VI Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2014

Краткое резюме: В клинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8 по поводу кист поджелудочной железы за последние 10 лет оперировано 56 человек (мужчин - 48, женщин - 8). Возраст больных варьировал от 24 до 70 лет. У 30 человек кисты появились после перенесенного деструктивного панкреатита, у 18 они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у 7 больных.В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяет точно определить локализацию кисты, изменения в самой железе, размеры ее, наличие камер и перегородок в полости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы.

The clinic surgical diseases BSMU City Clinical Hospital № 8 about pancreatic cysts in the last 10 years were operated on 56 people ( men - 48, women - 8). The age of patients ranged from 24 to 70 years. 30 people have cysts appeared after suffering destructive pancreatitis , 18 they were a complication of chronic pancreatitis , often alcoholic etiology . Trauma gland to cause the formation of cysts in 7 patients. In the diagnosis of pancreatic cysts most informative believe ultrasound scan . It allows you to accurately determine the location of cysts , changes in the gland itself , its size , the presence of cameras and partitions in the cavity of her character content , ie, the wall thickness makes it possible to determine the degree of maturity that allows you to visualize the structure of the operation of false pancreatic cysts.

Ключевые слова статьи: поджелудочная железа, киста:pancreascyst,

АктуальностьКоличество больных с кистами и свищами поджелудочной железы в последние годы увеличилось. Наиболее частой причиной кистообразования являются перенесенные деструктивные формыпанкреатита, которые осложняются кистами в 30-50% (1,3,4).Травма поджелудочной железы какэтиологический фактор образования кист находится на втором месте. Отмечается рост частоты кист, возникающих на фоне хронического панкреатита у больных с алкоголизмом. Реже встречаютсяпаразитарные кисты поджелудочной железы - эхинококковые, описторхозные. Врожденный характер кистозных образований наблюдается у 5-12% больных.Возможности развития таких опасных для жизни осложнений как нагноение кист, кровотечениев полость кисты, перфорация их, являются, по мнению большинства авторов, показанием к оперативному лечению.

Несмотря на многообразие оперативных вмешательств при кистах поджелудочнойжелезы, результаты их не совсем удовлетворяют хирургов: радикальные операции в большинствесвоем травматичиы, дают высокий процент осложнений, а при паллиативных вмешательствахнередки рецидивы заболевания.

Цель работы: Улучшить результаты диагностики и лечения больных с кистами поджелудочной железы.

Материалы и методы: В клинике хирургических болезней БГМУ на базе ГКБ №8 по поводу кист поджелудочной железы за последние 10 лет оперировано 56 человек (мужчин - 48, женщин - 8). Возраст больных варьировал от 24 до 70 лет. У 30 человек кисты появились после перенесенного деструктивногопанкреатита, у 18 они явились осложнением хронического панкреатита, чаще алкогольной этиологии. Травма железы стала причиной образования кист у 7 больных.В трех наблюдениях кисты носили рецидивирующий характер, первая операция у них былапроизведена в другом лечебном учреждении по поводу нагноения и заключалась в наружном дренировании.

Результаты и обсуждение: Клиническая картина кист поджелудочной железы складывалась из нескольких групп симптомов. Болевой синдром (постоянные ноющие боли, приступообразные с иррадиацией в спину илевое плечо) был обусловлен как заболеванием самой железы, так и давлением кист на соседниеорганы и был характерен для всех больных. Вторая группа симптомов объяснялась сдавлениемкистой гепатодуоденальной связки, выходного отдела желудка, двенадцатиперстной кишки. Онавыражалась вжелтухе, нарушении эвакуации изжелудка. Третья группа симптомов была связана свнешнесекреторной и инкреторной деятельностью железы (тошнота, жидкий стул, потеря веса) (2,4).

При осложнениях кист (нагноении, кровотечении в полость кисты, перфорации) определялась высокая температура, сопровождающаяся ознобом, усилением болей в результате гипертензии в кисте, быстром увеличении в размерах пальпируемого в проекции железы образования, признакахнарастающей анемии или появлении признаков внутрибрюшного кровотечения или перитонита (3,6,8).

В диагностике кист поджелудочной железы наиболее информативным считаем ультразвуковое сканирование. Оно позволяетточно определить локализацию кисты, изменения в самой железе, размеры ее, наличие камер иперегородок в полости ее, характер содержимого, толщину стенок т.е. дает возможность определять степень их зрелости что позволяет до операции визуализировать структуру ложных кист поджелудочной железы (2,7,8).

Кисты первой степени зрелости были выявлены у 16 (28 %) пациента, кисты второй степени зрелости — у 28 (50 %), а кисты третьей степени — у 12 (24 %) пациентов. В основу разделения кист по трем степеням зрелости легла классификация по определению степени зрелости капсулы кисты (6).

Первая группа кист, имеющая общие признаки на эхограммах, была представлена в виде образований различной формы и размеров с нечеткими контурами и сниженной эхогенностью. В отдельных случаях в полости кисты обнаружены эхопозитивные включения, которые были идентичны секвестрам. Главный панкреатический проток во всех случаях был не расширен.

Первый этап, или начальная стадия, формирования ложной кисты у больных с отзвучавшей клиникой острого панкреатита характеризуется следующими признаками: жидкостное образование различных размеров, неправильной формы с отсутствием капсулы. При показаниях к хирургическому лечению у этих больных можно выполнять лишь наружное дренирование.

Вторая группа кист на эхограммах была представлена в виде эхонегативного образования различных размеров, округлой формы с четкими контурами и капсулой толщиной 1–3 мм, которая прослеживалась по всей окружности. Расширения главного панкреатического протока также не обнаружено.

Ложные кисты второй степени зрелости представлены на эхограммах жидкостными образованиями округлой формы с наличием соединительнотканной капсулы толщиной от 1 до 3 мм, а следовательно, оперативное вмешательство у больных такого рода можно завершить формированием внутренних анастомозов.

Третья группа кист была представлена на эхограммах в виде образования округлой формы различных размеров с толщиной капсулы от 4 мм и более, которая прослеживалась по всей окружности. В отдельных случаях в просвете кист обнаружены включения. Кисты третьей степени зрелости на эхограммах определяются как образования округлой формы различных размеров с толщиной капсулы от 5 до 15 мм. Размеры последней вряд ли позволят ликвидировать эту кисту пункционным методом или с помощью внутреннего дренирования.

Для уточнения связи кист с панкреатическими протоками применялиэндоскопическую ретроградную панкреатографию. В трудных для диагностики случаях прибегали к компьютерной томографии, лапароскопии. У больных с кистами на фоне хроническогопанкреатита изучали внешнесекреторную и инкреторную функцию поджелудочнойжелезы.

Предоперационная подготовка больных с кистами поджелудочной железы и свищами включалав себя коррекцию нарушений обмена веществ, обязательную профилактику обострения хронического панкреатита.Все больные оперированы под общим обезболиванием. В зависимости от локализации кист,объема предстоящей операции применяли верхнюю срединную лапаротомию. Операцию начинали с пункции кисты. При осложненных кистах из их полости при пункцииполучали гной или кровь. Количество содержимого составляло от 150 до 4000 мл. Размер кистварьировал от 6 до 50 см в диаметре. Чаще встречались однокамерные полости, режемногокамерные. У 5 больных обнаружены множественные кисты (от двух до пяти), иногдасообщающиеся между собой. В большинстве случаев кисты были спаяны ссоседними органами - желудком, печенью, поперечно ободочной кишкой и ее брыжейкой. Локализация кист была следующей: головка железы – 11, тело - 15, граница головки и тела - 11,хвост - 12, граница тела и хвоста - 11.Многообразие форм кист, локализаций их, наличие осложнений определяло индивидуальныйподход к выбору объема и характера оперативных вмешательств (таблица 1).

Виды оперативных вмешательств при кистах ПЖ

Таблица 1

Операции	количество
Наружное дренирование	7
Пункция кисты подУЗ контролем	9
Цистодигестивное дренирование	12
Цистогастростомия	16
Плазменная обработка полости кисты с иссечением кисты	6
Резекция железы с кистой	6

Осложнения кист(перфорация, нагноение, кровотечение) требовали минимальной операции - наружного дренирования. Как правило, эти осложнения наблюдались у больных с еще несформированными стенкамикист. Другие виды оперативных вмешательств были у этих больных невозможны из-за тяжестисостояния, наличия сращений, рыхлости стенок. Наружное дренирование кист произведено у 12человек, в основном, в экстренном порядке. Технически эта операция сложности не представляла.Обязательным условием было разрушение всех перегородок в полости кисты. При кровотечениигемостаз осуществляли или прошиванием кровоточащего сосуда в стенке кисты или тампонадойполости при невозможности прошить кровоточащий сосуд или малом диаметре его. Недостатокэтих операций - формирование панкреатического свища в случаях, когда полость кисты связана смагистральными протоками, либо рецидив кисты после закрытия наружного свища. Эти осложнения (панкреатический свищ - 3, рецидив кисты -1) развились у 4 больных, которые в дальнейшемповторно оперированы.Локализация зрелых сформированных кист в области головки поджелудочной железы или награнице головки и тела, сообщение полости их с панкреатическим протоком, большие кисты телаи хвоста железы, интимно спаянные с соседними органами, служили показанием к внутреннемудренированию. При сформированных кистах головки железы, сообщающихся с панкреатическим протоком, массивных сращениях прибегали к внутреннему дренированию . Чаще это была цистоэнтеростомия (12 операций) либо цистостомию с выключенной по Ру тощей кишкой, либо с длинной петлей тощей кишки и брауновским соустьем.Анастомоз по Ру значительно снижает опасность инфицированиякисты, но из-за грубых сращений в области брыжейки поперечно-ободочной кишки, корня брыжейки тонкой кишки осуществить это вмешательство удавалось не всегда. В двадцати случаях, в связис особенностями анатомического положения кист по отношению к желудку, был выполненцистогастроанастомоз. При кистах тела и хвоста железы и при цистаденомах осуществляли резекцию части железы с кистой (6 операций). У 6 больных с кистами различной локализации была предпринята операция, разработанная в клинике, которая заключалась в частичном иссечении стенок кисты с последующей аргоноплазменной обработкой внутренней поверхности оставшихся отделов ее.

Во всех случаях соустье формировали шириной не менее 5 см в самом отлогом месте кисты.Послеоперационный период у всех больных протекал благоприятно. При контрольном ультразвуковом исследовании констатировали быстрое уменьшение размеров кист (редукцию).Рецидив кисты отмечен у двух пациентов. Послеоперационная летальность составила-3,5%. (2 больных)

Выводы:

1. С увеличением размера кисты и сроков ее существования возрастает риск развития осложнений.

2.Кисты диаметром более 6 см. не ликвидируется без хирургического вмешательства.

3. Применение аргоноплазменной обработки полости кисты уменьшает количество осложнений и рецидивов.

4. При выборе способа хирургического лечения ложных кист необходимо учитывать степень их зрелости.

5. Больным с кистами первой степени зрелости показано наружное дренирование под контролем УЗИ, при кистах второй степени возможно формирование цистодигестивных анастомозов, при кистах третьей степени необходимо выполнить удаление кисты.

Список литературы

1. Гостищев, В. К. «Диагностика и лечение осложненных постнекротических кист поджелудочной железы» / В. К. Гостищев, А. Н. Афанасьев, А. В. Устименко // Хирургия им. Н. И. Пирогова. 2006. № 6.

2. Диагностика и выбор метода хирургического лечения кист поджелудочной железы с использованием ультразвукового исследования / Л.В. Поташов, В.В. Васильев, Н.П. Емельянова [и др.] // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. — 2002. — № 36. — С. 23.

3. Кисты и свищи поджелудочной железы и их осложнения / И.Н. Гришин, В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич. — Минск: Выш. шк., 2009. — 272.

4. Кисты и кистозные опухоли поджелудочной железы / М.Е. Ничитайло, Ю.В. Снопок, И.И. Булик. — Киев, 2012. — 536.

5. Псевдокисты поджелудочной железы при рецидивирующем панкреатите: традиционная или минимально инвазивная хирургия / М.В. Данилов, В.П. Глабай, В.Г. Зурабани, А.В. Гаврилин // Клін. хірургія. — 2011. — № 1. — С. 35¬40.

6. Пункционное лечение неосложненных ложных кист поджелудочной железы / Е.Е. Ачкасов, Н.Л. Травникова, Е.В. Карамышева [и др.] // Материалы XX съезда хирургов Украины. — Тернополь, 2002. — Т. 2. — С. 196¬197.

7. Федорук, А. М. Эффективность малоинвазивных вмешательств под УЗИ-контролем при панкреатическом скоплении жидкости / А. М. Федорук, Е. В. Баранов, С. И. Третьяк // Новости лучевой диагностики. 2000. 2, приложение: С. 84–85.

8. Шалимов, А. А. Хронический панкреатит. Современные концепции патогенеза, диагностики и лечения / А. А. Шалимов [и др.]. Київ "Здоров'я", 2000.

 

Код для цитирования: Скопировать