не в состоянии удержать глюкозу, вместе с мочой уходит и вода, что является причиной обезвоживания организма;

• снижение веса— несмотря на повышенный аппетит, человек стремительно худеет, теряя порой до 15 кг. Возникает «голод среди изобилия»: когда на фоне избытка в крови глюкозы без инсулина клетки не могут ее усвоить;

• постоянная сухость во рту— как следствие полидепсии и полиурии;

• нарастающая слабость.

1. Классификация

Различают три степени (формы) тяжести сахарного диабета.

Основными критериями при оценке степени тяжести диабета остаются уровень гликемии и глюкозурии, склонность к кетоацидозу, доза и характер сахароснижающих средств, необходимых для достижения стойкого состояния компенсации заболевания. Оценивая степень тяжести диабета, нужно учитывать и другие критерии: необходимость лечения инсулином, наличие диабетических гиперкетонемических и гипогликемических ком, склонность к кетозу в анамнезе, лабильное или стабильное течение (под лабильным понимают выраженные колебания гликемии и глюкозурии на протяжении суток в разные дни при одинаковом физическом и диетическом режиме и одной и той же дозе сахароснижающих средств), наличие сосудистых, неврологических и других поражений у больного сахарным диабетом.

• Легкая (I степень) форма болезни характеризуется невысоким уровнем гликемии, которая не превышает 8 ммоль/л натощак, когда нет больших колебаний содержимого сахара крови на протяжении суток, незначительная суточная глюкозурия (от следов до 20 г/л). Состояние компенсации поддерживается с помощью диетотерапии. При легкой форме диабета могут диагностироваться у больного сахарным диабетом ангионейропатии доклинической и функциональной стадий.

• При средней (ІІ степень) тяжести сахарного диабета гликемия натощак повышается, как правило, до 14 ммоль/л, колебания гликемии на протяжении суток, суточная глюкозурия обычно не превышает 40 г/л, эпизодически развивается кетоз или кетоацидоз. Компенсация диабета достигается диетой и приёмом сахароснижающих пероральных средств или введением инсулина (в случае развития вторичной сульфамидорезистентности) в дозе, которая не превышает 40 ОД на сутки. У этих больных могут выявляться диабетические ангионейропатии различной локализации и функциональных стадий.

• Тяжелая (ІІІ степень) форма диабета характеризуется высокими уровнями гликемии (натощак свыше 14 ммоль/л), значительными колебаниями содержимого сахара в крови на протяжении суток, высоким уровнем глюкозурии (свыше 40-50 г/л). Больные нуждаются в постоянной инсулинотерапии в дозе 60 ОД и больше, у них выявляются различные диабетические ангионейропатии.

9. Диагностика

Лабораторные исследованияГипергликемия— главный лабораторный признак СД. Нормальные показатели уровня глюкозы в капиллярной крови:

• Новорожденные - 1,6–4,0 ммоль/л;
• Доношенные грудные дети - 2,78–4,4 ммоль/л;
• Дети раннего возраста и школьники — 3,3–5,0 ммоль/л.

Глюкозурия.В норме у здорового человека глюкоза в моче отсутствует. Глюкозурия при нормальном уровне глюкозы в крови:

• Почечный диабет;
• Наличие других сахаров (фруктозы, галактозы, лактозы, левулезы) при наследственных заболеваний обмена веществ;
• Ранняя стадия MODY3

Кетоны. Исследуется ацетоацетат в моче и β-оксибутират в крови. Уровень β-оксибутирата в крови выше 0,5 ммоль/л является повышенным. Кетонурия при нормальном уровне глюкозы в крови:

• Инфекционные заболевания с высокой температурой;
• Рвота;
• Низкоуглеводное питание, особенно у маленьких детей (ацетонемические состояния раннего возраста).

Гликированный гемоглобин отражает состояние углеводного обмена в течение последних трех месяцев. Используется для подтверждения диагноза СД и оценки степени компенсации углеводного обмена у больных СД, получающих лечение. Аутоантитела к антигенам β-клеток(ICA, GADA, IAA, IA2)— иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита. С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина.

• Базальный уровень С-пептида у здоровых людей 0,28–1,32 пг/мл (1,1–4,4 нг/мл);

• При СД1 уровень снижен или не определяется;
• После стимуляции глюкозой или стандартным углеводистым завтраком уровень С-пептида у больных с СД1 значимо не повышается, а при СД2— значительно возрастает.

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета и других нарушений гликемии

(ВОЗ, 1999–2006)

Время сдачи анализа	Концентрация глюкозы, ммоль/л
	Кровь из пальца	Лабораторный анализ крови на сахар, из вены
Норма
Натощак		< 5,6	< 6,1
Через 2 часа после еды или выпивания раствора глюкозы		< 7,8	< 7,8
Нарушенная толерантность к глюкозе
Натощак		< 6,1	< 7,0
Через 2 часа после еды или выпивания раствора глюкозы		7,8 — 11,1	7,8 — 11,1
Сахарный диабет
Натощак		≥ 6,1	≥ 7,0
Через 2 часа после еды или выпивания раствора глюкозы		≥ 11,1	≥ 11,1
Случайное определение		≥ 11,1	≥ 11,1

Примечания к таблице:

*Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы.

**ПГТТ — перcоральный глюкозо-толерантный тест.

Натощак — означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение

не менее 8 часов и не более 14 часов.

Случайное — означает уровень глюкозы в любое время суток вне зависимости от времени

приема пищи

ППТ - пероральный глюкозотолерантиый тест. Проводится в случае сомнительных значений

гликемии для уточнения диагноза, при этом гликемия определяется до и через 2 часа после

пероральной нагрузки глюкозой. Нагрузка глюкозой соответствует:

для взрослых: 75 г безводной глюкозы, растворенной в 300 мл воды, выпить в течение

3 — 5 минут.

для детей: 1,75г безводной глюкозы на кг массы тела (но не более 75 г), выпить в

течение 3 — 5 минут

Диагноз СД следует подтверждать повторным определением гликемии в другие дни, за

исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией

Напомним с 2009 года решено больше не считать стандартный тест толерантности к глюкозе надежным методом диагностики, поскольку его результаты не совпадают при повторном исследовании в ближайшее время в 24 % случаев. Вместо него тестом номер один для диагностики нарушений углеводного обмена сегодня считают гликозилированный гемоглобин (НbА1с), который ранее использовался для оценки компенсации СД. Уровень НbА1с в переделах 5,7–6,4 % характерен для предиабета, а уровень 6,5 % или выше — для манифестации СД. В 2011 году ВОЗ утвердила его официальный статус в качестве диагностического маркера.

Новые диагностические подходы были обобщены в глобальном руководстве Международной диабетической федерации (IDF) по диабету у детей и взрослых, опубликованном в декабре 2011 года [18].

Критерии диагностики сахарного диабета (IDF, 2011):

1. Симптомы диабета плюс случайное выявление глюкозы в плазме ≥ 11,1 ммоль/л¹ (200 мг/дл). Случайное определение в любое время суток, невзирая на время приема пищи.

Или

2. Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л²(126 мг/дл). «Натощак» означает воздержание от приема пищи не менее 8 часов.

Или

3. Тест толерантности к глюкозе по методике ВОЗ. Через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы или 1,75 г/кг массы тела (максимум 75 г) ≥ 11,1 ммоль/л (200 мг/дл).

1. НbА1с ≥ 6,5 %.

Таблица 3. Целевые значения уровня глюкозы в крови, в зависимости от возраста ребенка с диабетом 1 типа

Возрастная группа	Степень компенсации углеводного обмена	Глюкоза в плазме крови, ммоль/л			Гликированный гемоглобин HbA1C, %
		перед едой	после еды	перед сном / ночью
Дошкольники (0-6 лет)	Хорошая компенсация	5,5-9,0	7,0-12,0	6,0-11,0	< 8,5 (но > 7,5)
	Удовлетворительная компенсация	9,0-12,0	12,0-14,0	< 6,0 или > 11,0	8,5-9,5
	Плохая компенсация	> 12,0	> 14,0	< 5,0 или > 13,0	> 9,5
Школьники (6-12 лет)	Хорошая компенсация	5,0-8,0	6,0-11,0	5,5-10,0	< 8,0
	Удовлетворительная компенсация	8,0-10,0	11,0-13,0	< 5,5 или > 10,0	8,0-9,0
	Плохая компенсация	> 10,0	> 13,0	< 4,5 или > 12,0	> 9,0
Подростки (13-19 лет)	Хорошая компенсация	5,0-7,5	5,0-9,0	5,0-8,5	< 7,5
	Удовлетворительная компенсация	7,5-9,0	9,0-11,0	< 5,0 или > 8,5	7,5-9,0
	Плохая компенсация	> 9,0	> 11,0	< 4,0 или > 10,0	> 9,0

Из приведенной выше таблицы видно, что рекомендовано поддерживать сахар в крови у детей с диабетом 1 типа как минимум в 1,6 раза выше нормы. Это связано с повышенным риском гипогликемии у юных диабетиков.

10.Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома

Острые осложнения сахарного диабета у детей, являющиеся результатом поздней диагностики или неадекватной терапии, представлены, прежде всего, кетоацидозом и кетоацидотической комой,

Ежегодно в мире диабет 1 типа диагностируют у порядка 79 100 детей в возрасте до 15 лет. До 80% этих молодых людей уже имеют ДКА при впервые выявленном диабете. Без своевременного лечения ДКА может привести к развитию комы и летальному исходу

Диабетический кетоацидоз - требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД, с гипергликемией (уровень глюкозы плазмы >13.9 ммоль/л), гиперкетонемией (> 5 ммоль/л или ≥ +), кетонурией (≥ ++), метаболическим ацидозом (рН < 7.3) и различной

степенью нарушения сознания или без нее.[17]

Основная причина: абсолютная или выраженная относительная инсулиновая недостаточность.

Провоцирующие факторы:

– интеркуррентные заболевания, операции и травмы;

– пропуск или отмена инсулина больными, ошибки в технике инъекций, неисправность средств для введения инсулина;

– недостаточный самоконтроль гликемии, невыполнение больными правил самостоятельного повышения дозы инсулина;

– манифестация СД, особенно 1 типа;

– врачебные ошибки: несвоевременное назначение или неадекватная коррекция дозы инсулина;

• хроническая терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др.;

Патогенез

Основные компоненты патогенеза диабетического кетоацидоза— это снижение концентрации циркулирующего инсулина и повышение уровня контринсулярных гормонов вследствие клеточного энергетического «голода».[4] Эти патологические изменения в гормональном статусе приводят к трем основным метаболическим сдвигам: гипергликемии в результате акселерации глюконеогенеза, гликогенолиза и снижения утилизации глюкозы, снижению синтеза жиров и повышению активности липолиза с избыточной продукцией кетоновых тел (ацетона, ацетоуксусной и В-оксимасляной кислот), преобладанием протеолиза над синтезом белков.

Гипергликемия вызывает повышение осмолярности крови, что приводит к выходу жидкости из клеток (интрацеллюлярная дегидратация) и усилению осмотического диуреза (экстрацеллюлярная дегидратация). Осмотический диурез является причиной электролитных нарушений (потеря с мочой калия, магния, натрия, фосфора). Развивающаяся вследствие дегидратации гиповолемия ведет к повышению секреции альдостерона и глюкортикоидов, что усугубляет гипокалиемию.

Генерализованная аноксия тканей, приводящая к смещению метаболизма в сторону анаэробного гликолиза, обуславливает повышение концентрации молочной кислоты в крови. АТФ синтезируется при окислении глицеральдегид-3-фосфата до 3-фосфоглицериновой кислоты, протекающем через образование 1,3-дифосфоглицериновой кислоты, и при превращении 2-фософоглицериновой кислоты в фосфоенолпируват. Анаэробное превращение глицеральальдегид-3-фосфата дает 2 молекулы АТФ и, следовательно, из 1 молекулы глюкозы их получается 4. Поскольку 2 молекулы АТФ потребляются в ходе гликолиза в реакциях фософорилирования, общий итог гликолиза заключается в синтезе 2 молекул АТФ. Как аэробный, так и анаэробный процесс превращения глюкозы имеют одинаковый механизм вплоть до образования пирувата. Энергетический баланс также одинаков: 2 молекулы АТФ на одну молекулу глюкозы. При анаэробных условиях образующийся NADH⁺ (никотинамидаденин-динуклеотид – восстановленная форма) окисляется вновь при дальнейшем превращении пирувата в лактат.

В аэробных условиях NADH⁺ окисляется в дыхательной цепи, давая 3 молекулы АТФ, то есть 6 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы. Образовавшийся NAD⁺ (никотинамидаденин- динуклеотид) вновь восстанавливается при окислительном декарбоксилировании пирувата, превращающего его а ацетил-КоА, а восстановленная форма кофермента вновь подвергается окислению в дыхательной цепи, давая еще 6 молекул АТФ. Дальнейшее превращение 2 молекул ацетил-КоА в цикле лимонной кислоты дают две молекулы GTP (гуанозинтрифосфата), эквивалентные 2 молекулам АТФ. Дегидрогеназы, участвующие в работе цикла лимонной кислоты, выщепляют из субстратов 8 атомов (4х2) водорода, которые поступают в дыхательную цепь в виде 1 молекулы FADH₂ (флавинаденин-динуклеотид- H₂) (то есть 4 молекул АТФ на 1 молекулу глюкозы) и 3 молекул АТФ окислением каждой молекулы NADH (то есть 18 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы). Таким образом, общий итог образования макроэргических связей в аэробных условиях выражается в синтезе 38 молекул АТФ на одну молекулу глюкозы по сравнению с синтезом двух молекул АТФ в анаэробных условиях. Величина свободной энергии, освобождающейся в аэробных процессах, превышает более, чем в 10 раз изменение свободной энергии в анаэробных условиях.

При ДКА концентрация ацетона в крови превышает концентрацию ацетоуксусной кислоты в 2-4 раза. Соотношение между уровнями β-оксимасляной кислоты и ацетоуксусной кислот значительно колеблется и может достигать 3:1-5:1.

Развивающаяся кетонемия имеет два основных следствия:

- она усугубляет метаболический ацидоз, приводя тем самым к характерному глубокому и быстрому дыханию (Kussmaul), которое служит одним из диагностических признаков диабетического кетоацидоза;

- когда кетонемия превышает почечный порог реабсорбции кетоновых тел, последние появляются в моче. Их экскреция почками уменьшает содержание в организме связанных оснований, что дополнительно ведет к потере натрия. Это означает ослабление ионного «скелета» внеклеточной жидкости и тем самым прогрессирующее уменьшение способности организма «удерживать» воду.

Образовавшиеся в результате протеолиза аминокислоты участвуют в глюконеогенезе с образованием мочевины и окисляются до кетоновых тел, что усугубляет ацидоз.

Рис.4 Патофизиология ДКА. Связь между тремя видами обмена веществ.

Описанные выше патологические нарушения обмена веществ организма, если не прерываются введением экзогенного инсулина, терапией с введением жидкостей и электролитов, приводят к фатальной дегидратации и метаболическому ацидозу.

Клинические симптомы и диагностика ДКА.

По превалированию клинических проявлений можно выделить 3 варианта течения ДКА: абдоминальный; кардиоваскулярный; с превалированием церебральных нарушений.

- Абдоминальный синдром в период развития ДКА характеризуется клиникой острого поражения органов брюшной полости. Развитие абдоминального синдрома, как правило, протекает бурно и нередко служит поводом для госпитализации с ошибочным диагнозом «острый живот». При этом, кроме типичных симптомов начинающегося коматозного состояния, отмечаются тошнота, рвота, боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки. Эти симптомы наблюдаются чаще в начале развития ДКА.

- При кардиоваскулярном синдроме на первый план выступают симптомы нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы в виде острой сердечно-сосудистой недостаточности. Это, как правило, дети, поступающие в очень тяжелом состоянии (ДКА тяжелой степени или ДК). При поступлении в клинику отмечаются одышка, снижение АД, резкая тахикардия, крепитирующие хрипы в лёгких, некоторые дети жалуются на боли в области сердца.

- Коматозные состояния с преимущественно церебральными нарушениямиобычно встречаются в случае сочетания острого диабетического кетоацидоза с выраженной гиперосмолярностью. Наличие последней можно заподозрить при гликемии более 25 – 28 ммоль/л. Характерны резкое угнетение сознания или психомоторное возбуждение при дезориентации больного, возможны менинингеальный синдром, судороги, гипертермия.

Для определения тяжести декомпенсации СД1 необходимо оценить:

• Жалобы - полидипсия, полиурия, поллакиурия, похудание, полифагия или анорексия, тошнота, рвота, боли в животе;

• данные осмотра - состояние сознания (сомнолентность, сопор, кома),

• рефлексы (кожные, брюшные, сухожильные, патологические),

• менингеальные и очаговые неврологические симптомы,

• степень дегидратации (сухость кожи и слизистых, тургор тканей, истощение подкожно-жирового слоя),

• запах ацетона изо рта, наличие одышки, сердечно-сосудистые нарушения, абдоминальные симптомы, увеличение печени;

• лабораторные данные - срочное определение КЩС и гликемии, гематокрита, ацетона в моче и в крови.

• кроме того, – ЭКГ, биохимический анализ крови с определением общего белка, мочевины, креатинина, холестерина, билирубина, трансаминаз, натрия, калия, кальция, фосфора. ДКА в своём развитии делится на три стадии или степени тяжести.

В клинической практике традиционно определяют капиллярные показатели рН и дефицита оснований – ВЕ.

Таблица 4. Уровни рН и ВЕ крови при разной степени ДКА.

Степень ДКА	рН крови	Дефицит оснований (ВЕ)
I	7,15 – 7,25	(-12) – (-18)
II	7,0 – 7,15	(-18) – (-26)
III	Менее 7,0	Более (-26) – (-28)

- При ДК 1 степени (ДКА слабой степени по критериям по международному консенсусу ISPAD 2009г.) – сонливость, тахипноэ, гипорефлексия, мышечная гипотония, тахикардия, тошнота, рвота, боли в животе, запах ацетона изо рта, полиурия, поллакиурия.

- При ДК 2 степени (ДКА средней степени тяжести по критериям ISPAD) ─ сопор, глубокое шумное дыхание (токсическая одышка Куссмауля), выраженные гипорефлексия и мышечная гипотония, значительная тахикардия, приглушение тонов сердца, артериальная гипотония, многократная рвота, боли в животе, симулирующие острую хирургическую патологию; запах ацетона в выдыхаемом воздухе, ощущаемый на расстоянии; полиурия на этой стадии может отсутствовать из-за быстро развивающейся дегидратации.

• При ДК 3 степени (тяжелый ДКА по критериям ISPAD, кома по ШКГ) сознание отсутствует, арефлексия, коллапс, частый нитевидный пульс, резкая дегидратация, “мраморность” или серая окраска кожи, цианоз, пастозность и отеки голеней, рвота цвета кофейной гущи, олигоанурия, дыхание глубокое шумное (Куссмауля) или периодическое (Чейн-Стокса).

11. Система непрерывного подкожного введения инсулина (инсулиновая помпа)

Метод НПВИ позволяет достичь стабильной компенсации метаболических нарушений при СД, что является реальной профилактикой острых и хронических диабетических осложнений.

Инсулиновая помпа (insulin pump) или как ее еще называют инсулиновый дозатор - это электро-механическое устройство для подкожного введения инсулина (ультракороткого или короткого действия) в двух режимах: непрерывной подачи инсулина в микродозах (базальный режим) и введения инсулина на прием пищи или при высоком уровне гликемии (болюсный режим).в постоянном режиме в соответсвии с введенными в нее инструкциями.

Рис. 5 Инсулиновая помпа

История изучения

Первый прообраз инсулиновой помпы был разработан в 1963 году доктором Арнольдом Кадишем (Arnold Kadish) в США.[8] У его сына был сахарный диабет, стремясь ему помочь, доктор Кадиш решил сделать устройство, которое будет работать как поджелудочная железа.

Тогда он и создал первый прототип инсулиновой помпы, которая была размером с большой рюкзак и вводила одновременно инсулин и глюкагон. К сожалению, из-за размеров, сложности использования, а также недостаточной точности введения инсулина это медицинское устройство не нашло широкого применения ни в клинической практике, ни в науке. Однако это решение стало толчком к дальнейшему развитию инсулиновых помп/

В конце 1970-ых концепция введения инсулина в наиболее физиологической форме (а именно постоянно и в малых колличествах) получило дальнейшее развитие. В нескольких частях мира, множество исследователей проводили попытки постоянного внутривенного введения инсулина. Они включали Джерарда Сламу и его коллег во Франции, группу Хеппа (Dieter Hepp’s group) в Германии, и Сола Генута с коллегами в Соединенных Штатах.

После этих первых успешных попыток постоянного внутривенного введения инсулина, встал вопрос о физиологичной замене инсулина с помощью подкожного введения. Первые сообщения успешного опыта работы с портативными насосами для CSII (Continuous Subcotaneus Insulin Infusion - Постоянное Подкожное Введение Инсулина) опубликованы в 1978 Гарри Кином, Джоном Пикапом, и их коллегами в Guy’s Hospital в Лондоне.

В 1979 году, Уильям Тамборлэйн, Филип Фелиг и коллеги в Йельском университете продемонстрировали, что CSII используемая вместе с самоконтролем глюкозы (SMBD - Self Monitoring Blood Glucose - СамоМониторирование Сахара Крови) позволило достигнуть плазменных уровней глюкозы около нормального диапазона, что в последствии получило название "Интенсивная Инсулинотерапия".

Рис. 5 Первая инсулиновая помпа

Рис.6 Развитие инсулиновых помп с 1979 — 1987 гг.

Показания к применению системы непрерывного подкожного введения инсулина:

• Отсутствие адекватной компенсации углеводного обмена на фоне многократных инъекций инсулина.

• Частые гипогликемии.

• Непредсказуемые (бессимптомные) гипогликемии.

• Тяжелое течение сахарного диабета (т. е. частые случаи диабетического кетоацидоза, повторные госпитализации в связи с частыми декомпенсациями СД).

• Лабильное течение сахарного диабета

• Желание пациента улучшить качество жизни.

Метод непрерывного введения инсулина имеет ряд преимуществ перед системой многократных инъекций инсулина [9].

К преимуществам метода НПВИ относятся:

• Высокая предсказуемость действия инсулина, которая достигается использованием аналогов инсулина короткого действия (Хумалог,Новорапид) или инсулином короткого действия (Актрапид НМ и др.), всасывание которых более предсказуемо по отношению кпродленному инсулину. Если вариабельностьвсасывания продленного инсулина составляет около 50%, то использование системы не время(часы) прерывного подкожного введения инсулина (инсулиновой помпы) позволяет снизить данную характеристику инсулиновых препаратов короткого действия до 2,8%-3%.

• Максимально приближенный к физиологической секреции режим введения инсулиновых препаратов. Комбинация различныхрежимов введения инсулина короткого и ультракороткого действия имитирует циркадныйритм нормальной секреции инсулина, что позволяет более гибко регулировать содержание глюкозы крови при изменении режимапитания, физических нагрузках и т.д.

• Эффективный контроль гликемии при изменении режима дня.

• Уменьшение количества инъекций: в течение нескольких дней поступление инсулина осуществляется через катетер в одно и то же место, т. е. сравнимо с одной инъекцией.

• Точность дозировки достигается маленьким шагом введения инсулина - 0,05-0,1 ЕД.

• При точном подборе базального профиля достигается уменьшение (вплоть до исчезновения) случаев гипогликемии и снижение их тяжести.

• Индивидуальный выбор режима введения инсулина, позволяющий снизить диапазон колебаний (экскурсий) уровня глюкозы крови.

• Менее выраженная периферическая гиперинсулинемия, что позволяет избежать развития инсулинорезистентности и, как следствие, передозировки инсулина.

• Актуальное изменение скорости подачи инсулина в соответствующий запрограммированный период времени обеспечивает активный образ жизни пациента с СД.

• Управление инсулиновой помпой, замаскированной под одеждой, с пульта дистанционного управления позволяет улучшить социальную адаптацию пациента с СД.

Как устанавливается инсулиновая помпа?

В корпус инсулиновой помпы помещается резервуар, наполненный инсулином ультракороткого или короткого действия

Резервуар соединен с гибким длинным катетером, по которому инсулин поступает в режиме непрерывной инфузии через гибкую канюлю, находящуюся под кожей пациента

Канюля прочно фиксируется на коже гипоаллергенным водостойким пластырем.

Специальное автоматическое устройство — сертер — предназначен для удобного и безболезненного введения катетера (канюли) в подкожно-жировую клетчатку.

Катетер необходимо менять каждые 3 дня.

Рис.7 Строение инсулиновой помпы

Бесомненно самые передовые технологии в лечении постоянного подкожного введения инсулина принадлежат фирме Medtronic, MiniMed, в арсенале которой имеются несколько видов помп. Самая простая помпа MiniMed 508, где все рачеты проводятся в ручную, где минимальный шаг введения инсулина составляет 0,1Ед. Следующий вариант помпы Paradigm 512/712, где имеется программа «помошник болюса» с подсчетом инсулина на количество углеводов и шагом введения инсулина 0,05ЕД. И последний вариант помпы – Paradigm Real - Time, в которой помимо «помощника болюса» и шага введения инсулина 0,05ЕД имеется и система постоянного мониторирования гликемии в реальном времени с моделированием и прогнозированием возникновением как гипогликемий так и гипергликемий. Последний вариант помпы очень близок к модели искусственной поджелудочной железы, которая уже проходит клинические испытания и возможно, в ближайшем будущем будет готова к применению.

На данный момент существует 7 компаний - производителей инсулиновых помп[10]:

.

Рис.9 Современные инсулиновые момпы

Ниже представлена характеристика некоторых из них:

Рис.10

Paradigm MMT 715, где имеется программа «помошник болюса» с подсчетом инсулина на количество углеводов и шагом введения инсулина 0,05ЕД

Рис.11 Accu-Chek Combo – помимо помпы имеется пульт-глюкометр, позволяющий дистанционно осуществлять расчет болюса, измерение сахара крови и отдавать команду помпе на введение инсулина. Очень удобно для тех, кому не хочется афишировать наличие сахарного диабета.

Рис.12 Medtronic Pаrаdigm MMT 722 – кроме возможностей ММТ 715 имеет функцию постоянного мониторирования глюкозы крови в режиме реального времени (CGMS). Данные можно просматривать на экране помпы и скачивать в компьютер с помощью специальной программы.

Рис.13

Medtronic Paradigm Veo MMT 754 – имеет все функции ММТ 722, является единственной помпой, которая может прекращать введение инсулина, если при постоянном мониторировании глюкозы выявлен низких сахар крови.

Подбор пациентов для проведения данного вида терапии

К пациентам, использующим инсулиновую помпу, предъявляются определенные требования. Для эффективного контроля заболевания пациенты должны:

• Самостоятельно измерять уровень глюкозы крови не реже 4-х раз в день, результаты контроля записывать в дневник, анализировать и грамотно корректировать инсулинотерапию;

• Правильно планировать питание: контролировать количество и качество углеводсодержащих продуктов (ХЕ);

• Относиться к заболеванию с чувством ответственности;

Метод НПВИ предусматривает назначение 2-х основных режимов инсулинотерапии

Базальный режим:

• Инсулин поступает постоянно в течение суток, имитируя базовую секрецию инсулина.

• Дозировка программируется в соответствии с показателями гликемии вне приемовпищи.

• Скорость введения инсулина можно изменить в зависимости от гликемии и режима дня.

• Вводимый ультракороткий инсулин выполняет роль пролонгированного инсулина при интенсивной инсулинотерапии.

Необходимо запомнить, что правильно подобранный базальный уровень, как и адекватные дозы продленного инсулина, не должны ни снижать, ни повышать сахар крови - он служит только для поддержания уровня сахара крови в заданных границах на протяжении всего дня.

Болюсный режим:

• Введение ультракороткого инсулина имитирует пищевую секрецию инсулина.

• Дозировка инсулина рассчитывается на каждый прием пищи в соответствии с показателями гликемии и углеводной нагрузкой.

• Имеются три программы введения инсулина в зависимости от состава пищи.

Болюсный режим имеет несколько модификаций:

- «стандартный» или « нормальный» - инсулин подается быстро, вся рассчитанная на

данный прием пищи алиментарная доза вводится одномоментно.

- «пролонгированный» режим или «квадратная волна» - в этом случае скорость подачи

инсулина может быть растянута до 8 часов – это очень удобно при длительном застолье,

если принимаются в основном «длинные углеводы».

- «многоволновой» режим или «двойная квадратная волна» - сначала быстро подается

часть болюсной дозы на легкоусвояемые углеводы, а затем медленно вторая часть – на

«длинные углеводы».

• Режим болюсного введения инсулина может быть изменен или отменен даже во время введения инсулина.

Определение и расчет стартовой дозы инсулина

При переводе пациента с многократных инъекций инсулина на непрерывную подкожную инфузию инсулина необходимо провести следующие расчеты:

• Подсчитать общую суточную дозу инсулина до начала помповой терапии (до-помповая доза) и определить процентное соотношение короткого и пролонгированного инсулинов.

• До помповую суточную дозу инсулина уменьшают на 20-30%. Если суточная доза инсулина состояла более, чем на 70% из ультракороткого или короткого инсулинов, то снижение дозы проводится на 10-15%. Рассчитанная доза инсулина является старто­вой при переводе на инсулиновую помпу и в дальнейшем адекватно титруется.

• Доля базальной дозы

Дети 0–6 лет – около 30–35% от суточной дозы инсулина

Дети 6–12 лет – около 35–40% от суточной дозы инсулина

Подростки и взрослые – около 40–50% от суточной дозы инсулина

Расчет базального (базисного) режима введения инсулина

Базальный режим введения инсулина обеспечивает постоянный уровень инсулина в крови в течение суток с целью имитации секреции инсулина вне приемов пищи и в ночные часы, который необходим для подавления гиперпродукции глюкозы печенью.

• В зависимости от возраста, определенный % стартовой суточной дозы инсулина приходится на базальный инсулин.

• Эта доза делится на 24 ч для определения количества единиц инсулина, которые вводятся в течение часа (скорость введения инсулина, ЕД/ч).

• Стартовая терапия начинается с одной постоянной скорости введения базального инсулина (используется только один базальный режим или профиль введения).

• Расчет дополнительных режимов (профилей) введения базального инсулина (в определенные часы) определяется в зависимости от содержания сахара крови в течение суток.

Расчет болюсного режима введения инсулина

Болюсный или пищевой инсулин необходим для сдерживания постпрандиального подъема уровня гликемии. Правильно рассчитанная доза болюсного инсулина обеспечивает нивелирование гипергликемизирующего эффекта пищи..

• Способы расчета болюсной дозы могут быть следующие:

Способ А. Постоянная еда известного состава.

Пример: на завтрак приходится 15% инсулина, на обед - 20%, на ужин - 15% от суточной дозы инсулина на помпе или же можно разделить суммар­ную болюсную дозу на 3 равные части и вводить перед приемами пищи, имеющие равные количества калорий и равное количество углеводов

Способ Б. Расчет потребности в инсулине с учетом углеводов

Для расчета болюса на еду используется углеводныйкоэффициент (УК).

УК – это количество инсулина, покрывающее 1 ХЕ (для тех, кто считает углеводы в ХЕ), или количество граммов углеводов, которое покрывается 1 ЕД инсулина (для тех,

кто считает углеводы в граммах).[13]

Способ расчета 1

УК = Болюсная доза за сутки Количество ХЕ за сутки

Способ расчета 2

Маленькие дети (до 6 лет):

УК = 1,25 × СДИ(ЕД) вес (кг)

Старшие дети (6–12 лет):

УК = 1,4 × СДИ(ЕД) вес (кг)

Подростки (12–18 лет):

УК = 2,0 × СДИ(ЕД) вес (кг)

Болюс на еду (БЕ) = Количество ХЕ ×УК

Расчет дополнительных доз болюсного инсулина

Дополнительный болюсный инсулин дается для корректировки актуальной гипергликемии — перед едой или в течение дня вне связи с приемом пищи.

Расчет чувствительности к инсулину для дополнительных болюсных доз.

• Определить, на сколько снижается уровень глюкозы крови в расчете на каждую введенную единицу инсулина (ФЧИ).[11]

• Инсулиновая чувствительность зависит от индивидуальной потребности пациента в инсулине.

• Первая формула для определения ФЧИ была названа «Правило 1500», полученое опытном путем в 80-х годах прошлого века диабетологом Полом Давидсоном (Paul Davidson, M.D., Atlanta, Georgia) и основано на результатах использования рекомбинантного инсулина короткого действия.[12]

1500

Фактор чувствительности к инсулину = −−−−−−−−−−−−−−−− : 18

Общая суточная доза

инсулина на дозаторе

Таблица 5 Фактор чувствительности к инсулину, «Правило 1500» (ФЧИ)

Суточная доза инсулина на помпе (ЕД)	ФЧИ на сколько снижает сахар крови 1 ЕД инсулина (ммоль/л)
20	4,2
25	3,3
30	2,7
40	2,2
50	1,6
60	1,3
75	1,1
100	0,8

Пример использования «Правила 1500» для изменения болюсной дозы инсулина.

Потребность в инсулине у пациента составляет 50 ЕД. в сутки.

ФЧИ (снижение глюкозы крови на 1 ЕД. введенного инсулина) определяется по «Правилу 1500»

ФЧИ = 1500/50:18 = 1,6 ммоль/л - снижение глюкозы крови на 1 ЕД. инсулина.

Для расчета ФЧИ ультракоротких инсулинов (Новорапид, Эпаэдра) было разработано «правило1800».

Walsh с соавт. на основании анонимного анализа установок 1020 инсулиновых помп из различных частей США получили новую формулу «правило 2000»[19], эффективность которой в настоящее время является наиболее доказанной:

2000

Фактор чувствительности к инсулину = −−−−−−−−−−−−−−−− : 18

СДИ

Дополнительная доза инсулина перед приемом пищи должна быть адекватна актуальной гликемии плюсболюсная (пищевая) доза по режиму введения инсулина

(ГК - РГК)

Дополнительная доза = −−−−−−−−−−−−−−−− ,где

ФЧИ

ГК = уровень глюкозы крови

РГК = рекомендуемый уровень глюкозы крови (среднее значение рекомендуемых уровней). РГК дифференцируется в зависимости от степени компенсации метаболических нарушений при диабете и учитывается при беременности или ее планировании.

Коррекция дозировки инсулина

Первый базальный уровень

Стартовую терапию начинают с режима одной базальной скорости введения инсулина. Подбор базальных доз проводится соответственно показателям гликемии сахара крови перед едой, перед сном, в дневные часы, в 3 ч ночи и 7 ч утра. Дополнительно может потребоваться проконтролировать гликемию перед каким-либо событием, например, перед вождением автомобиля.

Следует обязательно предложить пациенту с диабетом вести дневник для записи подобранных базальных и болюсных доз и полученных значений глюкозы. Самоконтроль заболевания является необходимым звеном для оценки, проводимой инсулинотерапии.

Повышение базальной дозы на 0,1 ЕД./ч в определенные часы производят в том случае, если сахар крови в одно и то же время был выше рекомендуемого показателя в течение 2-х предшествующих дней.

Снижение базальной дозы инсулин на 0,1 ЕД./ч в определенные часы производят в том случае, если в течение 2-х дней подряд в одно и то же время наблюдались гипогликемии.

Второй базальный уровень

Если уровень сахара крови превышает целевые параметры больше, чем на 1,6 ммоль/л в интервале времени от 3-9 ч или 4-10 ч утра, то необходимо добавить 2-й режим введения инсулина, базальный уровень которого выше первого в 1,2 или на 1,8 раз (т. е. увеличить дозу в этот промежуток времени от 20% до 80% в час).

Коррекция болюсной дозы инсулина

Определите гликемию до еды и через 2 ч после еды. Подбор болюсной дозы инсулина проводится в зависимости от постпрандиального уровня гликемии.

При использовании аналогов инсулина короткого действия болюсная доза вводится непосредственно перед едой, а при терапии коротким инсулином введение болюса осуществляется за 30 мин до еды.

Если гликемия после еды, контролируемая в одно и то же время, выше рекомендованных пределов в течение 2-х дней подряд рекомендуется увеличить болюсную дозу инсулина на 1 ЕД.

Если гликемия после еды ниже рекомендованных значений и не обусловлена нарушением диеты, то рекомендуется уменьшить болюсную дозу на 1 ЕД.

Подсчет углеводов

Планирование питания является необходимым звеном стабильной компенсации сахарного диабета. Режим питания, суточный калораж и количество ХЕ при подборе стартовой инсулинотерапии должны быть рациональными и стандартизированными. Это поможет быстрее достичь целевых параметров гликемии и избежать трудностей при подборе дозировки инсулиновых режимов.

Необходимыми условиями являются следующие принципы:

• Пациент должен быть обучен планированию питания и уметь определять количество углеводов (ХЕ) в суточном рационе.

• В течение начального периода применения инсулиновой помпы пациент должен употреблять строго определенное количество углеводов (ХЕ), пока не научится контролировать значения гликемии в рекомендуемых границах.

• При достижении целевых параметров пациент может позволить разнообразить свою диету, учитывая количество углеводов и корректируя инсулинотерапию.

• В зависимости от индивидуальных особенностей 1 ЕД. инсулина утилизирует 7,5-20 грамм углеводов (0,5-1,5 ХЕ).

• Небольшой перекус может быть предложен перед сном или между приемами пищи, если количество углеводов в нем учтено при расчете болюсной дозы.

• Особое внимание должно быть уделено болюсной дозе в случае перекуса перед сном. (Обычно 1 единица инсулина требуется на каждые 10 или 15 г полученных углеводов, т.е. на 1 ХЕ).

Стандартные формы наблюдения за пациентом, находящимся на непрерывной подкожной инфузии инсулина

Первые 3 месяца необходим постоянный (1 раз в 2-3 дня) контакт пациента с врачом в любой форме: общение по телефону, электронная почта или визиты к врачу.

В последующем рекомендуются визиты к врачу не менее 1 раза в 3 месяца. Во время визита осуществляется:

• Анализ и обсуждение результатов самоконтроля сахара крови по дневнику.

• Обучение мерам профилактики гипогликемии. Для этого необходимо:

а. выявить все случаи гипогликемии, которые возникали за период, предшествующий данному визиту;

б. напомнить пациенту о необходимости контроля сахара крови перед физической нагрузкой;

в. выяснить, имелись ли тяжелые гипогликемии, и использовался ли глюкагон для их ликвидации.

• Обучение мерам профилактики диабетического кетоацидоза включает:

а. анализ причин, вызвавших декомпенсацию СД;

б. объяснение пациенту основных мероприятий по предупреждению диабетического кетоацидоза;

в. анализ самостоятельных действий пациента при случившемся кетоацидозе.

• Осмотр инфузионной системы и рекомендации по ее замене.

• Выявление хронических осложнений диабета и заболеваний со стороны сердечно-сосудистой системы.

Основной целью визита пациента к врачу является оценка компенсации сахарного диабета. Если наблюдаются частые эпизоды гипогликемии или стабильная гипергликемия, то необходима грамотная коррекция режимов базальной и болюсной инсулинотерапии.

Ведение дневника самоконтроля пациента, находящегося на непрерывной подкожной инфузии инсулина.

Дневник самоконтроля заболевания помогает провести тщательный анализ действий пациента с СД в различных ситуациях.

Важно, чтобы протокол был наглядным и пациент фиксировал любые изменения доз базального и болюсного режимов введения инсулина.

В дневнике отмечаются:

• Показатели гликемии

• Болюсные дозы перед приемом пищи

• Дополнительные дозы инсулина

• Основные (базальные) дозы инсулина

• Эпизоды гипогликемии

• Физические нагрузки

• Изменение массы тела

Предупреждение и лечение поражений кожи в местах введения инсулина через канюлю катетера при непрерывной подкожной инфузии инсулина.

Необходимо предупредить пациента о том, что:

• Катетер необходимо менять каждые 3 дня. Рекомендуется использовать автоматическое устройство (сертер) для введения канюли под кожу.

• Перед заменой инфузионной системы убедитесь в ее стерильности, т.е. проверьте целостность и герметичность заводской упаковки катетера и резервуара. Можно обработать кожу салфеткой, пропитанной спиртом. Кожа в месте введения катетера должна быть чистой.

• Перед сном необходимо осмотреть место прикрепления катетера к коже. Если обнаружено покраснение, раздражение или появилась боль в данном месте, нужно немедленно заменить инфузионную систему на новую с изменением места введения.

• Если появилось раздражение кожи, найдите причину:

а. Возможна местная кожная реакция от водостойкого пластыря, фиксирующего канюлю. В этом случае рекомендуется подкладывать под него обычный мягкий пластырь или использовать «сендвич» технику.

б. Если раздражение вызвано трубкой катетера, рекомендуется поместить пластырь под и над трубкой («сендвич»).

в. Если раздражение вызвано мылом или спиртом, рекомендуется использоватьантибактериальное мыло или другие дезинфицирующие средства.

• При инфицировании места введения — немедленно направьте пациента к хирургу.

Непрерывная подкожная инфузия инсулина и физическая нагрузка.

Значительным преимуществом терапии с помощью инсулиновой помпы является гибкость в изменении дозы инсулина перед, во время и после физической нагрузки.[9]

Изменение режима введения инсулина во время физической нагрузки зависит от веса человека, уровня физической подготовки (тренированности), степени и длитель­ности физической нагрузки.

Для предупреждения гипогликемии рекомендуется следовать следующим правилам:

• Необходимо контролировать гликемию перед и после физической нагрузки.

• Если пациент приступает к физической нагрузке, то в зависимости от индивидуальных особенностей и интенсивности и продолжительности тренировки, не менее, чем за 1 ч, а также во время физической нагрузки и в течение часа по ее окончании следует уменьшить дозу вводимого базального инсулина на 30-50%. Для этого должна быть использована специальная программа «временного базального» режима в меню инсулиновой помпы.

• После тяжелых физических нагрузок необходимо чаще контролировать показатели гликемии. Использование временного базального режима или временная остановка инсулиновой помпы позволит предотвратить развитие гипогликемических состояний, которые могут возникнуть после физической нагрузки.

Для удобства использования, инсулиновая помпа имеет звуковой, вибрационный и визуальный режимы для оповещения о процессе подачи и завершения подачи болюсной дозы, окончании инсулина в резервуаре, разряжении элементов питания, появлении различных неисправностей и сбоев. Также помпа имеет подсветку; некоторые модели имеют пульт дистанционного управления для подачи болюсной дозы и остановки подачи инсулина.

II. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

Актуальность

Инъекции инсулина на сегодняшний день пока остаются единственным и основным методом лечения сахарного диабета 1 типа. Во всем мире на разработку новых методов лечения сахарного диабета выделяются огромные средства. Все значимые открытия в этой области медицины, также, как и открытие инсулина, достойны получения Нобелевской премии. Лечение данного заболевания у детей является непростой задачей и сопряжено с различными трудностями не только по дозированию инсулина, но и рядом других, связанных с социальными и психологическими проблемами. Достаточно серьезным и болезненным является ограниченный режим питания, что отражается на их эмоциональном статусе. В этой связи, использование современных методов лечения, в частности, инсулиновой помпы, представляется перспективным и эффективным. В республике помповая инсулинотерапия применяется с 3 ноября 2011г, согласно приказа № 783 « О внедрении проекта по использованию систем непрерывной подкожной инфузии инсулина в лечении детей с сахарным диабетом 1 типа от 5 до 15 лет».

Помповая инсулинотерапия обеспечивает постоянное введение короткого/ультракороткого инсулина в малых дозах, что позволяет гибче и точнее учитывать и соответственно корректировать колебания уровня сахара на протяжении всех суток.[9] Работает и программируется инсулиновая помпа по базис-болюсному принципу введения инсулина. Базисный или базальный принцип - это введение инсулина в фоновом режиме с целью имитирования нормальной работы поджелудочной железы. Применяютcя различные режимы введения болюсных доз, что позволяет принимать пищу в любое время, любого объема и любой продолжительности, в зависимости от настроения и ситуации не ограничивая себя ни в чем. Преимуществом метода является снижение количества инъекций инсулина в течение суток и удобство в использовании - при этом нажимается только кнопка на приборе или пульте дистанционного управления для введения инсулина.

Цель работы: изучить особенности применения инсулиновой помпы детям, страдающим сахарным диабетом I типа в качестве заместительной гормонотерапии инсулином путем непрерывной подкожной инфузии, являющейся современным и эффективным методом лечения сахарного диабета и непрерывного мониторинга глюкозы у детей и подростков.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе областной детской клинической больницы г. Караганды, где находились на лечении дети, которым был ранее верифицирован диагноз «Сахарный диабет 1 типа». С целью оценки диагностики, лечения, соматического, физического, нейроэндокринного статуса проведено обследование 28 детей в возрасте от 5 до 15 лет, получающих заместительную гормонотерапию инсулином короткого действия при помощи помп.

Установка инсулиновых помп в г. Караганда ОДКБ

Заведующая отделением эндокринологии

Станбекова Р,К.

Выбор места постановки инсулиновой помпы

Постановка инсулиновой помпы

Настройка инсулиновой помпы

Общий вид инсулиновой помпы

Объективное обследование проводилось по общепринятой методике. Дети осматривались специалистами: окулистом, невропатологом, кардиологом, нефрологом. Кроме общепринятых параклинических методов обследования (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, УЗИ органов брюшной полости, ЭКГ), верификация диагноза включала метод электрохемилюминесценции с определением гликозилированного гемоглобина. За нормальный диапазон уровня гликемии крови взяты стандартные значения 3,3- 5,5 ммоль/л. Расчет суточной дозы инсулина проводился согласно протоколу по применению помповой инсулинотерапии. Суточная доза инсулина (СДИ) на помпе рассчитывалась исходя из СДИ до помпы, то есть снижали уровень СДИ до помпы на 25%. Базальный уровень инсулина рассчитывали пошагово, начиная с суточной потребности – СДИ на помпе делили пополам, затем определяли стартовую дозу базального инсулина в час – СДИ/24 часа. Далее определяли фактор чувствительности к инсулину (ФЧИ) с помощью стандартных коэффициентов: ФЧИ = 1800/СДИ на помпе/18, где 18 – коэффициент пересчета мг/дл в моль/л. При необходимости корригирования проводимой терапии пользовались формулой коррекции дозы :(текущая глюкоза крови – целевая глюкоза крови) : ФЧИ= коррекционная доза. Статистическую обработку данных проводили при помощи программного пакета « StatistikaforWindows 6.0».

Результаты исследования:

Анализ результатов исследования выявил, что более 50% детей рождены от матерей с отягощенным акушерским анамнезом, наследственностью, около 45% детей в раннем возрасте перенесли различные инфекционные заболевания (краснуха, ветряная оспа), 5% детей имели относительно благоприятный соматический статус.

Давность заболевания, в среднем, не превышала 5 лет. Средний уровень глюкозы до установления помпы составил 20-23ммоль/л. В процессе расчета требуемой суточной дозы инсулина и значении коэффициента чувствительности к инсулину, коррекция гипергликемии проводилась согласно, так называемого, правила 15 – 15: отключение помпы, разрешение употребления 15 г легко усваиваемых углеводов, с последующим контролем уровня гликемии крови через 15 минут, с последующим довосстановлением целевого уровня гликемии крови. Средний уровень употребляемого за сутки инсулина составил 9, 6 ЕД.

После установления инсулиновой помпы, было выявлено, что у 89.3% детей уровень глюкозы составлял в пределах от 5,6 до 10,6 ммоль/л. В ходе динамического наблюдения за состоянием здоровья обследованных детей, было установлено, что максимальное понижение уровня глюкозы отмечалось до 4,0 ммоль/л в 7,1% случаев; минимальное — до 12,8 ммоль/л в 3,6 % случаев. У 2 детей наблюдались высокие уровни глюкозы в течение суток 20,7-22,1 ммоль/л, при этом причиной явился дефект установки помпы, произошел загиб иглы катетера и инсулин не поступал в организм. Устранение дефекта способствовало стабилизации показателей глюкозы.

После установки помпы, осуществлялся постоянный контакт с детьми и их родителями, включая общение по телефону в любое время суток. Проводится большая разъяснительная работа по функционированию помпы, ведению дневника самоконтроля.

Несмотря на достаточно небольшое количество исследованных детей, отсутствие эпизодов серьезных гипогликемий, признаков кетоацидоза, поражений кожи в местах введения инсулина и позитивный интерес со стороны больных детей и их родителей, можно считать, что применение данного метода создает благоприятную почву для улучшения качества жизни больных детей и позволяет улучшить их состояние здоровья.

Заключение:

В данной курсовой работе были изложены основные моменты относительно сахарного диабета 1 типа у детей и эффективный, на данный момент, метод терапии — система непрерывного подкожного ведения инсулина (помпа).

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

• Сахарный диабет (СД) – системное заболевание обмена веществ, которое приняло пандемический характер распространения.

• В 2011 году ВОЗ утвердила гликозилированный гемоглобин (НbА1с) в качестве основного диагностического маркера сахарного диабета.

• Диабетический кетоацидоз занимает первое место по распространенности среди острых осложнений эндокринных болезней.

• У 80% детей диагноз сахарного диабета 1 типа выставляется в состоянии кетоацидоза.

• Помповая инсулинотерапия является современным и эффективным методом лечения сахарного диабета и непрерывного мониторинга глюкозы у детей и подростков.

• Помповая инсулинотерапия обеспечивает постоянное введение короткого/ультракороткого инсулина в малых дозах, что позволяет гибче и точнее учитывать и соответственно корректировать колебания уровня сахара на протяжении всех суток.

• Метод НПВИ позволяет достичь стабильной компенсации метаболических нарушений при СД.

• Малое число эпизодов серьезных гипогликемий, признаков кетоацидоза, поражений кожи в местах введения инсулина являются преимуществами данного метода терапии.

• Данный метод лечения позволяет больным вести более свободный образ жизни.

• Осуществляется точная подача очень маленьких болюсов, что важно для младенцев.

• Благодаря улучшенному мониторингу уровня глюкозы, новым приборам требуются капли крови меньшего размера, поэтому прокол пальцев ланцетом меньше и менее болезненный. Эти приборы также поддерживают альтернативные места взятия пробы для большинства стандартных проб, что обеспечивает практически безболезненные пробы. Это компенсирует необходимость более частого взятия проб на сахар у пользователей помп.

Применение данного метода лечения является удобным для больного ребенка, при правильном использовании он позволяет принимать пищу в любое время, в любом объеме и любой продолжительности, что по данным интервьюирования, улучшает их качество жизни и комплаенс.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Галстян Г.Р., Старостина Е.Г., Дедов И.И. Обучение больных как интегральная часть лечения сахарного диабета I типа: история развития, принципы, оценка эффективности // Проблемы эндокринологии.-№2/1994 - С.53-57.

2. Древаль А.В. «Сахарный диабет.» // Фармакологический справочник: + Стандарты диагностики и лечения - М.: Эксмо - 2012 – С. 85-86.

3. Чазова Т.Е.Основные принципы лечения сахарного диабета 1 типа. // Русский медицинский журнал–2003 – С. 1507

4. Тишковский С.В., .Никонова Л.В., Гулинская О. В., Мартинкевич О.Н. Диабетический кетоацидоз. Этиопатогенез. Анализа заболеваемости и поиск путей профилактики // ЖУРНАЛ ГРОДНЕНСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА – №1/2011 – С.83

5. Российское общество детских эндокринологов / Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению сахарного диабета 1 типа у детей и подростков” - 09.2013 – С.8.

6. Штемберг Л.В., Францева А.П. Состояние проблемы патогенеза, этиологии и диагностических критериев сахарного диабета 1 типа / МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЖУРНАЛ ПРИКЛАДНЫХ И ФУНДАМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ - № 9 / 2014 – С.99

7. АЛГОРИТМЫ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой / Сахарный диабет - 6-й выпуск, Москва 2013. – С.30

8. Дедов И.И., Петеркова В.А.Инсулиновая помпа ( помощь врачу и пациенту для эффективного управления диабетом - М. 2014 – С.6

9. А.Б. Анциферова, О.М. Катешкова. Руководство для врачей по применению системы непрерывного подкожного введения инсулина.- Алматы, 2011 г.. – С.16

10. А.О. Емельянов, В.А. Петеркова, Т.Л. Кураева. ИНСУЛИНОВАЯ ПОМПА В ЛЕЧЕНИИ САХАРНОГО ДИАБЕТА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ / Методические рекомендации - №3/2008 – Москва — С.11

11. Филиппов Ю.И., Ибрагимова Л.И. Пекарева Е.В. Расчет доз инсулина с помощью инсулиновой помпы: оптимизация настроек «калькуляторов болюсов» / Сахарный диабет - №3/2012 – С.76

12. Лаптев Д.Н., Филиппов Ю.И., Емельянов А.О., Кураева Т.Л. ОПТИМИЗАЦИЯ НАСТРОЕК ИНСУЛИНОВЫХ ПОМП У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ 1 ТИПА С УЧЕТОМ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ / Сахарный диабет - № 3 (60) / 2013 – Москва- С.111

13. В. А. Петеркова, Е. А. Андрианова, Е. В. Титович, А. О. Емельянов. ИНСУЛИНОВАЯ ПОМПА / Диабет инфо - №8(9)/ 2011 – Москва – с.3

14. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood and adolescence. — Brussels: IDF, 2013.

15. Albano MG, Jacquemet S, Assal Patient education and diabetes research: a failure! Going beyond the empirical approaches. Faculty of Medicine and Surgery, University of Bari, Centro Didattico Polifunzionale, Policlinco, Italy. // JP Acta Diabetol. – 1998. –Vol.35(4). – P.207-214.

16. Krans H., Porta M., Keen H. Diabetes Care and Research in Europe: the St.Vincent declaration action programme. Copenhagen: WHO, Regional Office for Europe.-1992.-P.29-32.

17. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations. Attributes of core performance measures and associated evaluation criteria. Available at: www.jcaho.org/oryxfrm.html. Accessed 2001.

18. International Diabetes Federation. Global IDF/ISPAD guideline for diabetes in childhood and adolescence. — Brussels: IDF, 2011.

19. Walsh J., Roberts R., Bailey T. Guidelines for insulin dosing in continuous subcutaneous insulin infusion using new formulas from a retrospective study of individuals with optimal glucose levels/ Journal of diabetes science and technology.2010 :4{5}:1174-1181.

Код для цитирования: Скопировать