V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Актуальность.

1)Внедрение в повседневную клиническую практику постоянной двухкамерной электрокардиостимуляции (ЭКС) позволило не только избавлять больных от риска асистолии и хронотропной недостаточности, но и восстанавливать физиологическую последовательность сокращения камер сердца.

2)Согласно статистике дилатационные кардиомиопатии составляют 9% от всех случаев сердечной недостаточности. Частота заболеваний дилатационной кардиомиопатией от 3 до 10 случаев на 100 000 человек.

3)Прогноз при этой болезни серьезный. Постепенно, несмотря на лечение, функция сердца ухудшается. В первые 5 лет от начала заболевания умирает около 70% больных. Цель- Доказать, что применение электрокардиостимулятора является неплохой альтернативой трансплантации комплекса сердце-легкие. Оно улучшает самочувствие и повышает качество жизни и ее продолжительность. Что такое дилатационная кардиомиопатия?Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) представляет собой состояние, при котором способность сердца качать кровь снижается из-за увеличения и ослабления левого желудочка, главной насосной камеры сердца. Критерием заболевания считается снижение фракции выброса левого желудочка ниже 45 % и размер полости левого желудочка в диастолу более 6 см.Имплантация бивентрикулярного электрокардиостимулятора. Она выполняется в операционной, оснащенной рентгеновским аппаратом. Под ключицей пунктируется (прокалывается) вена, в нее вводится специальная пластмассовая трубка (интродьюсер), через которую в верхнюю полую вену вводятся эндокардиальные электроды.Под контролем рентгена электроды направляется в правое предсердие, правый желудочек и через кронарный синус в латеральную вену левого желудочка где и фиксируются.Клинический случай.Ф.И.О.-Кочербаев Мейрамбек Абдыкаримович.Дата рождения-01.01.1959 г.Национальность-казах.Дата и время поступления-22.10.12, 09.45.Место жительства-Жамбылская область, с.Мерке,ул. Сармолдаева д.17.Место работы-инвалид 2 группы.Основной диагноз: Дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада ЛНПГ. Преходящая полная АВ-блокада с МЭС. Двухсторонний экссудативный плеврит. Имплантация ЭКС Lumax 340 HF-T CRT- D от 01.11.12. ХСН III ст., IV ФК.Сопутствующий диагноз: Хронический гломерулонефрит, обострение. ХПН I-II. Прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Жалобы- одышка, возникающая при незначительной физической нагрузке, в положении лежа (ортопноэ), кашель со скудной мокротой слизистого характер дискомфорт в области сердца, головная боль, общая слабость,головокружение, обмороки, снижение остроты слуха .Anamnesis morbi: Ухудшение состояния в течение недели, когда стали беспокоить выше указанные жалобы. В динамике симптоматика усилилась, в связи с чем вызвана бригада 03, доставлен и госпитализирован в ГКЦ. с 2010 г. появились признаки сердечной недостаточности ( одышка при ходьбе, отеки нижних конечностей). При проведении обследований выставлен диагноз-дилатационная кардиомиопатия. Постоянно наблюдается амбулаторно, лечится стационарно ( г. Алматы,г. Тараз). Базисной терапии придерживается, принимает: конкор 1,25 мг,престариум 1,75 мг, фуросемид, дигоксин 0,25 мг. Последнее стационарное лечение с 25.09.12 по 09.10.12 в НИИ К и ВБ с диагнозом: дилатационная кардиомиопатия. ХСН III. ФК Ⅳ. Рекомендовано: проведение ресинхронизирующей терапии (CRT-D).Anamnesis vitae: Аллергии-отрицает. Гемотрансфузии, туберкулез,кожно-венерологические заболевания, вирусный гепатит-отрицает. Вредные привычки- курит до 10 сигарет в день ( стаж 33 года). Наследственность не отягощена. Status presens- общее состояние тяжелое за счет. Сознание ясное. Питание-пониженное. Грудная клетка-астеническая. Кожные покровы, видимые слизистые-бледные. Тургор кожных покровов сохранен. В легких-дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. ЧДД-19 раз в мин. Границы относительной тупости сердца-правая-на 1,5 см кнаружи от правого края грудины, левая-по передне-подмышечной линии в 6 м/р, верхняя-во 2 межреберье. Аускультация-тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 110 раз в мин.,пульс-100 в мин, АД -70/40 мм.рт. ст. Живот мягкий,безболезненный. Печень- у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Диурез -без особенностей. Стул- склонность к запорам (1 раз в 2 дня). Отеки отсутствуют. Сон поверхностный. План обследования: ОАК, ОАМ, К,Na, АСТ, АЛТ,билирубин, мочевина,креатинин, ЭКГ, ЭхоКГ.Лабораторные методы исследования.ОАК от 22.10.12- лейкоциты-11*10⁹л, СОЭ-11. ОАМ от 22.10.12- белок-следы, лейкоциты-до 40 в поле зрения, цилиндры гиалиновые-1-2, зернистые-2-3,эритроциты в большом количестве.Биохимический анализ крови22.10.12- мочевина-29 (2,3-8,3), креатинин-236 (45-115), АлаТ-106, АсаТ-93, глюкоза -8 ммоль/л.Кардиомаркеры от 22.10.12- тропонин I-0,293, от 26.10.12-тропонин I-35,106, 31.10.12-трононин I-0,6.Коронароангиография от 04.03.12- тип коронарного кровотока-сбалансированный. ЛКА-без обструктивных поражений, ОВ-без обструктивных поражений, ПКА-без обструктивных поражений.На ЭхоКГ от 23.10.12- КДР-6,8 см( норма 3,7-5,6); КСР-5,7 см ( норма-2,5-3,6); стенка аорты уплотнена. Створки клапанов умеренно кальцинированы по краям, раскрытие не ограничено.Дилатация всех полостей сердца. Гипокинез МЖП . Глобальная сократительная функция снижена. Регургитация на МК II ст, на ТК I-II ст, на ЛК- I-IIст.Пункция плевральной полости с обеих сторон(06.11.12)- слева удалено 600 мл, справа 150 мл жидкости геморрагического характера.Рентгенография ОГК- заключение- хронический бронхит, пневмосклероз.На ЭКГ от 22.10.12-синусовая тахикардия с ЧСС 115 в мин, полная блокада ЛНПГ, признаки гипертрофии обоих желудочков.На ЭКГ от 22.10.12 ( через 6 часов от момента поступления)- полная АВ блокада с ЧЖС 37 в мин. В связи с чем 22.10.12- установлен временный ЭКС с ЧСС 70 в мин, амплитуда 2,0 вт.Консультация невропатолога от 29.10.12- прогрессирующая дисциркуляторная энцефалопатия смешанного генеза. Рекомендовано- преднизолон 60 мг в/в, FDP 50,0 мл в/в кап, актовегин 5,0 мл в/в.Консультация аритмолога- дилатационная кардиомиопатия. Полная блокада ЛНПГ. Преходящая полная АВ блокада с пресинкопе. ХСН III. ФК Ⅳ. Низкая ФВ 32%. Рекомендовано -имплантация CRT-D. Проведение ресинхронизирующей терапии – Имплантация CRT-D.01.11.12-проведена операция- «Имплантация ЭКС Lumax 340 HF CRT-D, SN-60658206S«. Предсердный электрод Setrox S 53, SN-PJN 2907507.Правожелудочковый электрод Linox Smart SD 65|16, SN-10474930.Левожелудочковый электрод Corox OTW-S-75-BP, SN-25090484.Порог стимуляции предсердий 0,6 вт, импенданс 659 ОМ.Порог стимуляции правого желудочка 0,8 вт, импенданс 965 ОМ.Порог стимуляции левого желудочка 0,7 вт, импенданс 884 ОМ.01.11.12 На момент выписки: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких- дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД-16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 70 в 1 мин. АД-100/70. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. Отеков нет. Послеоперационная рана чистая, сухая, заживает первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки после операции. Выписывается с улучшением на дальнейшее восстановительное лечение в кардиореабилитационное отделение в ГКБ 1.

Рекомендации:

1) Наблюдение у кардиолога по месту жительства.

2) Контроль частоты и ритмичности пульса, ЭКГ в динамике.

3) Соблюдение диеты с ограничением соли, жидкости и жиров животного происхождения.

4) Исключить влияние сильного магнитного поля, УВЧ, электрофорез и ЯМР томография противопоказаны.

5) Умеренные физические нагрузки.

6) Повторный осмотр аритмолога в ГКЦ через 3 и 6 мес.

7) ИФА на вирусные гепатиты через 1 и 3 мес.

8) Предуктал MR 35 мг 1 т*2 р в день, 3 мес.

9) Фозикард 10 мг 0,25 т 1 р утром под контролем АД, длительно.

10) Альдарон 100 мг 2 р( 8.00. и 11.00.),длительно, под контролем электролитов крови.

Выводы:

1) Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) представляет собой состояние, при котором способность сердца качать кровь снижается из-за увеличения и ослабления левого желудочка, главной насосной камеры сердца.

2) Частота заболеваний дилатационной кардиомиопатией от 3 до 10 случаев на 100 000 человек.

Литература.

1. Sinagra G, Mestroni L, Camerini F. The classification of cardiomyopathies. Cardiomyopathies 2009; p.3–8.

2. Мухарлямов Н.М., Попович М.И., Затушевский И.Ф. Дилатационная кардиомиопатия. Кишенев: "Штиинца", 1996; 158 с.

3. Амосова Е.Н. Кардиомиопатии. Киев: "Книга Плюс", 1999; 421 с.

4. Кушаковский М.С. Хроническая застойная сердечная недостаточность. Идиопатическаие миокардиопатии. СПб: "Фолиант", 1998; 320 с.

5.Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности // Сердечная недостаточность, №6, 2003.

6. Моисеев В.С., Сумароков А.В, Стяжкин В.Ю. Кардиомиопатии. М.: Медицина 2000; 176 с.