V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Введение

К сожалению, природа наделила некоторых детей свойствами, которые могут препятствовать здоровому развитию, если их не лечить. Примерно у одного из 1000 детей есть такое заболевание обмена веществ, которое может привести к серьезным дефектам, ограничениям и даже к смерти. Чтобы можно было своевременно выявить и вылечить эти врожденные свойства, в развитых государствах обследуют всех новорожденных посредством анализа крови вскоре после рождения. Естественно, невозможно обследовать всех новорожденных на все врожденные заболевания. Для этого существует слишком много различных болезней. Поэтому скрининг (означает „простой поиск“) ограничивается заболеваниями, которые относительно часто выявляются у населения посредством стандартных профилактических обследований, на практике непонятными и еще неподдающимися лечению.

Сразу же после рождения в роддоме каждый ребенок проходит стандартное обследование. Цель такого обследования – убедиться, что ребенок здоров и не имеет возможных нарушений, представляющих угрозу для его жизни.

Последующая характеристика новорожденного касается ситуаций, с которыми педиатр встречается во время первого обследования детей в основном отделении. Перед обследованием ребенка врач знакомится с анамнезом матери и отца, с данными о течении беременности и родов и о состоянии ребенка непосредственно после рождения.

Во время обследования он обращает внимание главным образом на общий вид ребенка. Новорожденный обычно лежит на спине, его конечности находятся в состоянии умеренной флексии и голова повернута в сторону.

Объектом работы является новорожденный.

Предмет работы объективный осмотр новорожденных.

Целью работы является анализ объективного осмотра новорожденных.

Задачи работы:

1. Дать характеристику новорожденного в первые дни жизни.

2. Охарактеризовать принципы и формы осмотра новорожденного.

3. Проанализировать особенности объективного осмотра новорожденного.

4. Провести объективный осмотр новорожденного.

5. Составить анамнез.

Структура работы состоит из введения, двух глав, заключения, списка использованной литературы.

Глава 1 Теоретические основы объективного обследования новорожденных

1.1 Характеристика новорожденного

Период новорожденности — это период приспособления ребенка к самостоятельной внеутробной жизни. Он начинается с момента прекращения циркуляции крови в пуповинных сосудах и развития самостоятельного дыхания и кровообращения; одновременно начинаются процессы обратного развития боталлова и аранциева протоков и пупочных сосудов, а также закрывается овальное - отверстие между предсердиями.В течение этого периода в организме новорожденного происходит ряд важных изменений: выравнивается и продолжает нарастать весовая кривая, свидетельствующая о том, что ребенок восстановил вещества, потраченные им в первые дни жизни, и что организм его приспособился к условиям внеутробной жизни; отпадает пуповина и заживает пупочная ранка, ликвидируется желтуха новорожденных, устанавливается «грудной стул», формула крови, температура.

Для новорожденного в общем характерна незаконченность развития многих органов и систем. Ткани его нежны, богаты водой, клеточными элементами и сосудами, недостаточно функционально развиты, поэтому легко раздражимы и ранимы. Это относится, в частности, к коже, которая гиперемирована (так называемая эритема новорожденных), нежна, легко подвергается воздействию внешних раздражителей; последнее легко вызывает опрелость, слущивание эпидермиса, образование ссадин, которые могут служить входными воротами для различных микроорганизмов. Сопротивляемость новорожденного инфекциям понижена.

Физическое развитие новорождённых зависит от возраста его родителей, особенностей питания, условий жизни и количества предыдущих беременностей у матери. От пропорциональности телосложения и питания новорождённого зависят его адаптационные возможности после рождения. Средние значения показателей физического развития изучены у плодов и новорождённых любого гестационного возраста.

У каждого новорождённого в первые сутки жизни обязательно нужно определить основные параметры физического развития и зрелость и определить их соответствие гестационному возрасту.

Гестационный возраст ребенка — количество полных недель от первого дня последней менструации до даты родов матери. Массу тела не считают критерием гестационного возраста.

Для оценки физического развития новорождённого используют средние статистические значения основных антропометрических показателей (массы тела, длины, окружности головы и окружности груди) и обязательно сопоставляют их с гестационным возрастом. По статистическим данным, Р10–Р90 (или М±2s) относят к нормальным физическим показателям для данного гестационного возраста.

· Доношенные — новорождённые, родившиеся при сроке беременности от 37 до 42 недель. · Переношенные — новорождённые, родившиеся при сроке беременности 42 недель и более. · Недоношенные — новорождённые, родившиеся при сроке беременности менее 37 недель.

Применяют также термин «низкая масса тела при рождении», который применяют для характеристики новорождённых с массой тела менее 2500 г при любом сроке беременности.

· Очень низкая масса тела при рождении (менее 1500 г при любом сроке гестации).

· Экстремально низкая масса тела (масса тела менее 1000 г).

В МКБ10 в разделе Р05–Р08 «Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода» определены основные параметры недоношенных новорождённых. Крайне незрелыми считают недоношенных при сроке беременности менее 28 полных недель.

Различают также следующие категории новорождённых.

· Новорождённые с низкой массой тела, у которых внутриутробное развитие соответствует гестационному возрасту, и они имеют нормальную длину тела.

· Доношенные и недоношенные, имеющие сниженные массу и длину тела по отношению к должным значениям этих показателей для данного гестационного возраста. Эти новорождённые (маленькие к гестационному возрасту) внутриутробно развивались с ЗРП, с отставанием в длине и массе тела (масса тела ниже 10го центиля для данного гестационного возраста). В МКБ10 новорождённых с замедленным ростом и недостаточностью питания плода выделили в рубрику Р05 [дети с малыми размерами (массы тела и длины) для гестационного возраста].

· Большим для данного гестационного возраста считают новорождённого с массой тела выше 90го центиля для данного гестационного возраста.

Оценка состояния доношенного новорождённого с низкой массой тела имеет большое практическое значение в виду различий между недоношенными и новорождёнными с ЗРП с точки зрения прогноза возможных нарушений в периоде адаптации к внеутробной жизни и развития патологических состояний.

Зрелость новорождённого — один из наиболее важных показателей внутриутробного развития. Её определяют по совокупности морфологических, клинических, функциональных и биохимических признаков при сопоставлении с должными значениями для данного гестационного возраста новорождённого. Очевидно, что у каждого новорождённого важно определить степень зрелости для данного гестационного возраста. Незрелость считают одним из признаков ЗРП, однако классификации незрелости в МКБ10 нет.

Правильный уход за новорожденным имеет целью оградить его от вредных воздействий окружающей среды и создать наиболее благоприятные условия для его развития. Уход должен быть построен на принципе строгой асептики. Необходимо соблюдать хирургическую чистоту по отношению к пуповине и педантичную чистоту во всем, что касается ребенка, создать и неустанно поддерживать правильный режим в отношении кормления, одежды, воздуха, света, а также согревания ребенка. Температура детских комнат должна поддерживаться на уровне 20—22°. Большое значение имеет и личная гигиена персонала: гигиенический душ перед началом работы, чистый халат, косынка, полностью покрывающая волосы, частое и тщательное мытье рук; во время работы— маска из 4 слоев марли.

При поступлении ребенка из родильной в детскую комнату его одевают в нагретое белье и укладывают в кроватку на бок; вокруг шеи и под подбородок закладывают пеленку ввиду возможности рвоты. Надо внимательно следить за состоянием новоприбывшего, у которого может наступить рвота, синюха, кровотечение из пуповины. При обнаружении у новорожденных в первые часы жизни пульса 100 и меньше или 140 и больше ударов в минуту врач обязан тщательно осмотреть новорожденного и вторично оценить его состояние.

Перед утренним кормлением всем детям делают утрений туалет. Сестра раздевает ребенка на пеленальном столе и осматривает все тело, особенно складки за ушами, ладони, где кожа часто мацерируется. Лицо обмывает ваткой, смоченной в теплой кипяченой воде; влажной ваткой протирает также шейные складки, ушные раковины, за ушами и ладони; затем обсушивает все тело. Глаза промывают ваткой, смоченной в 2% растворе борной кислоты, каждый глаз отдельной ваткой. Протирать рот, а также нос не следует. В случае наличия корочек в нос можно впустить несколько капель теплого вазелинового масла. Ребенка подмывают. Если где-нибудь в складках или на ягодицах есть покраснения, их следует смазать маслом. Пуповину осматривает врач; но если бинт на ней загрязнился, сестра обязана его сменить; если она обнаружит отпавшую пуповину, то, чисто вымыв руки, смазывает ранку йодом, покрывает ее кусочком стерильной -марли и накладывает бинт. Вслед за этим ребенку измеряют температуру (второй раз ее измеряют вечером), затем его взвешивают и пеленают.

В первые дни жизни ребенку надевают распашонку и подгузник, пеленают с головкой в пеленку, а затем заворачивают с ручками в одеяло с пододеяльником (пеленкой). Между пеленкой и одеялом кладут сложенную в несколько раз пеленку. Дня через 3—4, если температура детской комнаты позволяет, на ребенка можно надеть кофточку и завернуть в одеяло, оставив ручки свободными.

Пеленание детей производится перед каждым кормлением и один раз ночью, а детей с частым и жидким стулом пеленают и между кормлениями по мере надобности. При загрязнении ягодиц, паха, промежности их обмывают теплой текучей водой, осторожно обсушивают, прикладывая пеленку, а складки смазывают маслом.

Для новорожденных единственным естественным продуктом питания является материнское молоко.

Относительно времени первого прикладывания новорожденного к груди до настоящего времени нет-единого мнения. Некоторые акушеры рекомендуют прикладывать новорожденного в последовом периоде, в расчете усилить рефлекторным путем через акт сосания сокращения матки и достичь этим бескровного течения последового периода. Но это справедливо не получило признания, так как при таком методе сравнительно часто наблюдается неполная отслойка плаценты и связанное с этим усиление кровотечения. Небезразлично раннее прикладывание и для новорожденного, нуждающегося в первые часы жизни в возможно полном покое.Большинство акушеров и педиатров рекомендует начинать кормление новорожденного через 6—12 часов после окончания родов. При наличии у новорожденного признаков внутричерепной травмы, а у родильницы — выраженной интоксикации (тяжелый токсикоз беременности, острая инфекция и др.), а также после патологических родов и наркоза вопрос о времени первого прикладывания к материнской груди решается в каждом отдельном случае индивидуально.

Вялость сосания, наблюдающаяся нередко и у доношенных и, казалось бы, совершенно здоровых новорожденных, чаще всего является следствием родовой травмы, особенно если период изгнания был очень продолжительным или, наоборот, очень коротким. Если нет значительного нарушения мозгового кровообращения (отек мозга, кровоизлияние), то к концу первых же суток состояние новорожденного обычно улучшается, и в дальнейшем он сосет нормально.

Перед каждым кормлением палату, где лежат родильницы, тщательно убирают и проветривают, матери моют руки мылом и протирают марлевой салфеткой, пропитанной 0,25% раствором нашатырного спирта. Во время кормления нос и рот матери закрывают марлевой маской. Рукой сцеживают несколько капель молока, чтобы удалить из наружных частей молочных ходов нередко находящихся там микроорганизмов, попавших извне. В первые 3—4 дня мать кормит ребенка на боку, в дальнейшем сидя на краю кровати или на стуле. Во время кормления нужно следить за тем, чтобы ребенок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок и чтобы грудь не мешала его носовому дыханию.

1.2 Общая характеристика обследования новорожденного

Следует помнить, что даже незначительные отклонения в состоянии здоровья матери до и во время беременности, течение самой беременности и родов могут привести к развитию патологии у новорожденного ребенка. Необходим тщательный анализ анамнестических данных, который должен основываться на подробной информации о социально-бытовых и медицинских аспектах жизни жен­щины, пожелавшей стать матерью. Учитывая, что при сборе данной информации возможно вторжение в интимный мир женщины, специалисты перинатальной службы, акушеры­гинекологи, неонатологи, педиатры, детские невропато­логи, должны проявлять известную деликатность, чувство такта и сопереживания.

Сбор информации о фактах риска состояния здоровья матери, течения беременности и родов можно провести по нижеследующему плану.

1. Характеристика социально-бытовых условий: наличие стрессовых ситуаций; плохие жилищные условия; вредное производство; проживание в экологически опасных регио­нах; вредные привычки; плохое питание.

2. Характеристика прегравидарной патологии (болезни женщины, на фоне которых развивалась беременность): патология сердечно-сосудистой системы

эндокринная па­тология и нарушения обмена, гинекологические заболе­вания, осложнения предыдущей беременности.

3. Информация (если таковые имели место) о предыду­щих беременностях и развитии старших братьев и сестер будущего ребенка.

4. Характеристика течения настоящей беременности с указанием, на каком сроке беременности была выявлена патология.

5. Характеристика родового акта: длительность первого и второго периодов, использование лекарственных препа­ратов, длительность безводного периода, наличие патоло­гии со стороны пуповины, плаценты.

Первое тщательное объективное обследование новорожденного проводится в течение 24 часов после родов, а следующее - в какое-то время перед выпиской из больницы.

Внешний осмотр новорожденного. Осмотр новорожденно­го проводят после туалета ребенка, включающего гигиени­ческую ванну, и не ранее чем через 30 мин после кормле­ния. Он проводится в помещении при температуре 24—26°С, на подогреваемом пеленальном столе. Кожа новорожден­ного должна быть сухой.

Начало осмотра может сопровождаться громким эмо­циональным криком. Движения избыточные, не координи­рованные, атетозоподобные.

Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена — в нижнем), нижними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела располагается в области пупка, тогда как у взрослых — на уровне лонного сочленения. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции тела нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках развития скелета.

Выражение лица у здорового доношенного новорожденного спокойное, мимика живая, своеобразная. Однако на него накладывает отпечаток положение плода в родах. При разгибательных вставлениях (лобное, лицевое) лицо отечное, возможны обильные петехии, мимика бедная, голова обычно запрокинута. Болезнь новорожденного также отражена на выражении его лица. Оно становится недовольным, болезненным, неэмоциональным. Беспокойное выражение лица и испуганный взгляд нередко сопровождают субарахнои-дальные кровоизлияния и гипоксию головного мозга легочного генеза (дыхательную недостаточность), болевые ощущения, в частности при родовой травме. Гипомимичное, иногда маскообразное лицо характерно для детей с субду-ральными гематомами и билирубиновой энцефалопатией. При тазовом пред-лежании плода ноги могут быть резко согнуты в тазобедренных суставах и разогнуты в коленных.

Коммуникабельность — способность новорожденного вступать в контакт с осматривающим его с чувством эмпатии взрослым (см. гл. II) — важнейший критерий оценки состояния ребенка. Оценивают коммуникабельность по комплексу поведенческих реакций новорожденного на голос, лицо, прикосновение врача, на основании контакта глаза в глаза, смены выражения лица, изменения характера крика, а также по реакции неудовольствия при наличии дискомфорта (насильственное пробуждение, голод, мокрые пеленки и т.п.), скорости успокоения при устранении раздражающих факторов. В ответ на световой раздражитель ребенок теснее смыкает веки (если глаза закрыты) или жмурится (если глаза открыты). У ряда новорожденных уже в первые дни жизни отмечается фиксация взгляда на яркий предмет и даже слежение при его перемещении. При слуховом раздражении (хлопок руками) новорожденный зажмуривается (смыкает веки) — кохлеопальпебральныйрефлекс, а нередко у него даже возникает генерализованная реакция оживления со спонтанным рефлексом Моро. Врач делает заключение о коммуникабельности новорожденного лишь по завершении тщательного осмотра, но в записи статуса в историю развития эта оценка должна быть начальной.

Крик новорожденного оценивается как по эмоциональности, так и по интенсивности, длительности и модуляции. Начало осмотра нередко знаменуется громким эмоциональным криком.

Эмоциональный крик возникает в ответ на резкую смену окружающей среды (разворачивание, осмотр, болевое раздражение) и характеризуется кратковременностью, динамичными и адекватными модуляциями в ответ на ласковый голос, поглаживания осматривающего взрослого, изменение положения и взятие на руки. Частотная характеристика крика новорожденных соответствует 400—650 Гц (нотам от до до соль первой октавы). Крик с частотой 800—1200 Гц и возрастающе-убывающей модуляцией свидетельствует о наличии у ребенка боли.

Слабый крик или его отсутствие всегда должны вызывать беспокойство у врача, хотя у глубоконедоношенного ребенка это не самый существенный критерий оценки тяжести его состояния. У доношенных новорожденных афония может быть следствием проведения реанимационных мероприятий (травматичная интубация трахеи) или поражения ЦНС: субдуральной гематомы, кровоизлияния в желудочки мозга, внутриутробных инфекций или тяжелого соматического заболевания. Слабый и неэмоциональный крик может быть при гипогликемии.

Раздраженный (мозговой) крик сопровождает субарахноидальные кровоизлияния, повышение внутричерепного давления иного генеза, болевой синдром.

Монотонный (неэмоциональный) оттенок крика бывает при врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии, гипогликемии.

Гнусавый крик свидетельствует о поражении каудальной группы черепно-мозговых нервов (чаще проводящих путей, нежели ядер) или надъядерных волокон, связанных с этими ядрами.

Высокочастотный крик характерен для гипомагниемий и гипокальциемий.

Длительность крика здорового ребенка адекватна действию раздражителя (голод, тактильные или болевые раздражения, мокрые пеленки); вскоре после его устранения крик прекращается (эмоциональный крик). При синдроме гипервозбудимости и внутричерепной гипертензии эта взаимосвязь нарушена.

Особенности крика новорожденного могут способствовать диагностике нек торых наследственных заболеваний (синдром кошачьего крика, болезнь Дауна).

У здоровых доношенных новорожденных движения избыточные, некоординированные, нередко атетозоподобные. Особенности двигательной активности связаны с преобладанием паллидарной системы и недостаточной миелинизацией. У больных новорожденных двигательная активность (как спонтанная, так и в ответ на раздражение) нередко изменена. Ее ослабление возможно при поражениях ЦНС и при соматических заболеваниях, может возникать как на фоне низкого мышечного тонуса, так и при его значительном повышении (скованность движений).

Спонтанная двигательная активность у здоровых новорожденных обычно заключается в периодическом сгибании и разгибании ног, их перекресте, отталкивании от опоры (в положении на животе отталкивание ног от ладони врача, прикасающейся к стопам ребенка, —рефлекс ползания по Бауэру), движениях рук на уровне груди в плечевых, локтевых и лучезапястных суставах со сжатием кистей. Наличие хореатического компонента в движениях, физиологичного для новорожденных, является следствием преобладания экстрапирамидной регуляции моторики и может проявляться, в частности, беспокойством языка, независимыми друг от друга движениями пальцев, их растопыриванием.

Повышение спонтанной двигательной активности (гипервозбудимость) у новорожденных связывают с отсутствием контроля высшего (коркового) звена двигательного анализатора. Незначительную (скрытую) гипервозбудимость можно выявить при помощи симптома Ильпо — вздрагивание или возникновение рефлекса Моро при постукивании пальцем по грудине. При внешнем осмотре можно отметить следующие признаки повышенной нервно-рефлекторной возбудимости.

Мышечный тонус. Является важной характеристикой состояния новорожденных. Характерно физиологическое усиление тонуса мышц-сгибателей (флек-сорная поза), которое обусловливает позу ребенка: голова слегка приведена к груди, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к боковой поверхности грудной клетки, кисти сжаты в кулачки, ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах. В положении ребенка на боку голова иногда слегка запрокинута. Некоторое снижение мышечного тонуса в первые минуты, а иногда и часы жизни в случае последующего его восстановления не следует расценивать как поражение цнс. Различают активный (поза) и пассивный мышечный тонус.

Активный мышечный тонус у здорового доношенного новорожденного описывают как эмбриональную позу (руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу, кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей лежат под четырьмя остальными, ноги отведены в тазобедренных суставах, согнуты, в стопах преобладает тыльное сгибание) — такая поза является следствием флекторного повышения тонуса. Об активном мышечном тонусе можно судить также на основании пробы с вентральной поддержкой (см. рис. 5.5).

Ориентировочные показатели нормального пассивного мышечного тонуса: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального отростка грудины; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в лучезапястных суставах — до 1 5 0 ° ; отведение в сторону бедер — на 7 5 ° в каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом 9 0 ° бедре возможно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При подтягивании новорожденного за запястья происходит небольшое разгибание в локтевых суставах, после чего наступает снова повышение тонуса флексоров с подтягиванием ребенка к рукам врача.

Симптом вялых плеч. Новорожденному придают вертикальное положение, поддерживая его за подмышечные области. Если голова ребенка уходит в плечи, это может быть симптомом ишемического поражения парасаггиталь-ных зон головного мозга.

Повышение мышечного тонуса возможно при гипоксически-ишемической энцефалопатии, субарахноидальном кровоизлиянии, двойном менингите, билиарной энцефалопатии, внутриутробной инфекции с поражением ЦНС. Наряду с повышением мышечного тонуса может возникать его перераспределение. Экстензорное повышение мышечного тонуса проявляется опистотонусом: голова запрокинута, ноги (а нередко и руки) разогнуты и часто скрещены, кисти сжаты в кулаки. Такое состояние характерно для менингита и энцефалита, гипоксически-ишемической энцефалопатии III степени, билирубиновой энцефалопатии.

Ослабление мышечного тонуса у новорожденных может быть обусловлено недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус может свидетельствовать о перенесенной тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности. Снижение мышечного тонуса сопровождает такие метаболические нарушения, как гипогликемия и ацидоз. Оно характерно и для тяжелых соматических заболеваний новорожденных. Низкий мышечный тонус отмечают также при некоторых наследственных болезнях: как хромосомных (болезнь Дауна), так и обмена, эндо-кринопатиях.

Резкое ослабление мышечного тонуса и спонтанной двигательной активност характерно для глубоконедоношенных детей, гипераммониемии, наследственной спинальной амиотрофии Вернига—Гоффмана, врожденных и наследственных миопатий.

Изменения мышечного тонуса обусловливают возникновение некоторых патологических поз новорожденного.

Патологические позы

Поза лягушки — руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Такая поза является физиологической для глубоконедоношенных детей. У доношенных новорожденных она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Возникает при внутричерепных кровоизлияниях (субдуральная гематома, кровоизлияния в желудочки мозга), острой надпо-чечниковой недостаточности, поражении верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, тяжелых соматических заболеваниях.

Опистотонус — голова запрокинута из-за ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц-экстензоров. Характерна для гнойных менингитов, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.

Поза фехтовальщика — голова повернута лицом к плечу, одноименные Рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сторону. Другая нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе. У новорожденных встречается нечасто. Оценивается в положении ребенка на спине при позиции головы по средней линии тела. Появляется при внутричерепной родовой травме.

Голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу. Попытка разгибания нижних конечностей сопровождается криком, беспокойством ребенка. Эта своеобразная поза иногда возникает при гнойных менингитах.

Ослабление мышечного тонуса у новорожденных может быть обусловлено недоношенностью или незрелостью. У доношенных детей низкий мышечный тонус может свидетельствовать о перенесенной тяжелой гипоксии, субдуральном кровоизлиянии, острой надпочечниковой недостаточности. Снижение мышечного тонуса сопровождает такие метаболические нарушения, как гипогликемия и ацидоз. Оно характерно и для тяжелых соматических заболеваний новорожденных. Низкий мышечный тонус отмечают также при некоторых наследственных болезнях: как хромосомных (болезнь Дауна), так и обмена, эндо-кринопатиях.

Резкое ослабление мышечного тонуса и спонтанной двигательной активност характерно для глубоконедоношенных детей, гипераммониемии, наследственной спинальной амиотрофии Вернига—Гоффмана, врожденных и наследственных миопатий.

Изменения мышечного тонуса обусловливают возникновение некоторых патологических поз новорожденного.

Патологические позы

Поза лягушки — руки вяло лежат вдоль туловища, ноги находятся на поверхности пеленальника, широко разведены в тазобедренных и слегка согнуты в коленных суставах. Такая поза является физиологической для глубоконедоношенных детей. У доношенных новорожденных она свидетельствует о резком снижении мышечного тонуса. Возникает при внутричерепных кровоизлияниях (субдуральная гематома, кровоизлияния в желудочки мозга), острой надпо-чечниковой недостаточности, поражении верхних сегментов шейного отдела спинного мозга, тяжелых соматических заболеваниях.

Опистотонус — голова запрокинута из-за ригидности затылочных мышц, руки вытянуты вдоль туловища, кисти сжаты в кулачки, ноги разогнуты в коленных суставах и перекрещены на уровне нижней трети голеней. Данная поза связана с резким повышением тонуса мышц-экстензоров. Характерна для гнойных менингитов, субарахноидального кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии.

Поза фехтовальщика — голова повернута лицом к плечу, одноименные Рука и нога находятся в разгибательном положении, причем рука отведена в сторону. Другая нога несколько отведена в тазобедренном и согнута в коленном суставе. У новорожденных встречается нечасто. Оценивается в положении ребенка на спине при позиции головы по средней линии тела. Появляется при внутричерепной родовой травме.

Голова слегка запрокинута, ноги резко согнуты в коленных и тазобедренных суставах и плотно приведены к животу. Попытка разгибания нижних конечностей сопровождается криком, беспокойством ребенка. Эта своеобразная поза иногда возникает при гнойных менингитах.

Нарушения массы тела отражают особенности внутриутробного развития.

Макросомия выражена у детей с диабетической фетопатией, у переношенных при синдроме Беквита.

Низкая масса тела при рождении по отношению к сроку гестации называется задержкой внутриутробного развития (ЗВУР) и может сопровождаться и отставанием длины тела от срока гестации (симметричная ~ гипопластическая форма — ЗВУР) или нет (асимметричная — гипотрофическая форма — ЗВУР). Возможна в случае тяжелого, длительного (более 4 нед.) гестоза второй половины беременности, неполноценного питания беременной женщины, аномалий развития плода (атрезия пищевода), хромосомных болезней (синдром Эдвард-са, Патау), внутриутробной инфекции. Подробнее о ЗВУР см. гл. III.

Наличие дизэмбриогенетических стигм свидетельствует о нарушении внутриутробного развития. Диагностически значимым для констатации наследственной или врожденной патологии считают обнаружение 5 стигм и более.

Habitus новорожденного в некоторых случаях сразу позволяет заподозрить Наличие заболевания, особенно наследственного характера (болезнь Дауна, синдром Эдвардса, синдром Патау, хондродистрофия, несовершенный остео-генез и др.). Это не исключает необходимость консультации врача-генетика И верификации диагноза.

Запах. Своеобразный запах, исходящий от новорожденного, может быть одним из ранних симптомов наследственных болезней обмена (мышиный — при фенилкетонурии, вареных овощей или кленового сиропа — при нарушении обмена валина, лейцина, изолейцина). Следует иметь в виду, что запах может появиться не с первых дней жизни ребенка. Кроме того, собственный запах ребенка надо дифференцировать с запахами, обусловленными вводимыми ему медикаментозными средствами (антибиотиками, витаминами).

Кожа здорового доношенного ребенка нежная, эластичная, бархатистая на ощупь. Если собрать ее в складку, она тут же расправляется. Некоторая ее суховатость обусловлена низкой функциональной активностью потовых желез. Кожа только что родившегося ребенка покрыта творожистой смазкой (vernix caseosa), которую в настоящее время не принято удалять, так как она служит защитой от инфицирования.

При осмотре кожи новорожденного можно выявить ряд особенностей, не относящихся к патологии:

МШа — беловато-желтые точки, выступающие над поверхностью кожи. Наиболее характерная их локализация — кончик и крылья носа, реже — носогубный треугольник. Это ретенционные кисты сальных желез; к середине — концу периода новорожденное™ они, как правило, исчезают; лечения не требуют.

Необильные петехиальные кровоизлияния в кожу предлежащей части и кровоизлияния в склеры. Их возникновение связано с повышенной проницаемостью сосудистых стенок у новорожденных. Появляются в процессе родов. Кровоизлияния в склеры тем не менее могут свидетельствовать о травматичное™ родового акта.

Телеангиэктазии — красновато-синюшные сосудистые пятна. Локализуются на спинке носа, верхних веках, на границе волосистой части головы и задней поверхности шеи. Не выступают над поверхностью кожи. Исчезают при надавливании, что является дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отграничить их от гемангиомы. Представляют собой локальное расширение мелких сосудов кожи.

Цвет кожных покровов здорового новорожденного зависит от его возраста. В первые минуты после рождения возможны акроцианоз (рук и ног), дисталь-ный цианоз (кистей и стоп), периоральный цианоз (вокругрта), что обусловлено перестройкой кровообращения после рождения и нарастающей гипоксией в родах. Реже ребенок рождается целиком розово-красного цвета. После проведения первого туалета или через несколько часов после рождения кожные покровы у большинства детей приобретают ярко-розовый оттенок (физиологическая эритема). Это происходит вследствие реакции периферических сосудов на тактильные и температурные раздражения и обусловлено особенностями вазомоторного контроля и парезом прекапиллярных сфинктеров. Данное состояние адаптации носит название физиологическая эритема. У доношенных детей она держится 1 — 2 суток, а у незрелых и недоношенных — 1—1,5 недели.

У переношенных детей кожа сразу после рождения сухая, с участками деск-вамации, мацерации в области стоп и ладоней. Тургор тканей снижен. Подкожная жировая клетчатка истончена, кожа выглядит дряблой.

В середине вторых, а чаще на третьи сутки жизни у 6 0 — 7 0 % детей кожа приобретает иктеричный оттенок. Желтушное окрашивание появляется прежде всего на лице и в межлопаточных областях, затем на туловище и конечностях. Склеры, слизистые оболочки, кожа кистей и стоп остаются обычной окраски. Максимум желтухи у доношенных детей приходится на 3—4-е сутки жизни, а к концу первой — середине второй недели она исчезает. Возникновение этой физиологичной для новорожденных желтухи (с максимумом уровня непрямого билирубина в сыворотке крови до 205 мкмоль/л) связано с рядом особенностей билирубинового обмена; она относится к пограничным состояниям. Более раннее появление желтухи, высокая ее интенсивность, затяжной (более 8—10 дней) или волнообразный характер заставляют трактовать ее как патологическую.

Желтоватое окрашивание кожных покровов при рождении иногда встречается у детей, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию. Оно обусловлено прокрашиванием кожи меконием. Обычно в подобных случаях отмечают также пропитывание меконием пуповины.

Патологические изменения кожи. Общий цианоз, отмечающийся у здоровых детей в первые секунды жизни, является нередко транзиторным и лечения не требует. Наличие стойкого цианоза может служить диагностическим признаком ряда заболеваний. Патологический цианоз может быть либо постоянным, либо возникает периодически (приступы цианоза). Условно выделяют три группы причин, вызывающих цианоз.

Центрального характера — при асфиксии, внутричерепной родовой травме, травме шейного отдела спинного мозга, внутриутробных инфекциях с поражением ЦНС, гипогликемии (так как при этом состоянии в первую очередь страдает головной мозг).

Легочного генеза — пневмония, пневмопатии, пневмоторакс, диафраг-мальная грыжа, аплазия легкого и т.д.

3. Кардиальный — врожденные пороки сердца синего типа, наличие артериовенозных шунтов (персистирующий артериальный проток, открытое овальное окно).

Цианоз у новорожденных нередко связан с комплексом причин, и трактовка его бывает затруднительна, что заставляет прибегать к дополнительным методам исследования (определение КОС, рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ультрасонографическое и допплерографическое исследование сердца и кровотока, нейросонография, люмбальная пункция и т.д.).

Цианоз лица, отмечающийся с момента рождения и длящийся в течение нескольких суток, в ряде случаев вызван обильными петехиями в коже лица и исчезает после их рассасывания. Особенно он характерен для детей, у которых во время родов произошло тугое обвитие пуповины вокруг шеи.

Акроцианоз и дистальный цианоз в раннем неонатальном периоде может появляться и у здоровых доношенных детей, особенно при нарушении температурного режима в отделении. Не следует относить к патологии и периоральный цианоз, возникающий у детей первых дней жизни при крике и беспокойстве. Стойкий периоральный цианоз может быть симптомом заболевания — чаще кардиогенного генеза.

Цианоз и некоторая отечность ног является отличительной чертой детей, родившихся в тазовом (чаще ножном) предлежании. Этот же симптом у детей данной группы может говорить о повреждении спинного мозга на уровне поясничных сегментов. Изолированный цианоз верхней конечности возможен в случае выпадения ручки в родах при поперечном положении плода. Иногда он сопровождает травму шейного отдела спинного мозга .

Бледность кожи при рождении, в отличие от цианоза, всегда настораживает неонатолога. Она может свидетельствовать о тяжелой гипоксии смешанного генеза (белая асфиксия), внутричерепной родовой травме или повреждении шейного отдела спинного мозга. Пролонгированная бледность является непременным признаком анемического синдрома у новорожденных (анемическая форма гемолитической болезни, другие гемолитические анемии, фетофетальная и фетоматеринская трансфузия, кровоизлияния и кровотечения во внутренние органы). Бледность кожи характерна также для острой надпочечниковой недостаточности, некоторых врожденных пороков сердца, перинатальных инфекций.

Бледность кожи, особенно нарастающая в динамике, является абсолютным показанием для проведения срочного исследования содержания гемоглобина и эритроцитов в периферической крови, а также определения гематокритного числа, КОС крови.

Сероватый (землистый) оттенок кожа приобретает при тяжелом течении перинатальных инфекций. Он обусловлен токсическим действием на мелкие сосуды кожи продуктов жизнедеятельности микроорганизмов. Нередко землистый цвет кожи сочетается с ее бледностью и иктеричностью. Серовато-бледный колорит кожи характерен для метаболического ацидоза.

Желтушность кожи сопровождает многие болезни новорожденных. Интенсивность, оттенок и длительность иктеричности зависят от характера заболевания.

Мраморность кожи лишь иногда можно считать физиологической для недоношенных детей. У доношенных новорожденных она служит признаком незрелости, охлаждения или поражения вегетативного отдела ЦНС. Мраморность кожи пораженной конечности отмечают при акушерских параличах руки.

О нарушении центральной регуляции сосудистого тонуса свидетельствует симптом Арлекина — периодическое появление ярко-красного окрашивания одной половины лица, туловища, одноименных конечностей и побледнение другой половины тела. Встречается при внутричерепных кровоизлияниях и у глубоконедоношенных детей.

Мацерация кожных покровов у непереношенных детей с перинатальным поражением ЦНС говорит о повреждении ее вегетативного отдела.

Оценив состояние кожи ребенка визуально, педиатр проводит ее пальпацию. При этом оцениваются температура, эластичность, тургор кожи и подкожно-жировой клетчатки, влажность.

Кожа здорового новорожденного теплая на ощупь. В первые часы после рождения она может становиться как бы прохладной (особенно конечности), что связано с физиологическим понижением температуры тела. Снижение температуры кожи ребенка в последующие дни жизни всегда настораживает. Оно может быть обусловлено нарушением температурного режима в отделении, недоношенностью или незрелостью ребенка. При уходе за такими детьми используют кувезы различного типа, источник лучистого тепла.

Понижение температуры тела, особенно у недоношенных новорожденных, иногда сопровождается отеком (уплотнением) кожи и подкожно-жировой клетчатки, который появляется вначале на ногах и в нижних отделах передней брюшной стенки. В дальнейшем возможно его распространение на кожу туловища, рук и лица. Кожа плотная, чаще бледноватая, не собирается в складку. Состояние ребенка ухудшается. Подобная клиническая картина встречается при склереме и склередеме (см. гл. XIII).

Врожденный отек характерен для детей с тяжелой формой гемолитической болезни новорожденных по Rh-антигену, монозиготной формой талассемии, некоторыми внутриутробными инфекциями (см. гл. XVII).

Снижение тургора тканей встречается при гипотрофии (как внутриутробной, так и постнатальной), обезвоживании (чаще у недоношенных), при перинатальных инфекциях, врожденном гипотиреозе.

Сухая кожа характерна для переношенных детей, обеих форм врожденного ихтиоза, гипотиреоза, некоторых наследственных заболеваний (болезнь Дауна) и др. Повышение влажности кожи новорожденных встречается редко в связи с особенностями функционирования потовых желез.

Повышение температуры тела возможно как при дефектах ухода, так и при заболевании новорожденного. Перегревание недоношенного ребенка приводит к так называемой кувезной лихорадке, которая обычно сопровождается ухудшением его состояния, вялостью, отказом от пищи. Перегревание и нарушение питьевого режима доношенного новорожденного чаще сопровождается его беспокойством, сухостью кожи и слизистых, настойчивым хрипловатым криком. Выражение лица испуганное, глаза блестят, возможен тремор конечностей, тургор тканей снижен, кожа иногда бледнеет. Ребенок жадно пьет, но нередко срыгивает. В запущенных случаях двигательная активность и мышечный тонус снижаются, глаза закрыты, крик вялый или отсутствует, сосательный рефлекс ослаблен.

В генезе данного состояния, которое принято называть транзиторной лихорадкой, лежит нарушение водно-электролитного баланса, гиперэлектролитемия, гемоконцентрация и изменение гемодинамики на уровне микроциркуля-торного русла.

Гипертермия как симптом болезни у недоношенных новорожденных встречается реже, чем у более старших детей, даже при таких тяжелых заболеваниях, как сепсис и гнойный менингит. У доношенных новорожденных гипертермия сопровождает перинатальные инфекции, чаще бактериального характера. Может быть также при поражении ЦНС (внутричерепные кровоизлияния, били-рубиновая энцефалопатия).

Изменение температуры кожи, выявленное пальпаторно, является показанием для контрольной термометрии с целью своевременного проведения неотложных корригирующих мероприятий. В дальнейшем измеряют температуру с интервалами 1 — 2 ч вплоть до ее нормализации.

Особого внимания в неонатальной практике заслужи­вает изучение пупочной области. Необходимо уделить вни­мание пяти моментам:

1) состоянию пупочного остатка (сочный, толстый пуповинный остаток — возможность соскальзывания лигату­ры и кровотечения, эмбриональной грыжи небольших раз­меров; тонкий, имбибированный меконием пуповинный остаток — возможность инфицирования, гипоксии);

2) состоянию кожи пупочного кольца (гиперемия и отек — омфалит — риск сепсиса);

3) срокам

отпадения пуповинного остатка (в норме пуповинный остаток отторгается самопроизвольно к 4-5-м сут, задержка отторжения — риск инфекции, сепсиса);

4) характеру отделяемого из пупочной ранки (сероз­ное, гнойное отделяемое в комплексе с отеком и гипере­мией пупочного кольца — риск сепсиса);

5) вовлечению в воспалительный процесс пупочных сосудов (пальпация тяжа в диастазе прямых мышц живота выше пупка — пупочный флебит; пальпация тяжей немного латеральнее средней линии ниже пупка — пупочный арте­риит — очень высокий риск сепсиса).

1.3 Особенности объективного исследования

При объективном исследо­вании проводится пальпация живота. Сальника у новорож­денного нет, поэтому органы брюшной полости легко до­ступны пальпации. Затем пальпируют конечности, охватив их руками, осторожно двигая руками и ногами в суставах.

В первую очередь, если ребенок спокоен, проводят осмотр живота и пальпацию органов брюшной полости, так как даже при незначительном беспокойстве ребенка информативность этого исследования резко снижается. Пальпацию проводят осторожно, подушечками пальцев. Перкутируют новорожденных методом непосредственной перкуссии, причем нередко приходится ориентироваться не на звук, а доверять тактильным ощущениям. Аускультацию следует проводить при помощи стетоскопа, предназначенного специально для новорожденных и детей младшего возраста. Использование фонендоскопов больших размеров вызывает затруднения при локализации аускультативных данных. При обследовании недоношенных детей его даже не всегда удается плотно прижать к исследуемому участку грудной клетки.

Осмотр слизистой полости рта (если его не удалось провести при исследовании рефлекса Бабкина), конъюнктивы, определение степени разведения ног в тазобедренных суставах, исследование рефлекса Переза следует проводить на заключительном этапе обследования, так как эти манипуляции нарушают контакт с новорожденным.

Подсчет числа дыханий и сердечных сокращений желательно проводить во время сна (т.е. в кроватке, до начала осмотра), так как эти величины у новорожденных детей очень лабильны.

Голова новорожденного может быть брахицефалической, до-лихоцефалической и, нередко, неправильной формы. Последнее зависит от положения плода в родах и конфигурации костей черепа при прохождении по родовым путям. Характерно преобладание размеров мозгового черепа над лицевым. Башенная форма черепа бывает при некоторых внутриутробных инфекциях (токсоплазмоз) и наследственных заболеваниях (синдром Марфана). Окружность головы доношенного новорожденного обычно составляет 3 4 — 3 7 см, что, как правило, на 1 — 3 см больше окружности грудной клетки. При отклонении окружности головы и индекса Тура (грудоголовной показатель) от средних величин можно думать о микро- или гидроцефалии. Для последней также характерны глубоко посаженные глаза и нависающие лобные бугры.

Измерение окружности головы в родильном доме повторно целесообразно проводить не ранее чем на 3-й день жизни, так как к этому сроку изменяется конфигурация и обычно исчезает родовой отек.

Пальпация головы. Родовой отек (родовая опухоль) встречается у большинства новорожденных при родах в головном предлежании; он имеет тестоватую консистенцию, не ограничен размерами одной кости.

Кефалогематома (наружная) — кровоизлияние под надкостницу. Ограничена размерами одной кости, по периметру пальпируется костный валик. При бимануальной пальпации определяется флюктуация.

Кровоизлияния под апоневроз не ограничены размерами одной кости, характерна флюктуация. Осложнения: инфицирование, гипербилирубинемия, реже — анемия.

Мозговые грыжи — мягкие эластичные образования, выступающие над поверхностью свода черепа. Локализованы по ходу швов черепа, иногда в области спинки носа. Лечение нейрохирургическое.

Инфильтраты и уплотнения кожи и подкожно-жировой клетчатки волосистой части головы чаще ятрогенного характера — на месте инъекций, наложения ложек акушерских щипцов, кожно-головных щипцов (в последнее время у живых плодов практически не применяются).

Абсцессы волосистой части головы. Характерны отек кожи и подкожно-жировой клетчатки, покраснение кожи над абсцессом, иногда флюктуация. Лечение — опорожнение и дренирование, антибактериальная терапия парентерально.

Изменение плотности костей черепа. Увеличение плотности характерно для перенашивания; податливые кости черепа — результат недостаточной минерализации, характерны для детей, родившихся преждевременно.

Локальные утолщения кости свода черепа (дизостозы) относят к дизонтоге-нетическим стигмам.

Лакунарные дефекты костей свода черепа — окончатый череп. Этиология неясна, возможна связь с дефектами питания матери во время беременности, внутриутробными инфекциями. Минерализуются в течение первого года жизни.

Истончение костей свода черепа (чаще одной из теменных костей). При надавливании образуется небольшая вмятина, которая самостоятельно выправляется (симптом фетровой шляпы). Этиология неясна. Минерализуется в течение первого года жизни.

Переломы костей свода черепа. Пальпаторно может определяться крепитация, небольшой отек. Травматический перелом локализуется чаще в области теменной кости, нередко на месте наложения ложки акушерских щипцов. Множественные патологические переломы характерны для несовершенного остеогенеза.

При подозрении на перелом костей черепа необходимо рентгенологическое исследование.

Пальпаторная перкуссия свода черепа. Проводится крайне осторожно. При гидроцефалии возможен звук треснувшего горшка. При наличии эпиду-ральных и субдуральных гематом может определяться притупление перкуторного тона над зоной кровоизлияния.

Аускультация головы. Наличие грубого сосудистого шума при аускультации свода черепа может свидетельствовать о наличии аневризмы сосудов мозга. Локализация шума в области задней черепной ямки характерна для опухоли мозжечка.

Отсутствие костей свода черепа наблюдается при анэнцефалии. Дети нежизнеспособны.

Швы и роднички пальпируют осторожно. У здоровых детей они обычно находятся на уровне края костей, их образующих. Выбухание и пульсацию большого родничка при крике ребенка не следует относить к патологии. Постоянное выбухание швов и родничков свидетельствует о повышении внутричерепного давления (гидроцефалия, менингит, внутричерепные кровоизлияния)

Западение большого родничка отмечают при эксикозе и, иногда, при гнойном менингите.

Размеры большого родничка индивидуальны, обычно составляют от 1 до 3 см между краями противоположных костей. Маленькие размеры или раннее закрытие большого родничка не могут привести к краниостенозу. Маленький родничок у большинства доношенных новорожденных закрыт. Широкие швы и незакрытый малый родничок бывают у доношенных новорожденных при врожденном гипотиреозе, внутриутробной гипотрофии, гидроцефалии.

У доношенных детей сагиттальный шов обычно открыт и ширина его не превышает 3 мм; остальные швы черепа пальпируются на стыке костей. При такой конфигурации головы, когда теменные кости черепа заходят друг на друга, измерение сагиттального шва не проводят. Боковые роднички открыты только у недоношенных детей.

Осмотр лица. Лицо здорового новорожденного относительно симметрично. Иногда при крике ребенка можно отметить незначительную сглаженность но-согубного треугольника, которая исчезает в течение раннего неонатального периода.

Асимметрия лица может быть связана с аномалиями развития (гипоплазия одной половины лица), врожденным дакриоциститом, инфекцией (остеомиелит верхней челюсти), поражением черепно-мозговых нервов.

Врожденный дакриоцистит проявляется с момента рождения или с первых дней жизни. Процесс чаще односторонний. В медиальном углу глаза отмечают плотное образование размером с крупную горошину. При присоединении вторичной инфекции (чаще хламидийной) кожа над ним приобретает ярко-розовый оттенок. Лечение чаще местное: зондирование слезно-носового канала, 20% раствор сульфацила натрия 5—6 раз в сутки, осторожный массаж слезного мешочка; в случае присоединения вторичной инфекции — раствор левомицетина 0,25% и эритромициновая глазная мазь 4 — 6 раз в сутки. После выписки из родильного дома необходимо наблюдение окулиста.

Осмотр глаз. У детей первых суток жизни нередко затруднен, так как они закрыты. Глаза у здорового новорожденного ясные, роговица прозрачная, зрачки круглые, диаметр их 2 — 3 мм, реакция на свет живая. При движении глазных яблок у здорового новорожденного периодически может возникать сходящееся косоглазие. При перемене положения головы, а иногда и в покое, возможен кратковременный мелкоразмашистый горизонтальный нистагм. Глаза блестящие, характерен (в большей степени для недоношенных) некоторый экзофтальм. К концу первой — середине второй недели жизни ребенок может фиксировать взгляд и следить за исследователем (зрительно-слуховое сосредоточение). Конъюнктивы гладкие, блестящие, розовые. Слезы при крике у новорожденного первой недели жизни обычно не появляются.

Перинатальные повреждения ЦНС (прежде всего гипоксически-ишемические) могут сопровождаться такими патологическими симптомами, как птоз, лагофтальм (невозможность полностью сомкнуть веки), стойкий (более 20 с) горизонтальный нистагм, вертикальный нистагм, ротаторный нистагм, стойкое сходящееся косоглазие, расходящееся косоглазие, симптомы Грефе, заходящего солнца, Белла (отхождение вверх глазного яблока), остановившегося взора, широко открытых глаз, кукольных глаз, плавающие движения глазных яблок

Нарушение прозрачности оптических сред глаза возможно при внутриутробных инфекциях и наследственных нарушениях обмена (токсоплазмоз, галактоземия). При осмотре ребенка педиатр может диагностировать у таких детей катаракту.

Симметричное изменение размеров зрачка (часто в сочетании с утратой реакции на свет) возможно при любом тяжелом поражении ЦНС, в том числе связанном с соматическими заболеваниями.

Миоз (сужение зрачка) бывает симметричным (отмечается уже при II стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при наличии признаков атаксии, тремора и миоклоний на стороне миоза можно предположить поражение покрышки мозга).

Мидриаз (расширение зрачка) также может быть симметричным (проявление I стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии) или односторонним (при расходящемся косоглазии, ассоциации с птозом на этой же стороне и гемипарезом — на противоположной свидетельствует о поражении среднего мозга — синдром Вебера).

Анизокория может свидетельствовать о кровоизлиянии в головной мозг. Реакция на свет при этом также нередко нарушена.

Триада Бернара—Горнера — опущение верхнего века, сужение зрачка и запа-дение глазного яблока (птоз, миоз и энофтальм) — возникает при поражении симпатического ствола на уровне VII шейного и I грудного сегментов спинного мозга, нередко сопровождает тяжелые акушерские параличи руки (Эрба—Дюшенна и Керера). Следует учитывать, что триада Бернара—Горнера у новорожденных может формироваться постепенно. При осмотре в первые дни жизни неонатолог нередко отмечает лишь асимметрию ширины глазных щелей.

Изменение формы зрачка. Колобома радужки может быть наследственного происхождения (располагается атипично в нижней части радужной оболочки, наследование доминантное) и следствием внутриутробных инфекций (токсоплазмоз).

Синдром Аргаила Робертсона — деформация зрачков, анизокория, миоз. Встречается при врожденном сифилисе.

Ириты, иридоциклиты являются признаком ряда внутриутробных инфекций.

Изменения цвета склер и конъюнктив. Голубые склеры встречаются при некоторых наследственных заболеваниях (несовершенный остеогенез). Иктерич-ное окрашивание склер и конъюнктив характерно для гипербилирубинемий.

Бледные конъюнктивы являются одним из диагностических критериев анемии новорожденных. Яркая их окраска появляется при воспалительных изменениях.

При осмотре лица следует также выявлять и фиксировать в истории развития другие дизонтогенетические стигмы.

Осмотр шеи. Короткая шея наблюдается при ряде наследственных (хромосомных) болезней, возникает за счет уплощения тел позвонков, может быть также следствием травмы шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Иногда сопровождается избыточными поперечными кожными складками на шее.

Крыловидная шея — продольные складки кожи, расположенные на боковых поверхностях шеи по направлению к плечам; характерна для синдрома Шерешевского—Тернера.

Кисты и свищи шеи у новорожденных встречаются редко, являются следствием незаращения щитоязычного протока и 1 - й и 2-й жаберных дуг.

Пальпация шеи может выявить асимметричность напряжения грудиноключично-сосцевидной мышцы.

Аускультация шеи. Возможны сосудистые шумы, связанные с аномалиями развития сердечно-сосудистой системы или тяжелой анемией.

По окончании этих манипуляций необходимо взять но­ворожденного за запястье и, потягивая, перевести его в сидячее положение для оценки степени отставания головы от грудной клетки при движении. Затем его можно поло­жить на живот. Крик ребенка, вызванный этим беспокойст­вом, не должен смущать, так как возникающие при этом глубокие вдохи и шум, вызванный криком, помогаю проведению аускультации легких.

Выслушивание проводится фонендоскопом для детей на симметричных местах обоих легких. В норме при аускультации у новорожденного слышно дыхание везикуляр­ного типа. В первое время дыхательные движения сравни­тельно поверхностны, но с каждым днем глубина их воз­растает и приблизительно к 10-му дню достигает более или менее постоянной величины, оставаясь несколько ос­лабленным до 8—9 мес, а затем формируется пуэрильное (детское) дыхание, более сильное, жесткое, иногда выслу­шивается слабый выдох. Тип дыхания у новорожденных диафрагмальный (брюшной). При патологических процес­сах в легких при выслушивании наблюдаются такие же изменения, как у более старших детей и взрослых.

Важным моментом обследования новорожденного яв­ляется определение частоты дыхания. У здоровых ново­рожденных детей частота дыхания составляет от 40 до 60 дыхательных движений в 1 мин. Снижение частоты дыхания ниже 40 расценивается как брадипноэ, а увеличение более 60 как тахипноэ. Задержки дыхания (апноэ) длительностью менее 5 с могут наблюдаться чаще во время сна, и если они не сопровождаются брадикардией и цианозом, то дан­ная ситуация может быть расценена как физиологическая Апноэ длительностью более 12—15 с и любое по длитель­ности и частоте апноэ, сопровождающееся цианозом и брадикардией, рассматривается как патология.

Перкуссия грудной клетки новорожденного проводится пальцем по пальцу, перпендикулярно расположенному к ребрам для уменьшения вибрации грудной клетки. Перкуссия должна быть слабой. Оттенки перкуторного звука при патологии такие же, как у старших детей. Перкуторные границы нижних краев легких выше, чем у детей постнеонатального возраста, что связано с более высоким распо­ложением диафрагмы. У недоношенных и слабых детей с очень поверхностным дыханием нижняя граница легких стоит на одно ребро выше, чем у здоровых доношенных новорожденных.

При аускультации сердца ребенок должен быть спо­койным, необходимо определить частоту, звучность и рит­мичность сердечных тонов, наличие и место максималь­ного звучания шумов.

В норме частота сердечных сокращений (ЧСС) колеб­лется от 110 до 160 в 1 мин. Следует отметить, что снижение ЧСС менее 100 в 1 мин является опасной ситуацией и требует специальных исследовании (ЭКГ, рС> 2, уровень К+, Са+2) и лечебных мероприятий. Увеличение ЧСС более 170 в 1 мин расценивается как тахикардия. При исследо­вании ЧСС можно пользоваться следующим приемом:

1) ЧСС подсчитывается каждые 10—15 с; 3—4 раза в течение одной минуты;

2) результат умножается на 6 или 4 для получения ЧСС в одну минуту;

3) проводится оценка: если в течение одной минуты ЧСС имеет колебания более 30, то это свидетельствует о нарушенном состоянии гемодинамики и требует специ­ального исследования.

Наличие систолического шума с эпицентром звучания по левому краю грудины в области 4—5-го межреберьев явля­ется признаком возможного порока — дефектов межжелу­дочковой или межпредсердной перегородок. Систоло-диастолический шум в области 2—3-го межреберьев бывает при открытом артериальном протоке. Шумы могут иррадиировать на спину в область межлопаточного пространства.

Границы сердца, определяемые перкуторно (относи­тельная тупость), у здоровых новорожденных следующие: по 5-му межреберью на 1 — 1,5 см латеральнее левой среднеключичной линии, по 3—4-му межреберью — по левой среднеключичной линии, справа по левому краю грудины. Изменение границ относительной сердечной тупости тре­бует для уточнения диагноза обязательного рентгеноло­гического исследования.

В дальнейшем проводят указательным пальцем по поз­воночнику вниз к крестцу, чтобы убедиться в отсутствии серьезных аномалий, таких как недоразвитие крестца. Затем раздвигают ягодицы и осматривают анус, чтобы убедиться в его наличии и отметить его положение.

На следующем этапе осмотра младенца, который, ве­роятно, к этому времени уже плачет, переворачивают сно­ва на спину. Манипулируют тазобедренными суставами, чтобы убедиться в отсутствии врожденного вывиха. Разведе­ние бедер должно быть без ограничений и без характер­ного "щелчка" в тазобедренных суставах. Наличие ограни­чения в разведении и выявление "щелчка" свидетельствуют о возможном врожденном вывихе бедра. Затем нужно об­следовать голову, шею и лицо младенца. Держа в одной руке ручной электрический фонарь, осторожно раздвигают веки указательным и большим пальцами. Направляют свет фонаря по касательной к поверхности глаз, чтобы убе­диться в отсутствии поврежденной роговицы и больших катаракт. Далее приступают к неврологическому обследо­ванию. Обследование рта и глотки должно про­водиться в последнюю очередь, так как это самая беспо­коящая ребенка, манипуляция.

Заключение

Осмотр здорового новорожденного в родильном блоке обычно проводят после первичного туалета ребенка, он должен быть сухим. Оптимальная температура в помещении — 24—26°С, пеленальный столик должен быть подогрет. Нельзя применять рефлекторы с открытой нагревательной спиралью, лучше всего использовать источник лучистого тепла. Эти мероприятия позволяют в 5 раз уменьшить энергетические затраты новорожденного (со 100 до 20 калорий на 1 кг массы в минуту).Осмотр в палате новорожденных осуществляют при температуре не менее 24°С, не ранее чем через 30 мин после кормления. Обследовать ребенка желательно при естественном освещении, чтобы правильно оценить цвета кожных покровов.

Осматривают ребенка на пеленальном столике или в кувезе. При обследовании ребенка в кроватке возникают затруднения в оценке ряда физиологических рефлексов. Руки врача должны быть теплыми, иначе контакт с ребенком будет нарушен, что затруднит процесс обследования.В начале осмотра, после того как ребенка обнажили, врач некоторое время смотрит на него, оценивая общую спонтанную двигательную активность, ее симметричность, цвет кожных покровов и наличие геморрагии, пропорциональность телосложения. Далее врач подсчитывает число дыханий и сердцебиений в течение минуты.Внешний осмотр новорожденного предполагает также выявление признаков, свидетельствующих о нарушении внутриутробного развития плода и наличии наследственных заболеваний. М.Хартл (1990) суммировал признаки наиболее частых у новорожденных заболеваний, на которые неонатолог должен обратить особое внимание при осмотре ребенка в первые дни его жизни.

Пропорции тела новорожденного характеризуются относительно большой головой с преобладанием мозгового черепа над лицевым, относительно короткими шеей, грудью (сужена в верхнем отделе и расширена — в нижнем), нижними конечностями и длинным животом. Срединная точка по длине тела располагается в области пупка, тогда как у взрослых — на уровне лонного сочленения. Характерные для здорового доношенного новорожденного пропорции тела нарушены при преждевременных родах, гидроцефалии, микроцефалии, различных вариантах хондродистрофий и хромосомных аномалий, пороках развития скелета.

Список использованной литературы

1. Бергман Р.Е., Воган В.К. Руководство по педиатрии. Болезни плода и новорожденного врожденные нарушения обмена веществ. Перевод с англ. М., Медицина. - 1987.

2. Национальное руководство по неонатологии под ред. Н.Н.Володина–Москва. ГЕОТАР-Медиа. – 2007. – 848с.

3. Неонатология.Практические рекомендации. Под ред. Райнхард Рооз.-М. Медицинская литература-2011г- 568 с.

4. Неонатология/под ред. Володина Н.Н -.М. ГЭОТАР-Медиа,2007-848с

5. Основы перинатологии. Под ред. Шабалова Н.П., Цвелева Ю.В-. М, МЕДпресс-информ 2002 - 585с

6. Педиатрия: Национальное руководство. В 2 т. – М.: ГЕОТАР-МЕДИА, 2009

7. Справочник неонатолога. Под ред. В.А. Таболина, Н.П.Шабалова. – Л.; Медицина, 1984. – 320 с.

8. Физиологические основы здоровья человека. Под ред. Б.И.Ткаченко. – Санкт-Петербург; Архангельск; Издательский центр Северного государственного медицинского университета, 2001. -728 с.

9. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретические и клинические вопросы). Под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щеплягиной. Том 1. – М.; ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 432 с.

10. Шабалов Н.П. Неонатология. В 2 т. – М.: МЕДпресс-информ. – 2009. – Т.1 – 607с., Т.2 – 763с.

Код для цитирования: Скопировать