V Международная студенческая научная конференция Студенческий научный форум - 2013

Гнойно-некротические поражения нижних конечностей на фоне критической ишемии протекают тяжело, требуют длительного комплексного лечения. В случаях, когда нарушения магистрального кровотока в подвздошно-бедренном и бедренно-подколенном сегменте дополняются дистальным поражением сосудов, выполнение прямой артериальной реконструкции становится невозможным [1, 2, 6], а прогрессирование гнойно-септического процесса приводит к ампутации конечности. В этих условиях одной из важнейших составляющих комплексного лечения этих пациентов становится адекватная антибактериальная терапия. [2, 5]. Эффективность ее зависит от многих факторов, в том числе и от возможности создания терапевтических концентраций антибиотика в тканях пораженной конечности. Системная антибактериальная терапия не всегда способна создать необходимые концентрации препарата в очаге гнойно-некротического процесса [3]. В связи с этим предлагаются такие альтернативные способы введения антибиотика, как внутриартериальные, эндолимфатические и другие. Однако в литературе недостаточно сведений о показаниях к применению, критериях эффективности различных способов введения антибиотика. Поэтому улучшение результатов антибактериального лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями хронической ишемии нижних конечностей представляется актуальной проблемой и в настоящее время. [1, 2, 5, 7].

Цель: изучение тканевых концентраций антибиотика у больных с гнойно-септическими поражениями нижних конечностей на фоне хронической ишемии.

Материалы и методы: Изучены тканевые концентрации антибиотика в периферической крови и очаге гнойно-септического процесса у 279 (100 %) пациентов с гнойно-септическими процессами нижних конечностей на фоне хронической ишемии. У 172 (61,6 %) больных причиной ишемии служило атеросклеротической поражение сосудов, у 107 (38,4 %) выявлено сочетание атеросклероза и нейроишемической диабетической стопы. Во всех случаях гнойно-септический процесс был вызван микрофлорой чувствительной к цефотаксиму. Характер микробного загрязнения и уровень обсемененности в группах достоверных различий не имел. Мужчин было 211 (75,6 %), женщин – 68 (24,4 %). Средний возраст больных составил 67,3±5,7 лет, средний стаж диабета 19,5±3,2 года. Все пациенты были разделены на 3 группы. В первую вошли 106 (38 %) больных с системным внутривенным применением антибиотика. Во вторую 77 (27,6 %) больных с внутриартериальным капельным введением цефотаксима через катетер, установленный в a. epigastrica inferior. Третью группу составили 96 (34,4 %) пациентов с использованием непрямого эндолимфатического метода в сочетании с внутриартериальной инфузией. Для уточнения характера поражения сосудов и степени ишемии проводилось ультразвуковое допплеровское сканирование с цветным картированием, определением лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), а также парциального напряжения кислорода в тканях пораженной конечности (ТсРО₂).

Выделение и культивирование микроорганизмов проводилось на базе бактериологической лаборатории МБУЗ КГК БСМП г. Краснодара по стандартным методикам (Приказ МЗ СССР от 22.04.85 г. «Об унификации микробиологических - бактериологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений»), с учетом современных алгоритмов микробиологических исследований [4]. Тканевые концентрации цефотаксима определяли методом диффузии в агар с использованием стандартной культуры E. сoli № 25922, чувствительной к цефотаксиму и методом высокоточной капельной хроматографии с применением системы капиллярного электрофореза «Капель 104 РТ». С учетом сложности получения материала и самого исследования, а также того, что цефотаксим является времязависимым препаратом, забор материала для исследования проводили через 4 часа после введения антибиотика. Кроме того проводилась клиническая оценка эффективности проводимого лечения в соответствии с «Европейскими правилами по клинической оценке антиинфекционных препаратов» (ESCMID, 1993). Основными критериями считали уровень микробной обсемененности ран и морфологию клеточного состава раневых отпечатков.

Результаты и обсуждение: При анализе результатов бактериологических исследований возбудители гнойно-некротического процесса в 167 (59,9%) случаях были представлены монокультурой с преобладанием стафилококков – 81 (48,5%) штамм, возбудителей семейства Enterobactericae – 59 (35,3%) штаммов, и Ps. aurogenosa – 17 (10,2%) штаммов. Ассоциации микроорганизмов выделены у 112 (40,1%) больных. Среди ассоциаций наиболее часто встречались сочетания St. aureus + Enterobacter, St. aureus + Ps. Aurogenosa. Уровень микробной обсемененности на момент хирургической обработки составил в среднем 7,7±0,2×10⁶ КОЕ/г ткани. Ишемия конечности II степени по Фонтейну – Покровскому выявлена у 26 (9,3 %) больных, III степени у 93 (33,3 %) пациентов, IV в 160 (57,4 %) наблюдениях.

В первой группе пациентам проводилась системная антибактериальная терапия путем внутривенного введения антибиотика. Концентрация цефотаксима в сыворотке периферической крови через 4 часа после введения составила 46,5±1,3 мкг/мл. Видно, что при внутривенном введении цефотаксима концентрация антибиотика в крови превышает средние значения МПК для Enterobacteriaceae spp. и Staphylococcus aureus в течение 4 часов — 50 % интервала между инъекциями препарата. Значения МПК для P.aeruginosa были заметно выше тех концентраций, которые создавал цефотаксим в сыворотке крови при в/в его введении.

При исследовании концентраций цефотаксима в тканях пораженной конечности установлена зависимость между степенью выраженности ишемии и тканевыми концентрациями антибактериального препарата. Так у больных с системным введением антибиотика при II степени ишемии тканевая концентрация цефотаксима составила 3,2±0,3 мкг/мл, при III степени ишемии 1,9 мкг/мл, при IV степени только 0,9±0,2 мкг/мл. Следует отметить, что у 11 (0,6 %) пациентов с IV степенью ишемии цефотаксим в тканях пораженной конечности не обнаружен вообще. Во всех наблюдениях показатели тканевых концентраций антибиотика оказались значительно меньше значений МПК для актуальных возбудителей гнойно-некротического процесса. Полученные данные позволяют прогнозировать невысокую эффективность цефотаксима при внутривенном, а тем более, при внутримышечном его введении.

Во второй группе больных проводилась внутриартериальная регионарная антибактериальная терапия. Противопоказаниями к регионарной внутриартериальной антибактериальной терапии служили синдром Лериша, множественные полисегментарные окклюзии и преимущественно дистальные поражения с баллом оттока более 7 по R. Rutherford [7]. В этой группе также выявлена четкая зависимость между тканевыми концентрациями антибиотика и степенью выраженности ишемии нижней конечности. Концентрация антибиотика в периферической крови составила в среднем 55,1±0,8 мкг/мл. Тканевые концентрации цефотаксима через 4 часа после введения составили для больных со II степенью ишемии 17,1±0,3 мкг/мл, для пациентов с III степенью ишемии 8,8±0,5 мкг/мл, и в случаях IV степени ишемии – 2,7±0,2 мкг/мл. Показатели тканевых концентраций у больных со II и III степенью ишемии конечности соответствуют значениям МПК для Enterobacteriaceae spp. и Staphylococcus aureus, но значительно ниже значений МПК для P.aeruginosa. В случаях IV степени ишемии нижних конечностей тканевые концентрации препарата меньше значений МПК для актуальных возбудителей гнойно-некротического процесса.

В 3 группе больных с артериолимфатическим введением цефотаксима концентрация последнего в сыворотке периферической крови через 4 часа после введения составляла 103,1±5,2 мкг/мл. В тканях пораженной конечности концентрация цефотаксима у больных со II степенью ишемии составила 67,7±2,2 мкг/мл, с III степенью ишемии – 46,5±3,3 мкг/мл, с IV степенью ишемии 26,6±2,6 мкг/мл. Таким образом, артериолимфатический путь введения цефотаксима обеспечивает наиболее высокие концентрации антибиотика как в периферической крови, так и в тканях пораженной конечности при II и III степени ишемии конечности. При IV степени ишемии можно прогнозировать невысокую эффективность лечения в отношении P.aeruginosa.

Помимо тканевых концентраций антибиотика эффективность проводимой антибактериальной терапии оценивалась по клиническому течению заболевания, уровню микробной обсемененности ран и клеточному составу раневых мазков отпечатков. В группе пациентов с артериолимфатическим введением антибиотика у 77 (80,2%) больных уже на 3-5 сутки произошло значительное улучшение течения раневого процесса. Микробная обсемененность ран снизилась до субпороговых цифр. Произошла и смена типа раневого мазка на воспалительно-регенеративный, который характеризовался наличием зрелых фагоцитирующих клеток, отсутствием внеклеточно находящихся бактерий, появление и созревание плазматических клеток, фибробластов, полибластов (рисунок 1). Вместе с этим отмечено увеличение показателей ТсРО₂ на 12,5% на уровне стопы и до 8,7% в нижней трети голени. Отмеченные позитивные изменения в состоянии пациентов позволили у 22 (28,6 %) из них на 4 - 5 сутки лечения выполнить этапную обработку ран с зашиванием и проточно-промывным дренированием. В 9 случаях (11,7%) операции закончены с применением различных вариантов кожной пластики. Хирургические обработки ран сочетались с вариантами реваскуляризирующих вмешательств в виде тромбэктомии в сочетании с профундопластикой, бедренно-тибиальным шунтированием реверсированной аутовеной или реваскуляризирующей остеотрепанацией и туннелированием мышц голени.

Сохранить опорную функцию конечности в этой группе удалось у 85 (88,5%) больных. В 11 (11,5%) наблюдениях лечение признано неэффективным и пациентам была выполнена высокая ампутация конечности. Средние сроки лечения составили 29,3±9,2 дня.

А Б

Рис. 1

А) воспалительно-дегенеративный тип цитограммы; Б) регенеративный тип цитограммы

(гематоксилин-эозин, иммерсия, × 900, объектив × 90, окуляр × 10)

В группе с системным применением антибиотиков эффективность антибактериального лечения составила 73,6%. При этом тенденция к улучшению течения гнойно-некротического процесса на 5-7 сутки лечения отмечена только у 4 (3,8%) пациентов. Морфология раневого отпечатка продолжала сохранять дегенеративно-воспалительный тип мазка, при этом лишь у 17 (16%) больных на 10-12 сутки от начала лечения произошла смена характера отпечатка на воспалительно-регенеративнный. Снижение микробной обсемененности ран в среднем до 5,3×10² КОЕ/г ткани произошло только на 20-22 сутки от начала лечения. В группе пациентов с регионарным внутриартериальным введением антибиотика отмечена высокая эффективность лечения у пациентов с II и III степенями ишемии нижних конечностей. При IV степени эффективность внутриартериальных введений снижается. Это объясняется недостаточно высокими тканевыми концентрациями антибактериального препарата по сравнению с минимальными подавляющими концентрациями для актуальных возбудителей гнойно-септического процесса.

ВЫВОДЫ:

1. В зоне гнойно-некротического поражения на нижней конечности у больных с хронической ишемией доминирующими возбудителями являются стафилококки, грамотрицательные бактерии семейства Enterobactericae и синегнойная палочка. Почти у половины пациентов выделены ассоциации микроорганизмов.

2. Уровень тканевых концентраций антибактериальных средств зависит от нарушения артериального кровообращения в нижней конечности и степени ее ишемии.

3. Системное применение антибиотиков у пациентов с гнойно-некротическими осложнениями хронической ишемии не способно обеспечить создание эффективной концентрации препарата в зоне поражения для большинства микроорганизмов (согласно значениям МПК), выделенных из раны.

4. Оптимальными способами введения антибиотиков у больных с гнойно-некротическими поражениями нижних конечностей при II-III степени ишемии является внутриартериальный, для IV степени ишемии – артериолимфатический.

Список литературы

1. Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов К.Г. Хирургическое лечение больных с хронической ишемией нижних конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия, 2003. - № 3 (приложение). – С. 1-3.

2. Дедов И.И., Удовченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа М.: Практическая медицина, 2005. - 197с.

3. Зинченко О.В. Влияние антибактериальных препаратов и средств, улучшающих периферическое кровообращение, на язвенно-некротические процессы у больных с синдромом диабетической стопы // Международный эндокринологический журнал,2008. - № 2(14). С. 39-44.

4. Митрохин С.Д., Гнойные экссудаты, раны и абсцессы. Современный алгоритм микробиологического исследования //Инфекция и антимикробная терапия. 2002, Т.;. - №3. – С. 90-92.

5. International Consensus on the Diabetic Foot and the Practical Guidelines on the management and prevention of the Diabetic Foot. International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF). Consultative section of the IDF, May 2007.

6. Lipsky B.A., Berendt A.R., Deery H.G. et al. Diagnosis and treatment of diabetic foot infections // Clin Infect Dis. - 2004; 39(7): 885-910.

7. Rutherford R.B. Standards for evaluating results of interventional therapy for peripheral vascular disease // Circulation. - 1995. - V. 83, Suppl. 1.-P.16-111.

Код для цитирования: Скопировать